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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 C-反應(yīng)蛋白（CRP）是啥？ CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白。 注：急性時相反應(yīng)包括感染、炎癥及創(chuàng)傷時某些血清蛋白濃度的變化，這些蛋白除CRP外，還包括血清淀粉樣蛋白A、纖維蛋白原、觸珠蛋白、α1酸性糖蛋白、銅藍蛋白、α1抗胰蛋白酶等。 其中CRP在健康人血清中濃度很低（＜5 mg/L），而在細菌感染或組織損傷時，其濃度顯著升高，故被認為其最有價值。 它能反映啥？ 器質(zhì)性疾病的篩選 急性或慢性炎癥如伴有細菌感染 自身免疫或免疫復合物病 組織壞死和惡性腫瘤 ① 感染的診斷與鑒別 ◆CRP在細菌感染發(fā)生后6-8 h即開始升高，24-48 h達到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復正常。 ◆CRP在病毒感染時無顯著升高。 ◆革蘭陰性感染：可發(fā)生最高水平的CRP，有時高達 500 mg/L。 ◆革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染：通常引起中等程度的反應(yīng)，典型的是在100 mg/L左右。 ◆病毒感染：引起的反應(yīng)最輕，通常不超過50 mg/L，極少超過 100 mg/L。 ◆在細菌感染的急性期，CRP顯著升高，寡聚腺苷合成酶正常。 ◆在病毒感染時CRP水平正?；蜉p微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。 ② 預測將來心肌梗死及卒中的危險性 ◆CRP是心血管疾病最強的危險指標，CRP水平可預測將來心肌梗死及卒中的危險性。CRP含量>2.1 mg/L的人與 100 mg/L表示嚴重的疾病過程并常表示細菌感染的存在。 ⑥ 抗生素的治療監(jiān)測 系列血漿CRP的測定，可用來作為下列情況的治療監(jiān)測： ◆在許多感染時，有效使用抗生素治療。 ◆根據(jù)CRP水平的變化來決定抗炎藥物的劑量。 ◆在CRP下降至正常時，中斷抗感染治療。 ◆在高危人群缺少微生物學診斷時，為抗生素治療的指引。 ⑦ 外科 ◆患者施行手術(shù)后24～72 h，血中CRP水平明顯升高，約在第5-7天恢復正常。 ◆凡驟升后持續(xù)高水平多預示合并感染。 ◆對中、大手術(shù)患者，在術(shù)前和術(shù)后3-7天各做常規(guī)檢測一次。 ◆凡術(shù)后5-7天CRP仍持續(xù)高水平者，理應(yīng)懷疑合并感染，并配合治療作隨訪監(jiān)測。 ⑧ 內(nèi)科 ◆肺炎：CRP＞100 mg/L，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不會超過50 mg/L。 ◆心血管病，在疼痛開始后數(shù)小時內(nèi)，CRP升高， 3-4 d達高峰，在CK-MB回到正常后7-10 d也降至正常。 ◆代謝綜合征 代謝綜合征分組，根據(jù)CRP水平可分為： 低危險組，3 mg/Ｌ ⑨ 婦產(chǎn)科 ◆盆腔炎和子宮附件炎，CRP值升高 。 ◆盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。 ◆診斷胎膜早破宮內(nèi)感染 胎膜早破時，如母親CRP在產(chǎn)前6-19 h超過50mg/L，可作為出現(xiàn)原位腺癌（AIS）的標準；產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AIS的CRP將比正常分娩時高出2-3倍。 ◆無并發(fā)癥的CT和NG感染不會引起CRP升高。但擴散到盆腔可引起急時相反應(yīng)。 ⑩ 兒科 ◆新生兒膿毒血癥 出生3天前CRP＞10 mg/L表示感染； 如果CRP在24 h內(nèi)沒有超過10 mg/L，多無新生兒感染。 ◆小兒發(fā)熱 患病超過12 h，CRP顯著＞40 mg/L，紅細胞沉降率（ESR）顯著＞30 mm/h應(yīng)關(guān)注為細菌性感染。 ◆腦膜炎 CRP＞20 mg/L提示為細菌感染的可能； ＞100 mg/L時具有細菌感染診斷價值； 結(jié)腦CRP在20-60 mg/L，成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。2021年01月21日
