-
鄭昱新主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 骨科 專家簡介：鄭昱新，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨關節(jié)病科主任，主任醫(yī)師、碩士研究生導師，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會關節(jié)病分會常務理事、中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會常委、上海中西醫(yī)結合學會骨傷科分會常委等職。熟練掌握關節(jié)外科手術技術，成功運用關節(jié)鏡和人工關節(jié)外科手術治療大量高難度復雜關節(jié)傷病，在應用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關節(jié)手術后康復方面積累了豐富的經驗。早在1931年Burman就試圖施行髖關節(jié)鏡檢查術，但限于當時的技術條件和對髖關節(jié)生理的認識，手術未取得實質進展。Burman甚至得出“不可能將一細針置入股骨頭與髖臼之間”的結論。真正的髖關節(jié)鏡診療技術開始于70年代后期，20年來無論是基礎理論還是臨床實踐都取得了長足進步。當前，這一微侵襲內窺技術已在髖關節(jié)疾患的診療中到起越來越重要的作用，改變以往髖關節(jié)疾病只能切開手術的狀況，使患者的創(chuàng)傷大大減少。我院自2012年9月開始也開展了此項技術,積累了一些經驗，希望造福更多的髖關節(jié)疾病的患者。一、外科技術及應用解剖1.麻醉、體位及入路髖關節(jié)是一深在的杵臼關節(jié)，周圍有強大的關節(jié)囊、韌帶、肌肉附著，且髖臼對股骨頭的包容較好。因此，髖關節(jié)鏡診察術需在牽引床上施行，采用全身麻醉較有利于充分牽引患側下肢暴露頭臼間隙。一般來說，病人體位依術者個人經驗而定，可采用仰臥也可采用側臥位，以術者操作方便為原則。髖關節(jié)鏡診療術的常用入路有：前側入路、轉子前和轉子后入路三個，前側入路關節(jié)鏡入點位于經髂前上棘的垂線與經恥骨聯(lián)合水平線的交點，關節(jié)鏡與冠狀面和矢狀面各成45o角有外下向內上進入髖關節(jié)；轉子前后入路關節(jié)鏡入點分別位于大轉子頂點前后1cm、3cm處，關節(jié)鏡由外向內進入關節(jié)，轉子前入路因關節(jié)鏡進入囊內部分較多，鏡下可視及可操作范圍較大而最為常用。綜合應用上述三入路可在關節(jié)鏡下直視全部盂唇和約80%的股骨頭。以上三入路距股血管及坐骨神經均有一定距離，故較安全，但關節(jié)鏡經轉子后入路進入關節(jié)時應將髖關節(jié)保持與旋轉中立位，避免為放松關節(jié)囊而外旋髖關節(jié)造成坐骨神經損傷。2.關節(jié)鏡技術及注意事項關節(jié)內注入生理鹽水或空氣，并對下肢施以合力沿股骨頸方向的牽引力后，髖關節(jié)頭臼之間可出現(xiàn)一寬約3-4cm的間隙供關節(jié)鏡、刨削器等器械進入。需要指出的是：髖關節(jié)內負壓是髖關節(jié)得以穩(wěn)定的重要因素，忽略關節(jié)減張而一味地加大下肢牽引力不僅無助與頭臼分離，反而會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。髖關節(jié)關節(jié)內結構雖不象膝關節(jié)那樣復雜，但因髖關節(jié)位置深在，頭臼包容好且曲率較大，加上關節(jié)鏡是在距被視物僅數(shù)毫米處對極細微的物體進行觀察，關節(jié)鏡下物像經過十數(shù)倍的放大，關節(jié)鏡下解剖與肉眼下大體解剖大相徑庭，所以髖關節(jié)鏡診察要求術者對關節(jié)鏡下解剖必須有較深入的了解，并在操作髖關節(jié)鏡時遵循一定的程序。Takatoshi將髖關節(jié)分為股骨頸區(qū)、外側區(qū)、負重區(qū)、內側區(qū)、后外側區(qū)五個區(qū)，髖關節(jié)鏡檢查時由淺入深順序進行，Villar則建議對髖臼盂唇按鐘面法進行分區(qū)，檢查時按順時針或逆時針方向逐區(qū)進行。這些方法對髖關節(jié)鏡檢查時避免遺漏并對病變進行準確定位十分有益。由于髖關節(jié)的解剖特點，要對髖關節(jié)進行關節(jié)鏡檢查對關節(jié)鏡本身也有一定要求。