子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，有近80%的婦女在其一生中會(huì)發(fā)現(xiàn)患有子宮肌瘤，其中約有60%的育齡期婦女患子宮肌瘤，發(fā)病率隨女性生育年齡的增加而增加。不孕女性中5%～10%與子宮肌瘤有關(guān)，其中2%～3%子宮肌瘤是單一致不孕的因素。那么超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，可以懷孕嗎？首先，我們談一談子宮肌瘤為什么會(huì)影響懷孕？子宮肌瘤引起不孕的具體機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①位于宮腔內(nèi)的肌瘤，改變了宮腔的正常形態(tài)，就如同你去租房一定希望住在一個(gè)沒(méi)有別人、屬于自己的空間，如果宮腔內(nèi)多了一個(gè)肌瘤，就可能干擾精子和胚胎運(yùn)輸、著床；②無(wú)論位于宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤，還是壓迫子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤都會(huì)由于壓迫或頂壓內(nèi)膜，改變子宮內(nèi)膜的血流，從而影響受精卵的著床、生長(zhǎng)；③突出于宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤或者壓迫子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤，作為宮腔異物可能會(huì)誘發(fā)子宮的異常收縮，干擾受精卵著床；④肌瘤常常伴隨高雌激素環(huán)境，因此即使肌壁間子宮肌瘤患者的肌瘤并未突入宮腔，也常常由于伴發(fā)子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜息肉，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多，影響受孕；其次，我們談一談不同分類的子宮肌瘤對(duì)懷孕或者輔助生殖（就是老百姓常常說(shuō)起的試管嬰兒）的影響？這里我們先跟大家普及一個(gè)概念，子宮肌瘤的分類，子宮好比是一間房子，我們把位于房子里的或者有一部分位于房子里的肌瘤稱為粘膜下肌瘤；把肌瘤完全位于墻壁內(nèi)的稱為肌壁間肌瘤，把部分或全部突出于外墻的成為漿膜下肌瘤。為了更準(zhǔn)確的表述肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，為患者選擇最優(yōu)的治療方式，2011年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）發(fā)布新的子宮肌瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系可將子宮肌瘤分為9型分類方法，我們把這兩者用圖形和表格展示給大家。根據(jù)肌瘤的不同位置，他們對(duì)妊娠結(jié)局的影響不同1.黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤是比較明確的影響妊娠的因素之一，對(duì)懷孕和輔助生殖具有負(fù)面影響。研究顯示黏膜下肌瘤患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均約降低70%。基于以上原因，大量臨床試驗(yàn)指出對(duì)于黏膜下肌瘤＞2cm推薦備孕前或輔助生殖助孕前行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)，如果肌瘤直徑＞3cm，手術(shù)并發(fā)癥、宮腔粘連和周圍子宮肌層損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加顯著增加，建議需由豐富宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施術(shù)；多發(fā)性子宮粘膜下肌瘤術(shù)后宮腔粘連、水中毒、空氣栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，建議需豐富宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施術(shù)；文獻(xiàn)指出宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)后均能較好地改善輔助生殖患者的妊娠結(jié)局，并且微創(chuàng)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，能相對(duì)安全有效地解決黏膜下子宮肌瘤對(duì)妊娠的不利影響。術(shù)后，一般建議子宮肌瘤患者在宮腔鏡術(shù)后2～3個(gè)月，宮腔鏡探查子宮內(nèi)膜完全愈合后即可嘗試備孕。2.