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 近年來腫瘤疾病的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，而很多惡性腫瘤早期治療效果較好，甚至可以根治；相反一旦腫瘤進展到晚期，治療效果非常差，死亡率高。因此，近年來血液中腫瘤標志物的檢查以其方便、快捷、相對無創(chuàng)等優(yōu)點被廣泛用于臨床過程中，并且被普遍納入到正常體檢項目中。腫瘤標志物中很重要的一項是CA19-9，那么CA19-9升高代表什么意義呢？如果發(fā)現(xiàn)CA19-9升高該怎么辦呢？CA19-9的異常升高與胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等密切相關(guān)，是迄今為止對胰腺癌敏感性最高的腫瘤標志物。但除此之外，在肝炎，膽道梗阻等良性疾病時也可能升高，甚至有少數(shù)人天生CA19-9高于正常值，而沒有任何異常。所以體檢發(fā)現(xiàn)CA19-9升高一定要重視，但也不必過分緊張，正確的做法是：1.至正規(guī)三甲醫(yī)院復查腫瘤標志物，排除結(jié)果假陽性（即結(jié)果失誤）；2.進一步檢查腹部增強CT或MRI，看是否有肝膽、胰腺、胃腸、卵巢等的異常；3.帶著上述檢查結(jié)果至腫瘤?？漆t(yī)生處進一步就診咨詢，醫(yī)生會根據(jù)你的檢查來綜合判斷下一步該如何處理。 此外，對于曾經(jīng)有腫瘤病史的患者，在隨訪過程中出現(xiàn)CA19-9異常升高，可能預示著腫瘤的復發(fā)/轉(zhuǎn)移，要及時找主管醫(yī)生評估和調(diào)整治療方案。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可以在好大夫上與我溝通！2021年01月18日2976
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 隨著健康科普的普及，很多人都開始堅持每年做一次體檢，了解自己的身體狀況?？墒钱旙w檢報告拿在手的時候，復雜的各項指標、專業(yè)的醫(yī)學術(shù)語，讓人看得云里霧里。不少人咨詢，到底是什么意思？嚴不嚴重？ 一、結(jié)節(jié) 體檢報告上的“結(jié)節(jié)”不是一種疾病診斷，而是一種影像觀察,是我們身體局部發(fā)生了炎癥或非炎癥，引起了機體損傷，留下來的圓形、橢圓形或不規(guī)則形狀的包塊。它們或大或小，且不能完全排除惡性可能，因此，也要適當提高防備。常見的結(jié)節(jié)有以下幾種。 1、肺結(jié)節(jié) 臨床數(shù)據(jù)顯示，初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，大約有80%是良性的，不必過于擔憂，只需定期做好復查。而若有以下特征屬于高危結(jié)節(jié)，則需考慮切除： ①結(jié)節(jié)大小≥8mm；邊界不清，分葉、毛刺。 ②結(jié)節(jié)形態(tài)呈磨玻璃狀，尤其是伴有實性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)。 ③密度不均勻，實性成分高。 2、甲狀腺結(jié)節(jié) 據(jù)資料顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性比例大概只有5-15%左右。若報告單上出現(xiàn)以下字眼，則需當心了： ①實性結(jié)節(jié)，邊界模糊 ②回聲不均勻 ③沙礫樣（細沙）樣鈣化 ④結(jié)節(jié)同側(cè)的淋巴結(jié)有異常表現(xiàn) ⑤縱橫比≥1。 3、乳腺結(jié)節(jié) 乳腺結(jié)節(jié)大多是良性腫瘤，4%～10%是惡性。但報告上出現(xiàn)以下字眼，也需警惕： ①有微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清、邊緣毛刺征②CDFI：內(nèi)可見血流 ③縱橫徑比值 ＞1。 即便是良性結(jié)節(jié)，也無法排除以后是否有惡性可能，因此每年都需復查，觀察其變化。 二、鈣化 鈣化也不是疾病名稱，而是由疾病引起的一種現(xiàn)象。它可以是機體代謝后的產(chǎn)物（腎臟鈣化灶）；也可以是組織器官感染發(fā)炎后的痕跡（前列腺鈣化灶、肝臟鈣化灶、肺鈣化等）；還可能是腫瘤發(fā)展過程中因炎性反應(yīng)而形成的組織變化（如乳腺鈣化點、甲狀腺鈣化等）。 從鈣化形成的原因可以看出，有些鈣化是良性的，不需要擔心。但有些鈣化需要重視，因為與腫瘤有一定的關(guān)系。 1、乳腺鈣化 乳腺鈣化也分良、惡性，可以根據(jù)其形狀、大小和聚集程度等進行區(qū)分。 乳腺良性鈣化灶通常表現(xiàn)為散發(fā)的、粗大的鈣化灶，有時為雙側(cè)的，或伴有其他良性病變，比如乳腺增生引起的鈣化，這類鈣化一般無需過多擔憂。 惡性鈣化灶的特點： ①針尖狀、小桿狀、分叉狀及泥沙樣鈣化； ②成群無法計數(shù)的微小鈣化，且密集分布于某一區(qū)域； ③沿乳導管方向，密集分布的鈣化等。 2、甲狀腺鈣化 甲狀腺癌有50-62.5%會出現(xiàn)鈣化陰影。不同的鈣化特點，惡變的可能性也不同： ①微小、針狀沙粒樣鈣化，惡性的可能性極大，為甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)之一，需要活檢明確或手術(shù)。 ②粗大的鈣化影像中，約有10-20%為癌，其中濾泡狀腺癌所占比例較大。需要注意的是，多發(fā)粗大鈣化惡性可能比單發(fā)的要大。 ③囊實性腫塊實性部分伴鈣化，尤其是囊腫內(nèi)有實性部分乳頭狀凸起要考慮惡性可能。 3、血管鈣化，慢性或急性病的象征 血管鈣化是動脈粥樣硬化病變的標志。而若是鈣化斑塊破裂，可導致心肌缺血、左心室肥大和心力衰竭等問題，因此血管鈣化也成為影響心腦血管疾病高發(fā)病率和高死亡率的重要因素之一。 