葉酸補(bǔ)充3大問：為何補(bǔ)？如何補(bǔ)？補(bǔ)多少？大多數(shù)人都知道，備孕的時(shí)候要吃葉酸，但很多人僅僅停留在知道的水平上，至于為什么吃？吃多少？應(yīng)該怎么吃？其實(shí)很多人不清楚。今天就來看看關(guān)于葉酸補(bǔ)充的正確打開方式。葉酸是什么？1941年，美國科學(xué)家米切爾在菠菜中首次發(fā)現(xiàn)葉酸，它是一種水溶性B族維生素，又稱為碟酰谷氨酸。人體無法自主合成葉酸，需要依靠外源性攝取，攝取的葉酸會(huì)在近端空腸被機(jī)體所吸收，以N5-甲基四氫葉酸的形式儲存紅細(xì)胞內(nèi)。葉酸在人體內(nèi)只有少量儲存，易通過尿液排到體外。由于膳食結(jié)構(gòu)等環(huán)境因素的不同，機(jī)體葉酸水平受到多種因素影響，因此不同季節(jié)、地區(qū)、性別、年齡的人群葉酸水平存在較大差別。為何補(bǔ)充葉酸？輸卵管積水主要臨床表現(xiàn)又有哪些呢？近年來，優(yōu)生優(yōu)育的相關(guān)健康教育已深入人心，育齡期婦女補(bǔ)充葉酸的觀念逐漸加強(qiáng)。葉酸對孕婦的重要性是貫穿整個(gè)孕期的，但孕早期是胎兒大腦和神經(jīng)系統(tǒng)迅速發(fā)育的時(shí)期，如果孕婦在孕早期缺乏葉酸將會(huì)對胎兒造成不可磨滅性的傷害，可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形、唇腭裂、大腦與身體發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等嚴(yán)重后果，也可能導(dǎo)致孕婦妊娠期高血壓、糖尿病發(fā)生率增加。所以，女性在計(jì)劃懷孕或發(fā)現(xiàn)懷孕的時(shí)候應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充足量的葉酸，以防止對自身和胎兒產(chǎn)生發(fā)生不良后果。如何補(bǔ)充葉酸？輸卵管積水主要臨床表現(xiàn)又有哪些呢？人體不能合成葉酸，只能從食物或補(bǔ)充劑中獲取。天然葉酸廣泛存在于動(dòng)植物食品中，以柑橘類水果、動(dòng)物肝臟、綠色蔬菜和豆類中含量較高。天然食物中葉酸不穩(wěn)定，極易分解，在食物貯存與烹飪過程中可損失50％-70％，且天然食物中的葉酸主要以多聚谷氨酸的形式存在，不能被人體直接吸收利用，生物利用率較低(50％)。藥物或補(bǔ)充劑葉酸是葉酸的合成形式，性質(zhì)穩(wěn)定，可直接被人體吸收，生物利用率較高(90％)，故廣泛應(yīng)用于圍產(chǎn)期婦女等需要長期補(bǔ)充葉酸的人群。目前市場上有多種含葉酸的復(fù)合微量營養(yǎng)素產(chǎn)品，對于備孕女性或孕婦，應(yīng)該選擇含葉酸不低于0.4mg的產(chǎn)品，均可以預(yù)防NTDs。復(fù)合維生素中的其它微量營養(yǎng)素也可以補(bǔ)充女性的營養(yǎng)。但對于需要額外補(bǔ)充大劑量葉酸的女性，需要服用單純?nèi)~酸制劑，不可通過增加服用復(fù)合維生素來增加葉酸服用量。雖然有一些研究提示：葉酸補(bǔ)充可能增加結(jié)腸癌、兒童孤獨(dú)癥、多動(dòng)癥、哮喘等風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究不支持這些結(jié)論，總體來說對于葉酸補(bǔ)充過量的不良結(jié)局還沒有充足的證據(jù)。補(bǔ)充多少葉酸？輸卵管積水主要臨床表現(xiàn)又有哪些呢？2021年《中國臨床合理補(bǔ)充葉酸多學(xué)科專家共識》中對于不同人群葉酸補(bǔ)充給出了以下建議。??????????????????1、無高危因素的女性建議從可能妊娠或孕前至少3個(gè)月開始補(bǔ)充葉酸，每日補(bǔ)充劑量0.4mg或0.8mg，直至妊娠滿3個(gè)月。2、有神經(jīng)管缺陷（NTDs）生育史的女性，夫妻一方患有NTDs或男方既往有NTDs生育史建議從可能妊娠或孕前至少1個(gè)月開始，每日補(bǔ)充葉酸4mg或5mg，直至妊娠滿3個(gè)月。3、患有先天性腦積水、先天性心臟病、唇腭裂、肢體缺陷、泌尿系統(tǒng)缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二級直系親屬中有NTDs生育史的女性建議從可能妊娠或孕前至少3個(gè)月開始，每日補(bǔ)充葉酸0.8-1.0mg，直至妊娠滿3個(gè)月。4、患糖尿病、肥胖、癲癇、胃腸道吸收不良性疾病，或正服用增加胎兒NTDs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)藥物（如卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧芐啶、氨苯蝶鞍、考來烯胺等）的女性建議從可能妊娠或孕前至少3個(gè)月開始，每日補(bǔ)充葉酸0.8-1.0mg，直至妊娠滿3個(gè)月。5、居住在北方地區(qū)，尤其北方農(nóng)村地區(qū)；新鮮蔬菜和水果食用量??；血液葉酸水平低；備孕時(shí)間短；MTHFR677位點(diǎn)TT基因型的女性酌情增加補(bǔ)充葉酸劑量或延長孕前補(bǔ)充時(shí)間。6、高同型半胱氨酸血癥（＞15μmol/L）的女性建議每日補(bǔ)充劑量至少5mg，直至血清同型半胱氨酸水平降低至正常后再考慮受孕，并持續(xù)補(bǔ)充至妊娠滿3個(gè)月。

