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吳蓉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 超聲醫(yī)學科 乳腺癌發(fā)病率逐年攀升，已成為女性中癌癥相關死亡原因之首。較晚期乳腺癌相比，早期乳腺癌預后較好。然而，乳腺癌在早期階段并無明顯癥狀，當自覺觸及乳腺腫塊甚至出現(xiàn)腋下腫大淋巴結時，往往已進展到晚期階段。因此通過影像學檢查早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，對于提高乳腺癌的治療效果和預后至關重要。超聲掃查是乳腺疾病重要的診斷方法，然而部分乳腺結節(jié)僅靠常規(guī)超聲難以準確診斷。此時，應當是任其發(fā)展還是立即處理呢？超聲造影（contrast-enhanced ultrasound）也許能提供更多指導意見。乳腺超聲造影的原理是什么？乳腺惡性腫瘤的生長依賴于新生血管的形成，乳腺良惡性病變內部血供豐富程度存在差異。早期乳腺癌內部血管的形成早于腫瘤形態(tài)學上的改變，因此敏感、準確地反映乳腺病灶內部的血供特點有利于更好的鑒別診斷乳腺病灶的良惡性、及時發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。超聲造影是近二十年來蓬勃發(fā)展的一項新技術，超聲造影劑能顯示乳腺病灶內部微血管，從而為醫(yī)師提供更多的診斷信息。此外，超聲造影劑的主要成分為磷脂包裹的六氟化硫微氣泡，可經肺通過呼吸排出。相較于增強CT或增強磁共振，超聲造影劑不經腎臟濾過，無腎毒性，故也適用于慢性腎衰竭患者。什么時候可以做乳腺超聲造影？乳腺病變的定性診斷（例如常規(guī)超聲良、惡性鑒別困難的病例，觸診或其他影像學檢查發(fā)現(xiàn)異常，而常規(guī)超聲難以確定是否為病灶的病例等）乳腺癌術后復發(fā)與瘢痕鑒別引導乳腺腫瘤活檢乳腺癌非手術治療后的療效評估常規(guī)超聲（右圖）發(fā)現(xiàn)右乳小結節(jié)，無明顯結節(jié)感，難以鑒別該結節(jié)的良惡性；造影模式中（左圖）該結節(jié)表現(xiàn)為早期高增強，增強范圍明顯增大，形態(tài)不規(guī)則呈放射狀，診斷為乳腺惡性結節(jié)，術后病理證實了這一診斷。常規(guī)超聲（右圖）發(fā)現(xiàn)左乳結節(jié)伴鈣化，邊界不清晰，考慮該結節(jié)為惡性病灶；造影模式中（左圖）該結節(jié)始終表現(xiàn)為無增強，診斷為乳腺良性結節(jié)，術后病理證實了這一診斷常規(guī)超聲（右圖）顯示左乳低回聲實性團塊；超聲造影模式中（左圖），該結節(jié)增強后伴有內部大片無灌注區(qū)（箭頭所指區(qū)域），提示該區(qū)域為壞死區(qū)域，穿刺應避開該區(qū)域以避免取得無效組織。乳腺超聲造影的禁忌證是什么？1）已知對六氟化硫或磷脂成分過敏者2）近期急性冠脈綜合征或臨床不穩(wěn)定性缺血性心臟病的患者3）伴有左向右分流的先天性心臟病患者4）重度肺高壓或成人呼吸窘迫綜合征等5）懷孕或哺乳期的女性，如無特別必要，不建議接受超聲造影檢查乳腺超聲造影檢查流程1）告知檢查注意事項，簽署超聲造影知情同意書2）置入靜脈留置針備用，一般位于手肘部或手背3）充分暴露乳腺和腋窩，檢查過程保持平靜呼吸，避免深呼吸4）一次造影劑注射后檢查時長約為5分鐘，視檢查部位與圖像質量，可行多次造影劑推注5）檢查完成后拔除留置針，在等候區(qū)休息15~30分鐘，如無不適方可離開作者：邵思惠排版：徐倩審核：陳惠莉2021年06月10日