如果有動脈鈣化，也需結(jié)合進一步檢查，如CT、血管造影，以判斷其嚴重程度。 注意：如果是結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化，尤其是結(jié)節(jié)內(nèi)的細小鈣化或者微鈣化，一定要進一步檢查，排除腫瘤。 三、囊腫 囊腫一般指的是有液體存在的腫泡，好發(fā)于全身各個部位，肝、腎以及卵巢較常見。而發(fā)生部位不同，其危險程度也不一樣。 1、肝囊腫 這是一種比較常見的良性疾病，全球患病率僅為4.5%～7.0%，其中約95%的人不需要治療！ 肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫，前者較為危險，需要進行抗感染治療；而后者更加常見，多為先天性發(fā)育異常。 無癥狀、不長大、無壓迫情況的肝囊腫，記得定期檢查就好。如果有囊腫破裂、囊蒂扭轉(zhuǎn)、囊內(nèi)出血等并發(fā)癥，或囊腫巨大壓迫鄰近器官時，需外科手術(shù)治療。 2、腎囊腫 對于腎囊腫，其大小是治療評判標準。 無癥狀的單純性腎囊腫一般不用治療，但需6-12個月定期復查；如果囊腫直徑>5厘米，壓迫周圍組織導致尿路梗阻時，需進行囊液抽吸術(shù)；對于直徑超過10厘米的囊腫，則需手術(shù)治療。 3、卵巢囊腫 卵巢囊腫分為生理性和病理性的： ①生理性囊腫，常與女性的月經(jīng)生理周期有關(guān)，如：卵（濾）泡囊腫、黃體囊腫。 一般來說，生理性囊腫直徑＜5cm，大多數(shù)會自行消失，通常隨訪觀察3個月即可，無需用藥。但若伴隨不適癥狀，則應(yīng)及時就醫(yī)。 ②3個月經(jīng)周期后囊腫仍持續(xù)存在，則稱為病理性囊腫。它又有腫瘤性質(zhì)和非腫瘤性質(zhì)之分。 巧克力囊腫是非腫瘤性質(zhì)的，多數(shù)良性，定期隨訪即可；而囊腺瘤、漿液性腫瘤、卵巢癌屬于腫瘤性質(zhì)的，應(yīng)及早治療。2021年01月18日5302
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 近年的中國城市居民主要疾病死亡人數(shù)排名中，惡性腫瘤仍然高居榜首，心臟病和腦血管病居第二、三位。隨著人們體檢意識深入人心，現(xiàn)在每年進行常規(guī)體檢的人越來越多，在人們的體檢報告中，也會有一批人檢測出腫瘤標志物異常，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胸外科周曉醫(yī)生和大家聊聊體檢報告中的腫瘤標志物怎么理解，以及應(yīng)對措施。腫瘤標志物是由腫瘤細胞本身合成、釋放或機體對腫瘤細胞反應(yīng)而產(chǎn)生升高的一類物質(zhì)，主要包括蛋白質(zhì)類、糖類和酶類。不同腫瘤指標的臨床意義：甲胎蛋白（AFP）——肝癌、消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移；糖類抗原125（CA125）——婦科癌癥、消化道良性疾病，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌檢測；糖類抗原199（CA199）——多種消化道和婦科癌癥，如胰腺癌、膽管癌、結(jié)腸癌、胃癌、肝癌、粘液性婦科腫瘤；糖類抗原724（CA724）——胃癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌；糖類抗原153（CA153）——乳腺癌、肺癌、多種婦科癌癥；人附睪蛋白4（HE4）——最佳卵巢癌標志物；胃泌素釋放肽前體（ProGRP）——小細胞肺癌、甲狀腺髓樣癌；神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）——小細胞肺癌尤其是小細胞支氣管癌、神經(jīng)母細胞瘤；細胞角質(zhì)素19片段——非小細胞肺癌和多種鱗癌、食管癌、宮頸癌；前列腺特異抗原（PSA）——前列腺癌；甲狀腺球蛋白（TG）——分化型甲狀腺癌；不同腫瘤有主要腫瘤標志物和次要腫瘤標志物：肝癌的主要腫瘤標志物是AFP；胰腺癌的主要腫瘤標志物是CA199，CA242，次要腫瘤標志物CEA；乳腺癌的主要腫瘤標志物是CA153，次要腫瘤標志物CEA；前列腺癌的主要腫瘤標志物是PSA，次要腫瘤標志物fPSA。單一腫瘤標志物的敏感性或特異性偏低，可合理選擇2-3項敏感性、特異性相對較好的腫瘤標志物進行聯(lián)合檢測。如胃癌可同時檢測CEA、CA125、CA199、CA724，腸癌可同時檢測CEA、CA199，乳腺癌可同時檢測CEA、CA125。腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高敏感性和特異性，當多項指標都呈增高趨勢時，對進一步明確腫瘤診斷更有意義。但是腫瘤標志物結(jié)果受多種因素影響，不能只根據(jù)獨立單一指標的高低做出診斷。比如：送標本之前患者做過前列腺穿刺——PSA可能升高；肝功能異常、膽道排泄不暢、膽汁淤滯——CEA和細胞因子升高；長期吸煙——CEA升高；部分婦女月經(jīng)期——CA125、CA199升高；男性年齡增長——PSA升高；老年人——CA199、CEA可升高，女性在妊娠期——AFP和CA125可明顯升高。此外，腫瘤標志物還受標本采集、保存、藥物等的影響。因此，拿到體檢報告發(fā)現(xiàn)腫瘤指標升高不用太過慌張，腫瘤標志物升高并不意味著就罹患腫瘤，特別是輕微升高的患者可短期內(nèi)復查，部分患者可自行恢復正常，比如CA125升高不一定就是卵巢癌，在腹膜炎，肝硬化、子宮內(nèi)膜異位、月經(jīng)周期和懷孕前2/3時期內(nèi)可能會中等升高。由于受到特異性和敏感性限制，腫瘤標志物單項指標升高不能作為獨立確診腫瘤依據(jù)，還需結(jié)合臨床、影像學、病理學等做出綜合判斷。2020年09月11日2048
