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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 達(dá)格列凈和二甲雙胍怎么選？困擾者醫(yī)護(hù)人員和患者，以往的指南推薦二甲雙胍為2型糖尿病的一線(xiàn)藥物，但是隨著新型降糖藥物循證證據(jù)的增多，達(dá)格列凈等列凈類(lèi)藥物顯示出來(lái)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)心腎保護(hù)方面，獲益超過(guò)二甲雙胍。最近公布的《中國(guó)糖尿病防治指南（2024版）》推薦鈉-葡糖糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2）作為降糖治療的一線(xiàn)藥物，與二甲雙胍站在了同一起跑線(xiàn)上。與二甲雙胍相比SGLT-2的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1.表現(xiàn)出多靶點(diǎn)獲益：相比傳統(tǒng)老藥二甲雙胍，達(dá)格列凈在防治動(dòng)脈粥樣硬化、改善心臟功能、逆轉(zhuǎn)腎功能減退，展現(xiàn)出了對(duì)心血管事件鏈全面的保護(hù)作用。2.長(zhǎng)期使用安全性高：近期的大型臨床研究，過(guò)去十年的大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都表明SGLT-2安全、療效可靠、副作用少。3.適應(yīng)證廣、不受肝腎功能的限制：適合于所有2型糖尿病患者，尤其是糖尿病合并心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病、腎功能不全、蛋白尿患者，獲益較多。雖然SGLT-2勢(shì)頭正旺，但并不能完全替代二甲雙胍，二甲雙胍也有很多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該辨證地使用，對(duì)于單純飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病療效較好；可以與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生；還可與磺酰脲類(lèi)、SGLT-2合用，具協(xié)同作用。所以二甲雙胍的重要地位仍然不容忽視。特別是對(duì)于初診2型糖尿病患者，尤其是無(wú)明顯心血管或腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者，二甲雙胍作為經(jīng)濟(jì)、高效的藥物仍然有存在的價(jià)值，目前尚不能被替代，仍可作為一線(xiàn)起始治療。根據(jù)新指南推薦，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果是糖尿病同時(shí)存在心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，或者是糖尿病合并心衰或慢性腎病的患者，則可以?xún)?yōu)先考慮SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑除了降糖以外，還有降低尿蛋白，降壓，減重，促進(jìn)尿酸排泄等多重作用，因此，在心腎保護(hù)作用方面表現(xiàn)優(yōu)異。總之，對(duì)于糖尿病治療，已逐漸從“單藥首選”轉(zhuǎn)為結(jié)合患者特點(diǎn)的個(gè)體化聯(lián)合藥物方案。二甲雙胍與SGLT-2抑制劑的聯(lián)合，療效翻倍，既降低了副作用，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。盡管二甲雙胍多年來(lái)作為降糖基礎(chǔ)藥物的地位穩(wěn)固，但隨著SGLT-2的興起，有逐漸讓位于這種新型降糖藥物的趨勢(shì)，該藥全面的心-腎保護(hù)、減少心血管事件，長(zhǎng)期安全的治療效果正改變著糖尿病的治療格局?！吨袊?guó)糖尿病防治指南（2024版）》的推薦預(yù)示著糖尿病治療將從“以降糖為核心”向“以多靶點(diǎn)綜合管理為核心”轉(zhuǎn)變。這一醫(yī)學(xué)理念的突破為廣大患者提供了更加安全、有效的治療方案。01月09日