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鄧寧主治醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 乳腺的超聲、鉬靶檢查一般建議避開月經期，建議在月經結束后4-7天為最佳，此時的乳房經期的充血已經消退，是最能反映乳房真實情況的時期，尤其良性腫瘤更建議這個時期檢查，惡性腫瘤的檢查一般受月經影響小，檢查時間不受月經周期限制。乳腺的超聲、鉬靶的報告結果大致分為0-6級：超聲\鉬靶BI-RADS 0級：資料不全，需結合其他檢查再評估（并非乳腺毫無疾病）；超聲\鉬靶BI-RADS 1級：正常乳腺腺體，包括乳腺增生，這部分人群基本認為是正常的，患乳腺癌的風險極低，一般不需要特殊治療，建議每一年復查一次即可；超聲\鉬靶BI-RADS 2、3級：乳腺良性腫瘤或結節(jié)，包括乳腺良性的實性或囊性腫物或良性腫瘤，惡性幾率2%以下，這部分人群若腫物較大，可選擇則其手術（3個月內手術即可），若腫物較小，可以暫不處理，繼續(xù)定期觀察即可（每3-6個月復查一次即可）；超聲\鉬靶BI-RADS 4A級：性質待定的乳腺腫物(良惡性不易區(qū)分，但傾向于良性可能性大)，可能包含很少的一部分不典型的早期乳腺癌（惡性可能性為2-10%），因此建議這部分患者需行手術治療，或者可以在醫(yī)生指導下密切定期復查，如不手術一般建議2-3個月后復查；超聲\鉬靶BI-RADS 4B級：乳腺腫物惡性不除外，這種情況惡性可能性約為10-50%，建議限期手術（盡早手術治療），不適合繼續(xù)定期觀察；超聲\鉬靶BI-RADS 4C級：乳腺腫物惡性可能大，惡性可能性約為50-90%，建議盡早入院手術或穿刺確定病理；超聲\鉬靶BI-RADS 5級：乳腺腫物惡性可能大，這種情況基本考慮是惡性的（惡性可能性在90%以上），需要立即住院手術或穿刺確定病理；超聲\鉬靶BI-RADS 6級：經病理診斷確診為乳腺癌。2020年11月19日2841
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 當環(huán)境污染日益加重，當電腦和手機不離手，成為你獲取海量信息不可或缺的手段，造成運動量嚴重不足。當高脂肪膳食成為餐桌每日正?；嬍辰Y構。乳腺癌已經悄悄占女性惡性腫瘤首位，成為女性第一殺手！前幾日，一位老家的女同學發(fā)來微信，讓幫忙看看檢查結果。她乳房疼痛，結節(jié)三年來，醫(yī)生讓她每半年復查一次乳腺彩超，令她苦惱的是：一，乳腺超聲結果出來后，她還要第二次掛號找醫(yī)生解讀。二，為什么需要做彩超而不是做其他的檢查呢？聽說鉬靶比較先進，為何不做？三，彩超顧名思義是彩色的超聲，為何是黑白的照片。四，頻繁做彩超意義何在呢？對身體有沒有輻射？五，BI-RADS分類是什么意思？她的疑問估計是大部分手拿彩超報告的人共同的心聲。