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 在凝血的最后階段，纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，纖維蛋白單體經(jīng)凝血因子XIII交聯(lián)后形成穩(wěn)定的纖維蛋白聚合體。有凝血就有纖溶機制，在血栓形成的同時，機體也會產(chǎn)生一些抗纖溶的物質(zhì)，將纖維蛋白聚合體降解，其中最小的片段為D-二聚體（D-D），分子量約62kD，在體內(nèi)半衰期約3h，主要經(jīng)腎臟排泄與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞。若D-D陰性，可基本排除急性肺栓塞及DIC等疾病。但D-D的檢測敏感性高，特異性較低，若為陽性，代表體內(nèi)凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的激活，并不意味著血栓形成，需結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。?D-二聚體升高的17種臨床意義：常用的D-D檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法、乳膠顆粒凝集法、與膠體金免疫過濾檢測法。正常人血漿D-D水平＜500μg/L。近20年來，D-D已成為血栓性疾病與多種疾病的診斷與臨床監(jiān)測的必需指標。1、靜脈血栓栓塞癥（VTE）D-D陰性可以安全有效地排除約33%的疑似患者，此類患者即使不接受任何治療，三個月內(nèi)發(fā)生栓塞事件的概率不足1%，是VTE診斷中最重要的無創(chuàng)篩查方式。其敏感性可達94%～99%，但特異性僅為33%～68%。使D-D可以動態(tài)監(jiān)測VTE形成。對于一過性高凝狀態(tài)或者微血栓的形成，D-D會輕度升高后迅速下降；而當體內(nèi)有持續(xù)性新鮮血栓形成，體內(nèi)的D-D會持續(xù)性升高，呈現(xiàn)山峰狀的升高曲線。D-D可預測靜脈血栓栓塞癥復發(fā)的風險。VTE抗凝治療是一個漫長的過程，并且有出血風險，因而有的患者擔心VTE復發(fā)而無限期抗凝，也有的患者則會自行停止抗凝治療。在這種情況下，D-D測試可以幫助決策，但是D-D不能單獨作為預測VTE復發(fā)及指導抗凝治療的指標，需聯(lián)合臨床預測表可對其進行更準確的評估。對于無明顯血栓發(fā)生誘因、臨床癥狀和體征不典型、Wells評分為低度臨床可能的患者，高敏感度D-二聚體定量檢測陰性的結(jié)果可排除DVT，陽性者推薦進一步行血管超聲檢查；對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型、Wells評分為中、高度可能的患者，首選血管超聲檢查。表1預測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型Wells評分標準2、心腦血管疾病心腦血管系統(tǒng)疾病患者凝血功能存在障礙，機體的凝血功能亢進，可誘發(fā)機體血液中D-D水平的升高，提示患者體內(nèi)纖溶活性增強。多項研究表明，隨著心功能惡化，D-D水平逐漸升高。冠狀動脈粥樣硬化是多因素進行性改變導致動脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定或者破裂，進而激活凝血系統(tǒng)。由于冠狀動脈血栓形成先于心肌壞死，D-D可作為急性冠脈綜合征的敏感標志物。⑴D-D在腦卒中、心肌梗死、心房顫動、急性主動脈夾層、冠狀動脈疾病、心搏驟停等疾病中均會升高。急性腦梗塞時，自發(fā)性血栓溶解和繼發(fā)性纖溶活性增高，表現(xiàn)為血漿D-D水平升高。急性腦梗塞早期D-D水平明顯增高。血漿D-D水平在發(fā)病后第1周輕度增高，2～4周顯著增高，恢復期（＞3月）則與正常水平無差異。與正常情況相比，D-D平均水平在發(fā)生急性缺血性卒中24h內(nèi)、24h后、1周后升高，并且差異均有統(tǒng)計學意義(P＝0.021、0.002、0.018)；D-D水平在治療后3個月時才恢復至正常參考值范圍。并且缺血性卒中嚴重程度與D-D水平存在相關(guān)性(P＝0.039)，D-D高水平的患者病死率也增高(P＝0.017)。在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-D的升高，且使用尿激酶溶栓后D-D的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-D可能預示著更高的AMI風險。