心電圖是最為常見的心臟相關檢查，簡便、無創(chuàng)、價格低廉、易于獲得，無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所還是協(xié)和阜外每天都常規(guī)開展，也是絕大部分朋友年度體檢的保留節(jié)目。直到現(xiàn)在，心電圖對于急性心肌梗死、冠脈痙攣和肥厚性心肌病等疾病的診斷至關重要，對于心律失常的診斷甚至還保留著一錘定音、獨一無二的決定性作用。幾千塊錢的心臟增強CT或者核磁共振對于陣發(fā)性室上速的診斷價值仍然不如一張發(fā)作時心電圖。既然心電圖檢查如此基業(yè)長青，那么心電圖正常是不是就是心臟病沒問題了嗎？任何檢查都不是萬能的，心電圖也不例外。事實上很多心臟疾病通過做心電圖檢查并不能發(fā)現(xiàn)異常，尤其是在疾病早期。冠心病患者，雖然冠狀動脈狹窄很嚴重，但其靜息狀態(tài)下心電圖可以完全沒有任何異常表現(xiàn)。不過發(fā)病時的心電圖或者在運動過程中記錄到的心電圖可能會出現(xiàn)異常，仍然具有對于疾病診斷明顯的提示作用。又如，部分心力衰竭的患者，哪怕心衰已經(jīng)非常嚴重，心電圖也可以表現(xiàn)為完全正常。而對于心電圖最有診斷價值的心律失常，如果描記心電圖時剛好癥狀沒有發(fā)作，那么心電圖也不會發(fā)現(xiàn)異常情況。所以說，心電圖正常并不能說明沒有心臟病。心電圖沒問題還用再復查嗎？如果患者本身沒有任何不適，也沒有高血壓、高血脂以及糖尿病等心血管危險因素，常規(guī)體檢時心電圖沒有異常，通常情況下這種情況并不用復查心電圖。但是如果患者平時存在心臟病癥狀，那么復查心電圖，尤其是在癥狀發(fā)作時復查心電圖就很有必要。部分患者在癥狀發(fā)作時心電圖會出現(xiàn)嚴重異常，與未發(fā)作時心電圖存在天壤之別。如果發(fā)現(xiàn)這種情況，通常意味著距離確診不遠了。胡醫(yī)生以前就治療過一位反復暈厥的患者，患者入院時心電圖完全正常，但發(fā)作時復查心電圖明顯改變提示嚴重心肌缺血，待到癥狀緩解后再次復查心電圖又逐漸恢復。冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管通暢除外冠心病，最終確診為冠脈痙攣，在給予對癥治療后患者暈厥完全緩解，沒有再次發(fā)作。下圖就是這位患者多次心電圖結(jié)果，大家可以發(fā)現(xiàn)圖形變化非常大。智能手表能否替代心電圖？隨著科技發(fā)展，以智能手表為代表的可穿戴設備近年來迅速普及。部分產(chǎn)品還具有監(jiān)測生命體征的作用，甚至可以顯示“心電圖”。那么如果發(fā)病時來不及去醫(yī)院或者到了醫(yī)院癥狀已經(jīng)緩解，能不能用智能手表的“心電圖“替代呢？其實目前市面上幾乎所有的智能手表都只是通過光學傳感器檢測脈沖，進而形成模擬的心電圖圖形，并不是真正的心電圖。近年來蘋果公司和科研機構(gòu)合作，利用蘋果手表的監(jiān)護功能尋找房顫疑似患者，并對該類患者進行心電圖檢查以明確診斷，最終在34%的疑似患者中最終確診房顫。也就是說，智能手表的模擬心電圖能為心臟病的診斷提供線索，但是并不能起到確診的作用。心電圖自發(fā)明以來已經(jīng)100多年，歷久彌新仍然在疾病的診斷與治療效果評估中起到重要作用，但是單純心電圖正常并不能除外心臟病，患者癥狀發(fā)作時心電圖再加上其他檢查化驗才能評估患者朋友的心臟狀態(tài)，最終明確是否存在心臟相關疾病以及疾病的嚴重程度。參考文獻：[1]中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會心電學分會,中國老年學會老年醫(yī)學委員會心電專家委員會.心電圖測量技術專家共識[J].臨床心電學雜志,2019,28(2):81-90.DOI:10.3969/j.issn.1005-0272.2019.02.002.[2]胡志成,谷喆,鄭黎暉,等.以暈厥伴前驅(qū)性胸痛為表現(xiàn)的血管痙攣性心絞痛一例[J].中國循環(huán)雜志,2020,35(1):88-90.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.01.016[3]PerezMV,?etal.?Large-ScaleAssessmentofaSmartwatchtoIdentifyAtrialFibrillation.NEnglJMed.2019Nov14;381(20):1909-1917.doi:10.1056/NEJMoa1901183

