體檢后來咨詢同型半胱氨酸增高的大多是兩個(gè)問題，一是同型半胱氨酸是個(gè)什么東西?二是怎么辦，需要吃藥嗎？ 我先回答第一個(gè)問題，同型半胱氨酸是在人體代謝過程中產(chǎn)生的一種中間代謝產(chǎn)物，是一種含硫基氨基酸，具有細(xì)胞毒性，能夠直接引起血管內(nèi)皮損害、促進(jìn)氧化低密度脂蛋白形成、血小板集聚等，進(jìn)而促發(fā)動脈粥樣硬化的發(fā)生。 近年來的研究結(jié)果表明，高同型半胱氨酸血癥是引起心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。 還與很多種疾病例如糖尿病、認(rèn)知障礙、胎兒畸形、腫瘤、胃腸疾病、血脂代謝、免疫系統(tǒng)炎性反應(yīng)以及焦慮抑郁等幾十種疾病密切相關(guān)。 因此第二個(gè)問題的答案就是同型半胱氨酸增高需要干預(yù)。 在改善飲食，增加富含葉酸的食物和加強(qiáng)運(yùn)動后，如果同型半胱氨酸仍然不能降至正常時(shí)，應(yīng)該服用葉酸等藥物進(jìn)行治療。 高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 成人血同型半胱氨酸≧10μmol/L，即可診斷高同型半胱氨酸血癥。 分級： 輕度： 10-15μmol/L； 中度：＞15 -30μmol/L； 重度：＞30μmol/； 治療方法見下期介紹

很多朋友身體都一些小毛病，比如有的人經(jīng)常頭痛，有的人常常腰痛，有的人有慢性胃炎，常常肚子疼，不消化，反酸燒心。有的人經(jīng)?？人?，甚至有的人會咯血。所有這些有的跟腫瘤八竿子打不著的關(guān)系，也有的有一些關(guān)系，還有的關(guān)系比較密切。但是由于媒體的宣傳和互聯(lián)網(wǎng)的放大效應(yīng)，對于腫瘤的可怕總是甚是恐懼，以至于不管有什么毛病都會擔(dān)心自己是不是得了腫瘤，得了“恐癌綜合征”。 其實(shí)惡性腫瘤是部分可防，大部分可控的。如果發(fā)現(xiàn)的夠早，80-90%的早期惡性腫瘤可以治愈的?？上У氖悄[瘤確實(shí)很狡猾，一旦我們身體覺察到問題，往往已經(jīng)過了早期最佳的治療時(shí)間窗，進(jìn)入了中晚期的階段，治療起來非常的困難，而且副作用多，療效也不如早期那么理想。 那么早期腫瘤到底是怎么被發(fā)現(xiàn)的，既然身體不可能主動發(fā)現(xiàn)早期癌，我們臨床上是怎么逮著它們的。答案很簡單，體檢。不過這個(gè)體檢不是普通的體檢，普通體檢能發(fā)現(xiàn)的早期腫瘤也比較有限，真正可以發(fā)現(xiàn)更多腫瘤的檢查是一些體檢不會包括的比較精細(xì)的項(xiàng)目。以至于我們臨床上專門發(fā)明了一個(gè)詞匯叫做“偶然發(fā)現(xiàn)”，比如患者因?yàn)榈昧朔窝装l(fā)現(xiàn)了肺上的小結(jié)節(jié)，切除之后是肺癌。再比如，患者因?yàn)槁晕秆鬃鑫哥R，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了食管的早期癌。這些都可以算作偶然發(fā)現(xiàn)，也就是醫(yī)生并不是以檢查腫瘤為目的的檢查，結(jié)果不小心發(fā)現(xiàn)了“腫瘤”。 也許有朋友會問，既然現(xiàn)在有能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤的這些檢查項(xiàng)目，干嘛不都放到體檢項(xiàng)目里，不是造福更多人了嗎。這里邊有很多原因，最主要其實(shí)還是為了患者的利益。首先，為什么體檢項(xiàng)目里沒有CT，這是因?yàn)镃T是一項(xiàng)有輻射的檢查，輻射本身就存在誘發(fā)突變，致癌等風(fēng)險(xiǎn)，在非必須的情況下，并不推薦上來就查CT；其次消化道內(nèi)鏡比如腸鏡做起來非常的不舒服，也有一些風(fēng)險(xiǎn)，所以不適合用在所有的體檢的朋友身上，畢竟，健康人還是占絕對的多數(shù)的，對于健康的朋友采取這種檢查是不合適的；再有就是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，因?yàn)榘凑瞻l(fā)病率來計(jì)算，可能對于普通人做內(nèi)鏡檢查，可能幾千人才能篩出一個(gè)腫瘤患者來，盲目推廣這項(xiàng)檢查，等于讓大部分人白白承受了不必要經(jīng)濟(jì)損失。 