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高海東副主任醫(yī)師 山海關(guān)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，是一類(lèi)新型的口服降糖藥物，這類(lèi)藥物都有“列凈”兩字，所以稱(chēng)為列凈類(lèi)藥物。國(guó)內(nèi)已上市的藥物有恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。下面對(duì)達(dá)格列凈的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等進(jìn)行介紹。一、達(dá)格列凈已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥1、用于2型糖尿病成人患者：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。可與鹽酸二甲雙胍、胰島素等聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制?！喜?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的T2DM患者，應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），如達(dá)格列凈、恩格列凈等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級(jí)），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)?！邪Y狀的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，無(wú)論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。3、用于慢性腎臟病成人患者：降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)?！猄GLT2i治療可改善慢性腎臟?。–KD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T(mén)2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。二、達(dá)格列凈是如何起降糖作用的？達(dá)格列凈通過(guò)抑制SGLT-2，減少葡萄糖重吸收，從尿中直接排糖來(lái)降低血糖。這一獨(dú)特機(jī)制完全不依賴(lài)于胰島素和β細(xì)胞功能，降糖療效明確，能夠和多種胰島素依賴(lài)降糖藥物機(jī)制互補(bǔ)，可以應(yīng)用于病程的不同階段，且對(duì)難治性2型糖尿病患者也有療效。達(dá)格列凈降糖強(qiáng)效，24周HbA1c較基線(xiàn)降1-1.5%。三、達(dá)格列凈除降糖外，還有哪些作用？1、降低體重SGLT2i主要通過(guò)熱量損失及滲透性利尿?qū)е麦w重減輕。達(dá)格列凈可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，這相當(dāng)于消耗200-320千卡熱量。連續(xù)使用3-6個(gè)月SGLT-2抑制劑，大概可降低體重1.5～3.5kg。2、降低血壓除了減少葡糖糖的重吸收之外，還能減少鈉的重吸收，增加鈉離子排泄的結(jié)果是使血漿容量下降，血壓下降。薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可使T2DM合并高血壓病人24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓降低4.36mmHg，舒張壓降低2.20mmHg。其中達(dá)格列凈可使收縮壓降低3.74mmH，舒張壓降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的機(jī)制主要多歸因于通過(guò)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（GLUT9）轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)尿酸排泄。不管是單藥治療還是與其它降糖藥物聯(lián)合，達(dá)格列凈均能有效降低血尿酸水平。達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列凈降低尿酸效果最顯著，可降低約45.83μmol/L。4、腎臟保護(hù)由于流經(jīng)球旁器致密斑（JGA）的鈉離子和葡萄糖濃度升高，小管液中上述溶質(zhì)濃度信息的變化通過(guò)管球反饋使入球小動(dòng)脈收縮，腎小球壓力下降，GFR得以恢復(fù)，蛋白尿減少，這是達(dá)格列凈腎臟保護(hù)機(jī)制之一。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，SGLT2i治療可改善CKD患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T(mén)2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。5、心血管獲益達(dá)格列凈具有心血管保護(hù)作用，DAPA－HF臨床試驗(yàn)顯示，無(wú)論是否患有２型糖尿病，與安慰劑相比，達(dá)格列凈聯(lián)合心衰標(biāo)準(zhǔn)治療可降低心血管死亡或心衰惡化復(fù)合結(jié)局的發(fā)生率。