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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 我的一位患者老王，今年60歲，平時有高血壓、糖尿病多年，經(jīng)常吃藥控制，吸煙也比較多，最近經(jīng)常感到心前區(qū)悶痛不適，每次持續(xù)10分鐘左右，可以自行緩解，來門診檢查心電圖也基本正常，醫(yī)生告訴他很可能是冠心病心絞痛發(fā)作，建議做冠脈造影，而自己聽人家說冠脈造影有風險，做一個冠脈CT就行了。這樣可以嗎？首先，告訴大家，患者的診斷高度懷疑冠心病心絞痛，因為這位王先生具有以下冠心病的危險因素：年齡已經(jīng)60歲，有多年的高血壓和糖尿病，有吸煙史，現(xiàn)在出現(xiàn)了典型的心絞痛癥狀，因此，根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來判斷，即使心電圖正常，也基本可以臨床診斷冠心病心絞痛。那么，冠心病在西醫(yī)上需要進行相關的器械檢查才能明確，當冠狀動脈狹窄大于50%時，才可以明確診斷為冠心病。和冠心病相關的檢查有多種，像常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、冠脈血管CTA，核磁共振血管成像，心肌核素檢查已經(jīng)最常用的冠狀動脈造影檢查等，我們目前認為，冠脈造影檢查是冠心病診斷的“金標準”。咱們分別介紹一下這幾種檢查方法對于冠心病診斷的優(yōu)缺點：1、常規(guī)心電圖：是臨床最常用的檢查方法，因為檢查非常方便，即使在診所都可以進行檢查。心電圖檢查有很多優(yōu)點，比如，如果患者胸痛發(fā)作，到急診室首先要做心電圖，如果提示有心肌缺血的特征性改變，醫(yī)生基本可以判斷是否有冠心病甚至心肌梗死的存在。但是它的準確性不夠高，有大概30%以上的人，即使是明確的冠心病，心電圖也完全可能正常，可以這樣說，如果心電圖正常，也不能排除不是冠心病。反過來講，如果心電圖有問題，當然也并不都是冠心病，有些其它疾病，也可以出現(xiàn)心電圖異常。比如腦部疾病、肺部疾病、膽囊疾病等都會出現(xiàn)心電圖的改變。2、動態(tài)心電圖：咱們可以這樣想，因為心絞痛多數(shù)只持續(xù)數(shù)分鐘，基本不超過半小時，等到醫(yī)院的時候，心絞痛已經(jīng)過去了，這時的常規(guī)心電圖有可能恢復正常；如果給患者背上動態(tài)心電圖，能夠監(jiān)測24小時，那么，如果24小時內(nèi)有發(fā)作，就可以看到發(fā)作時的情況，可以判斷是否有冠心病。3、冠狀動脈CTA。也就是我們說的冠狀動脈血管CT，是通過外周靜脈血管注射造影劑，使冠狀動脈在CT掃描之下顯影，通過三維的重建成像，反映冠狀動脈是否存在狹窄等病變，這是無創(chuàng)性檢查。剛才講的心電圖是間接反映心肌缺血的方法，而冠脈CTA是間接“看到”血管的方法，通過這種CT三維成像，能讓幾毫米以內(nèi)的冠脈血管顯影，如果有狹窄，就能夠計算出狹窄的程度，如果超過50%以上的狹窄面積，就可以診斷為冠心病。這也是無創(chuàng)檢查，比較簡單，費用也可以接受，相比心電圖等檢查，準確性大大提高，但是也有一定的假陽性和假陰性。如果年齡大，血管鈣化嚴重，那么準確性就會進一步降低。當然，這項檢查需要用造影劑和X線輻射，有一定的應用局限性。4、我們再講一下最常用的冠脈造影檢查。