那么怎么樣才是合適的防癌體檢，什么的群體應(yīng)該做什么防癌體檢項(xiàng)目，目前咱們國家并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有專門的醫(yī)生來指導(dǎo)患者選擇合適的項(xiàng)目。彭大夫嘗試做一個(gè)系列，把常見腫瘤適合的體檢項(xiàng)目推薦給大家。希望可以對有需要的朋友提供一些參考意見，如果能有幫助，那就善莫大焉。 有興趣的朋友可以關(guān)注彭大夫，期待后續(xù)的連載。

說起尿常規(guī)這項(xiàng)檢查，我想在座的并不陌生。它是臨床上三大常規(guī)化驗(yàn)之一，但常見并不代表就可小視。咱們不妨拿起尿常規(guī)報(bào)告單看看，它里面有一個(gè)非常重要的項(xiàng)目，即“尿蛋白”。像尿蛋白出現(xiàn)陽性，一般會有“+、++、+++、++++”這樣的結(jié)果來表示，這究竟有什么意義？為什么會出現(xiàn)蛋白尿？在臨床上又該往哪些疾病方面去考慮？您是否也存在著這方面的疑慮呢，那就跟著我繼續(xù)往下看吧！01.蛋白尿從何處來？在生理狀態(tài)下我們的尿液是不會出現(xiàn)蛋白或者僅有極微量的白蛋白排出，如1天之內(nèi)小于30mg，這屬于正?，F(xiàn)象，幾乎可以忽略不計(jì)。這究竟是誰的功勞能將蛋白控制在體內(nèi)且不通過尿液往外排呢？這主要得益于我們雙側(cè)腎臟內(nèi)的數(shù)百萬個(gè)“腎小球”。怎么去形容它的重要性呢？就如同我們的房子是由一塊塊的“磚頭”所構(gòu)成，那么我們的腎臟也是一樣，它最基本的功能結(jié)構(gòu)其實(shí)就是如上所講到的“腎小球”。1.這個(gè)腎小球真不簡單從微觀結(jié)構(gòu)來講，我們的腎臟是由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管以及神經(jīng)所組成。腎單位可包含腎小體和腎小管兩部分，注意，這個(gè)腎小體就是由“腎小球”和腎小囊兩部分所構(gòu)成?？吹竭@大家是不是對腎小球有點(diǎn)感興趣了？其實(shí)我們可以把它理解成一個(gè)由入球小動脈、出球小動脈、弓形動脈、小葉間動脈等細(xì)小動脈所組成的一個(gè)團(tuán)狀血管結(jié)構(gòu)。注意，這些毛細(xì)血管壁多數(shù)是由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成，正是因?yàn)樗鼈兊拇嬖冢蜆?gòu)成了一張具有“半透膜”性質(zhì)的濾過膜。2.排出代謝物，就靠它！咱們腎小球主要的功能是什么？主要是起到一個(gè)濾過作用，它的濾過功能是我們?nèi)梭w代謝產(chǎn)物排出的主要方式。而它發(fā)揮濾過功能就是得益于上面講到的這個(gè)“濾過膜”。下面我們再來分析一下內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞分別有何作用，先說這內(nèi)皮細(xì)胞，它呈扁平狀的覆蓋在毛細(xì)血管壁的腔側(cè)，胞體布滿小孔。內(nèi)皮細(xì)胞主要是起到抗凝、抗血栓、合成基底膜及血管活性物質(zhì)的作用。再來談?wù)勥@基底膜，它一共可分為三層，中層為致密層，富有帶負(fù)電荷的涎酸蛋白，內(nèi)外層比較稀疏，我們稱之為疏松層，富含陰離子硫酸肝素。基底膜對維持正常的腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細(xì)胞及構(gòu)成濾過屏障起著重要的作用。最后來看看臟層上皮細(xì)胞，也就是足細(xì)胞。它是終末分化細(xì)胞，通過稀疏的足突附著于基底膜上，而足突的間隙則由一層膜所封閉。那么就有科研團(tuán)隊(duì)通過研究發(fā)現(xiàn)，這足細(xì)胞有多種的裂隙膜蛋白，如Nephrin、Podocin等，這些蛋白質(zhì)分子相互插入就構(gòu)成了腎小球?yàn)V過屏障的分子篩，它就能防止我們體內(nèi)的各種中、大分子量蛋白質(zhì)漏出，而一旦這些裂隙蛋白出現(xiàn)缺乏或者突變這個(gè)分子篩就失效了，這種狀態(tài)下就會引起大量的蛋白尿。