達(dá)格列凈已獲批用于用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級(jí)），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。DAPA-HF研究納入4744例左室射血分?jǐn)?shù)≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)的CHF患者。與安慰劑相比，達(dá)格列凈將心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%。四、用藥注意事項(xiàng)1、推薦起始劑量為5mg，每日一次，晨服（達(dá)格列凈有一定的利尿作用），不受進(jìn)食限制。對(duì)于需加強(qiáng)血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，劑量可增加至10mg每日一次。2、對(duì)于血容量不足的患者，建議在開(kāi)始本品治療之前糾正這種情況。3、老年人、腎功能不全、低血壓患者以及正在使用利尿劑的患者，在服用達(dá)格列凈前應(yīng)評(píng)估血容量狀態(tài)和腎功能情況。4、重度腎損害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建議啟用，但如果一直使用且能耐受，可繼續(xù)服用直至透析，以獲得心腎獲益。5、可增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時(shí)對(duì)癥治療。6、發(fā)生急性腎損害的體征和癥狀，應(yīng)立即中止達(dá)格列凈治療并給予治療。7、服藥期間不建議采用尿糖試驗(yàn)監(jiān)測(cè)血糖。2024年08月03日367
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季葉紅副主任藥師 鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院 藥劑科 消渴丸是常用的治療二型糖尿病的藥物，說(shuō)明書(shū)規(guī)定用法用量為：飯前用溫開(kāi)水送服。一次5-10丸，一日2-3次。或遵醫(yī)囑。但是如何規(guī)范服用，說(shuō)明書(shū)給出的并不是特別詳細(xì)，查閱《消渴丸治療2型糖尿病臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》建議用法用量為：起始單次劑量為5粒/次，3次/日，15粒/日，最大劑量不超過(guò)10粒/次，30粒/日。餐前半小時(shí)服用。每周根據(jù)空腹血糖（FPG）進(jìn)行藥量調(diào)整，當(dāng)FPG4.4mmol/L～7.0mmol/L，維持起始劑量不變；FPG>7.0mmol/L，消渴丸增加5粒/日，最大劑量30粒/日。FPG<4.4mmol/L，消渴丸減少5粒/日，最小維持劑量5粒/日，早餐前半小時(shí)服用。注意：患者在使用消渴丸時(shí)不能當(dāng)純中藥對(duì)待，其中每粒消渴丸含0.25mg格列本脲，糖尿病患者需要在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下，根據(jù)血糖水平調(diào)整用法用量，且服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，切勿自行增加藥量或者增加給藥次數(shù)避免引起嚴(yán)重低血糖等藥物不良反應(yīng)。2024年04月18日268
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “逆轉(zhuǎn)”2型糖尿病，應(yīng)該怎么做？抓住“糖尿病逆轉(zhuǎn)”黃金時(shí)期！根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2019年11月最新發(fā)布的全球糖尿病地圖（第9版）數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國(guó)20-79歲成人中約1.164億患糖尿病，居世界首位，尤其是2型糖尿病的患者在糖尿病人群中的占比達(dá)到了90%。近年來(lái)的研究和臨床實(shí)踐表明，在某些情況下，通過(guò)綜合性的生活方式干預(yù)和治療策略，糖尿病是有可能實(shí)現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”達(dá)到緩解狀態(tài)的。當(dāng)然，緩解并不意味著徹底治愈，是指血糖水平在沒(méi)有藥物治療的情況下維持在正常范圍內(nèi)，仍需要堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣并定期監(jiān)測(cè)血糖。