子宮肌瘤是女性最常見的生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，有近80%的婦女在其一生中會(huì)發(fā)現(xiàn)患有子宮肌瘤，其中約有60%的育齡期婦女患子宮肌瘤，發(fā)病率隨女性生育年齡的增加而增加。不孕女性中5%～10%與子宮肌瘤有關(guān)，其中2%～3%子宮肌瘤是單一致不孕的因素。那么超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，可以懷孕嗎？首先，我們談一談子宮肌瘤為什么會(huì)影響懷孕？子宮肌瘤引起不孕的具體機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①位于宮腔內(nèi)的肌瘤，改變了宮腔的正常形態(tài)，就如同你去租房一定希望住在一個(gè)沒有別人、屬于自己的空間，如果宮腔內(nèi)多了一個(gè)肌瘤，就可能干擾精子和胚胎運(yùn)輸、著床；②無論位于宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤，還是壓迫子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤都會(huì)由于壓迫或頂壓內(nèi)膜，改變子宮內(nèi)膜的血流，從而影響受精卵的著床、生長；③突出于宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤或者壓迫子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤，作為宮腔異物可能會(huì)誘發(fā)子宮的異常收縮，干擾受精卵著床；④肌瘤常常伴隨高雌激素環(huán)境，因此即使肌壁間子宮肌瘤患者的肌瘤并未突入宮腔，也常常由于伴發(fā)子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜息肉，導(dǎo)致月經(jīng)過多，影響受孕；其次，我們談一談不同分類的子宮肌瘤對懷孕或者輔助生殖（就是老百姓常常說起的試管嬰兒）的影響？這里我們先跟大家普及一個(gè)概念，子宮肌瘤的分類，子宮好比是一間房子，我們把位于房子里的或者有一部分位于房子里的肌瘤稱為粘膜下肌瘤；把肌瘤完全位于墻壁內(nèi)的稱為肌壁間肌瘤，把部分或全部突出于外墻的成為漿膜下肌瘤。為了更準(zhǔn)確的表述肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，為患者選擇最優(yōu)的治療方式，2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）發(fā)布新的子宮肌瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系可將子宮肌瘤分為9型分類方法，我們把這兩者用圖形和表格展示給大家。根據(jù)肌瘤的不同位置，他們對妊娠結(jié)局的影響不同1.黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤是比較明確的影響妊娠的因素之一，對懷孕和輔助生殖具有負(fù)面影響。研究顯示黏膜下肌瘤患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均約降低70%?；谝陨显?，大量臨床試驗(yàn)指出對于黏膜下肌瘤＞2cm推薦備孕前或輔助生殖助孕前行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)，如果肌瘤直徑＞3cm，手術(shù)并發(fā)癥、宮腔粘連和周圍子宮肌層損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加顯著增加，建議需由豐富宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施術(shù)；多發(fā)性子宮粘膜下肌瘤術(shù)后宮腔粘連、水中毒、空氣栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，建議需豐富宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施術(shù)；文獻(xiàn)指出宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)后均能較好地改善輔助生殖患者的妊娠結(jié)局，并且微創(chuàng)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，能相對安全有效地解決黏膜下子宮肌瘤對妊娠的不利影響。