1.什么是“T波”？這是正常心臟一次搏動產(chǎn)生的波形，兩段紅線之間的部分就是T波，它基本上是一次心電活動周期的尾聲階段。用專業(yè)術語講，ST段和T波代表了心室肌的復極過程，所以有時候你聽到“心肌復極異?！敝傅囊彩荢T段和T波的異常。2.T波改變有什么意義？T波異常最常表現(xiàn)為T波高尖、低平、雙向、倒置等等形態(tài)。T波異常常常意味著心肌損傷。這種心肌損傷可能是心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心肌炎等等。但要注意的是，我們很難區(qū)分這種損傷是新出現(xiàn)的還是原來留下的。這就如同一輛新車出了車禍，外觀看起來就跟正常不一樣了。有些情況下我們可以敲敲打打讓它恢復接近正常，有些情況可能永久遺留下變形。還有一種情況，這輛車剛出廠外殼就有問題，這屬于先天性異常，但不影響使用，一般不要緊。3.發(fā)現(xiàn)T波改變怎么辦？發(fā)現(xiàn)了T波改變，首先需要搞清楚引起T波改變的原因是什么。由于冠心病、心肌缺血是最常見的原因，許多人常常把T波改變跟冠心病劃等號，這其實不一定是對的。前面說過了，心肌病、心肌炎等等好多情況都是有可能的，還有可能是先天性的改變。我們應該根據(jù)患者的性別、年齡、癥狀等情況來推測哪些可能性比較大，進一步做抽血化驗、心臟彩超甚至冠脈造影等檢查來確診。總之，T波改變可能意味著冠心病、也可能是心肌病、心肌炎等疾病，還可能是過去心肌炎遺留下來的印記，也可能是正常心臟先天性的改變。到底哪種可能性比較大，還需要醫(yī)生結(jié)合具體的病人來分析。

答：所謂“T波倒置”，是指一種心電圖上的特殊的波型改變，能夠引起T波倒置表現(xiàn)的原因很多，從嚴重的急性冠脈綜合征、肺栓塞到完全正常的變異都可以出現(xiàn)T波倒置?？梢詫ι眢w沒有任何影響，也可能出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常，因此不能一看到T波倒置就認為得了心臟病。“T波倒置”可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性T波倒置可由正常變異、急性冠脈綜合征或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導致；繼發(fā)性T波倒置可由心肌肥厚、束支傳導阻滯、起搏心律和WPW綜合征等導致。部分不穩(wěn)定性心絞痛的患者，在胸痛發(fā)作時可在胸前導聯(lián)記錄到對稱倒置或雙向的T波，提示前降支近端的閉塞或嚴重狹窄，容易進展為大面積的心肌梗死，我們稱之為Wellens綜合征?？傊琓波倒置只是一種心電圖的表現(xiàn)，鑒別T波倒置發(fā)生的原因，才能更好地判斷預后，我們既不能輕視也不能夸大T波倒置的臨床意義。

“醫(yī)生，我心臟不舒服，你給我開個檢查，查一查？”經(jīng)常有很多患者，在門診掛完號，提出這樣的要求?？墒切呐K的檢查很多，不能說心臟不舒服，就開一個檢查。心血管醫(yī)生給患者開檢查，一般是先通過問診和聽診后，初步有一個方向，然后再決定給患者做什么檢查。只選對的，不選貴的。那么懷疑心臟有問題，到底如何查？為什么年年體檢心電圖和超聲心動圖正常卻避免不了猝死悲劇的發(fā)生？盡管這個問題應該交給專業(yè)的醫(yī)生去解決，但作為患者了解這些基本的知識和原理，有利于醫(yī)患之間溝通，患者也能少走彎路。