我的肺癌生存預(yù)測(cè)的前兩篇文章《得了肺癌能活多久，一道需要綜合科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)才能回答的難題系列之一肺癌TNM分期和早期肺癌預(yù)后》和《得了肺癌能活多久系列之二，I期肺癌的生存預(yù)測(cè)，具有磨玻璃成分，無(wú)論直徑大小，都比實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)預(yù)后好很多》發(fā)表后，收到了很多令人鼓舞的留言，特別感謝大家的關(guān)注，很多讀者也提出了自己的意見，我也有諸多獲益，這里一并謝謝大家，畢竟一個(gè)人的知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)和技能都是很局限的，只有站在前人的肩膀上，不斷總經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與時(shí)俱進(jìn)，才能讓診斷和治療水平更上一個(gè)臺(tái)階。這里我也想特別聲明下我寫這些科普文章的初衷，網(wǎng)絡(luò)的飛速發(fā)展和信息的急劇擴(kuò)張，我們可以接收到的信息太多，但遺憾的是有價(jià)值的醫(yī)學(xué)訊息實(shí)在是太少了。醫(yī)學(xué)的更新日新月異，我希望我寫的文章是站在主流的觀點(diǎn)和立場(chǎng)上，盡量展示的是相對(duì)比較新又普遍認(rèn)可的理念，希望可以經(jīng)得起時(shí)間的檢驗(yàn)。作為一名在胸外科專業(yè)工作了15年的外科醫(yī)生，我相信的是高級(jí)別的臨床數(shù)據(jù)和證據(jù)，所以我寫的文章會(huì)參考國(guó)際新版的權(quán)威指南（肺癌領(lǐng)域最重要的就是NCCN指南和國(guó)內(nèi)版本的CSCO指南），以及近期發(fā)表在權(quán)威期刊的論文，論文的出處我在文章中也會(huì)注明，有意進(jìn)一步探討的可以去網(wǎng)上找原文仔細(xì)研究。有讀者在我文章下面留言，說(shuō)某某教授認(rèn)為這種情況可以做化療等等，我并不迷信個(gè)人的觀點(diǎn)，如果的確如權(quán)威專家所言，那應(yīng)該會(huì)有系統(tǒng)的論文發(fā)表，如果大家都認(rèn)可，那就應(yīng)該會(huì)在指南中體現(xiàn)。既沒有研究論文又沒有臨床指南支持，僅僅是個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為應(yīng)該是相當(dāng)謹(jǐn)慎的采納，我相信的是證據(jù)，尤其是高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。這一篇我要寫的是怎么教大家看明白一份完整的病理報(bào)告，病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，沒有診斷就沒有治療。病理也是分期和預(yù)后判斷的根本，病理報(bào)告中的許多細(xì)節(jié)會(huì)間接的預(yù)示腫瘤的惡性程度，侵襲能力和對(duì)生存的影響。因此看懂病理報(bào)告對(duì)臨床醫(yī)生很重要。一份完整的肺癌病理報(bào)告，包括的內(nèi)容很多，我就逐條講解，讓非專業(yè)的人士也能一窺腫瘤報(bào)告的全貌。Part1.切除大體標(biāo)本的描述除了基本信息外，首先看到的便是這一部分，這一部分是病理科醫(yī)師拿到切除的標(biāo)本后，切開標(biāo)本找到病灶的描述，所以這一部分會(huì)對(duì)標(biāo)本大小，病灶的大小和形態(tài)特征，以及淋巴結(jié)大小的個(gè)數(shù)進(jìn)行描述。這些描述也有助于了解基本的手術(shù)細(xì)節(jié)。1.楔形肺組織，852,緊靠胸膜見灰白組織，直徑1.5cm.伍寧論細(xì)節(jié)：楔形切除，說(shuō)明首先只切除了很少的一部分楔形肺組織。其他切除方式還包括肺段切除等。我們這里先做楔形切除的目的，是為了送術(shù)中冰凍病理，然后根據(jù)術(shù)中冰凍的病理類型，決定是不是需要擴(kuò)大行肺葉切除，這樣做很重要，切除的肺是無(wú)法再生長(zhǎng)的，如果是良性或者浸潤(rùn)前的肺癌，亞肺葉切除是足夠的，腫瘤根治的前提下，保留越多的肺功能對(duì)患者的生活質(zhì)量非常重要。緊靠胸膜見灰白組織，直徑1.5cm,病變組織一般和正常組織的顏色質(zhì)地不同，這里的1.5cm,描述的是腫瘤的直徑。腫瘤的直徑是腫瘤分期中的T，腫瘤的直徑和分期密切相關(guān)，是決定預(yù)后非常重要的一個(gè)因素。緊靠胸膜，描述的是腫瘤和胸膜的關(guān)系，如果腫瘤直接侵犯了胸膜，會(huì)導(dǎo)致分期提高，這是影響預(yù)后的不安全因素之一。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)等亞實(shí)性結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，腫瘤直徑是指CT肺窗中實(shí)質(zhì)性成分的最大直徑或者鏡下侵襲性成分最大直徑，而不是指磨玻璃結(jié)節(jié)的直徑，這個(gè)非常重要，這也是為什么同樣大小的實(shí)質(zhì)性和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)以及純磨玻璃結(jié)節(jié)分期不一樣，預(yù)后預(yù)測(cè)不一樣的原因。詳細(xì)見以下論文：2.后送肺葉組織，大小…….伍寧論細(xì)節(jié)：后送肺組織，對(duì)這個(gè)患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中冰凍病理是浸潤(rùn)腺癌，楔形切除是不夠的，需要進(jìn)一步行肺葉切除，肺葉切除是浸潤(rùn)腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我個(gè)人認(rèn)為肺葉切除是很慎重的事情，在沒有明確的病理支持的前提下，是不會(huì)輕易考慮肺葉切除的。