接下來我們從五個方面來教你如何讀懂超聲診斷報告單。什么是乳腺彩超彩超又稱彩色超聲，彩色多普勒超聲檢查。（一）：黑白超聲與彩色多普勒超聲的區(qū)別目前醫(yī)院的超聲都是二維超聲，高清晰度的黑白B超再加上彩色多普勒。彩超不是彩色電視機，只有在探查到血流信號時，會出現(xiàn)紅色或藍色的彩色影像，正常情況下，是黑白色的圖像。之所有叫彩超，是因為有血流信號的時候，影像是彩色的。（二）：彩色多普勒超聲診斷原理彩超又叫彩色多普勒超聲，它具有二維超聲結構圖像的優(yōu)點，又提供血流動力學的豐富信息。利用的是聲波的多普勒效應。如何做乳腺彩超檢查（一）體位平臥位，上肢上舉伸直，或抱頭姿勢（二）檢查方式只有在同一部位兩個切面上都能發(fā)現(xiàn)才有意義。（三）做乳房超聲真的不需要憋尿。彩超下正常乳房結構自上而下：皮膚層；皮下脂肪層；腺體層；腺體后間隙；胸大??；肋骨切面。解析乳腺彩超報告單（一）厚度：腺體的厚度在沒有異常腫塊的情況下，沒有臨床診斷意義，只代表每個人的腺體發(fā)育情況。（二）回聲類型及類型低回聲：腺體組織和脂肪組織相似，呈低回聲，一些乳腺實性結節(jié)，良惡性腫瘤。無回聲：膿液，囊腫，水樣液體，假體。強回聲：鈣化，乳汁，異物，惡性腫瘤。等回聲：部分腺瘤?；旌匣芈暎喊瑥碗s囊腫，膿腫，腫瘤等。（三）側方聲影：異常回聲區(qū)的后方是否有聲影，是否有衰減或增強。（四）邊界：異?；芈曈袩o包膜，異?；芈暸c周圍組織是否界限清晰。（五）移動性：腫塊會在腺體內隨著按壓和體位的變動而自由移動。（六）CDFI：是顯示血流狀態(tài)的一種方法，可以顯示血管的分布，血流的多少，有助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)和確診，對結節(jié)的良，惡性有提示的意義。（七）腋下淋巴結：超聲可以顯示稍腫大的淋巴結，但大部分情況下，乳房沒有異?；芈?，腋窩淋巴結為反應性改變，沒有臨床意義。（八）超聲BI-RADS分類：BI-RADS 1類：陰性結果，未發(fā)現(xiàn)異常病變，正常乳房。BI-RADS 2類：良性病變，可基本排除惡性，定期復查BI-RADS 3類：可能是良性病變，建議短期隨訪，（一般3-6個月）BI-RADS 4類：可疑惡性病變需要醫(yī)生進行臨床干預，首先考慮活檢。4類還可以進一步分為4a,4b,4c三類；BI-RADS 5類：高度可能惡性，幾乎肯定，惡性程度可能性95%，應需積極處理。BI-RADS 6類：已經活檢證實為惡性，但還未治療的病變。超聲在乳腺檢查的意義超聲檢查有它的優(yōu)勢，費用低，可重復性，可發(fā)現(xiàn)微小病變等，但不能代替鉬靶和核磁共振的檢查。超聲和鉬靶是黃金結合能更加準確的了解乳房情況，不遺漏，甚至少遺漏結節(jié)，提高診斷率。超聲檢查對女性身體不會造成輻射或危害一些孕期的媽媽們檢查肚子內嬰兒是否健康也會經常做超聲。文章來源于微信公眾號：栩栩乳生畫光陰2020年09月21日17375