首先患者自己的癥狀主訴才是疾病的第一信號，作為患者要知曉心臟病的常見癥狀，北京協(xié)和醫(yī)院的張孝騫教授曾經(jīng)說過：“大約有50%以上的病例能從病史中得出初步的診斷或診斷線索”。所以患者和醫(yī)生相互交流配合程度至關重要。醫(yī)生是否進行詳細的問診以及自身的經(jīng)驗和水平均可能會影響冠心病診治的準確度。醫(yī)患交流簡單、醫(yī)生不詳細詢問病史或患者表述不清楚，都很容易給患者帶上心肌缺血的帽子，其實醫(yī)生如果牢牢的圍繞心肌缺血的幾個典型特點仔細詢問，一般可以70%左右程度作出準確的診斷，首先要明確以下：1）心臟科門診患者主要癥狀是胸痛、胸憋，但典型的心肌缺血具有明顯的特征，心絞痛發(fā)生的核心是心肌缺血的癥狀表現(xiàn)，心肌缺血不一定表現(xiàn)為胸痛，很多時候是發(fā)作性的胸悶、胸憋及呼吸困難。典型的心絞痛一般會有以下特點：性質(zhì)及誘發(fā)因素：典型心肌缺血癥狀常因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，比如跑了幾步路，上了幾層樓過程中即刻發(fā)作，休息緩解也快等等。典型的心肌缺血也就是所謂的心絞痛表現(xiàn)為：突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，有時也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛部位和范圍：位于左前胸，范圍至少為一巴掌大，如果支局限為某一點或很小一片范圍一般不是。它的發(fā)生時間可以在任何時間，但清晨、上午及寒冷季節(jié)多見。發(fā)作持續(xù)時間：典型的心絞痛多為3～5分鐘，如果劇烈疼痛持續(xù)時間超過15～30分鐘者應警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下這些癥狀不是心肌缺血，不是心絞痛。心絞痛有時不一定真的『疼痛』：心絞痛這個概念其實有些誤導模糊，很多心肌缺血不表現(xiàn)為痛而是發(fā)作性憋氣和呼吸困難，而是一種胸部的緊縮感、壓迫感，有些病人走了幾百米后感到胸悶，好像壓了一塊大石頭，歇了幾分鐘就又緩解了，這很可能是心肌缺血，需要專業(yè)的醫(yī)生進行檢查鑒別。以下癥狀一般不是心肌缺血的癥狀，但容易被帶上“冠心病及心肌缺血“的帽子。胸痛的面積只有針尖或某一點那么大；胸痛胸悶時間很長，甚至一天到晚感覺胸口不舒服；心悸、心慌以及具體部位不清楚的心前區(qū)任何不適；深呼吸或用手按壓胸部的時候才會疼痛；每次疼痛時間過短，只持續(xù)1秒或數(shù)秒；胸痛或胸悶時深呼吸或長嘆氣常能緩解；一般來說，只要患者表述清楚，醫(yī)生經(jīng)過耐心詢問病史八九不離十均可準確判別。對于無法確診或有懷疑的病人，可行冠狀動脈CT檢查或冠狀動脈造影(簡稱冠造)，可以直觀了解血管狹窄的情況，是診斷冠心病的金標準，準確率達到80-90%以上。需要值得強調(diào)的是冠狀動脈CT檢查或冠狀動脈造影(簡稱冠造)由于放射線損害及費用較昂貴等因素不做為體檢常規(guī)推薦，需要由醫(yī)生結(jié)合患者的年齡性別及危險因素及癥狀綜合判斷。癥狀不典型的患者也可以做個運動心電圖平板實驗，簡單且經(jīng)濟實惠，對心肌缺血的判斷準確率約在80%左右。此外勞力性的胸悶、呼吸困難，缺血性心臟病、瓣膜性心臟病和原發(fā)性心肌病、先心病等導致相關的心力衰竭也會出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，查超聲心動圖可以做出準確的判斷。2.主要癥狀以心慌、心悸為主的，如感覺心臟跳得很快、跳到嗓子眼了或者亂跳、心臟哆嗦等，這種情況多半是心律失常范疇的疾病，如心房顫動、室上性心動過速或心臟早搏等疾病，查心電圖最直接，一份便宜的心電圖就可以確診，而不是首先查超聲心動圖或價格昂貴的冠脈CT！3.知曉年齡特點及心血管疾病的常見危險因素也非常重要，如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等危險因素，合并的危險因素越多，存在動脈粥樣硬化相關疾病的可能性越大。