平時(shí)也看到過原位癌，良性肺結(jié)節(jié)，做肺葉切除的不少，我個(gè)人對(duì)這種處理方式是不認(rèn)可的。有向我咨詢的說(shuō)，很小的結(jié)節(jié)，醫(yī)生能保證把肺葉切除下來(lái)，但是不能保證找到病灶，對(duì)這樣的言論，我個(gè)人也是很反感的。對(duì)于一些比較小的結(jié)節(jié)，可以通過術(shù)前CT引導(dǎo)下的穿刺針或者染色劑，生物膠等進(jìn)行定位。如果手術(shù)的醫(yī)生沒能力做到，那隨隨便便就切除患者的肺葉，最終連病灶是什么都不知道，這個(gè)是不是也是不負(fù)責(zé)任呢。3.后送淋巴結(jié)，5，6，7，9，10，11…….對(duì)于肺癌根治而言，淋巴結(jié)的切除是有最低標(biāo)準(zhǔn)的，推薦清掃或采樣3組6個(gè)以上縱隔淋巴結(jié)，至少包括第7組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)采樣標(biāo)準(zhǔn)的制定，有利于對(duì)腫瘤進(jìn)行精確的分期。Part2.病理診斷正文病理診斷正文，是一個(gè)病理報(bào)告的靈魂所在，這個(gè)是最終確診并且制定后期診療計(jì)劃的根本。1.(左下肺)腺癌，貼壁型(70%),腺泡型(20%)，乳頭型(10%)……伍寧論細(xì)節(jié)：腺癌是最常見的肺癌類型，其他常見的包括鱗癌和小細(xì)胞肺癌。腺癌和鱗癌統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌對(duì)比非小細(xì)胞肺癌，腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，轉(zhuǎn)移方式和治療方法完全不一樣。腺癌最常見，治療方式更多，尤其是基因驅(qū)動(dòng)的靶向藥物治療，將腺癌的生存推向了一個(gè)新的高度。根據(jù)2011年IASLC/ATS/ERS聯(lián)合推出的腺癌組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，腺癌的組織學(xué)亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型等。并且以5％的增量記錄各種組織學(xué)亞型的百分比。腺癌病理亞型是影響預(yù)后的重要因素。貼壁型預(yù)后較好，原位癌就只含有貼壁型。腺泡型和乳頭型預(yù)后次之，微乳頭型和實(shí)體型預(yù)后最差。這一部分內(nèi)容具體可以參考下面的文章：2.未見脈管內(nèi)癌栓，腫瘤未見累及胸膜，切緣未見腫瘤累及伍寧論細(xì)節(jié):這里描述的是影響肺癌預(yù)后或者分期的其他一些危險(xiǎn)因素，包括血管/脈管和胸膜的侵犯，侵犯了胸膜會(huì)導(dǎo)致分期后移。切緣也是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，對(duì)于肺癌而言，僅僅切緣陰性也是不夠的，要求切除的邊緣距離腫瘤大于2cm或者大于腫瘤的直徑。Part3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，就是TNM分期中的N，是影響肺癌患者預(yù)后最重要的因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般也遵循著由肺實(shí)質(zhì)內(nèi)向肺門，由肺門到縱隔，由縱隔向?qū)?cè)和頸部轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律，所有肺癌淋巴結(jié)由位置的遠(yuǎn)近分為三站:N1：支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：對(duì)側(cè)肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)，5，6，7，9，10，11伍寧論細(xì)節(jié):這里描述的淋巴結(jié)，一般會(huì)用分?jǐn)?shù)標(biāo)明，代表陽(yáng)性淋巴結(jié)和總的淋巴結(jié)比值，假設(shè)是這樣的描述，第7組淋巴結(jié)1/3+,就表示第7組淋巴結(jié)取了3枚，其中1枚是有轉(zhuǎn)移的。10，11組及以上淋巴結(jié)，屬于N1組淋巴結(jié)；2-9組淋巴結(jié)屬于N2；對(duì)側(cè)胸腔的淋巴結(jié)以及雙側(cè)的鎖骨上淋巴結(jié)都屬于N3。TNM分期系統(tǒng)的M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移又分為胸腔播散，肺葉的播散和遠(yuǎn)處器官的播散。TNM三個(gè)部分排列起來(lái)，就有個(gè)很明確的分期，不同的分期，對(duì)應(yīng)不同的生存曲線。臨床上多原發(fā)灶也越來(lái)越多，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)，有的患者同時(shí)會(huì)有多個(gè)病灶，對(duì)于多原發(fā)病灶的分期，遵循的原則是先對(duì)單個(gè)病灶進(jìn)行分期，然后將其中最晚的一個(gè)分期，作為患者的最終分期。多原發(fā)和肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后截然不同，所以體內(nèi)有多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的也無(wú)需過于擔(dān)心，決定分期的，還是其中實(shí)質(zhì)性成分最多的那個(gè)。