越早越好！糖尿病“逆轉(zhuǎn)”的黃金期——確診后的前5年1.β細(xì)胞存在“被喚醒”的可能在糖尿病診斷后的前5年內(nèi)，胰島β細(xì)胞功能尚未完全喪失，2型糖尿病患者胰腺中尚留存一定數(shù)量的β細(xì)胞，其中多數(shù)是靜息或處于去分化狀態(tài)的非功能性β細(xì)胞，不分泌胰島素。通過(guò)適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兒椭委?，有可能保持或部分恢?fù)其功能，這是實(shí)現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時(shí)期。2.“減重”是核心在這個(gè)時(shí)期，通過(guò)減重、飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)等措施進(jìn)行干預(yù)，有可能改善胰島β細(xì)胞的健康狀況和功能。超重或肥胖的2型糖尿病患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使從肝臟溢出的脂質(zhì)進(jìn)入胰腺，導(dǎo)致胰腺脂質(zhì)沉積（脂肪胰），由此對(duì)胰島β細(xì)胞功能造成不良影響。因此，減重是緩解超重或肥胖2型糖尿病的核心，可以顯著提高身體對(duì)胰島素的敏感性，從而有助于血糖控制。實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，怎么做？1.體重管理研究顯示，減重10~15kg并維持有助于實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，特別是減少腹部脂肪。2.飲食營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)合并肥胖的2型糖尿病患者，限能量平衡飲食（CRD）配合運(yùn)動(dòng)、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食等，均可促進(jìn)早期2型糖尿病緩解。3.運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)是控制體重的最佳手段之一，也是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，可直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的，也可以增加肌肉質(zhì)量并使胰島素抵抗得到持續(xù)性的改善。糖尿病患者可以結(jié)合身體基本情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)，一般30分鐘左右、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)即可。60歲以上的老人可以選擇慢走，60歲以下可以選擇快走，年輕人可以適當(dāng)選擇打球、跑步等運(yùn)動(dòng)。4.藥物治療95%以上的糖尿病患者都需要進(jìn)行藥物治療，只有極少數(shù)患者通過(guò)生活方式干預(yù)可以平穩(wěn)控制血糖，因此，藥物治療是必要的治療手段。?目前糖尿病治療藥物包括口服藥和注射制劑兩大類(lèi)，根據(jù)糖尿病患者的病情及年齡不同，治療方案也不同。5.心理干預(yù)糖尿病患者首先要進(jìn)行心理干預(yù)，既不宜過(guò)度害怕，也不能放任不管。要讓患者對(duì)疾病有客觀(guān)的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病控制有信心，才能配合治療，過(guò)度擔(dān)憂(yōu)反而容易引起其他疾病。6.糖尿病教育患者及家屬應(yīng)盡可能多地學(xué)習(xí)、了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，才能提高自我管理的意識(shí)，積極進(jìn)行疾病預(yù)防。7.血糖監(jiān)測(cè)和醫(yī)療咨詢(xún)患者可以使用便攜式血糖儀或佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備在家中進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)并與醫(yī)生緊密合作，調(diào)整治療方案以?xún)?yōu)化血糖控制。此外，病情監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括心血管危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，患者每年至少要進(jìn)行一次血脂檢查以及全面的心、腎、神經(jīng)、眼底等相關(guān)檢查。8.避免不良生活習(xí)慣戒煙和限酒對(duì)于改善整體健康狀況和血糖控制非常重要。