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梁琦主治醫(yī)師 四川省婦幼保健院 乳腺甲狀腺外科 本文約3400字，預計閱讀時間需20分鐘。 在臨床工作及網上咨詢的過程中，我們經常發(fā)現(xiàn)有些哺乳期膿腫患者是發(fā)病后1周甚至是1個多月了，在外面折騰了很久弄不好，或者局部癥狀明顯加重并出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀了，才來輾轉來到我們醫(yī)院就診。其實，他們好多人在發(fā)病后不久的乳腺彩超報告上已經提示化膿，或者當時僅僅是個積乳囊腫，但那些不專業(yè)的人士的建議就是“堵奶了、熱敷、揉散、讓孩子吸”等，最終越揉越惱火，越來越嚴重。 那么妊娠期和哺乳期什么情況下需要做乳腺彩超？彩超發(fā)現(xiàn)什么的樣的情況需要及時就診？如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺膿腫，及時治療，避免病情加重？開始科普之前，先講兩個小故事，為自己科室打個廣告。記得曾有位患者在某一醫(yī)療平臺認識了我們科的劉澤宇醫(yī)生，經過咨詢，得知對于哺乳期乳腺膿腫，我們科室可以通過微創(chuàng)治療，繼續(xù)延續(xù)母乳喂養(yǎng)，專程“打飛的”來住院的。進過劉老師精心治療，通過穿刺治愈，高高興興回家繼續(xù)哺乳去了。給我印象最深的是一位空姐，產后一個月的時候，曾因為哺乳期乳腺炎住院治療，當時我是她的主管醫(yī)生，出院時留了聯(lián)系方式以便出院隨訪。兩個月后他們全家去某省過春節(jié)，臘月二十八給我打電話，說三天前乳房出現(xiàn)問題了，當時我正在老家陪父母過年。聽她對病情發(fā)展過程，看了她發(fā)過來的乳房照片，很像哺乳期乳腺膿腫，我建議她不要再揉了，當即在當?shù)蒯t(yī)院做個乳腺彩超。等第二天她把結果發(fā)給我的時候，我已基本可以斷定化膿了。我建議她就在當?shù)刈龀曇龑履撃[穿刺引流，但她告訴我當?shù)刈霾涣?。最終她一個人飛回成都，來我們醫(yī)院住院，整個過年期間就在醫(yī)院度過了，膿腫治好了，年也過完了，等我休假回來的時候，她也出院了。閑言少敘，那么我們今天就先來談談在妊娠和哺乳期什么時候需要做乳腺彩超？做乳腺彩超的時機1、建議孕前常規(guī)做乳腺彩超，如彩超發(fā)現(xiàn)乳房異?；芈晥F（低回聲、無回聲、囊性回聲等），咨詢乳腺科醫(yī)生，如無需特殊處理，建議妊娠期間每3-6個月復查一次乳腺彩超，如發(fā)現(xiàn)BI-RADS 4類以上的腫塊（參考《乳腺科門診日志（二）》），必要時行空芯針穿刺活檢術，明確診斷，排除乳腺惡性腫瘤。（參考《乳腺空芯針穿刺是個啥？》）2、在妊娠期突然出現(xiàn)乳房局部疼痛，短時間（2-5天）出現(xiàn)腫塊，并迅速增大時，需要及時到乳腺科就診，讓醫(yī)生判斷是否為妊娠期乳腺炎（一種特殊類型的乳腺炎），是否需要治療。并定期行乳腺彩超檢查，了解有無膿腫形成，必要時穿刺抽膿或行乳腺腫塊空芯針穿刺活檢術，明確診斷，排除乳腺惡性腫瘤。3、在哺乳期發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，乳汁排出不暢，請找到正規(guī)的母乳指導師，在其幫助下科學評估護理，如48小時后，腫塊仍無法消除的，不論是否有發(fā)熱等癥狀（膿腫形成一般不發(fā)熱），請及時到醫(yī)院就診，行乳腺彩超檢查，了解腫塊性質這是我認為的專業(yè)母乳指導師的應該有指導記錄，如果你遇到只是上嘴皮碰下嘴皮，就說堵奶了，交錢給你揉開的人，請讓她離開！