綜合上述內(nèi)容，肺癌的病理報(bào)告，能夠提供病變大小，組織分型，淋巴結(jié)狀況等關(guān)鍵信息，對(duì)于確診和臨床分期具有決定性的作用，這也是指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷的根本。伍寧科普文章視頻薈萃門診入院指南篇（伍寧門診入院指南）伍寧門診入院指南-如何找復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸外科伍寧醫(yī)生掛號(hào)就診？伍寧門診入院指南-入院須知：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸外科伍寧主任組患者入院準(zhǔn)備事項(xiàng)肺結(jié)節(jié)/肺癌概述（伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)概述）伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)概述1-原位癌的形態(tài)特征、進(jìn)展規(guī)律、手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)和預(yù)后伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)概述2-磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪時(shí)機(jī)，手術(shù)策略和預(yù)后伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)概述3-肺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)速度是多快，6個(gè)月隨訪會(huì)不會(huì)急劇增大耽誤治療伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)概述4-磨玻璃結(jié)節(jié)都是肺癌么，磨玻璃結(jié)節(jié)是怎樣進(jìn)展的，該怎樣選擇手術(shù)時(shí)機(jī)呢？檢查篇（伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)檢查）伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)檢查1-胸部CT的種種：輻射劑量，增強(qiáng)CT，薄層和PET/CT選擇伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)檢查2-網(wǎng)上圖文會(huì)診必讀，怎么用手機(jī)將CT圖像完美拍下來(lái)，清晰顯示肺部組織和小結(jié)節(jié)特征手術(shù)篇（伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)手術(shù)）伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)手術(shù)1-外科手術(shù)前需要停用或者調(diào)整藥物（含中草藥）須知伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)手術(shù)2-肺葉肺段和楔形切除損傷多少肺組織和肺功能，術(shù)后能恢復(fù)多少？伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)手術(shù)3-肺結(jié)節(jié)手術(shù)肺切緣和胸膜侵犯的測(cè)量和臨床意義伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)手術(shù)-楔形切除，肺段切除和肺葉切除三種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)用伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)手術(shù)5-肺結(jié)節(jié)有多少比例會(huì)消失，手術(shù)前需要消炎治療么?伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)手術(shù)-磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展形成的微浸潤(rùn)腺癌，是手術(shù)可以完全治愈的最后一道防線伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)手術(shù)7-原位癌是否需要手術(shù)輔助治療篇（伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)治療）伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)治療-肺癌靶向治療是什么？什么情況下需要靶向治療？伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)治療-肺癌是不是需要化療，什么情況下需要化療。