它之所以被認為是冠心病診斷的“金標準”，是因為它需要醫(yī)生把造影導管，通過動脈插入到被檢查者的冠脈開口處，然后注射造影劑進行冠脈顯影成像，這樣能夠?qū)崟r直接“看到”冠狀動脈，對冠狀動脈的狹窄、潰瘍、斑塊、肌橋等，基本可以進行準確的評估判斷，還可以同步進行冠脈內(nèi)血管超聲檢查，提高診斷的準確性。當然，這種檢查是微創(chuàng)檢查，需要接受造影劑和射線的輻射，需要掌握一定的適應癥和禁忌癥。既然檢查方法這么多，到底該怎樣進行選擇呢？臨床心血管?？漆t(yī)生在選擇檢查的方法時，一般需要根據(jù)患者的具體情況，由淺入深地進行選擇，像常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖，基本上需要做，這是輔助診斷的必備條件。進一步檢查到底如何選擇，要根據(jù)患者的具體情況。如果像老王這樣的患者，醫(yī)生已經(jīng)高度懷疑他有冠心病，并且判斷他的冠脈血管狹窄可能會比較嚴重，有進一步支架治療的可能性，那么，冠脈造影是明智的選擇，因為，一旦發(fā)現(xiàn)嚴重病變，可以同步進行治療，患者少受痛苦，節(jié)約費用。如果選擇冠脈CTA，那么，很可能檢查的結(jié)果為重度狹窄，那么，還需要進一步冠脈造影檢查和治療，既浪費了時間金錢，額外接受的造影劑和射線對健康不利。如果病變并不是非常嚴重，但診斷又不明確，冠脈檢查只是為了排除診斷，那么，選擇冠脈CTA比較合適。總之，冠心病的檢查手段較多，有些對健康有一定的危害，在醫(yī)生的指導下，慎重選擇檢查方案，既能明確診斷，又能查出病因，有利于疾病的診斷和治療。2024年02月28日
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 做過冠脈造影的朋友都清楚，如果冠狀動脈狹窄達到70%以上，如果有癥狀，醫(yī)生多數(shù)會建議您做支架治療，如果不做，醫(yī)生會告訴您有急性心梗的風險。這個觀點其實只說對了一半。是否會發(fā)生心肌梗死，血管狹窄只能說是其中的一個因素，但最關鍵的要看斑塊是否穩(wěn)定，是否會引起急性血栓形成。如果斑塊不夠穩(wěn)定，即使很輕度的狹窄，只要血管斑塊破裂，引起血栓急性形成，就有可能把冠狀動脈堵塞，引起急性心肌梗死。我們經(jīng)常遇到這樣的患者，明確診斷為急性心肌梗死，在緊急介入手術，把血栓抽吸出來后，發(fā)現(xiàn)血管的狹窄并沒有多嚴重，甚至有的人血管只是輕度狹窄病變。因此可以明確告訴大家，引起急性心肌梗死的罪魁禍首是斑塊的不穩(wěn)定破裂，導致的急性血栓形成。造影知道了冠脈狹窄，有斑塊的形成，怎樣知道斑塊是否穩(wěn)定呢？有以下幾種判斷方法：一看癥狀表現(xiàn)：如果患者有典型的心絞痛表現(xiàn)，或者運動負荷試驗提示有心肌供血不足的證據(jù)，加上造影的結(jié)果提示有動脈粥樣硬化斑塊，那說明這個斑塊確實不穩(wěn)定，隨時有血栓形成的風險，需要強化藥物治療，如果狹窄超過70%以上，可以介入支架等干預治療。二看血管影像檢查的結(jié)果。能夠評價血管內(nèi)皮是否穩(wěn)定的指標，有3種方法：第一種是冠脈造影的影像學觀察。如果造影顯示斑塊偏心性病變、有潰瘍病變、有血栓影甚至動脈有夾層，這都是不穩(wěn)定病變的表現(xiàn)。但這種判斷的準確性并不是很高。第二種方法是通過血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查。醫(yī)生會對血管狹窄70%左右的臨界病變進行血管超聲檢查，決定是否需要植入支架。