年齡越小，血管堵塞的可能性越小。尤其是小孩子器質(zhì)性心臟病的概率更是極低。經(jīng)常也會遇到一些家長帶著孩子千里迢迢地來看病，告訴醫(yī)生孩子老是出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、長出氣等癥狀，做了各種檢查又找不到原因。其實這種情況多半是與精神心理因素有關，應重點和心理專家溝通。以上是從患者臨床癥狀特點初步判斷診療方向，那么如何選擇心臟的客觀檢查？心臟方面的檢查種類其實并不算多，為什么心臟感覺不舒服，醫(yī)生的選擇卻大相徑庭？為什么心電圖和超聲心動圖很多時候查不出冠心病，查不出血管堵塞？為什么價格昂貴的冠脈CT或冠脈造影也找不出心悸心慌的原因，而價格便宜的心電圖就可以知曉是哪類心律失常，是早搏還是房顫，或是其他類型心律失常，從而給出精準的治療方案？其實從專業(yè)的角度出發(fā)，不難找到答案。舉個通俗形象的比喻：心臟作為人體發(fā)動機，也好比一個房間，有門（心臟瓣膜，見圖1）、有水管（供應心臟血供的血管，見圖2）、有電線（心臟傳導系統(tǒng)，見圖3）。心律失常就好像電線出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供應心臟的血管堵了；心臟瓣膜病則是門的毛病，門破了、門打不開或關不嚴。先心病房間缺損、室間隔缺損則是心房和心室間之間的墻破了，所以每一項檢查都有它的針對性和局限性。心電圖主要針對心律失常相關疾病的判斷以及少部分冠心病患者，尤其是急性心肌梗死的患者，但很多時候心電圖的ST-T波形是無法判斷有沒有心肌缺血，有無冠心病。在臨床實踐中很多ST-T異常的患者反而不是冠心病的比比皆是。這也是為什么年年體檢不僅避免不了猝死的悲劇，而且一些體檢出的報告經(jīng)常會導致患者焦慮，最多見的是體檢中心發(fā)布的心電圖的ST-T改變，給患者帶上心肌缺血的帽子，引發(fā)患者焦慮，進而進行一系列過度檢查，比如冠脈CT，甚至冠脈造影。體檢項目缺乏針對性，很像大篩查，不包含能夠識別冠心病的最關鍵檢查如冠脈CT。具體來說：1）檢查有沒有冠心病和心肌缺血，相當于檢查供應心臟的管道有沒有堵塞，就是水管子堵沒有堵？可以通過冠脈CT或冠脈造影來檢查。冠脈CT及冠脈造影可以非常直觀的了解冠狀動脈是否存在病變及狹窄，但冠脈CT對鈣化病變，血管迂曲檢查效果不好，容易漏診或出現(xiàn)假陽性。冠脈造影是診斷冠心病的金標準，在造影后如果患者冠狀動脈存在嚴重狹窄可以直接進行治療。癥狀不典型或抵觸冠脈CT的，也可以通過運動平板心電圖判斷，無創(chuàng)價格便宜，八九不離十準確。2）檢查有沒有心衰和先心?。鹤詈唵?、方便的是心臟彩超，它可以檢測出心臟的大小、結(jié)構(gòu)、心肌薄厚程度是否正常、以及估算出心臟的射血功能，可以診斷患者是否有心臟肥大、心力衰竭、先天性心臟病等。嚴重的心肌病變應用心肌核磁、心肌核素掃描來協(xié)助診斷更精準。3）檢查是不是心律失常，其實就是相當于檢查心臟傳導電路系統(tǒng)，最簡單直接的方法是心電圖，能夠檢查患者心臟跳動的節(jié)律及次數(shù)，但是由于心電圖記錄心臟電活動時間比較短，有時候可能會漏掉發(fā)病時的心臟電活動情況，因此很多時候醫(yī)生會給患者開動態(tài)心電圖檢查，來監(jiān)測患者24小時心臟電活動情況，查看是否有快速心律失常、早搏等?？偠灾恳环N檢查項目都像是一張「網(wǎng)」，只是網(wǎng)眼有大有小。不同年齡、身體狀況的朋友應當根據(jù)自己的實際情況選擇合理的檢查手段，幫助及時捕捉到那些危害心血管健康的「魚」。溫馨提示，想要知道自己是否患上心臟病，對于一些心臟檢查項目要了解清楚，特別是高危人群在出現(xiàn)時能根據(jù)自己的需求選擇檢查，才能得到最準確的結(jié)果，如果患者朋友非要我告訴一個比較靠譜的答案，心電圖+超聲心動圖+冠脈CT就基本滿足，但要具體情況具體分析，畢竟冠脈CT價格較貴，對人體有一定放射輻射損傷，不作為常規(guī)推薦體檢項目。