肺癌預(yù)后篇（伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)預(yù)后）伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)預(yù)后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌預(yù)后伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)預(yù)后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃結(jié)節(jié)預(yù)后好于同分期實(shí)性結(jié)節(jié)伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)預(yù)后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理報(bào)告中的生存密碼案例篇（伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)案例）伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)案例-232雙側(cè)多個(gè)肺結(jié)節(jié)一次手術(shù)伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)案例-233多發(fā)肺結(jié)節(jié)：左肺5個(gè)結(jié)節(jié)一次切除，其中四個(gè)微浸潤(rùn)腺癌，一個(gè)原位癌視頻篇（伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)科普視頻）伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)視頻-磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展成的肺腺癌，預(yù)后怎么樣？伍寧說(shuō)肺結(jié)節(jié)視頻-肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)哪些變化趨勢(shì)需要手術(shù)干預(yù)伍寧，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)會(huì)員；上海市醫(yī)師學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)會(huì)員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤圍術(shù)期整合康復(fù)專委會(huì)會(huì)員；上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)會(huì)員。2009年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2018-2019年美國(guó)匹斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)訪問學(xué)者。2020/2-2020/4月赴武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室參與新冠肺炎危重癥患者搶救工作，通過有創(chuàng)呼吸機(jī)和ECMO等設(shè)備，成功救治眾多極危重癥患者。參編《單操作孔胸腔鏡肺葉肺段切除手術(shù)圖譜/復(fù)旦大學(xué)出版社》、《肺部小結(jié)節(jié)診斷與治療/人民衛(wèi)生出版社》等專業(yè)著作。主持和參與上海市衛(wèi)生和健康委員會(huì)、國(guó)家基金委課題多項(xiàng)。發(fā)表SCI論著10余篇。擅長(zhǎng)鑒別肺部結(jié)節(jié)和肺磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性，判斷肺結(jié)節(jié)所處的階段（腺瘤樣增生-原位腺癌-微浸潤(rùn)癌-浸潤(rùn)腺癌），制定隨訪計(jì)劃和精準(zhǔn)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；最早開展肺小結(jié)節(jié)術(shù)前精準(zhǔn)定位技術(shù)并應(yīng)用于臨床，同步開展肺結(jié)節(jié)立體定位肺段/亞肺段微創(chuàng)手術(shù)，肺葉切除和多級(jí)淋巴結(jié)徹底清掃手術(shù)，尤其擅長(zhǎng)多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)治療（一次手術(shù)切除多肺葉結(jié)節(jié)/一次手術(shù)切除雙側(cè)肺多發(fā)結(jié)節(jié)），位置差結(jié)節(jié)（位置深/靠近肺門/靠近血管）的保留肺組織的微創(chuàng)手術(shù)。組建多學(xué)科門診開展復(fù)雜肺癌聯(lián)合放化療免疫治療以及靶向治療立體綜合治療，反復(fù)耐藥后多學(xué)科綜合治療。專家門診：周五上午，華山醫(yī)院總院(上海市靜安區(qū)烏魯木齊中路12號(hào))門診4樓32診室。周三下午，華山醫(yī)院浦東院區(qū)（浦東新區(qū)紅楓路525號(hào)），E48診室。特需門診時(shí)間：周一下午，華山醫(yī)院寶山院區(qū)(上海市寶山區(qū)陸翔路108號(hào)，地鐵顧村公園站）門診3樓343診室。

最近門診碰到很多病人問“手術(shù)那天，醫(yī)生說(shuō)我冰凍快速化驗(yàn)是好的，怎么現(xiàn)在隔了幾天告訴我，石蠟報(bào)告是壞的？是不是搞錯(cuò)了？” 回答：沒搞錯(cuò)！我先和大家科普一下，“什么是快速冰凍病理”“什么是常規(guī)石蠟病理”。 快速冰凍病理，是我們科學(xué)研究出來(lái)的，通過短時(shí)間的一種速凍劑，把酥軟的組織，快遞變成固體狀態(tài)，然后在冰凍的冷箱中，切取薄片（就像三文魚一樣，很薄很薄，大約3-4微米。1000個(gè)微米=1毫米）做成玻片，然后用簡(jiǎn)單的快速染色的方法，進(jìn)行簡(jiǎn)單的染色處理，然后在病理顯微鏡下，進(jìn)行觀察，看看有沒有細(xì)胞總的形態(tài)、細(xì)胞核、細(xì)胞的分布等等情況，做成快速的病理診斷。這個(gè)流程時(shí)間約耗時(shí)30-60分鐘時(shí)間，所以稱為“快速”。我們手術(shù)室的外科醫(yī)生，就是根據(jù)這個(gè)快速冰凍病理的結(jié)果，進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)。