它能夠根據(jù)斑塊超聲檢查回聲的強弱，判斷斑塊是否穩(wěn)定。也就是能夠區(qū)分是否是低回聲、強回聲或者混合回聲。并且也能看到血管內(nèi)膜的完整性，是否有潰瘍、炎癥等。第三種方法就是通過血管內(nèi)光學相干斷層成像（OCT）來檢查。這種檢查方法和血管內(nèi)超聲類似，但各有優(yōu)缺點，它是目前血管內(nèi)成像分辨率最高的技術，比血管內(nèi)超聲成像分辨率高10倍。能清晰地分辨出斑塊的脂質(zhì)核心和內(nèi)膜面，能測量斑塊表面的纖維帽的厚度，以及表面的潰瘍、糜爛、裂隙等，更加準確地判斷斑塊的性質(zhì)。對于不穩(wěn)定的斑塊，都有破裂形成血栓的風險，因此，不穩(wěn)定斑塊的治療，不在于支架治療本身，最關鍵的是通過生活方式的改變，以及他汀類藥物的應用，讓斑塊趨于穩(wěn)定，這是冠心病治療的核心。哪些藥物才能穩(wěn)定斑塊，預防急性心肌梗死的發(fā)生呢？首選他汀類藥物，因為氧化的低密度脂蛋白膽固醇是引起動脈粥樣硬化加重的關鍵因素，而他汀類藥物能夠把低密度脂蛋白膽固醇控制在要求的范圍內(nèi)，并且預防它的氧化，減少血管炎癥反應的發(fā)生，讓斑塊更加穩(wěn)定。另一方面，就是抗血小板聚集藥物的應用。如果把他汀類藥物比作心肌梗死發(fā)生的上游因素，那么，阿司匹林等抗血小板聚集就屬于下游的治療，彌補上游治療的不足。因為如果他汀類藥物治療效果不佳，仍然出現(xiàn)了斑塊的破裂，那么，能夠阻斷血栓形成的，最重要的就是阿司匹林等預防血栓的形成了?？偨Y(jié)一下，冠心病的治療并沒有那么復雜，要想預防急性心肌梗死的發(fā)生，既要積極管理好自己的生活方式，不要從源頭上給心臟“添堵”，又要做好“疏通”，長期吃他汀類加阿司匹林穩(wěn)定斑塊，預防血栓，這樣，心肌梗死的發(fā)生率就會大幅度降低。#遠離血管斑塊，守護心腦健康#2024年02月22日213
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范例副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠脈造影是檢查心臟冠狀動脈硬化以及狹窄程度的方法。冠狀動脈造影被認為是冠心病診斷的金標準。冠狀動脈造影通過穿刺外周動脈（橈動脈、股動脈）將造影導管放置于左右冠狀動脈開口處，注射造影劑X線采集觀察血管情況、狹窄程度。冠狀動脈造影屬于最準確的檢查，對于冠脈的判斷比較直接，可以提供準確的診斷和評估信息。如果冠脈出現(xiàn)40-75%狹窄的臨界病變，可以通過血管內(nèi)超聲、OCT、血流儲備分數(shù)等一些檢查明確這些病變是否會引起心肌缺血導致的胸痛胸悶癥狀和斑塊的穩(wěn)定性，從而指導后續(xù)治療。冠脈CTA同樣也可以初步明確冠脈狹窄的情況，是外周靜脈注射造影劑，通過螺旋CT掃描后再做圖像重建，顯示冠狀動脈血管的情況，屬于無創(chuàng)傷的檢查方法，但某些碘過敏、哮喘、腎功能不全、甲亢的患者不適合，而且準確性不如冠狀動脈造影高。什么時候要做冠脈造影檢查？冠脈CTA是一種無創(chuàng)的檢查，對于一些癥狀不典型、危險因素不多的患者作為篩查可以優(yōu)先選擇冠脈CTA。對于下面這些患者建議盡早行冠脈造影檢查：明確急性冠脈綜合癥、高危的不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死患者。無創(chuàng)的檢查提示存在明確心肌缺血，負荷心電圖陽性、心超提示室壁節(jié)段運動障礙、冠脈CTA存在中重度狹窄、心肌同位素顯像提示可逆性心肌缺血等。