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李曉燕主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 肝病科 這主要有兩方面的原因。 一是肝功能正常不等于肝臟沒病。肝功能正常，僅僅代表抽血時肝臟沒有發(fā)生炎癥壞死，又或者肝臟以前曾經(jīng)有過炎癥，但抽血時炎癥已經(jīng)停止了，不代表肝臟沒病?！?二是不能僅憑肝功能正常與否來診斷肝病。 因為肝臟具有很強的代償能力和儲備功能，肝病的發(fā)生和進展往往是悄無聲息地在進行，比如很大一部分的慢性肝炎、早期肝硬化和肝癌，肝功都是正常的，如果不進行病毒、B超和CT的檢查根本發(fā)現(xiàn)不了，所以我們診斷一個肝病，要根據(jù)其病因、病史、血液檢查及B超等來綜合判斷，而不能僅憑肝功正常與否來診斷。再說了，有些肝功能異常也不一定是肝病，比如結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作、胰腺炎等都可以引起肝功能的異常。2021年12月22日
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 在醫(yī)院經(jīng)常有患者對醫(yī)生說：“我要查肝功能，我想知道有沒有感染乙肝”;或拿著乙肝病毒標志物檢查單問：“醫(yī)生你看我肝功能正常不?”。乙肝病毒包括肝炎病毒標志物檢查和肝功能檢查是一回事嗎?肝炎病毒標志物檢查和肝功能檢查是完全不同的兩組指標。很多人將它們弄混，認為肝炎病毒標志物和肝功能就是一回事，其實不然，肝炎病毒標志物代表的是體內(nèi)肝炎病毒，如甲、乙、丙、丁、戊等肝炎病毒的感染情況，而肝功能體現(xiàn)了肝臟的功能狀況。肝功能檢查是通過各種生化試驗方法檢測與肝臟功能代謝有關(guān)的各項指標、以反映肝臟功能基本狀況。肝功能檢查項目通常包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白以及總膽紅素的檢查。主要反應肝臟的合成與分解代謝能力、肝臟的排泄和清除(毒物)的能力、評估各種原因所致肝炎、肝硬化等的肝細胞及肝臟組織損傷的嚴重程度，了解某些藥物、毒物，生物物理因子和某些全身性疾病如心、腎、內(nèi)分泌代謝疾病對肝臟的損害情況，推斷肝臟疾病的類型，病程，嚴重度、輔助黃疸性質(zhì)的鑒別，追綜觀察評估治療效果并推測疾病的預后情況，確定肝臟對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力等。一般谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶反應肝細胞炎癥程度;總蛋白、白蛋白、球蛋白反應肝臟合成功能;總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素反應肝臟膽汁排泄功能。 以下簡單介紹肝功能各項指標異常的臨床意義1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的原因：各種原因所致的肝細胞急性或慢性損傷，一般來說，急性損傷時轉(zhuǎn)氨酶升高程度高，如，急性病毒性肝炎、急性藥物性肝損傷時可高于正常上限的10～50倍，甚至更高;慢性損傷時，如慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、脂肪肝、肝癌等，轉(zhuǎn)氨酶輕度上升，多在200U/L以內(nèi)，甚至還可以是正常的;膽囊、膽道疾病，如炎癥、結(jié)石、息肉、腫瘤等等也可以導致肝臟損傷，使轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高。2、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高的原因：此酶升高明顯時說明肝細胞損害程度較重，已經(jīng)損傷到了肝細胞的呼吸中樞線粒體了，如肝硬化、酒精性肝病、藥物中毒性肝細胞壞死等時，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高幅度大于谷丙轉(zhuǎn)氨酶;除肝細胞外，谷草轉(zhuǎn)氨酶還存在于心肌和骨骼肌中，因此，心肌炎、心肌梗死急性期、肌炎等疾病時它也會升高。3、膽紅素的結(jié)果分析：膽紅素是血液中衰老紅細胞分解和破壞的產(chǎn)物。它分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素三種。因此，膽紅素測定結(jié)果有3個方面的作用：(1) 肝細胞受到損傷時如肝炎時，直接和間接膽紅素會明顯升高;(2)膽道疾病，尤其是膽管結(jié)石、膽道腫瘤、膽囊炎等疾病時，因腫瘤結(jié)石堵塞導管使膽汁排出不暢致血中直接膽紅素顯著升高。肝內(nèi)膽汁淤積時也可表現(xiàn)為直接膽紅素升高為主;(3) 溶血性疾病使血液中的膽紅素來源增加，肝臟處理不及，造成間接膽紅素明顯增加。