?生長激素是由垂體前葉嗜酸細(xì)胞分泌的一種肽類激素，是一種促進(jìn)機(jī)體組織代謝的激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)三大物質(zhì)代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)脂肪分解，抑制葡萄糖利用。生長激素（GH）在生殖領(lǐng)域使用三十余年，可促進(jìn)卵泡生長，優(yōu)化卵子質(zhì)量，增加子宮內(nèi)膜厚度。提高內(nèi)膜容受性，提高胚胎質(zhì)量，促進(jìn)胚胎的生長與分化，還對生殖激素有調(diào)節(jié)作用。近年來人們對生長激素的作用有了新的認(rèn)識。一、生長激素的分泌與調(diào)節(jié)???女性生長激素的分泌與睡眠和年齡有關(guān)，分泌高峰在睡眠后夜間23點(diǎn)到凌晨2點(diǎn)，20歲以后分泌量開始逐漸減少，30歲為青春期前的60%。性激素對生長激素也存在調(diào)節(jié)作用，GH的脈沖幅度與E2呈正相關(guān)，與P呈負(fù)相關(guān)。二、生長激素對女性內(nèi)分泌的調(diào)控機(jī)制???GH對下丘腦-垂體-卵巢軸具有一定的調(diào)節(jié)作用。卵巢是生長激素的靶器官之一，生長激素可直接通過促性腺激素對卵巢起到調(diào)節(jié)作用，也可通過胰島素樣生長因子-1（IGF-I）間接影響卵巢。生長激素可提高循環(huán)中IGF-I的水平，在促性腺激素（Gn）的協(xié)同下刺激卵巢芳香化酶的活性和增加顆粒細(xì)胞上的黃體生成素的受體水平，進(jìn)而加強(qiáng)促性腺激素的作用，改善卵巢對Gn的敏感性。并有研究稱生長激素能增強(qiáng)卵母細(xì)胞內(nèi)的線粒體功能，降低線粒體的氧化損傷而改善卵子質(zhì)量，提高胚胎的整倍體率和質(zhì)量。總之有大量研究證明生長激素參與卵泡發(fā)育，并促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，提高卵子及胚胎質(zhì)量，從而獲得良好的助孕結(jié)局。GH能促使顆粒細(xì)胞分泌雌激素，雌激素可使子宮內(nèi)膜和間質(zhì)細(xì)胞有絲分裂，還可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子分泌，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮，腺體，間質(zhì)和血管增生，進(jìn)而改進(jìn)內(nèi)膜形態(tài)和內(nèi)膜功能。另外，生長激素在子宮內(nèi)膜中以直接或IGF-I介導(dǎo)的方式促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管增生，并上調(diào)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的分子的表達(dá)，而良好的子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎著床的重要條件之一。生長激素也可影響著床期子宮內(nèi)膜白血病抑制因子，整合素avβ3及基質(zhì)金屬蛋白酶9等多種因子的表達(dá)而影響子宮內(nèi)膜微環(huán)境，影響胚胎著床。三、生長激素在生殖中的應(yīng)用1.高齡、卵巢儲備功能低下、卵巢低反應(yīng)者（POR）應(yīng)用生長激素可明顯提高優(yōu)勢卵泡的募集率，促進(jìn)細(xì)胞增殖，提高胚胎質(zhì)量，改善卵巢反應(yīng)性，提高活產(chǎn)率，并明顯減少Gn的使用總量和天數(shù)。2.PCOS患者Gn同時應(yīng)用生長激素直至扳機(jī)日，可提高受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。3.反復(fù)種植失敗的患者，補(bǔ)充生長激素可通過促進(jìn)卵子成熟度，改善子宮內(nèi)膜容受性，增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等各方面提高臨床妊娠率。4.