所以我們的腎臟雖然只有小小的一個(gè)拳頭大，但卻是巧奪天工，麻雀雖小，五臟俱全。3.屏障損傷，尿蛋白即可陽性濾過膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，主要為糖蛋白，這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)會排斥帶負(fù)電荷的“血漿蛋白”，限制它們的濾過。因此腎小球?yàn)V過屏障作用主要包括分子屏障和電荷屏障。如果因疾病的因素導(dǎo)致任意一個(gè)屏障的損傷均可使大量的高分子量蛋白漏出，當(dāng)超過近端腎小管重吸收能力時(shí)，這些蛋白即可出現(xiàn)在終尿之中，這時(shí)候化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)時(shí)即可提示陽性。02.蛋白尿會與哪些疾病相關(guān)聯(lián)？上面通過詳細(xì)的理論分析，下面我們再來結(jié)合臨床，也就是說當(dāng)出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，我們該作何考慮呢？其實(shí)從大方向來講，無非就這四種情況：一.蛋白來源于腎小球，這也是臨床上最為常見的類型，那么分別有哪些腎小球疾病會引發(fā)蛋白尿呢？具體如腎小球腎炎、IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、微小病變型腎病等，這種類型所漏出的尿蛋白量往往還比較大，多于3.5g/d，其蛋白的成分以白蛋白等中大分子為主。二.蛋白來源于腎小管，也就是說由于疾病原因?qū)е挛覀兊哪I小管出現(xiàn)了病變，這就會導(dǎo)致它重吸收蛋白的能力出現(xiàn)下降，使得正常從腎小球?yàn)V過的小分子蛋白沒能有效地被腎小管重吸收，這種類型的蛋白量一般小于2g/d，具體可見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、汞鎘鉍等重金屬中毒引發(fā)的腎損害。三.溢出性蛋白尿，上面我也講到，腎小球的分子屏障和濾過屏障主要是起到防止體內(nèi)中大分子的蛋白質(zhì)漏出，但其實(shí)血液循環(huán)中存在著大量的可以從腎小球自由濾過的小分子蛋白，這些小分子蛋白在經(jīng)過腎小管時(shí)往往會被重吸收回去，但如果因疾病的原因這些小分子蛋白超過了腎小管的重吸收極限，從而通過尿液排出體外，具體可見于多發(fā)性骨髓瘤引起的輕鏈尿、橫紋肌溶解引起的肌紅蛋白尿、溶血引起的血紅蛋白尿。四.組織性蛋白尿，具體可見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病向尿液中分泌蛋白質(zhì)從而引發(fā)蛋白尿，這種類型尿蛋白含量一般比較低，多數(shù)小于0.5g/d，很少大于1g/d。03.當(dāng)出現(xiàn)蛋白尿了，該如何應(yīng)對？這就說到解決辦法了，但尿常規(guī)提示蛋白陽性就想要直接定性診斷那未免太過局限，而且也可能受到標(biāo)本的影響，這時(shí)候其實(shí)可以動態(tài)復(fù)查尿常規(guī)并進(jìn)一步做尿微量白蛋白檢測、尿蛋白/肌酐比值、24小時(shí)尿蛋白定量，且結(jié)合具體病史、癥狀、體格檢查來系統(tǒng)的評估。這時(shí)候可有兩種結(jié)果：一、僅僅是單純的生理性蛋白尿，也就是說并不是由于臟器病變引發(fā)，如功能性蛋白尿、體位性蛋白尿。二、確實(shí)是病理性蛋白尿，這時(shí)候具有腎穿刺適應(yīng)證的及時(shí)進(jìn)行穿刺，明確病理，然后對癥用藥。如是由急性腎損傷、腎盂腎炎、尿路腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、橫紋肌溶解、溶血等繼發(fā)因素引起的，那積極治療原發(fā)病，原發(fā)病控制了蛋白尿自然好轉(zhuǎn)。蛋白尿只是個(gè)癥狀，不能算是診斷名詞，所以我們需要像名偵探柯南破案一樣，針對蛋白尿發(fā)生的原因進(jìn)行抽絲剝繭，最終揪出引起蛋白尿的真兇，這就是蛋白尿的臨床診療思路。