肌壁間肌瘤雖然目前并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持行輔助生殖之前治療肌壁間肌瘤，但現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)改變宮腔形態(tài)及有明顯臨床癥狀的肌壁間肌瘤可以考慮手術(shù)治療。在不孕患者中，多大的肌瘤應(yīng)考慮手術(shù)，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，對(duì)于未影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者及專家表示肌瘤直徑＞4cm、距離內(nèi)膜＜5mm，反復(fù)著床失敗并且沒(méi)有找到其他原因的可以考慮手術(shù)治療。3.漿膜下肌瘤現(xiàn)國(guó)內(nèi)外已基本達(dá)成共識(shí)，漿膜下肌瘤對(duì)生育沒(méi)有明顯影響，一般情況下不予處理，如果產(chǎn)生一些壓迫癥狀或變性等并發(fā)癥可根據(jù)實(shí)際情況考慮輔助生殖前手術(shù)切除，術(shù)后不需要避孕。最后，我們談一談不同分類的子宮肌瘤？1.宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)在宮腔鏡直視下通過(guò)宮腔鏡電切環(huán)對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行切除的微創(chuàng)外科技術(shù)，現(xiàn)隨著宮腔鏡技術(shù)的推廣普及、術(shù)前縮小肌瘤體積藥物的預(yù)處理，以及B型超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，越來(lái)越多的子宮肌瘤可以通過(guò)宮腔鏡手術(shù)得到治療。宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①宮腔鏡手術(shù)入路為陰道、宮頸管、宮腔，經(jīng)歷人體的自然腔道，真正做到了經(jīng)過(guò)自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)于腹腔鏡及開腹手術(shù)而言，宮腔鏡手術(shù)無(wú)傷口，子宮無(wú)瘢痕，無(wú)盆腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，日間手術(shù)患者當(dāng)日即可回家，生活影響小，生活質(zhì)量很快得到改善；②宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是經(jīng)過(guò)子宮粘膜層切除肌瘤，肌瘤外側(cè)的子宮肌層、漿膜層均未破壞，因此宮腔鏡術(shù)后一般經(jīng)歷2-3個(gè)月經(jīng)周期，即可完成局部損傷的內(nèi)膜修復(fù)后嘗試懷孕，與腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)最短的術(shù)后等待1-2年備孕比較，大大縮短備孕等待時(shí)間；③此類患者由于子宮完整性未被破壞，因此妊娠后仍可自然分娩，避免經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)后患者，懷孕后必須剖宮產(chǎn)的結(jié)局。因此，目前已達(dá)成的共識(shí)是對(duì)合并0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤的不孕患者建議行宮腔鏡手術(shù)，對(duì)于病灶直徑≥5cm、多發(fā)及II型黏膜下肌瘤，應(yīng)考慮術(shù)前應(yīng)用藥物預(yù)處理縮小肌瘤和子宮體積，擇期評(píng)估后再行手術(shù)治療；對(duì)于深埋肌層的黏膜下肌瘤，不宜一次手術(shù)徹底切除，必要時(shí)應(yīng)行二次手術(shù)切除。對(duì)于大肌瘤且壁間內(nèi)突的肌瘤而言，宮腔鏡操作難度大，術(shù)中有子宮穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)嫻熟的醫(yī)生來(lái)實(shí)施手術(shù)，最大程度減少手術(shù)中子宮穿孔、空氣栓塞、TURP(水中毒)、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，Ⅲ型肌瘤IVF-ET前準(zhǔn)備。擔(dān)心妊娠后肌瘤生長(zhǎng)影響妊娠者，可以考慮酌情由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生施術(shù)，但術(shù)中子宮穿孔、肌瘤切除無(wú)法一次完成需二次手術(shù)、空氣栓塞、TURP(水中毒)、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥在術(shù)前應(yīng)與患者及家屬做到充分的知情同意。2.腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是另一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快且發(fā)病率較低。隨著它的廣泛開展及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的成熟，現(xiàn)已成為漿膜下、肌壁間子宮肌瘤患者的首選治療手段。對(duì)于合并子宮肌瘤的不孕癥患者，腹腔鏡手術(shù)同時(shí)可術(shù)中診斷并治療與不孕癥相關(guān)的其他因素，如輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥等。關(guān)于適合腹腔鏡下切除的肌瘤數(shù)目和大小，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。多數(shù)學(xué)者文獻(xiàn)指出LM比傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療子宮肌瘤上具有明顯優(yōu)勢(shì)，且臨床效果顯著，但是增加妊娠后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以注意，尤其對(duì)于有生育要求患者。子宮破裂多發(fā)生于孕中晚期，與肌瘤創(chuàng)腔縫合不徹底及過(guò)度電凝相關(guān)，同時(shí)妊娠間隔時(shí)間長(zhǎng)短也與子宮破裂密切相關(guān)，妊娠間隔時(shí)間短，瘢痕愈合不良，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)升高。因此，漿膜下肌瘤建議術(shù)后避孕6個(gè)月。肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后建議避孕1～2年。肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)入宮腔者建議術(shù)后避孕2年。3.開腹手術(shù)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)：腹腔鏡不能完全替代開腹手術(shù)，困難肌瘤切除術(shù)仍需要開腹手術(shù)，目前更多共識(shí)是為保留生育功能可行手開腹手術(shù)治療，對(duì)較大的肌壁間肌瘤可適當(dāng)放寬開腹指征，以減少孕期及產(chǎn)時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。最后，我們做一下小結(jié)：對(duì)于黏膜下肌瘤＞2cm推薦備孕前或輔助生殖助孕前建議行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)，如果肌瘤直徑＞3cm，要注意手術(shù)并發(fā)癥和周圍子宮肌層損傷風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。對(duì)于肌壁間肌瘤，若肌瘤直徑＞4cm、距離內(nèi)膜＜5mm，反復(fù)著床失敗且沒(méi)有找到其他原因的可以考慮手術(shù)治療，其具體的術(shù)式應(yīng)結(jié)合肌瘤大小、距漿膜層、粘膜層距離、手術(shù)設(shè)備、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)審慎選擇上，宮腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)，具有術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后3月即可備孕或輔助生殖，妊娠后仍可自然分娩等優(yōu)勢(shì)，但宮腔鏡手術(shù)難度大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生施術(shù)，必要時(shí)腹腔鏡或開腹手術(shù)。漿膜下肌瘤若無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，在行備孕前或輔助生育之前無(wú)需治療。最最后，跟大家介紹一下，西京婦產(chǎn)科宮腔鏡中心自2012年開展日間宮腔鏡手術(shù)，所有宮腔鏡手術(shù)均為日間手術(shù)，患者當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日即可回家，真正適應(yīng)快速康復(fù)的理念，為更多患者帶來(lái)更便捷的醫(yī)療服務(wù)！！目前，我們中心宮腔鏡下0型、I、II、III型、多發(fā)性子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)均已開展多年，有豐富的宮腔鏡手術(shù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以基因檢測(cè)所得基因型判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)個(gè)性化補(bǔ)充葉酸：機(jī)體缺乏葉酸有兩個(gè)方面的原因：一是葉酸攝入量不足；二是遺傳基因的突變，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)葉酸的利用能力降低。