D-D并非AMI的獨立預測因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意。所以，D-D雖然在心梗中有所升高，但在AMI的預后判斷中仍需謹慎。急性主動脈夾層（AAD）患者的血液可在夾層中凝固形成假腔內(nèi)血栓，引起D-D升高。D-D陰性用于低度臨床可能AAD的排除診斷。而有研究發(fā)現(xiàn)在急診胸痛的患者中，D-D＞1600μg/L對AAD診斷有一定的提示價值，盡管D-D水平升高不能區(qū)分AAD和PE，但可以幫助快速判斷是否需要行緊急胸部CT掃描，以確認或排除這兩種疾病。⑵評估心臟瓣膜置換術(shù)（MHVR）預后。一項探討探MHVR術(shù)后患者D-D水平與抗凝治療過程中不良事件關(guān)系的研究指出：高水平D-D會增加MHVR患者的不良事件發(fā)生率，臨床醫(yī)師可通過監(jiān)測D-D水平對患者進行用藥指導，改善患者長期療效。3、彌散性血管內(nèi)凝血DIC作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質(zhì)，在DIC診斷中，D-D陽性率達100%，特異度達98%，在臨床中已被認為是最具診斷彌散性血管內(nèi)凝血價值的指標。D-D在DIC早期即有升高；隨病程的發(fā)展，D-D可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上，其增高的程度要比VTE高得多。纖維蛋白溶解指標（纖維蛋白單體、纖維蛋白降解產(chǎn)物、與D-D）可作為DIC診斷的必備條件。4、血栓性疾病溶栓治療溶栓治療是血栓性疾病的一項根本治療措施，D-D測定可用于監(jiān)測溶栓藥物的療效，動態(tài)觀察D-D值變化可以指導溶栓給藥并評價治療效果。溶栓后D-D含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后若D-D持續(xù)上升或下降緩慢，可能提示新發(fā)血栓存在，或溶栓藥物用量不足。這一特性在急性心梗和腦梗溶栓后尤為明顯。D-D變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-D含量下降至正常范圍。5、肺栓塞肺栓塞患者D-D水平顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-D水平顯著相關(guān)。常規(guī)使用臨床預測規(guī)則評估并聯(lián)合D-D檢測是可疑肺栓塞患者標準化診斷中的重要一步。2018版中國《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中指出可以使用傳統(tǒng)的方法（如簡化的Wells評分、修訂的Genev評分）聯(lián)合D-D檢測對可疑肺栓塞患者進行臨床評估?；谂R床經(jīng)驗或臨床可能性（Wells評分或校正的Geneva評分）聯(lián)合D-D檢測進行急性PE的篩查。臨床評估中、低度可能的患者，高敏感度D-二聚體定量檢測結(jié)果陰性可除外PE，如D-二聚體陽性，建議進一步行確診檢查，如CT肺動脈造影。表2肺栓塞驗前概率Wells評分標準表3肺栓塞驗前概率Geneva評分標準6、惡性腫瘤惡性腫瘤細胞激活外源性凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)，約15%惡性腫瘤患者在病程中發(fā)生血栓，尤其多見于腺癌和已轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。D-D的變化趨勢和患者分期、療效和預后有關(guān)，在晚期患者中升高趨勢更明顯，療效好的患者D-D降低比療效差的患者更顯著；D-D升高患者其復發(fā)轉(zhuǎn)移率更高，死亡風險更高。D-D可作為惡性腫瘤患者病情監(jiān)測及預后評估的指標。7、血液腫瘤白血病患者化療后細胞釋放的多種促凝物質(zhì)可引起不同程度的凝血功能異常。急性髓細胞白血病(AML)患者，尤其是急性早幼粒細胞白血病患者(APL)在疾病初診、復發(fā)時伴隨D-D水平均升高。8、糖尿病、糖尿病腎病糖尿病、糖尿病腎病患者的D-D水平都顯著升高。糖尿病患者體內(nèi)存在凝血和纖溶系統(tǒng)活化，會導致血漿D-D含量增高。糖尿病患者血漿D-D水平較無糖尿病的正常對照組明顯增高，且合并有微血管并發(fā)癥的糖尿病患者較無微血管并發(fā)癥的糖尿病患者血漿D-D增高顯著。9、高危妊娠期妊娠期婦女的血清D-D水平明顯高于非妊娠期婦女，且隨著孕周的增加而增加，產(chǎn)后1-1.5個月左右D-二聚體恢復正常。正常人D-D閾值定為0.5mg/L，而用1mg/L閾值在孕30周前篩查血栓性疾病具有一定價值，且正常孕晚期D-D值高于1mg/L。相關(guān)研究表明，大約10%的孕婦D-二聚體水平會有明顯升高，提示血栓風險。大多數(shù)高危妊娠孕婦機體處于高凝狀態(tài)，血栓形成風險明顯增加。⑴妊娠期高血壓疾?。℉DOP）血清D-D的檢測，可評估孕婦是否發(fā)生HDOP，及HDOP進展和預后。HDOP患者的D-D水平明顯高于非孕婦女性，重度HDOP患者的D-D水平明顯高于非重度HDOP患者，提示D-D水平與HDOP的嚴重程度有關(guān)，且隨病情加重而升高。