如糖尿病、高血壓、高脂血癥合并癥多，有典型心絞痛癥狀，發(fā)作性胸悶、胸痛，心電圖檢查提示明顯的心肌缺血改變（ST段壓低、T波倒置）。既往有PCI史，支架植入、球囊擴張或者冠脈做過搭橋，再次出現(xiàn)心絞痛癥狀；多支冠脈病變，PCI術后復查，評估PCI效果外可以對照觀察其它冠脈的狹窄程度。需要明確病因，存在不典型胸痛除外呼吸消化系統(tǒng)疾病，不明原因的心功能不全，惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導阻滯等。另外一些特殊的情況包括腎功能不全患者必須明確冠脈疾病時，因冠脈造影使用的對比劑量比冠脈CTA明顯少，可以首選冠脈造影。冠狀動脈造影并不是所有患者都需要進行的常規(guī)檢查，但一些特殊的情況下應該及時進行冠脈造影，明確冠脈情況，以免延誤病情。2024年02月17日307
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近，一位叫“九命貓的日?！钡木W(wǎng)友說自己胸痛已經(jīng)疼痛幾天，并且很厲害，?？漆t(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)，他的血脂明顯升高，尤其“壞”的低密度脂蛋白膽固醇達到了5.51mmol/L的高水平，醫(yī)生建議冠脈造影而被拒絕，如果是您，該怎么做呢？從專業(yè)的角度講，這位網(wǎng)友有明確的心血管危險因素。像不知道他的血壓怎樣，有沒有長期吸煙，有沒有冠心病的家族史，但對于中年以上的男性來說，膽固醇達到8.13，低密度脂蛋白膽固醇達到5.51，這是比較危險的信號。兩個月前一位中年女性，低密度脂蛋白膽固醇達到8.1，結(jié)果得了急性心肌梗死。這位網(wǎng)友的胸痛厲害，并且已經(jīng)持續(xù)幾天，最重要的還是要檢查一下心電圖，排除急性心肌梗死的可能性。在高度懷疑冠心病的時候，冠脈造影是首先的選擇。這是檢查冠心病的“金標準”。當然，還可以做冠脈血管CT、核素心肌顯像等檢查。這些檢查雖然無創(chuàng)，但是檢查的準確性沒有冠脈造影高，容易產(chǎn)生誤差。當然，引起胸痛的原因很多，從外到內(nèi)，帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸膜炎、肺炎、食管疾病、冠心病等都會引起，需要根據(jù)臨床的細節(jié)表現(xiàn)以及相關的檢查來進一步明確。對于有心血管危險因素的朋友，如果出現(xiàn)胸痛不適，心前區(qū)像被石頭壓迫的感覺，甚至伴有呼吸費力，每次持續(xù)數(shù)分鐘可以自行緩解，這種情況一定要排除冠心病心絞痛的可能性，如果持續(xù)半小時以上不緩解，要警惕急性心肌梗死的風險，需要及時就醫(yī)。人到中年，如果不注意生活方式的管理，心血管危險因素越多，冠心病的風險就越高，不吃動物內(nèi)臟、飲食清淡，戒煙戒酒，這是維護心血管健康的必備條件。平時需要嚴格管理好自己的血壓、血糖、血脂的水平，理想的血壓在130/80mmHg以下，空腹血糖在6.1mmol/L以下，低密度脂蛋白膽固醇因人而異，如果是冠心病的高危人群，需要把這個指標控制在2.6mmol/L以下，對于已經(jīng)放置心臟支架的人，建議控制在1.8mmol/L以下，如果病情不穩(wěn)定，反復發(fā)作心絞痛，或者再發(fā)心梗，出現(xiàn)腦血管病變等，可以把它控制在1.4mmol/L以下可能會更好?；剡^來看，血脂很高，胸痛持續(xù)，如果醫(yī)生判斷胸痛和心肌缺血有關，做個冠脈造影檢查是非常有必要的。#網(wǎng)友胸口疼化驗顯示血脂高要做造影#2024年02月01日110