一般來說，采用25o或30o關節(jié)鏡經轉子前后入路觀察股骨頭、關節(jié)盂唇，經前方入路觀察髖臼關節(jié)面及髖臼窩較為方便；如需觀察股骨頸、關節(jié)囊內韌帶、關節(jié)滑膜則采用70o關節(jié)鏡為宜。除硬鏡系統(tǒng)外，近年來有學者報道采用光導纖維制成的可折曲關節(jié)鏡可減小關節(jié)鏡盲區(qū)增加術者手術自由度。二、適應癥與并發(fā)癥1．適應癥近年來，髖關節(jié)鏡診療技術的適應癥已經并且仍在不斷擴大，其最常見的適應癥是不明原因髖關節(jié)疼痛（35%）、髖關節(jié)OA（30%）、盂唇病變（10%）、髖關節(jié)游離體（10%）、韌帶損傷（2%）；此外，髖關節(jié)鏡檢查對診斷滑膜軟骨瘤病、色素絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）等滑膜病變及化膿性關節(jié)炎等也極有價值。值得指出的是髖關節(jié)技術的崛起證實：MRI技術對診斷盂唇損傷、小于1cm2的軟骨剝脫、髖關節(jié)游離體等病變并不敏感，常常出現(xiàn)假陰性結果。通過髖關節(jié)鏡檢查可使40%既往其他手段無法確診的不明原因髖關節(jié)疼痛得以明確診斷。當前，隨著髖關節(jié)鏡技術的不斷提高和對關節(jié)鏡下正常與病理解剖認識的日益深入，髖關節(jié)鏡診療技術的適應癥仍在不斷擴大并有由診斷向治療方向拓展的顯著趨勢。2．并發(fā)癥髖關節(jié)鏡診療術的并發(fā)癥主要有：血管神經損傷、感染、皮膚及關節(jié)面損傷等。神經損傷：股神經、坐骨神經、股外側皮神經和陰部神經均可受累，導致各自相應的癥狀。但這些神經損傷主要是下肢過度牽引引起的牽拉傷，陰部神經則主要由牽引床的立柱對會陰部的壓迫引起，所致癥狀多在1-2周內緩解。血管損傷：髖關節(jié)鏡檢查引起的大血管穿通傷十分罕見，偶而可見因牽引時間過長而致下肢青紫的，但放松牽引后迅速緩解。術后關節(jié)鏡入點出血多見于肥胖病人，多為皮下血管損傷所致，經制動加壓包扎后可以緩解。關節(jié)面損傷：主要由關節(jié)鏡套管針芯、關節(jié)鏡劃傷關節(jié)面或由神經鉤、刨削器等器械的誤操作引起。一般來說，這些并發(fā)癥經歷一段時間后均能自行緩解，無須特殊處理，并且通過精細操作大多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的。三、髖關節(jié)鏡在常見髖關節(jié)疾病中的應用1.髖臼盂唇病變髖臼盂唇對增加股骨頭包容、傳遞關節(jié)應力穩(wěn)定髖關節(jié)具有重要意義，盂唇病變將增加髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生率并加速關節(jié)退變的進程。同時盂唇富含痛覺神經末梢，盂唇病變本身也可引起疼痛、彈響、交鎖、關節(jié)失穩(wěn)等一系列的髖關節(jié)癥狀，經髖關節(jié)鏡檢查證實：40%的不明原因髖關節(jié)疼痛由盂唇病變引起。髖臼盂唇病變的病因主要由退變引起（約占48.6%）,其次為創(chuàng)傷（約占18.9%）,再次為特發(fā)性(27.1%)和先天性（5.4%）。特發(fā)性指既無外傷史鏡下也無明顯盂唇退變者，先天性則指盂唇本身結構正常但有半脫位者。按關節(jié)鏡下形態(tài)，可將盂唇損傷分為：放射瓣狀、放射纖維狀、邊緣縱行損傷及不穩(wěn)定型盂唇等類型。其中不穩(wěn)定型主要指盂唇結構正常但有半脫位功能失常者?？偟膩碚f，盂唇撕裂傷多見于前側盂唇，以放射瓣狀多見，但日本學者報道盂唇撕裂傷以后側盂唇多見。這可能與日本人習慣極度屈曲、外展、外旋髖關節(jié)席地而坐，髖關節(jié)后方應力增加有關。因MRI和髖關節(jié)造影對盂唇病變不敏感漏診率很高，髖關節(jié)鏡對診斷盂唇病變極有價值。同時可在關節(jié)鏡下行盂唇部分切除術，去除病變盂唇緩解關節(jié)癥狀。2.關節(jié)內異物和游離體關節(jié)內游離體和異物的存留無疑將使關節(jié)功能嚴重受限。除引起關節(jié)交鎖、失穩(wěn)等機械失效外，如果游離體或異物嵌夾于負重區(qū)的關節(jié)軟骨面之間，關節(jié)面破壞將不可避免。同理，全髖置換術后，一旦骨水泥、羥磷灰石碎屑等進入關節(jié)成為第三體后，將大大增加關節(jié)面的磨損增高松動幾率。因此，一般來說，有游離體存留的關節(jié)，預后大多不好。經關節(jié)鏡可在無須關節(jié)脫位的情況下取出游離體。并且，通過關節(jié)鏡下灌洗裝置對清除關節(jié)內血腫或一些體積較小無法鉗夾的游離體也較有效。