4、總蛋白、白蛋白、球蛋白的結(jié)果分析：血液中蛋白的含量可以間接反映肝臟功能，如果蛋白質(zhì)降低就表示肝臟合成功能受損害，是病情比較嚴重的表現(xiàn)，如持續(xù)不能改進則說明肝臟的代償能力已比較有限了，如慢性活動性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭等。一些非肝臟疾病也可以使血液中蛋白質(zhì)發(fā)生變化，所以分析結(jié)果時要注意一些生理性的影響因素。肝炎病毒標志物檢查是用來判斷是否感染肝炎病毒，粗略估計病毒復制水平的初步檢查，雖然項目少，檢查簡單，但是意義非常重要。一般可能包括甲肝抗體、乙肝病毒標志物、丙肝抗體、戊肝抗體幾個部分。(1)甲肝(HAV)：抗-HAV IgM 一般在臨床癥狀出現(xiàn)后，1～3周達高峰，1～2個月內(nèi)含量下降，1～3個月左右轉(zhuǎn)陰，故抗-HAV IgM陽性，常表明為急性HAV感染或復發(fā)。抗-HAV IgG較抗-HAV IgM晚1周出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年或終生，是感染過甲肝病毒的標志。(2)乙肝病毒標志物：至少包括一對表面抗原、抗體、一對e抗原、e抗體和核心抗體，即俗稱的“兩對半”。HBsAg是乙肝病毒的外殼蛋白，本身不具有傳染性，但它的出現(xiàn)常伴隨乙肝病毒的存在，所以它是已感染乙肝病毒的標志，但不能反映病毒復制和傳染性的強弱?？?HBs是當乙型肝炎病毒侵入人體后，刺激人的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫反應，人體免疫系統(tǒng)中的B淋巴細胞分泌出一種特異的免疫球蛋白G，它可以和表面抗原特異地結(jié)合，在體內(nèi)與人體的其他免疫功能共同作用下，把病毒清除掉，它的出現(xiàn)可以保護人體不再受乙肝病毒感染，故稱表面抗體為保護性抗體。臨床意義為中和性抗體標志，是已康復或已有抵抗力的主要標志。注射乙肝疫苗后應產(chǎn)生抗-HBs。HBeAg源于乙型肝炎病毒的核心，是核心抗原的亞成分，或是核心抗原裂解后的產(chǎn)物。e抗原是可溶性蛋白，當核心抗原裂解時，可溶性蛋白部分(即e抗原)就溶于血清中，存在于血液循環(huán)中，若取血化驗就可查出來。臨床意義為病毒復制標志，持續(xù)陽性3個月以上則有慢性化傾向。且定量滴度越高病毒復制越嚴重。e抗體它是由e抗原刺激人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生出來的特異性抗體，這種特異性e抗體能夠和e抗原結(jié)合?？?HBs陽性說明可能病毒復制不活躍，病毒復制正在減少，傳染性較弱，但抗-HBe和抗-HBs不同，e抗體不是保護性抗體，不代表患者有了免疫力。核心抗體核心抗原雖然在血清中查不出來(它在血中很快被裂解)，但是它具有抗原性，能刺激身體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生出特性抗體，即核心抗體，故檢測抗-HBc可以了解人體是否有過核心抗原的刺激，也就是說是否有過乙肝病毒的感染。所以抗-HBc是一項病毒感染的標志。臨床意義為曾感染或感染期出現(xiàn)的標志。核心抗體IgM是新近感染或病毒復制標志，核心抗體IgG可以長期存在于血清中，是感染過乙型肝炎病毒的標志。(3)丙肝(HCV)：抗 -HCV大多數(shù)感染有HCV的患者，體內(nèi)均出現(xiàn)抗-HCV，但由于其出現(xiàn)較慢，一般在發(fā)病后2～6個月才為陽性，有的在第12個月才出現(xiàn)，故陰性不能發(fā)現(xiàn)早期患者，且少數(shù)患者為一過性HCV感染，抗HCV始終陰性，所以一次陰性并不能排除HCV的診斷。抗-HCV檢測在獻血員的篩選中能排除85%具有HCV傳染性者，因此對預防丙肝具有重要意義。若HCV RNA和抗-HCV同時陽性為活動性HCV感染，反之前者陰性而后者陽性是既往感染，病毒復制相對靜止的表現(xiàn)。(4)丁肝(HDV)：患者只有在感染了HBV后，才會感染HDV，因此臨床上常見為乙肝與丁肝病毒同時感染或重疊感染。(5)戊肝(HEV)：抗-HEV陽性者為感染的證據(jù)，其陰性結(jié)果并不能排除患者對HEV暴露過。甲肝和戊肝病毒是經(jīng)口傳播病毒，感染一般只引起急性肝炎，不會慢性化;乙肝和丙肝是經(jīng)血液或性傳播疾病，可以呈急性經(jīng)過也可以慢性化，我國肝硬化患者多因乙肝或丙肝病毒長期作用所致。2021年09月21日5333