術(shù)后，一般建議子宮肌瘤患者在宮腔鏡術(shù)后2～3個(gè)月，宮腔鏡探查子宮內(nèi)膜完全愈合后即可嘗試備孕。2.肌壁間肌瘤雖然目前并沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持行輔助生殖之前治療肌壁間肌瘤，但現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對改變宮腔形態(tài)及有明顯臨床癥狀的肌壁間肌瘤可以考慮手術(shù)治療。在不孕患者中，多大的肌瘤應(yīng)考慮手術(shù)，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，對于未影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者及專家表示肌瘤直徑＞4cm、距離內(nèi)膜＜5mm，反復(fù)著床失敗并且沒有找到其他原因的可以考慮手術(shù)治療。3.漿膜下肌瘤現(xiàn)國內(nèi)外已基本達(dá)成共識，漿膜下肌瘤對生育沒有明顯影響，一般情況下不予處理，如果產(chǎn)生一些壓迫癥狀或變性等并發(fā)癥可根據(jù)實(shí)際情況考慮輔助生殖前手術(shù)切除，術(shù)后不需要避孕。最后，我們談一談不同分類的子宮肌瘤？1.宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)在宮腔鏡直視下通過宮腔鏡電切環(huán)對子宮肌瘤進(jìn)行切除的微創(chuàng)外科技術(shù)，現(xiàn)隨著宮腔鏡技術(shù)的推廣普及、術(shù)前縮小肌瘤體積藥物的預(yù)處理，以及B型超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，越來越多的子宮肌瘤可以通過宮腔鏡手術(shù)得到治療。宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①宮腔鏡手術(shù)入路為陰道、宮頸管、宮腔，經(jīng)歷人體的自然腔道，真正做到了經(jīng)過自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)，相對于腹腔鏡及開腹手術(shù)而言，宮腔鏡手術(shù)無傷口，子宮無瘢痕，無盆腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，日間手術(shù)患者當(dāng)日即可回家，生活影響小，生活質(zhì)量很快得到改善；②宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是經(jīng)過子宮粘膜層切除肌瘤，肌瘤外側(cè)的子宮肌層、漿膜層均未破壞，因此宮腔鏡術(shù)后一般經(jīng)歷2-3個(gè)月經(jīng)周期，即可完成局部損傷的內(nèi)膜修復(fù)后嘗試懷孕，與腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)最短的術(shù)后等待1-2年備孕比較，大大縮短備孕等待時(shí)間；③此類患者由于子宮完整性未被破壞，因此妊娠后仍可自然分娩，避免經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)后患者，懷孕后必須剖宮產(chǎn)的結(jié)局。因此，目前已達(dá)成的共識是對合并0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤的不孕患者建議行宮腔鏡手術(shù)，對于病灶直徑≥5cm、多發(fā)及II型黏膜下肌瘤，應(yīng)考慮術(shù)前應(yīng)用藥物預(yù)處理縮小肌瘤和子宮體積，擇期評估后再行手術(shù)治療；對于深埋肌層的黏膜下肌瘤，不宜一次手術(shù)徹底切除，必要時(shí)應(yīng)行二次手術(shù)切除。對于大肌瘤且壁間內(nèi)突的肌瘤而言，宮腔鏡操作難度大，術(shù)中有子宮穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)嫻熟的醫(yī)生來實(shí)施手術(shù)，最大程度減少手術(shù)中子宮穿孔、空氣栓塞、TURP(水中毒)、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，Ⅲ型肌瘤IVF-ET前準(zhǔn)備。擔(dān)心妊娠后肌瘤生長影響妊娠者，可以考慮酌情由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生施術(shù)，但術(shù)中子宮穿孔、肌瘤切除無法一次完成需二次手術(shù)、空氣栓塞、TURP(水中毒)、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥在術(shù)前應(yīng)與患者及家屬做到充分的知情同意。