3.骨性關節(jié)炎或化膿性關節(jié)炎關節(jié)鏡檢查可在較早階段對髖關節(jié)骨性關節(jié)炎作出診斷，但這種早期診斷大多是因不明原因髖關節(jié)疼痛而行關節(jié)鏡檢查得出的。關節(jié)鏡診察對髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的重要意義主要在于其可以顯著緩解髖痛癥狀，并為后繼治療提供極有價值的參考信息。關節(jié)鏡下髖關節(jié)清理術可使約60%的髖關節(jié)OA病人的疼痛癥狀在2年內獲得較顯著的緩解，術后疼痛逐漸加重后，再施行鏡下關節(jié)清理術仍能獲得較顯著的癥狀緩解。當前，對清理術為何能獲得較長時間的癥狀緩解尚不十分明了，估計與鏡下去除病變軟骨、骨贅和大量沖洗帶走關節(jié)內炎性介質有關。但關節(jié)鏡下關節(jié)清理術無疑對推遲全髖置換術有重要意義，對年輕患者尤然。髖關節(jié)鏡下對髖臼及股骨頭軟骨面破壞的程度和部位進行準確評估，對選擇截骨術還是關節(jié)置換術具有重要參考價值。同理，一旦選擇截骨術后，無論是髖臼截骨術還是股骨近段截骨術，關節(jié)面情況顯然是決定具體術式的最主要依據之一。就這一點而言，髖關節(jié)鏡檢查的價值是其他手段不可比擬的。既往，一旦診斷為化膿性髖關節(jié)炎后，手術切開并將股骨頭脫位作徹底的關節(jié)清理將不可避免。但手術無疑將破壞來自小凹動脈和旋股內側動脈升枝的血運。由于化膿性髖關節(jié)炎以小兒居多，一旦因此造成骨骺早閉，其后果對髖關節(jié)功能而言將是災難性的。對于成人切開手術也有造成股骨頭壞死之虞。髖關節(jié)鏡技術的出現(xiàn)為診治化膿性髖關節(jié)炎和全髖置換術后感染提供了新的手段，Wui K等報道經髖關節(jié)鏡下關節(jié)減壓、清除壞死組織和大量生理鹽水沖洗后其經治的7例化膿性髖關節(jié)炎均取得了很好療效。Hyman 等在關節(jié)鏡下對8例全髖置換術后遲發(fā)急性感染的髖關節(jié)施行了清創(chuàng)、沖洗、引流手術，術后經平均5.8年隨訪，無一例感染復發(fā)。但針對關節(jié)置換術后感染的關節(jié)鏡下手術應以假體無松動跡象為原則，且僅適用于感染為急性發(fā)作，細菌對抗生素敏感者。4.滑膜病變關節(jié)鏡檢查對診斷滑膜病變有其他手段所不可比擬的優(yōu)勢。術者不僅可在關節(jié)鏡下直視滑膜，依據大體外觀作出大致診斷，還可很方便地采取標本作病理檢查明確診斷。對色素性絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）、滑膜軟骨瘤病、類風濕性滑膜炎髖關節(jié)鏡下滑膜切除術可取得良好療效。但以上經驗僅限于輕度或中度病員，對重度病員因技術限制難以徹底切除滑膜，并且關節(jié)軟骨已為滑膜所侵蝕療效并不顯著。5.其他除上述常見病種外，雖然尚不明了其作用機制，髖關節(jié)鏡診療術對Reiter’s病、Legg-Calv-Perthes病、軟骨軟化、股骨頭壞死以四、術后治療髖關節(jié)鏡診療術后，病人將在短時期內有一定程度的腹股溝區(qū)不適，一般要求病人3天內避免完全負重，6周內避免髖關節(jié)劇烈運動。術后及早進行理療和功能鍛煉將有益于關節(jié)功能的及早康復。五、展望髖關節(jié)鏡外科技術為髖關節(jié)疾病的診療提供了全新的手段。盡管當前該技術尚不普及，無論是關節(jié)鏡技術本身還是對關節(jié)鏡下髖關節(jié)生理或病理解剖的認識都有進一步深化拓展的余地，髖關節(jié)鏡外科作為一微侵襲內窺技術，為人們在微創(chuàng)的前提下更直接地認識和處理髖關節(jié)疾患提供了可能。隨著認識的深化和技術的改良，髖關節(jié)鏡技術一定會在髖關節(jié)疾病的診治中起到越來越重要的作用。2021年07月23日
1294
0
0
-
2021年01月10日9413
0
1
關節(jié)鏡相關科普號
王同富醫(yī)生的科普號
王同富 副主任醫(yī)師
天津市天津醫(yī)院
關節(jié)外科
6628粉絲19.8萬閱讀
黃鋼勇醫(yī)生的科普號
黃鋼勇 主任醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院
關節(jié)外科
613粉絲2.5萬閱讀
顧明醫(yī)生的科普號
顧明 主任醫(yī)師
沈陽市骨科醫(yī)院
運動醫(yī)學科二病房
2273粉絲5.3萬閱讀