前者通過(guò)多食用富含葉酸的食物，或適量補(bǔ)充葉酸制劑即可滿足機(jī)體需求；后者為攜帶MTHFR基因突變的人群（MTHFR，全稱：亞甲基四氫葉酸還原酶，是葉酸代謝中的關(guān)鍵酶），即使按常量補(bǔ)充葉酸，也不能滿足機(jī)體代謝所需。葉酸代謝基因的差異，決定了葉酸利用能力的不同，因此提倡個(gè)性化補(bǔ)充葉酸，而應(yīng)該補(bǔ)多少，基因型不同，需要補(bǔ)充的劑量不同。葉酸主要存在深綠色蔬菜、柑橘類水果、豆類、堅(jiān)果、動(dòng)物肝臟等食物中。?綠色蔬菜：萵苣、菠菜、西紅柿、油菜.........新鮮水果：草莓、櫻桃、香蕉、桃子、石榴.........動(dòng)物食品：禽肉蛋類、肝臟谷物類：黃豆、堅(jiān)果、大麥..........由于葉酸溶于水，對(duì)熱敏感，烹調(diào)中損失率可達(dá)50%-90%，因此孕婦很難從食品中攝取到足夠葉酸，直接服用人工合成的葉酸會(huì)有效、方便。

導(dǎo)語(yǔ)：相比排卵后進(jìn)行性生活，在排卵前4天+排卵日當(dāng)日進(jìn)行性生活懷孕率會(huì)更高，同時(shí)要增加性生活頻次，男性禁欲時(shí)間不能超過(guò)7天。經(jīng)常在門診中會(huì)遇到很多前來(lái)看不育的患者，很多夫婦在備孕方面缺乏足夠的知識(shí)，這樣會(huì)導(dǎo)致懷孕的幾率降低甚至不能懷孕，基于此給大家總結(jié)下備孕方面的技巧。1.掌握好時(shí)機(jī)，“槍”打的才準(zhǔn)在排卵前前4天加上排卵日共5天的時(shí)間，是受孕率最高的時(shí)期。相比排卵后進(jìn)行性生活，在排卵前進(jìn)行性生活的懷孕率會(huì)更高。因?yàn)槁炎雍途拥拇婊钅芰κ遣灰粯拥?，卵子的受精能力是在排卵后?2-14小時(shí)內(nèi)，而精子的受精能力是射精后的1-3天，在各自相應(yīng)的時(shí)間段內(nèi)受孕機(jī)會(huì)才會(huì)增高。與精子相比，卵子的受精期限是短暫的，在排卵日前進(jìn)行性生活不僅與最佳時(shí)間吻合，也提高了在受精期內(nèi)卵子與精子相遇的可能。因?yàn)樵谂怕褧r(shí)，已經(jīng)有精子堆積在輸卵管中等待與卵子的結(jié)合了，所以效果會(huì)更好。當(dāng)然在排卵日后進(jìn)行性生活仍有可能受孕，但是受孕的機(jī)會(huì)就會(huì)顯著減少了。（本圖片來(lái)源于網(wǎng)路）2.增加性生活的頻率，以數(shù)量取勝在測(cè)出排卵期后，排卵前前4天和排卵日盡可能地增加性生活的頻數(shù)。有很多人認(rèn)為，射精次數(shù)增多了，會(huì)導(dǎo)致每次射精的精子數(shù)量減少。確實(shí)精液有濃有稀，雖然有時(shí)射出的精子數(shù)量減少了，但多次性生活能夠幫助提高受孕機(jī)會(huì)，所以不必過(guò)于在意。這樣排卵的時(shí)候就已經(jīng)有很多精子等待與卵子結(jié)合了，懷孕率也就提高了。因此，建議在排卵期前4天和排卵當(dāng)日，一天一次性生活，或者隔天一次性生活。（本圖片來(lái)源于網(wǎng)路）3.保持“子彈”新鮮，命中率高在最佳時(shí)間進(jìn)行性生活的基礎(chǔ)上，還想告訴大家的是，男性禁欲時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。門診中有一部分患者，認(rèn)為“一滴精，十滴血”的錯(cuò)誤觀念，禁欲10余天甚至一個(gè)月，只有在排卵日的時(shí)候才有性生活，這是非常錯(cuò)誤的。禁欲2-7天之內(nèi)的精子是新鮮的精子，只有新鮮的精子跑的才快，命中率才高，是“優(yōu)質(zhì)子彈”。如果禁欲時(shí)間超過(guò)3天的話，睪丸產(chǎn)生的精子長(zhǎng)期處于等待的狀態(tài)，活動(dòng)能力會(huì)下降、精子的遺傳性會(huì)受到傷害，導(dǎo)致懷孕率降低，也可能會(huì)增加胎停、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。（本圖片來(lái)源于網(wǎng)路）專家介紹：張繼偉，醫(yī)學(xué)博士，博士后，主治醫(yī)師出診時(shí)間：周二全天、周四全天、周六全天（專家門診）周五下午（普通門診）擅長(zhǎng)：中西醫(yī)結(jié)合診治陽(yáng)痿(糖尿病性陽(yáng)痿、高血壓性陽(yáng)痿、心理性陽(yáng)痿等)、早泄（原發(fā)性、繼發(fā)性）、性欲低下（腎虛證）、男性不育癥、慢性前列腺炎、前列腺增生癥、精索靜脈曲張、慢性附睪炎、血精、包皮龜頭炎、包皮過(guò)長(zhǎng)、心理咨詢等男科疾病。