2.腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是另一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快且發(fā)病率較低。隨著它的廣泛開展及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的成熟，現(xiàn)已成為漿膜下、肌壁間子宮肌瘤患者的首選治療手段。對于合并子宮肌瘤的不孕癥患者，腹腔鏡手術(shù)同時(shí)可術(shù)中診斷并治療與不孕癥相關(guān)的其他因素，如輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥等。關(guān)于適合腹腔鏡下切除的肌瘤數(shù)目和大小，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。多數(shù)學(xué)者文獻(xiàn)指出LM比傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療子宮肌瘤上具有明顯優(yōu)勢，且臨床效果顯著，但是增加妊娠后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以注意，尤其對于有生育要求患者。子宮破裂多發(fā)生于孕中晚期，與肌瘤創(chuàng)腔縫合不徹底及過度電凝相關(guān)，同時(shí)妊娠間隔時(shí)間長短也與子宮破裂密切相關(guān)，妊娠間隔時(shí)間短，瘢痕愈合不良，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對升高。因此，漿膜下肌瘤建議術(shù)后避孕6個(gè)月。肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后建議避孕1～2年。肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)入宮腔者建議術(shù)后避孕2年。3.開腹手術(shù)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)：腹腔鏡不能完全替代開腹手術(shù)，困難肌瘤切除術(shù)仍需要開腹手術(shù)，目前更多共識是為保留生育功能可行手開腹手術(shù)治療，對較大的肌壁間肌瘤可適當(dāng)放寬開腹指征，以減少孕期及產(chǎn)時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。最后，我們做一下小結(jié)：對于黏膜下肌瘤＞2cm推薦備孕前或輔助生殖助孕前建議行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)，如果肌瘤直徑＞3cm，要注意手術(shù)并發(fā)癥和周圍子宮肌層損傷風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。對于肌壁間肌瘤，若肌瘤直徑＞4cm、距離內(nèi)膜＜5mm，反復(fù)著床失敗且沒有找到其他原因的可以考慮手術(shù)治療，其具體的術(shù)式應(yīng)結(jié)合肌瘤大小、距漿膜層、粘膜層距離、手術(shù)設(shè)備、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)審慎選擇上，宮腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)，具有術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后3月即可備孕或輔助生殖，妊娠后仍可自然分娩等優(yōu)勢，但宮腔鏡手術(shù)難度大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生施術(shù)，必要時(shí)腹腔鏡或開腹手術(shù)。漿膜下肌瘤若無并發(fā)癥發(fā)生，在行備孕前或輔助生育之前無需治療。最最后，跟大家介紹一下，西京婦產(chǎn)科宮腔鏡中心自2012年開展日間宮腔鏡手術(shù)，所有宮腔鏡手術(shù)均為日間手術(shù)，患者當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日即可回家，真正適應(yīng)快速康復(fù)的理念，為更多患者帶來更便捷的醫(yī)療服務(wù)?。∧壳?，我們中心宮腔鏡下0型、I、II、III型、多發(fā)性子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)均已開展多年，有豐富的宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，非常樂意為需要的患者提供最便利的服務(wù)！您可以直接預(yù)約魏莉教授門診，預(yù)約診療、手術(shù)！