結果判讀一張標準的乳腺彩超報告由：基本信息、超聲圖像、超聲描述、BI-RADS 分類（或分級）組成，有些超聲科醫(yī)生會根據經驗，加入超聲診斷，如纖維腺瘤？囊腫？炎性改變？膿腫？等，讓醫(yī)生結合臨床做出正確決策。現(xiàn)在，我就哺乳期乳腺超聲常見的異常影像做一簡單介紹，大家切不可對號入座、自我診斷，而是知道什么樣的情況下需要求助什么樣的人，以得到及時正確的處理，解除病痛。關于乳房檢查的BI-RADS 分類，請參考《乳腺科門診日志（二）》。1囊性無回聲哺乳期發(fā)現(xiàn)乳房內單發(fā)或者多發(fā)囊性無回聲，且對應部位沒有紅腫熱痛等炎性反應，一般考慮“積乳囊腫”，說白話就是“奶泡”，這些小“奶泡”是由于導管局部堵塞，乳汁淤積被包裹形成，一般是無法通過乳管排出，絕大部分在哺乳期結束后就自行吸收了。病例分享：曾經遇到過一位媽媽，在哺乳期發(fā)現(xiàn)7.0cm*5.0cm*4.4cm的囊性回聲，局部無紅腫痛的癥狀，不考慮膿腫，就建議她不要去揉了，該怎么喂怎么喂，哺乳結束后定期復查彩超，觀察它的吸收情況。哺乳結束后1年，最終形成一個3.0cm*2.0cm的實性積乳囊腫（內容物為豆渣樣物質，無法繼續(xù)被身體吸收），患者覺得3.0cm的腫塊在她乳房里感覺很不舒服，所以她要求做微創(chuàng)手術切除了事（其實是可切可不切，因為目前沒有文獻表明積乳囊腫會癌變），切出來的東西就是那些黃白色的豆渣樣物質。2不均質回聲區(qū)——炎性改變當你的乳房局部出現(xiàn)明顯疼痛，伴或不伴乳房腫塊，伴全身的畏寒（怕冷）、發(fā)熱（發(fā)燒）、寒戰(zhàn)（冷得發(fā)抖），或伴全身乏力、酸痛，類似于感冒的癥狀，血常規(guī)提示白細胞、中性粒細胞百分比、C反應蛋白等炎性指標升高，彩超發(fā)現(xiàn)疼痛區(qū)域不均質回聲改變，未見明顯無回聲，伴或不伴同側腋窩淋巴結腫大，一般考慮哺乳期乳腺炎所致的炎性改變。進過抗感染治療，保持排乳通暢，上述改變通常會恢復正常，只有少數(shù)會在治療過程中局限化膿。哺乳期乳腺膿腫的患者治療出院時常常問我們，“醫(yī)生，我就可以出院了嗎？我原先的地方還是有一個硬結，只是現(xiàn)在不像之前那么紅腫，也不疼痛了，穿刺也沒有什么膿了，那個塊怎么辦？”。我們的回答是“涼拌”。這時候的彩超多提示不均質回聲改變，沒有明顯的液性暗區(qū)（提示有液體），正確的處理就是對它“冷處理”，不熱敷、不按摩、不亂想，密切觀察，等待它自行吸收。這個時候“時間就是良藥”。絕大部分自行吸收了，極少數(shù)會復發(fā)。病例分享：有一位給我印象挺深的患者，她在產后20多天的時候，發(fā)現(xiàn)右側乳房外側9、10點鐘位置有兩個大小均約4.0cm*3.0cm的腫塊，局部紅腫痛明顯，現(xiàn)在5多天了，越來越明顯，超聲提示不均質回聲區(qū)，內有少許液性暗區(qū)，第一次穿刺僅僅抽出不到2ml黃綠色粘稠膿液，后來彩超就看不到里面有東西了，穿刺也抽不出來，經過抗感染治療，她的局部紅腫痛緩解了，就出院了。后來她沒有回來復查，也就不知道那兩個硬結吸收的怎么樣了，我還一直挺擔心復發(fā)。