從血糖正常、糖尿病前期到糖尿病階段，血糖是一個(gè)連續(xù)升高的過(guò)程，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之連續(xù)升高。有臨床研究結(jié)果顯示，無(wú)論是通過(guò)生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（2型糖尿病緩解）。因目前尚無(wú)任何措施通過(guò)階段性干預(yù)，可有效終止2型糖尿病自然病程。因此，在實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)后，要繼續(xù)遵循健康的生活方式，并定期進(jìn)行醫(yī)療檢查。需要注意的是，每個(gè)糖尿病患者的情況都是獨(dú)特的，因此在嘗試任何新的治療方案之前，都應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員。參考資料：1.《緩解2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì).緩解2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2021,24(32):12.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.2.《IDFDIABETESATLAS9thedition2019》.2024年03月27日596
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 仝小林院士是我國(guó)著名中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)家，擅長(zhǎng)中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥、代謝綜合征(高血壓、高血脂、高尿酸等)、內(nèi)分泌疾病等。2型糖尿病辨治心法肥胖2型，郁熱虛損。肥癉消渴，三段過(guò)程。抓住病理，胃腸中心。四逆煮散，肝胃郁散；厚樸三物，消除土壅。大柴胡湯，肝胃郁熱；痰熱互結(jié)，唯小陷胸；葛根芩連，腸道濕熱；白虎人參，肺胃熱盛；大黃黃連，胃腸熱清。脾虛胃熱，半夏瀉心；姜連芩參，寒熱并存；上熱下寒，烏梅丸靈。脾腎陽(yáng)虛，附子理中；陰陽(yáng)俱損，八味收功?；钛ńj(luò)，貫穿始終。注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃腸。多由實(shí)起,再由實(shí)轉(zhuǎn)成虛實(shí)相間，最后以虛為主。即肥胖2型糖尿病發(fā)展的四大階段：郁一熱一虛→損，這也符合疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的一般規(guī)律。肥癉消渴，即肥胖2型糖尿病從肥胖→脾癉→消渴的疾病演變?nèi)芜^(guò)程。中滿(mǎn)內(nèi)熱是肥胖2型糖尿病的核心病機(jī)滿(mǎn)就是土壅，需要井郁通則;內(nèi)熱就是胃熱、腸熱、肝熱、肺熱,需要清熱。所以開(kāi)都清熱為肥胖2型糖尿病的治療大法。糖尿病的治療,經(jīng)方療效卓著。實(shí)證階段:清熱通腑,以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)方。土壅木郁用四逆散、厚樸三物湯;肝胃都熱用大柴胡湯;痰熱互結(jié)用小陷胸湯;腸道濕熱用葛根芩連湯;肺胃然盛用白虎加人參湯。虛實(shí)相兼階段:脾虛胃熱,半夏瀉心湯;寒熱錯(cuò)雜,干姜黃連黃芩人參湯;上熱下寒,烏梅丸。虛證階段:脾腎陽(yáng)虛,附子理中湯;化源不足,八味地黃丸。因糖尿病逐漸出現(xiàn)大血管和微血管病變,導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,甚至絡(luò)脈瘀閉及絡(luò)脈損傷,故早期即應(yīng)注重活血通絡(luò)，并且貫穿全程。從衛(wèi)氣營(yíng)血的發(fā)展過(guò)程辨治1型糖尿病因?yàn)?型糖尿病許多是突發(fā)甚至爆發(fā)，往往與感染特別是呼吸道感染相關(guān)，常有多個(gè)抗體陽(yáng)性。胰島功能常在半年（兒童)至數(shù)年（LADA）迅速衰竭。血糖極高，癥見(jiàn)口干口渴，屬于肺胃熱盛的白虎加人參湯證；之后氣分之熱，耗氣傷陰，氣陰兩虛；若干年后，漸入營(yíng)血；之后就是肝腎陰虛，脾腎陽(yáng)虛。所以，我們對(duì)新發(fā)現(xiàn)的1型糖尿病，常用升降散透邪出表。筆者理解，這是個(gè)衛(wèi)氣營(yíng)血的慢病過(guò)程，和慢性腎小球疾病有類(lèi)同之處:由外感特別是呼吸道感染起病,之后轉(zhuǎn)為慢性疾病。這或許是我們將溫病學(xué)說(shuō)用于某些慢病分階段辨治的理論基礎(chǔ)。方藥運(yùn)用(一)全氏黃赤方【方名解】黃連瀉氣熱；赤芍清營(yíng)熱?！