子癇前期患者循環(huán)中D-D水平明顯高于正常妊婦。⑵妊娠期糖尿?。℅DM）GDM與糖尿病相似，均可增加患者的血栓形成風險。GDM患者血清D-D水平在孕中、晚及產(chǎn)褥早期均高于正常孕婦。D-D水平明顯升高既提示GDM患者的胎兒存在生長受限風險，還往往預示存在早期腎臟損傷。⑶體外受精胚胎移植（IVF-ET）IVF-ET周期的超促排卵方案可致卵泡期血清雌激素、孕激素含量顯著提高，從而影響孕婦的凝血、纖溶系統(tǒng)，導致血液處于高凝狀態(tài)。血液高凝會影響子宮胎盤的血流動力學，增加血栓形成風險。體外受精失敗孕婦的D-D水平明顯高于體外受精成功的孕婦，故可用于體外受精失敗的預示因子。⑷其他妊娠期疾病合并甲狀腺功能亢進孕婦的血D-D明顯高于未合并甲狀腺亢進孕婦。D-D對孕婦發(fā)生急性脂肪肝有較強的預示作用。早孕復發(fā)性流產(chǎn)患者血清D-D水平高于無流產(chǎn)史孕婦。10、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者具有D-D、FIB水平升高，APTT、PT、TT水平下降特點，且在急性加重期COPD患者中，隨肺功能分級增加，上述指標變化更顯著，可將其用于COPD急性加重期患者病情評估。11、肝臟疾病D-D水平與肝病的嚴重程度呈正相關(guān)；重型肝炎時最高，其次為肝硬化、急性肝炎、慢性肝炎。相關(guān)研究表明肝硬化患者Child-PughＡ、Ｂ、Ｃ級的Ｄ-二聚體值分別為（2.218±0.54）μｇ/ｍL、（6.03±0.76）μｇ/ｍL、（10.536±0.664）μｇ/ｍL。此外，進展快、預后差的肝癌患者Ｄ-二聚體明顯升高。12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者體內(nèi)存在凝血-纖溶系統(tǒng)異常，且疾病活動期凝血-纖溶系統(tǒng)異常更加顯著，血栓形成的傾向較明顯。隨著病情的好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定逐漸呈下降趨勢。所以系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者活動期與非活動期的D-D水平都會顯著升高，并且活動期時患者的血漿中D-D水平明顯高于非活動期。13、過敏性紫癜（AP）AP急性期存在不同程度的血液高凝狀態(tài)和血小板功能增強，導致血管痙攣、血小板聚集及血栓形成。AP患兒D-D升高常見于起病2周后，并且不同臨床分期之間也有差異，這種差異反應(yīng)了其全身血管炎癥反應(yīng)的范圍和程度。此外，它還是一個預后指標，D-二聚體持續(xù)高水平，病情常遷延不愈，易發(fā)生腎損害。14、獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）HIV患者的血漿或全血D-D、C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6水平較非HIV明顯升高，抗逆轉(zhuǎn)病毒治療能夠降低上述標志物水平，但停止治療后，上述標志物的水平會再次升高，提示D-D水平對評估獲得性免疫缺陷綜合征患者的治療效果具有重要意義。15、膿毒血癥D-D水平預測院內(nèi)膿毒癥死亡率的準確性取決于白細胞計數(shù)和血管升壓藥治療，D-D水平的低值和極高值均與較高的死亡風險相關(guān)，D-D異常與膿毒癥患者的疾病嚴重程度和死亡結(jié)局有關(guān)[7]。16、新型冠狀病毒疾病新型冠狀病毒疾病中最常見的凝血纖溶異常是D-D增加，并與預后有關(guān)。D-D水平升高是新型冠狀病毒感染（COVID-19）相關(guān)凝血病最常見的特征。D-D預測COVID-19患者VTE風險的價值已被大量臨床研究證實，例如法國的一項多中心研究顯示，D-D升高（＞3000μg/L）和白細胞計數(shù)升高（≥12.0×109/L）并存時與PE顯著相關(guān)。在眾多臨床實驗室指標中，D-D具有最高的VTE預測價值。除了感染急性期，有研究顯示D-D峰值水平較高（＞3000μg/L）的COVID-19患者，治愈出院后發(fā)生VTE的風險也要升高約4倍。17、腎臟疾病腎功能異?；颊叨喟橛蠨-D水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯。D-D的異常升高可作為腎臟受損程度的標志，為醫(yī)生提供重要的參考信息。腎病綜合征組D-D陽性率高達87%，D-D在糖尿病腎臟病患者中也顯著升高。?總之，D-二聚體可反映纖維蛋白溶解處于亢進狀態(tài)，并且在多種疾病中D-二聚體會表現(xiàn)出不同程度水平的升高，進一步反映血液狀態(tài)。D-二聚體對診斷血栓性疾病、腫瘤性疾病、肝臟疾病、免疫性疾病等具有明顯參考價值，但因其特異性低，可受到多個因素的干擾，比如高齡、妊娠、溶栓史、手術(shù)史等均可導致D-二聚體濃度升高，在臨床上需根據(jù)不同臨床表現(xiàn)及實驗室檢查鑒別其實際意義。2020年08月20日2502