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龔建德副主任醫(yī)師 寧波大學附屬人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 許多患者常常因為體檢發(fā)現(xiàn)肝功能數(shù)個指標有異常，來門診咨詢，一部分患者而且相當焦慮，當然這其中一部分患者通過進一步檢查確實存在肝臟方面的疾病，而另外一部分患者只是因為勞累或劇烈活動等因素導致的一過性肝功能指標異常，通過合理休息短時間內(nèi)指標就正常了，今天就給大家講解一下怎么看懂肝功能的各項指標。首先一張化驗單上最為常見的是谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT），ALT、AST 提示存在肝細胞損傷壞死， ALP、γ-GT則與膽汁淤積有關(guān)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高是所有肝臟疾患的典型表現(xiàn)，病因包括急慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝，藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等。ALT、AST 是肝細胞損傷的敏感指標，但需注意的是臨床上許多嚴重的終末期肝病患者，由于有功能的肝細胞的大量壞死，其ALT、AST反而在正常值范圍內(nèi)。另外ALT、AST在肝臟中含量最多，但除此之外尚存在于心肌、骨骼肌、腎臟、腦、胰等臟器中，因此在心肌和骨骼肌等臟器損害時，ALT、AST也可異常升高，在劇烈運動、長途旅行時可出現(xiàn)一過性的AST、ALT水平升高。堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）反映膽汁淤積，在各種急慢性病毒性肝炎、肝硬化時大多正常或輕度升高。若 ALP、γ-GT 異常升高、同時伴有ALT、AST異常升高，需考慮存在肝細胞損傷壞死伴肝內(nèi)膽汁淤積。若 ALP、γ-GT異常升高，但 ALT、AST 升高不明顯，需要警惕存在肝內(nèi)肝外膽管存在阻塞可能，需要進一步行腹部 B 超、CT 、磁共振排除腫瘤、膽管結(jié)石等疾病可能。還有自身免疫性肝炎患者可表現(xiàn)為 ALP、γ-GT 顯著升高，而 ALT、AST 輕度異常，這類患者女性較多見。部分長期飲酒人群γ-GT可明顯升高，在戒酒后其明顯下降。ALP 主要存在于肝、骨骼肌，需注意的是在兒童期及青春期由于骨骼發(fā)育，ALP 可達正常成人數(shù)倍，所以青少年肝功能提示ALP升高明顯是生理現(xiàn)象。部分患者存在骨骼疾病時 ALP 可異常升高，特別是基礎(chǔ)有腫瘤患者，如果發(fā)現(xiàn)ALP升高，需警惕腫瘤骨頭轉(zhuǎn)移可能。妊娠婦女在因為后期胎盤型 ALP 進入血液循環(huán)后可異常升高。其次肝功能另外一項重要指標是膽紅素和膽汁酸（TBA），其是反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標。膽紅素分為直接膽紅素（DBIL），間接膽紅素（IBIL），兩者相加稱總膽紅素（TBIL），膽紅素的產(chǎn)生主要是衰老的紅細胞破壞后釋放出來的血紅蛋白的分解產(chǎn)物，肝臟負責將其從血液中攝取并分泌至毛細膽管，經(jīng)腸道細菌作用，大部分隨糞便排出，少部分經(jīng)腎臟排出。當血液中總膽紅素水平異常升高時，就會出現(xiàn)尿黃、皮膚黃染，臨床上稱之為“黃疸”。黃疸依據(jù)病因有溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞型黃疸之分。當然還有部分先天性膽紅素代謝異常，其是這部分人群中肝臟代謝膽紅素酶的活性不足或缺失所致。依據(jù)黃疸程度可以分為輕度黃疸（TBIL 34.2～171 umol/L），多見于溶血性或肝細胞性黃疸；中度黃疸（TBIL 171～342 umol/L），多見于肝細胞性或阻塞性黃疸；重度黃疸（TBIL >342 umol/L），多見于完全阻塞性黃疸。健康人血液中血清膽汁酸含量極微，當肝細胞損害或肝內(nèi)、外阻塞時，膽汁酸代謝就會出現(xiàn)異常，總膽汁酸就會升高。急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌時膽汁酸明顯升高。特別是肝硬化、肝癌時總膽汁酸的升高率>95%。最后就是代表肝臟生物合成功能的各項指標，白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、膽堿酯酶（CHE）等由肝細胞合成并釋放入血。上述指標低下，常提示肝臟疾病嚴重或儲備功能差，處于終末期肝病?；加懈闻K疾病的患者,不論其是急性還是慢性肝病,其中有許多患者可以沒有明顯的乏力、納差、尿黃等臨床表現(xiàn)，這時通過檢查肝功能指標能及時地了解肝臟確切的功能，另外也可以通過不同肝功能指標的比較，了解疾病可能的病因，更有甚者能發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的疾病，提早預防。當然由于肝臟細胞具有強大的再生修復功能，一過性的肝損害肝功能可及時恢復正常，因此不能因為一次體檢肝功能正常就可以徹底否認自己沒有任何肝病，可以高枕無憂，不再隨訪體檢肝功能。2020年04月04日5523
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