快速冰凍病理，就像我們快洗照片，時(shí)間短，照片的質(zhì)量和清晰度就會(huì)大打折扣。之所以要做快速冰凍病理的原因是，病人在手術(shù)室，現(xiàn)場(chǎng)等待著結(jié)果，為后續(xù)手術(shù)做準(zhǔn)備。我們外科醫(yī)生需要它的“快”。 而常規(guī)的石蠟報(bào)告，就是把快速冰凍切剩下的可疑病灶，用蠟油浸泡包埋，做成一個(gè)蠟塊，就像名人蠟像館的標(biāo)本一樣。然后慢慢通過層層取材，然后用不同的試劑，進(jìn)行染色（這種深層次的染色，需要在，恒溫箱內(nèi)，多步驟處理，需要經(jīng)過整個(gè)晚上的化合過程，才能達(dá)到深層次病理診斷的要求），就是我們說(shuō)的“免疫組化”。有時(shí)候，一種試劑的染色，無(wú)法區(qū)分，還要做第二次，乃至第三，第四次的換用另一種試劑，進(jìn)行染色區(qū)分。這種過程非常的繁瑣和復(fù)雜，這樣是為什么術(shù)后的常規(guī)石蠟報(bào)告，至少要5-10天，才能出報(bào)告的原因所在。有時(shí)候碰到疑難的，這個(gè)病理醫(yī)生無(wú)法明確，還要召集整個(gè)科室的病理醫(yī)生一起討論，討論了以后才重新做免疫組化，再討論，才能下最后診斷意見。有些更加復(fù)雜疑難的病理，一個(gè)醫(yī)院的病理科室還不夠，還要召集整個(gè)區(qū)域的病理科專家，進(jìn)行大會(huì)診。因?yàn)槊恳粋€(gè)病理診斷，就決定著后續(xù)的整個(gè)治療的走向，尤其在癌癥領(lǐng)域，更關(guān)系著一個(gè)生命。這種常規(guī)的石蠟報(bào)告，就好比我們精細(xì)了7天的高清晰照片，能夠把人臉上的細(xì)小毛孔都能顯現(xiàn)出來(lái)。這種成像的質(zhì)量，完全不是快速冰凍病理能比擬的。 所以快速冰凍病理，沒有發(fā)現(xiàn)，5-10天的常規(guī)石蠟病理，發(fā)現(xiàn)新病灶，是非常正常的。這是我們?nèi)祟惪萍嫉南拗?，我們把這種，冰凍病理和常規(guī)石蠟病理，不符合的情況，稱為“冰凍石蠟不符”，這是非常非常正常的事情。就算在我們?nèi)鸾疳t(yī)院這樣最頂級(jí)的醫(yī)院，我們冰凍石蠟不符的概率也在3-5%左右，每年大約500人。所以臨床工作中，不止是腋窩淋巴結(jié)的冰凍石蠟不符，包括病灶冰凍石蠟不符“冰凍病理是良性的，常規(guī)石蠟報(bào)告時(shí)癌癥”，也包括保乳手術(shù)切緣冰凍石蠟不符“冰凍病理，保乳切緣陰性，常規(guī)石蠟報(bào)告切緣陽(yáng)性”。這是非常非常正常的人類科技的限制。 大家別天天看電視， “神醫(yī)喜來(lái)樂”“褲襠藏手榴彈”“現(xiàn)代穿越古代”這些娛樂節(jié)目，看多了?？傄詾槲覀?nèi)祟惪萍己軈柡α耍搅酸t(yī)院就不會(huì)死。當(dāng)我還是小醫(yī)生的時(shí)候，我曾經(jīng)在急診室值班，碰到的病人，“醫(yī)生，我們都到醫(yī)院了，我們?cè)趺催€會(huì)死”。醫(yī)學(xué)是無(wú)奈的學(xué)科，新冠肺弄到現(xiàn)在，全人類舉手無(wú)措。人類的科技在疾病面前真的真的很落后，人類的力量真的真的很渺小。 （歡迎大家轉(zhuǎn)發(fā)，您閱讀后的點(diǎn)評(píng)是我堅(jiān)持寫網(wǎng)絡(luò)文章的動(dòng)力和精神支持）

我們?cè)谧鑫改c鏡檢查前，醫(yī)生一般會(huì)向受檢者詢問是否同意取活檢，做完檢查后，有些受檢者會(huì)被告知取了活檢，需要等幾天才能出結(jié)果。那么，取活檢到底是怎么回事呢？我明明已經(jīng)做了胃腸鏡檢查了，為什么還要進(jìn)行活檢呢？一、首先我們要明白什么是活檢？活檢在醫(yī)學(xué)中屬于病理學(xué)的一種檢查方法。我們?cè)谖改c鏡檢查中，發(fā)現(xiàn)一些可疑的消化道病變，可以通過胃腸鏡的活檢孔道，用一次性活檢鉗快速、準(zhǔn)確地取得這些病變的黏膜標(biāo)本，然后送至病理科，對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)，以鑒別病變的性質(zhì)，為胃腸鏡的診斷提供病理依據(jù)。其實(shí)并不是所有行胃腸鏡的人都必須做病理檢查，鏡下觀察如未異常黏膜，胃皺隙正常，無(wú)合并粘膜充血糜爛也沒有潰瘍的形成，其實(shí)可以不用去活檢。胃體發(fā)現(xiàn)不規(guī)則糜爛、潰瘍時(shí)應(yīng)取活檢證實(shí)潰瘍的良惡性。有經(jīng)驗(yàn)的胃鏡醫(yī)生如發(fā)現(xiàn)可疑粘膜也應(yīng)及時(shí)活檢，若是早期胃腸癌，發(fā)現(xiàn)及時(shí)可行手術(shù)治療，提高生存率。早期胃癌很隱匿，胃內(nèi)粘膜與慢性胃炎沒啥明顯差異，遇到此種情況需提高警惕，有必要去活檢以明確診斷。對(duì)于早期胃癌，寧可全部篩查，不可漏診一例。胃腸道活檢非常簡(jiǎn)便，由于取得的組織僅有幾毫米，創(chuàng)傷非常小，患者也不會(huì)有額外的痛苦。二、那么為什么要進(jìn)行活檢呢？做活檢到底有什么意義呢？首先，活檢可以判斷病變是良性或惡性。比如，大約2%的胃潰瘍可能發(fā)生癌變，潰瘍癌變是一個(gè)緩慢的過程，在癌變?cè)缙谏形葱纬擅黠@腫塊等典型特征時(shí)，往往僅有潰瘍邊緣粘膜顏色的輕微改變，如果此時(shí)對(duì)潰瘍周圍的胃黏膜做病理檢查，就能及早發(fā)現(xiàn)肉眼無(wú)法確定的早期胃癌。還有一種情況是消化道息肉。消化道息肉一般分為增生性息肉和腺瘤樣息肉兩種類型。增生性息肉是由慢性炎癥刺激形成的，常常多發(fā)，體積較小，表面光滑，癌變概率較低。而腺瘤樣息肉一般體積較大，表面多粗糙，外形不規(guī)則，癌變的概率相對(duì)較高。這種息肉直徑越大，癌變的可能性越高。一般認(rèn)為小于1厘米的，癌變率約為1.3%；大于2厘米的，癌變率可高達(dá)50%。