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王鵬飛主治醫(yī)師 禹城市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 很多體檢的患者拿著抗鏈球溶血素“O”試驗（以下簡稱抗“O”）偏高的化驗單來風濕科門診就診，擔憂自己是得了風濕性關(guān)節(jié)炎或風濕性心臟病。 但是，抗“O”高一定是得了風濕性關(guān)節(jié)炎或者是風濕性心臟病嗎？當然不是啦！ 1、什么是抗“O”？ 抗“O”是機體產(chǎn)生的以鏈球菌溶血素O為抗原的抗體。通過測定血清中的抗“O”效價，來判斷患者有無A族溶血性鏈球菌感染，可作為A族溶血性鏈球菌感染性疾病的輔助診斷方法之一，其存在及含量可反映感染的嚴重程度。 抗“O”滴度約在A族鏈球菌感染感染1周后開始升高，3～6周達高峰，并能持續(xù)數(shù)月，當感染減退時，抗“O”值下降并在6個月內(nèi)回到正常值，如果抗“O”滴度不下降，提示可能存在復發(fā)性感染或慢性感染。多次測定，抗體效價逐漸升高對診斷有重要意義，抗體效價逐漸下降，說明病情緩解。 抗“O”檢查只能證實患者在近期內(nèi)有A組乙型溶血性鏈球菌有感染，不能提示體內(nèi)是否存在A組乙型溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)。 2、抗“O”升高的原因 風濕性關(guān)節(jié)炎患者抗“O”明顯升高，但在急性腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性紅斑、猩紅熱、急性扁桃體炎等疾病狀態(tài)抗“O”也可升高，少數(shù)肝炎、結(jié)締組織病、結(jié)核病及多發(fā)性骨髓瘤患者亦可使抗“O”增高。 由于A族鏈球菌在自然界中非常常見，人們接觸機會很多，正常人也存在低效價的抗體，僅當效價>200IU/ml時，才被認為有診斷意義。 3、自己是不是得了“風濕性關(guān)節(jié)炎” 風濕性關(guān)節(jié)炎是一種咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染后，反復發(fā)作的全身結(jié)締組織炎癥，主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織。目前風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準應(yīng)用最多的為1992年美國心臟病協(xié)會修訂的標準，該標準分為三大主要內(nèi)容： 主要表現(xiàn)包括心臟炎、多關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。 次要表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、血沉及C反應(yīng)蛋白增高，心電圖提示P-R間期延長。 第三方面有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，如咽喉拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，鏈球菌抗體效價升高。 如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有兩項主要表現(xiàn)，或一項主要表現(xiàn)加兩項次要表現(xiàn)，高度提示為急性風濕性關(guān)節(jié)炎。所以，如果發(fā)現(xiàn)抗“O”高，還要評估患者有無關(guān)節(jié)痛、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、發(fā)熱、舞蹈病癥狀，再結(jié)合患者實驗室檢查如血沉、C反應(yīng)蛋白、心肌酶、心臟彩超、心電圖檢查結(jié)果綜合判斷。 對于不典型或輕癥風濕性關(guān)節(jié)炎，需要仔細問診心臟炎癥狀如心悸、氣短、頭暈、乏力、低熱，結(jié)合超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查，注意鑒別排除類風濕關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet?。?、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、病毒性心臟炎等疾病。 4、得了風濕性關(guān)節(jié)炎怎么治療？ 風濕性關(guān)節(jié)炎的治療包括清除鏈球菌感染、去除誘發(fā)風濕性關(guān)節(jié)炎病因、控制臨床癥狀及處理各種并發(fā)癥，從而提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。注意保暖，避免潮濕和受寒，有心臟炎者在急性期應(yīng)臥床休息，待病情控制3-4周后恢復活動。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至ESR、體溫正常后開始活動。 消除鏈球菌感染灶首選長效青霉素-芐星青霉素，對單純關(guān)節(jié)受累首選非甾體抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素潑尼松治療。 