薄型子宮內(nèi)膜患者中，補(bǔ)充生長激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖和血管增生，提高種植率和妊娠率。四、生長激素的用藥時機(jī)???目前對于生長激素使用的開始時間、劑量以及使用方法還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。從理論上講，備孕月或促排卵周期之前的6周甚至3個月開始使用GH更合理，長程預(yù)處理方案更符合卵泡的發(fā)育機(jī)制。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院李文教授的GH6周方案，明顯減少Gn的使用劑量、提高卵子數(shù)量、改善胚胎質(zhì)量、提高卵巢反應(yīng)、提高IGF-1、改善臨床妊娠結(jié)局。五、生長激素的注意事項在臨床工作中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史并完善各種相關(guān)和必要檢查后再使用。有潛在惡性腫瘤風(fēng)險的患者禁用。不考慮手術(shù)的子宮肌瘤，卵巢囊腫、巧克力囊腫，子宮腺肌癥等良性疾病可用，需常規(guī)復(fù)查。血糖高或糖尿病患者治療穩(wěn)定后可用，需監(jiān)測血糖。甲功異常患者治療正常后可用，需監(jiān)測甲功。總?結(jié)???國際上臨床研究中用藥時機(jī)的選擇也更趨于在較早的時機(jī)啟動GH。備孕月或促排卵周期前的數(shù)周甚至數(shù)月開始使用生長激素，此階段為竇卵泡生長發(fā)育GH敏感卵泡階段，能夠利用GH對顆粒細(xì)胞增殖，Gn受體表達(dá)以及線粒體功能的改善階段，可以最大限度的配合卵泡的發(fā)育，從而能更好的提高獲卵數(shù)量及其質(zhì)量，增加子宮內(nèi)膜容受性，改善薄型子宮內(nèi)膜，從而提高優(yōu)胚率、種植率、妊娠率，降低流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率。參考文獻(xiàn):1.生長激素在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用研究進(jìn)展?丁忠薇孟昱時云南醫(yī)藥2021年第42卷第5期2.生長激素在體外受精助孕中的應(yīng)用進(jìn)展李月等中華生殖與避孕雜志2020-03-103.李文教授:GH用藥時長對助孕結(jié)局的影響中華生殖與避孕雜志2022-11-014.生長激素對IVF_ET結(jié)局影響的進(jìn)展研究??中國計劃生育學(xué)雜志2017-03-16

彭女士，女，29歲，身高163cm，體重65Kg，BMI：24.5。彭女士的備孕之路十分坎坷，反復(fù)生化妊娠4次，移植失敗2次。前不久，好不容易又懷上了，末次月經(jīng)2022年10月8日，停經(jīng)45天，偶有咖色分泌物，無腹痛，無惡心嘔吐等不適?？上Ш镁安婚L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院早孕報告顯示，從11月16日到11月18日，hCG由862mIU/ml降到了598mIU/ml，疑似生化妊娠。表1：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?-HCG波動情況2022-11-16：孕5+4周：?-hCG（mIU/ml）8622022-11-18：孕5+6周：?-hCG（mIU/ml）5982022年11月19日，懷著滿心不甘和遺憾，彭女士從外地千里迢迢來到上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科專門找我求診，但不巧那天沒有號了。彭女士非要見我一面才死心，故沒有立刻返回當(dāng)?shù)?，在上海呆了一個周日。得知她的情況，周一正式上班前我特別給她加了號。病史梳理我認(rèn)真查看了彭女士的病史和檢查結(jié)果，既往病史梳理如下：2017年：第一次生化妊娠自然受孕，曾采取紛樂+黃體酮+HCG保胎，生化妊娠；2018年5月：第一次移植失敗于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行體外受精-胚胎移植助孕治療，獲卵10余枚，形成可用胚胎2枚，移植1枚胚胎未孕，具體不詳；2019年：第二次移植失敗移植1枚胚胎，未孕，具體不詳；2020年：第二次生化妊娠自然受孕，生化妊娠1次，具體hCG不詳；2021年：第三次生化妊娠自然受孕，生化妊娠1次，具體hCG不詳；2022年6月：第四次生化妊娠自然受孕，生化妊娠1次，具體hCG不詳。