如何鑒別消化道息肉的性質(zhì)，判斷其有無(wú)癌變等情況，這也要借助于我們的活檢來(lái)進(jìn)行。其次，取活檢是診斷萎縮性胃炎的金標(biāo)準(zhǔn)。我們經(jīng)常見到胃鏡報(bào)告單上寫著萎縮性胃炎、非萎縮性胃炎，這有什么區(qū)別呢？萎縮性胃炎除了胃黏膜的炎癥表現(xiàn)外，還可見到胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，或伴腸上皮化生，或有不典型增生等，甚至癌變。通過胃黏膜活檢，可確定受檢者是否有腸上皮化生和異型增生，這兩種變化是胃癌的主要癌前病變。萎縮性胃炎是胃癌的前期狀態(tài)，就是說(shuō)發(fā)展為胃癌的可能性比正常人要高，因此此類患者需要進(jìn)行定期胃鏡檢查?；顧z可以鑒別疾病性質(zhì)和發(fā)現(xiàn)其他疾病。比如潰瘍性結(jié)腸炎，內(nèi)鏡下多見黏膜彌漫性糜爛、潰瘍、出血等改變，病理學(xué)檢查可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎及隱窩膿腫等改變，對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的確診有重要意義。克羅恩病以胃腸道慢性炎性肉芽腫為表現(xiàn)，同樣也強(qiáng)調(diào)活檢的作用，病理學(xué)發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫和（或）具備較典型的組織學(xué)改變才可確診。另外，胃粘膜活檢也可發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌感染等其他疾病，不再一一贅述。三、取活檢的受檢者，要注意哪些事項(xiàng)？首先，取活檢并不疼痛?；顧z鉗鉗取的組織僅有幾毫米，損傷小，出血量少，多數(shù)患者可自行止血，少數(shù)出血量大的，內(nèi)鏡下也可噴灑止血藥物來(lái)止血，一般不用擔(dān)心術(shù)后出血的問題，兩個(gè)小時(shí)后即可進(jìn)食水。但是對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林、華法林的患者，術(shù)前需要告知醫(yī)生謹(jǐn)慎活檢或者提前停藥。其次，受檢者要放寬心態(tài)?；顧z只是協(xié)助胃腸鏡診斷，用來(lái)明確一些疾病的類型，范圍，嚴(yán)重程度等，并非所有取活檢的病變都是惡性病變，因此不必過于擔(dān)心，只需耐心等待2-3日，即可得到胃腸鏡的病理檢查結(jié)果。

手術(shù)后患者比較糾結(jié)的就是術(shù)后病理報(bào)告如同天書，而且醫(yī)生也很看重它，什么治療方案都是以它為依據(jù)。別看病理報(bào)告只有幾句話，其實(shí)內(nèi)容極為豐富，醫(yī)生能通過它知道手術(shù)是怎么做的，也知道最終手術(shù)做成了什么樣（僅以此病及此手術(shù)為例，不宜推廣到別的病和別的手術(shù)上）：請(qǐng)看這份來(lái)自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的膀胱癌病理報(bào)告！這份術(shù)后病理報(bào)告是怎么來(lái)的？外科醫(yī)生在為患者做膀胱病腫瘤切除術(shù)后，取出部分切除組織送到病理科，病理科醫(yī)生對(duì)該病理經(jīng)過一系列處理后，在顯微鏡下觀察組織形態(tài)，判斷腫瘤的良惡性，給出疾病定義并做出腫瘤分期界定，以報(bào)告的形式呈現(xiàn)出來(lái)，就是我們所看到的“天書”。注意肉眼所見上面報(bào)告中紅線標(biāo)識(shí)出來(lái)的“肉眼所見”，就是指病理科大夫肉眼觀察出來(lái)的情況，這里主要列出了三個(gè)部分：膀胱腫瘤、腫瘤邊緣和腫瘤基底（如果腫瘤是一顆大樹，腫瘤基底就是腫瘤根部的土壤）。下面根據(jù)報(bào)告中標(biāo)識(shí)的紅色序號(hào)依次解讀：①——表示膀胱腫瘤切碎后經(jīng)尿道取出，送到病理科供檢測(cè)的總體積是3x2x1cm，腫瘤比較大；②——腫瘤邊緣病理1塊，提示該醫(yī)生不但切除了腫瘤，還在腫瘤邊緣取一部分組織出來(lái)做活檢，以免切除過程中有遺漏；③——腫瘤基底部灰白組織一塊，說(shuō)明術(shù)者切完腫瘤后在基底部再取活檢，來(lái)進(jìn)一步明確腫瘤是否完全切除干凈（術(shù)者不是一般的認(rèn)真了）。以上操作都是目前國(guó)際診治膀胱癌指南的標(biāo)準(zhǔn)要求。診斷意見醫(yī)生根據(jù)診斷意見來(lái)決定后續(xù)是否作治療和作什么樣的治療。④ ——低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，首先告訴你是膀胱尿路上皮癌，其次說(shuō)明的是低級(jí)別無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，就是說(shuō)腫瘤沒有侵犯到膀胱粘膜下層，屬于惡性度較低、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的膀胱癌；⑤——腫瘤邊緣活檢未見癌，只是有些炎癥，這點(diǎn)沒關(guān)系，什么都沒有是最好的情況；⑥——基底部送檢組織為平滑肌及纖維脂肪組織，說(shuō)明手術(shù)切除的深度足夠了，未見癌，即腫瘤基底部也切的很干凈，沒有任何殘留。如果診斷意見中顯示有殘留，就要在本次手術(shù)結(jié)束4周后再進(jìn)行第二次手術(shù)，這時(shí)患者及家屬可能要問了，有殘留是不是沒切干凈？不能完全這么認(rèn)為，手術(shù)時(shí)是不能切破膀胱的，否則癌細(xì)胞就容易跑出去，擴(kuò)散到盆腔，本來(lái)早期的癌癥發(fā)生擴(kuò)散就可能會(huì)變成晚期，所以醫(yī)生要把握好，以不能切破膀胱為主，即使二次手術(shù)也總比膀胱癌由早期變成晚期強(qiáng)多了！說(shuō)了這么多，不知道你是否理解了這個(gè)病理報(bào)告？至于最后的一些免疫組化內(nèi)容，是病理科醫(yī)生對(duì)癌細(xì)胞性質(zhì)的進(jìn)一步判別，過于專業(yè)了，只要看上面的肉眼所見和診斷意見就好了。