所以，抗“O”高是不是得了風濕性關(guān)節(jié)炎、需不需要治療，要因人而異。有些人抗“O”是有升高，但沒有表現(xiàn)為心臟炎、多關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、發(fā)熱、咽痛、血沉及C反應(yīng)蛋白增高不能認為是有風濕性關(guān)節(jié)炎，只能說明近期有過溶血性鏈球菌感染病史或者扁桃體炎、咽炎、猩紅熱等一類的疾病。 但是風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病病因確實與鏈球菌感染有關(guān)，所以風濕性關(guān)節(jié)炎活動期抗“O”升高時要依據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查進行具體診療。2020年07月14日2881
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2020年05月23日1630
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趙秀芳副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 尿反應(yīng)腎的功能，腎是排泄器官，腎像篩子，尿是過篩下來需要排出去的廢物和代謝產(chǎn)物。 1、尿常規(guī)最重要的是不要出現(xiàn)尿蛋白，蛋白的分子量很大，如果尿出來，說明“篩子”出問題了！尿蛋白加減號（-）不重要，不管它，如果出現(xiàn)加號要特別注意，無論出現(xiàn)一個加號（+）、兩個加號（++）或者三個加號（+++），都要請醫(yī)生來解釋，可能腎有問題了。 2、尿葡萄糖如果出現(xiàn)了陽性，要注意血糖了。加號越多說明尿的糖越多，再一個注意觀察自己的尿滴在地上是不是有那種粘的感覺？那樣的話就可能有糖尿病了。 3、還要看尿的比重，如果尿的比重低于正常下限，說明腎臟的濃縮能力差，水分不應(yīng)該丟失這么多，而應(yīng)該重吸收回血液。如果尿比重高于正常上限，說明一：血容量不足，二：就是喝水太少，容易結(jié)石。 4、尿的PH值也很重要，尿正常的PH值是中性偏堿，如果PH在正常下線，那尿偏酸，就不利于酸性物質(zhì)排泄，尤其不利于尿酸排泄，尿的PH正常上線很少。 5、尿里有紅細胞，白細胞這個不重要，尿紅細胞陽性，尿外觀正常，叫鏡下血尿，如果尿外觀像洗過肉的水（非常淡的粉色），叫肉眼血尿，因為紅、白細胞都屬于小分子物質(zhì)，如果尿出來也沒有太嚴重的后果，如果尿反復查都有紅細胞，就要查一下紅細胞的形態(tài)，如果紅細胞形態(tài)是正常的，多見尿路感染，或者尿路結(jié)石。如果紅細胞形態(tài)異常的多，就是被擠壓成異形了，說明可能腎臟有問題。 6、尿里的泡沫多一個是蛋白高會有泡沫，尿里糖高也會有泡沫，但是真正的蛋白高泡沫消失的很慢，而且這個泡沫很小，如果是尿葡萄糖，泡沫相對要大，消失的相對要快一些，有時候病人說，我的尿里泡沫很多，是不是我有尿蛋白？所以我的回答是不一定，也許有尿糖。2020年05月22日2511
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王靜主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科 嗯。 我們的身體啊，其實很聰明啊。 他呢，就是早早的在我們的尿常規(guī)呀，血里面的檢測出現(xiàn)異常，之前早就有信號。 前面我已經(jīng)說過。 那么我們看尿常規(guī)，正常情況下腎好的時候呢，小便里面的檢測應(yīng)該所有的指標都是陰性。 那我們看一下有異常的時候，總要分個輕重緩急，先后吧，首先我們要看尿蛋白。 尿里面是不應(yīng)該有蛋白的。 所有有陽性的時候。 那就要引起重視。 其次呢，就看尿糖，除非你有糖尿病。 小便里面一般不會有尿糖，所以腎不好的時候尿糖可能會陽性。 那么，第三個就看酸堿度，正常情況下我們的小便是酸的。 那么最后呢，我們看一下白細胞和紅細胞白細胞藥。2020年05月07日1771
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劉照旭主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 泌尿外科 各位朋友，大家好，尿液常規(guī)檢查是泌尿系統(tǒng)最基本的一個重要的檢查，白石坡增高提示有炎癥反應(yīng)紅細胞增高提示尿路。 有感染結(jié)石或者是腫瘤待血細菌增高呢，其實感染。 尿蛋白和尿管型的增加，其實是參公的問題，尿膽原提示肝膽消化方面的疾病，那么尿糖增高提示。 糖尿病的可能要精神體的形成提示呢，泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，尿液的比重呢，提示腎臟功能，對尿液的濃縮能力，尿PH值呢，正常一般是偏酸性的3.5到6.5超出這個范圍呢，其實其他的一些相關(guān)的病變狀態(tài)，希望引起您的關(guān)注，謝謝大家。2020年03月26日1160
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