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 這位朋友問主任，我心臟造影沒問題，可總是氣短心慌、胸悶乏力、咽喉緊肋感，會是心肌缺血嚴重區(qū)造成的嗎？ 冠狀動脈造影正常，是不是就沒有心肌缺血？不一定。 冠狀動脈造影只能看清冠狀動脈的大血管，它小血管小分支是看不見的，大血管有問題，后邊大多數(shù)是有缺血的，大血管狹窄厲害的是后邊缺血，但是大血管沒問題，后邊不一定不缺血，小血管可以有問題，小血管微血管有問題的時候照樣心心缺血。 所以這個時候怎么辦？我們可以做心肌核素掃描。 看一下有沒有興趣去學。 如果那個檢查微血管中里面確實微心肌缺血，那咱們再考慮非心肌缺血的其他疾病造成的這些癥狀，非心臟癥狀，這個里頭多了肺啦，頸椎啦。 消化系統(tǒng)啦，神經(jīng)系統(tǒng)啦，胸壁的后背的軟組織啦，這個多了，這是按原因來的，當然中醫(yī)的話也有其他的刺兒啊，什么氣血虛啦，瘀滯啦什么等等等等啊，就是到時候?qū)τ幸恍┓切呐K疾病。 造成的癥狀，有的時候使用中醫(yī)中藥啊。 還是有相當幫助的。2023年12月24日116
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楊駿主治醫(yī)師 南昌縣人民醫(yī)院 內(nèi)科 01什么是冠狀動脈造影檢查?冠狀動脈，是心臟供血的重要血管，就像是扎根在土壤里樹木的樹根一樣，將心臟覆蓋，人類正常冠狀動脈主要有兩大支，即左冠狀動脈和右冠狀動脈，其余血管均由這兩支血管發(fā)出分布于心臟表面及心肌中。而冠狀動脈造影就是為了看清這些血管的情況。冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。02哪些人需要做冠脈造影？有胸痛病史，但疼痛癥狀不典型者；已確診冠心病患者，為進一步了解冠脈病變情況；心肌梗死患者；有典型的缺血性心絞痛癥狀，心電圖、運動試驗等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者；冠心病患者冠脈造影介入治療后復查；瓣膜性心臟病合并冠心病患者；先天性冠狀動脈畸形患者；原因不明的心功能不全、心臟擴大、心律不齊病患者；無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對從事特殊職業(yè)者（如飛行員等）非常重要者；先天性心臟病患者；心力衰竭患者。03冠脈造影手術的全過程？帶著這個疑問，讓我們一起來走進介入導管室，了解一下冠脈造影術的手術過程……冠狀動脈造影是采用局部麻醉的方法，手術醫(yī)生會通過特制的導管、導絲，從橈動脈（手腕處）或者股動脈（腹股溝處，即大腿根部）穿刺，通常采用橈動脈途徑，術后恢復時間短，如上肢動脈嚴重迂曲、血管痙攣或緊急情況下會采用股動脈途徑。穿刺成功后導管沿動脈血管一路進到主動脈開口處，找到左冠狀動脈或者右冠狀動脈的開口插入，不需要進到心腔內(nèi)。將導管送至心臟表面的冠狀動脈，并注入造影劑后，再根據(jù)冠狀動脈造影情況明確動脈血管的數(shù)量、形態(tài)，進而有效評價冠狀動脈病變的嚴重程度和范圍。04冠脈造影會痛嗎？冠狀動脈造影是采用局部麻醉的方法，除局部麻醉穿刺時稍有些疼痛（程度類似輸液扎針）外，其余基本沒有疼痛感覺。