8個月后，也就是她產后9個月，她又因為哺乳期乳腺炎入院，這次是左側單純發(fā)炎，沒有化膿，我查體的時候發(fā)現(xiàn)她右乳那兩個硬結已經吸收的無影無蹤了，彩超也沒有發(fā)現(xiàn)一絲痕跡。她說出院后就按照我交代的“冷處理”，繼續(xù)該怎么喂怎么喂，大概一個多月后，腫塊就逐漸吸收的沒有了。3不均質低弱回聲區(qū)或可見細密點狀回聲流動——膿腫為什么同樣的不均質回聲區(qū)，這次就成膿腫了。如果你的乳房局部硬結已經很久（目前遇到的最快膿腫形成時間是48小時），而且經過正規(guī)母乳指導護理后仍無法縮小，或者你經歷過多次不正規(guī)的暴力按摩，乳腺彩超發(fā)現(xiàn)不均質低弱回聲區(qū)，有些甚至可以看到細密點狀回聲流動，基本可以診斷乳腺膿腫形成。此時你可能會納悶兒，我全程都沒有發(fā)燒，我的乳房也不紅不腫，我甚至都不覺得怎么疼痛，怎么會就化膿了能。膿腫是急性感染過程中，組織、器官或體腔內，因病變組織壞死，液化而出現(xiàn)的局限性膿液積聚，四周有一完整的膿壁，它是炎癥局限的表現(xiàn)。典型的體征是局部紅腫熱痛可捫及波動感，甚至自行破潰（如上圖），但這只有在淺表的膿腫上可以看到，對于乳房深部的膿腫，乳房表面往往看不出紅腫，甚至疼痛感都要輕些。所以不要非得等到癥狀典型了，才認為是哺乳期乳腺膿腫，必要時做一次超聲引導下診斷性的穿刺抽吸，明確診斷。病例分享：據我所知，我們科室完全通過穿刺治療好的最大的乳腺膿腫患者，是田春祥醫(yī)生主管的，第一次抽出960ml黃綠色膿液，看看田醫(yī)生留的圖片就知道有多恐怖了，當時來的時候雙側完全不對稱，表面紅腫明顯，局部有要破潰的跡象，沒有明顯波動感，患者脹痛明顯，她的膿腫位于乳房的后間隙（乳房最深處與胸大肌之間的空隙），所以范圍很大。經過6次超聲引導下的膿腫穿刺沖洗引流，徹底治愈，看看出院時的照片，雙側還是明顯不對稱！右乳因為膿腫破壞了很多腺體組織，所以治療后明顯比左乳縮小了好多，乳頭也不在同一水平。（感謝田春祥醫(yī)生提供資料）總結1、囊性回聲如果你只是發(fā)現(xiàn)乳房里有一些單純囊性回聲，局部又無紅腫熱痛，只要不影響你哺乳，就安心喂奶，等到哺乳結束后定期復查彩超，觀察它們的吸收情況，必要時手術切除。2、不均質回聲區(qū)——炎性改變如果你是單純急性哺乳期乳腺炎的患者，彩超提示疼痛部位不均質回聲，請不必擔心，抗感染治療過后絕大多數(shù)都可以恢復正常，只有少數(shù)會在治療期間局限化膿。如果你是哺乳期乳腺膿腫的患者，對于膿液引流干凈后的那個硬結“冷處理”，不熱敷、不按摩、不亂想，密切觀察，安心哺乳，時間是最好的良藥，絕大多數(shù)可以吸收，僅有少數(shù)會局部復發(fā)。3、不均質低弱回聲區(qū)或可見細密點狀回聲流動——膿腫如果你在哺乳期，乳房局部硬結已經很久（超過48小時），而且經過正規(guī)母乳指導護理后仍無法縮小，或者你經歷多次過不正規(guī)的暴力按摩，乳腺彩超發(fā)現(xiàn)腫塊處為不均質低弱回聲區(qū)，有些甚至可以看到細密點狀回聲流動，基本可以診斷哺乳期乳腺膿腫形成。及早就醫(yī)，穿刺抽膿，抗感染治療。2018年03月30日10323
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