腫瘤患者--病理結(jié)果非常重要腫瘤的確診，取病理非常重要，因?yàn)檫@是診斷腫瘤疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。1.判斷腫瘤的性質(zhì)：是良性還是惡性；2.腫瘤的分型：判斷是哪種細(xì)胞類型的腫瘤；3.判斷腫瘤的惡性程度：就是腫瘤細(xì)胞的分化程度高低，便予腫瘤臨床醫(yī)生正確治療。一般的活檢標(biāo)本，如淋巴結(jié)穿刺、支氣管鏡下肺組織的活檢的標(biāo)本，3天左右出報(bào)告；手術(shù)后腫瘤組織大體標(biāo)本的報(bào)告需要5天時(shí)間出報(bào)告。如果是疑難病例或靶點(diǎn)檢測(cè)，需要做免疫組化、分子病理，又需要等待一周時(shí)間。比如，乳腺癌術(shù)后HER2-2+，需要進(jìn)一步做FISH檢測(cè)，需要延長(zhǎng)一周才能有結(jié)果。這是因?yàn)榛顧z標(biāo)本需要經(jīng)歷固定、脫水、包埋、切片、染色等復(fù)雜工序，因此出病理結(jié)果的時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)。臨床上大部分患者都是我們常見的腫瘤，一般在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院都能明確確診，但是對(duì)于疑難或者少見的腫瘤報(bào)告結(jié)果，希望大家去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步會(huì)診再一次明確診斷，因?yàn)榕R床上腫瘤的治療，完全是根據(jù)病理報(bào)告來(lái)綜合治療腫瘤的，所以建議2-3家大醫(yī)院進(jìn)一步會(huì)診，這樣才不會(huì)誤診。

最近有位外地的患者想來(lái)我們科室治療，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)穿刺取了病理，不過當(dāng)?shù)夭±聿]有給他確定哪種惡性腫瘤，我在他來(lái)之前告訴他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理科把病理標(biāo)本借出來(lái)，在我們醫(yī)院再會(huì)個(gè)診，過了幾個(gè)小時(shí)，家屬聯(lián)系我說(shuō)，已經(jīng)把切片跟蠟封的標(biāo)本拿到手了，他問我現(xiàn)在天氣這么熱，用不用把借來(lái)的東西放在冰袋里冷藏帶過來(lái)？ 就像我之前的患教短文中說(shuō)的那樣，醫(yī)院之間的病理會(huì)診是一個(gè)很正常的工作步驟，經(jīng)常會(huì)借了標(biāo)本之后去別的醫(yī)院，讓病理科會(huì)一下診。大家從病理科借出來(lái)最多的是切片，就是我們上生物課時(shí)，顯微鏡下邊的那種載玻片，有的醫(yī)院還能借出來(lái)蠟塊，也就是說(shuō)用石蠟包埋的一小塊標(biāo)本。天氣涼的時(shí)候，大家可能沒有擔(dān)心，現(xiàn)在正處于夏季，大家的擔(dān)心也是可以理解的。乘飛機(jī)或者坐火車好幾個(gè)小時(shí)過來(lái)，這個(gè)東西會(huì)不會(huì)壞了？ 這點(diǎn)請(qǐng)大家放心，我們臨床工作中獲取的標(biāo)本，在制成切片和蠟塊之前，經(jīng)過了道道程序，比如要經(jīng)過福爾馬林的固定，經(jīng)過石蠟的包埋，經(jīng)過這樣處理后的切片或者蠟塊，在常溫中保存是沒有問題的，但是大家也要注意一點(diǎn)，即使常溫保存也不建議放在局部比較熱的地方，因?yàn)榍衅蛘呦瀴K都是用石蠟處理過的，石蠟的熔點(diǎn)在47度到64度就會(huì)融化。比如夏天我們自駕車把它放在駕駛室玻璃旁邊，開車時(shí)開空調(diào)肯定沒有問題，到了服務(wù)區(qū)下車吃飯了，把標(biāo)本留車?yán)锬莻€(gè)位置了，我覺得這時(shí)車內(nèi)溫度有可能會(huì)達(dá)到石蠟的熔點(diǎn)溫度，這樣就不好了。但要說(shuō)我們平時(shí)乘坐公共交通或者在外面走路，達(dá)到這個(gè)溫度的可能性不大。所以不需要用冰袋冷藏?cái)y帶。

術(shù)中快速冷凍病理術(shù)中快速冷凍病理診斷，俗稱“冰凍檢查”，是病理醫(yī)師工作中最重要又最困難的一部分，同時(shí)也是幫助外科醫(yī)師決定手術(shù)范圍的重要一環(huán)。什么是術(shù)中快速冰凍病理診斷？冷凍切片是將新鮮組織標(biāo)本包埋在特殊的包埋劑（通常用OCT膠）里加以冷凍，后用冷凍切片機(jī)進(jìn)行切片的技術(shù)方法。相比石蠟切片，它具有耗時(shí)短的優(yōu)點(diǎn)，從組織獲取到完成冷凍切片、HE染色一般只需要15-20分鐘，目前廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中的病理診斷，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果決定手術(shù)范圍。術(shù)中快速冰凍病理診斷需要病理醫(yī)師具有豐富的臨床病理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在壓力之下具有能迅速作出決斷的能力以及良好的判斷力。