因為血管腔內(nèi)沒有痛覺神經(jīng)，而且管子也很光滑，醫(yī)生在操作時患者感覺不到導管在血管里面通過，順利的話半小時之內(nèi)就能完成。整個手術過程中患者均保持清醒狀態(tài)，有任何的不適和訴求都可以與醫(yī)護人員交流。05只做造影不做支架可以嗎？原則上當然可以，放不放支架患者及家屬有決定權(quán)，可是造影提示的陽性結(jié)果，特別是血管阻塞較重（≥75%），這時候藥物治療效果有限，支架治療可以直接開通血管，改善心絞痛、提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于藥物治療。2023年10月21日467
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張偉副主任醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 1、冠脈支架植入術后病人需要回到病房觀察，飲食沒有特別限制，但應多喝水，保證當天至少3次小便，心衰患者應適量飲水，若發(fā)現(xiàn)小便量少應及時通知醫(yī)生。對于穿刺部位：①經(jīng)手行冠狀動脈造影及支架植入術者，一般術后每隔2小時通知護士放松壓迫于穿刺部位的壓迫器，共三次，第二天才會完全拆除壓迫器。②經(jīng)大腿行冠狀動脈造影及支架植入術者，術后前6小時需要平臥，必須保持穿刺側(cè)髖關節(jié)（大腿根）伸直狀態(tài)，膝關節(jié)及踝關節(jié)可以活動，6小時后穿刺側(cè)大腿根可以打彎（比如半臥位），24小時后可以下地活動。2、術后加壓包扎穿刺部位可有局部腫脹，如果穿刺側(cè)手部或者腕部出現(xiàn)嚴重的腫脹、麻木、疼痛難以忍受則為壓迫器過緊所致應隨時通知醫(yī)生放松壓迫器，不必堅持兩小時后才放松壓迫器，如果術后出現(xiàn)嚴重胸痛，胸悶等表現(xiàn)則要及時告訴您的醫(yī)生。3、術后1-2天醫(yī)生建議你不要從事重體力勞動（以防穿刺部位出血）。以后則可以恢復正常的體力活動。如果您有心肌梗死（建議3-6個月后）或心功能比較差，應延遲并逐漸恢復體力活動。4、一旦支架置入到冠脈內(nèi)，就永遠留在里面了。醫(yī)生強調(diào)您堅持服用抗血小板藥物(阿司匹林需要終生服用，氯吡格雷或替格瑞洛需要服用12個月,12個月后我們會根據(jù)dapt評分決定您是否繼續(xù)服用)以及他汀類藥物。5、為了鞏固手術的療效，防止冠狀動脈粥樣硬化病變加重再次引起狹窄，病人手術后應堅持健康生活方式，祛除冠心病危險因素，如：低鹽低脂飲食、戒煙、戒酒、增加運動、減輕體重、控制不良情緒、按時休息、養(yǎng)成良好的生活習慣，特別強調(diào)控制好血糖、血脂和血壓等。您應該長期與心臟科的醫(yī)生聯(lián)系，以便得到心臟康復的指導。6，支架術后患者應于術后第1、3、6、12個月進行常規(guī)隨訪，隨訪時應空腹，包括血尿便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血尿酸，心電圖、心臟超聲等，對于復雜冠脈病變（如急性心肌梗死、慢性完全閉塞病變、病變彌漫而需要多枚支架的患者、嚴重鈣化病變、支架內(nèi)再狹窄病變）建議一年時常規(guī)復查一次冠脈造影。若有不適，尤其是再次發(fā)生與術前性質(zhì)相同的不適時應當隨時就診。7.如果有再入院需求，可通過好大夫app聯(lián)系入院。2023年07月15日1043
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