其他相關(guān)情況1.平素月經(jīng)規(guī)律，6/30；2.否認(rèn)其他病史，家族史無特殊，父母體??；3.外院輔助檢查：夫妻遺傳、感染、易栓等結(jié)果正常；4.免疫結(jié)果：ANA1:100；5.解剖因素：暫未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連；2020年04月HSG報告提示：雙側(cè)輸卵管通暢。初步診斷：生化妊娠4次，反復(fù)種植失敗2次，此次生化妊娠可能。處理建議：隨訪hCG至正常，恢復(fù)正常月經(jīng)后病因篩查后再制定備孕計劃。發(fā)現(xiàn)端倪，當(dāng)機(jī)立斷彭女士此前做過輸卵管造影，為了分析出她“生化妊娠”的原因，我覺得還是自己讀片更保險，而她剛好把原始X攝片帶在身邊。這一看，可就看出了問題。認(rèn)真讀片后，我告知她：其實她的右側(cè)輸卵管通暢，左側(cè)輸卵管顯影延遲（不排除傘端炎癥可能），左側(cè)輸卵管非常容易發(fā)生宮外孕或生化妊娠可能！我讓她立刻補(bǔ)查超聲，并囑咐超聲醫(yī)生重點(diǎn)探查左側(cè)附件區(qū)域，當(dāng)心左側(cè)附件宮外孕，同時補(bǔ)查?-hCG！她一一執(zhí)行。2022-11-21彩超示：1.左卵巢旁混合性結(jié)構(gòu)（321925mm），妊娠相關(guān)可能，請結(jié)合臨床；2.左卵巢內(nèi)黃體可能;3.盆腹腔少量積液，考慮積血可能（盆腔內(nèi)游離無回聲區(qū)32mm，下腹部見少量無回聲，深24mm）。結(jié)果一出來，她就明白了，就是左側(cè)附件宮外孕。幸好沒有冒然離開醫(yī)院返回外地！等到下午補(bǔ)查的?-hCG結(jié)果出來時，她已經(jīng)被我們收住院了，有驚無險！表2：上海市第一婦嬰保健院?-HCG波動情況2022-11-19孕6周：?-hCG（mIU/ml）739.802022-11-21孕6+2周：?-hCG（mIU/ml）887.902022-11-22孕6+3周：?-hCG（mIU/ml）845.20糾正診斷：生化妊娠4次，反復(fù)種植2次,左側(cè)附件異位妊娠？處理方案：立刻住院，MTX治療。雖然彭女士與好孕失之交臂，但及時檢查出了宮外孕，沒有釀成更糟糕的后果，也算不幸中的萬幸。希望她未來能查出病因，得到對癥的治療，順利擁有自己的小天使。關(guān)于生化妊娠1.生化妊娠是什么回事？其實就是指血液或者尿妊娠試紙出現(xiàn)過hCG陽性，隨后hCG很快回落并消失,有的患者稱之為懷孕試紙的曇花一現(xiàn)。2.生化妊娠是不是懷孕了？的確是懷孕了！但一般在沒有用藥保胎的狀態(tài)下，待hCG一下降就很快會來月經(jīng)。3.生化妊娠的胚胎長在哪里了？沒人知道胚胎在哪。根據(jù)臨床觀察，生化妊娠的可能發(fā)展為不知部位的妊娠、宮外孕、未來發(fā)生流產(chǎn)或經(jīng)過干預(yù)成為存活的宮內(nèi)孕。彭女士是宮外孕，差點(diǎn)被漏診！！4.生化妊娠很可怕嗎？生化妊娠不可怕，但需要按照醫(yī)生的要求進(jìn)行血?-hCG的隨訪，如果下降至正常就安全了；但如果?-hCG持續(xù)上升，我們要注意排除宮外孕風(fēng)險！有些患者以為問題不大，不去隨訪?-hcg，后來腹痛出血到醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)自己進(jìn)展為宮外孕。案例中的彭女士就是這樣，?-hCG并沒有降至正常，后面補(bǔ)查后反而上升，所以臨床醫(yī)生一定不能對生化妊娠患者放松警惕。5.為何會發(fā)生生化妊娠呢？一種可能是胚胎長在子宮腔以外不該長的部位，比如輸卵管，卵巢、大網(wǎng)膜、脾臟等等位置，被誤認(rèn)為生化妊娠。彭女士的胚胎就長在左側(cè)輸卵管傘端，如果不做超聲進(jìn)行確診，還是被誤診為生化妊娠。另一種可能是母體存在免疫、血凝、內(nèi)分泌、宮腔環(huán)境異常等問題，導(dǎo)致正常的胚胎無法在子宮里面生根發(fā)芽。還有一種可能是胚胎本身質(zhì)量有問題，無法繼續(xù)發(fā)育就枯萎死亡了！