術(shù)中快速冰凍病理診斷的目的及適用范圍：①需要確定病變的存在和性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤/良性腫瘤或惡性腫瘤等），以決定手術(shù)方案；②檢查腫瘤部位的手術(shù)切緣是否充分；③判斷得到的標(biāo)本是否足以診斷（即使在冰凍切片時(shí)不能確診），或者是否還需要再取標(biāo)本不宜應(yīng)用范圍：①疑為惡性淋巴瘤；②過小的標(biāo)本（長(zhǎng)徑≤0.2cm）；③術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者④脂肪組織、骨組織和鈣化組織；⑤需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤⑥主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良惡性的腫瘤⑦已知具有傳染性的標(biāo)本（例如結(jié)核病、病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等）術(shù)中快速冰凍病理診斷的局限性目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的術(shù)中冰凍診斷準(zhǔn)確率在97%左右，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性。它的局限性一方面是由于冷凍切片技術(shù)自身的特點(diǎn)以及操作時(shí)間緊迫、短促，切片質(zhì)量不如石蠟質(zhì)量穩(wěn)定，低溫冷凍后的細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)體積脹大、細(xì)胞拉長(zhǎng)、細(xì)胞內(nèi)空泡、細(xì)胞核變形等假象，給診斷造成困難；另一方面是因?yàn)楸鶅鰴z查時(shí)標(biāo)本僅取樣1~2塊病變區(qū)域，冰凍取樣時(shí)可能未取到代表性病變或者由于腫瘤的異質(zhì)性出現(xiàn)未取樣的部分比冰凍組織塊中的病變更重的情況，導(dǎo)致有時(shí)冰凍切片結(jié)果與最終石蠟常規(guī)報(bào)告不一致；還有一些疑難病例，冰凍時(shí)無(wú)法明確診斷，須在石蠟切片檢查時(shí)增加一些必要的輔助手段（如特染、免疫組化和分子檢測(cè)等）來(lái)進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

免疫組化指標(biāo)解讀：（陽(yáng)性用“+”表示，陰性用“-”表示）氣管、肺、胸膜及縱膈疾病常用的免疫組化指標(biāo)：1、TTF-1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1）：陽(yáng)性部位：細(xì)胞核。主要用于肺腫瘤和甲狀腺腫瘤的診斷。肺腫瘤中通常TTF-1（+）的腫瘤：肺腺癌、小細(xì)胞癌、硬化性肺細(xì)胞瘤。甲狀腺腫瘤中，甲狀腺濾泡性腫瘤、乳頭狀癌、低分化甲狀腺癌和髓樣癌TTF-1（+）。2、NapsinA：陽(yáng)性部位：細(xì)胞質(zhì)。主要表達(dá)于肺II型上皮和肺腺癌。通常與TTF-1聯(lián)用，用于原發(fā)性肺腺癌與其他組織器官源性腺癌的鑒別。3、P40：陽(yáng)性部位：細(xì)胞核。在肺鱗癌、淋巴上皮瘤樣癌及胸腺瘤中P40（+）。4、CK5/6（細(xì)胞角蛋白5/6）:陽(yáng)性部位細(xì)胞質(zhì)。常與P40聯(lián)用診斷鱗癌、淋巴上皮瘤樣癌。此外上皮樣間皮瘤CK5/6+。5、CD56、Syn(Synaptophysin)、CgA（ChomograninA）：三者聯(lián)用，診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌、不典型類癌。6、Ki67：陽(yáng)性部位：細(xì)胞核。為細(xì)胞增殖標(biāo)記，判斷細(xì)胞增殖的程度。7、CK7:陽(yáng)性部位：細(xì)胞質(zhì)。在乳腺、肺等大多數(shù)上皮細(xì)胞中陽(yáng)性，主要用于乳腺癌、肺癌與胃腸道腺癌的鑒別診斷。我們通常用CK7、CK20、CDX2、SATB2聯(lián)用鑒別肺來(lái)源與胃腸道來(lái)源腺癌。8、CK:主要用于上皮源性腫瘤的診斷與鑒別診斷。9、ALK(D5F3):陽(yáng)性部位：細(xì)胞質(zhì)。用于檢測(cè)ALK基因重排的方法之一，ALK激酶抑制劑，即克唑替尼的出現(xiàn)，對(duì)ALK陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌是一種有效的治療方法，它可以明顯改善患者的臨床預(yù)后，體現(xiàn)在客觀緩解率（objectiveresponserate，ORR）的提高，同時(shí)對(duì)延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期和改善患者生活質(zhì)量方面療效顯著。10、PD-1ligand,PD-L1（程序性死亡分子1（programmeddeath1,PD-1）/PD-1配體）：信號(hào)通路的激活可導(dǎo)致免疫抑制性腫瘤微環(huán)境形成，使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體免疫監(jiān)視和殺傷，而阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路可以逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫微環(huán)境，增強(qiáng)內(nèi)源性抗腫瘤免疫效應(yīng)。目前免疫檢查點(diǎn)阻滯劑抗PD-1、抗PD-L1抗體因其特異性強(qiáng)、副作用低、腫瘤控制時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)已成為治療非小細(xì)胞肺癌新方向，在臨床實(shí)驗(yàn)中不斷取得突破性進(jìn)展。11、間皮瘤診斷常用指標(biāo)：WT-1,CR,BAP1,CK5/6,D2-40,GATA3,CK,Vimentin,以上聯(lián)合應(yīng)用輔助診斷間皮瘤。