窘M成】黃連15g、赤芍30g、生地黃30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋參6g、干姜6g。【方歌】糖尿芍地氣營(yíng)熱，連知洋花口干渴，萸肉斂汗?jié)文I，苦寒傷胃干姜佐?！局髦巍刻悄虿鉅I(yíng)蘊(yùn)熱，癥見(jiàn)口干渴，面赤，手足心熱，汗多等?！局委熞c(diǎn)】可獨(dú)立降糖，合用西藥注意減量。(二)全氏洋花連梅飲【組成】黃連15g、烏梅15g、西洋參6g、天花粉30g。【方歌】洋花連梅胃熱除，苦酸制甜氣陰復(fù)?！局髦巍刻悄虿∫鸬目诟煽?、口渴多飲、多食、多尿等消渴之證?！痉浇狻看笞匀恢?，苦為甜之對(duì)立，酸為甜之中和。糖尿病為—“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黃連清胃火，烏梅生胃津，連梅苦酸制甜。西洋參益氣，天花粉養(yǎng)陰。注：①苦酸制甜：苦如黃連、苦瓜、苦丁茶；酸如烏梅、山菜萸、酸棗仁。②連梅湯,出自《溫病條辨》,原方組成:黃連、烏梅、阿膠、麥冬、生地黃。主治暑羈少陰之消渴。(三)葛根芩連湯2型糖尿病早中期，很常見(jiàn)的證型之一是腸道濕熱證。其辨證要點(diǎn)有二；一是大便黏臭；二是舌苔黃厚膩。主以葛根芩連湯。一般處方劑量；葛根30g,黃芩30g,黃連15g,生姜3片（以生姜易甘草)。加強(qiáng)化濕，可加荷葉、滑石；加強(qiáng)化濁，可加紅曲、晚蠶沙。若濕熱傷陰，加天花粉、石斛。在研究如何使用中醫(yī)藥降糖的過(guò)程中，仝小林翻閱了大量古代醫(yī)學(xué)典籍，最終從東漢醫(yī)家張仲景《傷寒雜病論》中提到的葛根芩連湯里找到了靈感?！案鸶诉B湯本身是可以治療腸道濕熱的，那是否能治療糖尿病的腸道濕熱呢？理論上也可以。所以我們把這個(gè)方子引到這種類(lèi)型的糖尿病里面，結(jié)果取得了很好的效果?！比欢鴮⒐欧侥脕?lái)并非一成不變，經(jīng)方新用的這個(gè)“新”，其變化主要體現(xiàn)在劑量上：葛根芩連湯中是以葛根為主，為“君藥”，然而仝小林卻把“臣藥”里面的黃連變?yōu)椤熬帯?。根?jù)糖化血紅蛋白、血糖、病程、年齡、體重的不同，黃連用量隨之變化。（四）黃連使用心法黃連味雖苦，“甜病”少不了?？嗪粋福徒蓪?duì)藥。降糖宜量大，調(diào)胃宜量小。辛開(kāi)消痞氣，苦降氣機(jī)調(diào)。黃連小量三五克，佐以辛開(kāi)調(diào)脾胃。解毒清火需大劑，癰膿瘡癤胃熱退?？嗪?dāng)∥缸舾山?，易發(fā)便秘大黃配。肝病用連需謹(jǐn)慎，茵陳保肝合五味。注:黃連,糖尿病第一要藥。糖尿病,俗又稱(chēng)之為“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然對(duì)立就是苦。所以，幾乎所有苦味之藥，都可以降糖。如:梔子、知母、龍膽草、黃柏、黃芩、苦瓜、苦丁茶等。這一類(lèi)苦寒之藥，可以降低代謝，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒傷胃之弊。仝小林稱(chēng)，黃連降糖效果非常好，這一點(diǎn)古人也知道，但唯恐黃連苦寒傷胃，過(guò)往大家都不敢加大劑量。據(jù)了解，《中國(guó)藥典》規(guī)定，黃連的劑量是2克到5克，這個(gè)劑量難以達(dá)到降糖的效果。仝小林通過(guò)不斷嘗試，在突破5克以后，從9克、15克到30克，對(duì)于一些重癥的病人，則從45克、60克、90克一直嘗試到120克。與此同時(shí)，他又通過(guò)反復(fù)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)可以用姜來(lái)解決黃連苦寒傷胃的問(wèn)題。黃連可用至10g以上，降糖作用方顯，但久用傷胃，需伍以干姜或生姜，既可緩和苦寒，又可辛開(kāi)苦降，開(kāi)暢中焦。脾胃正常者，黃連：干姜為6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜為3：1或1：1。用黃連調(diào)理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g為常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黃連劑量為9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黃連劑量為30g；空腹血糖大于10mmol/L，黃連劑量為30～45g；糖尿病酮癥最大應(yīng)用至120g。應(yīng)用要點(diǎn)：①視血糖下降而遞減；②必配干姜，以防苦寒傷胃。脾胃正常者，黃連：干姜=6：1；脾胃虛弱者，黃連：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基礎(chǔ)有各種原因肝病的糖尿病患者（包括脂肪肝)，在使用黃連、柴胡時(shí)要特別小心，一是劑量不宜過(guò)大，二是時(shí)間不宜過(guò)久，三是定期復(fù)查肝功能。（五）黃連佐姜不知反佐，視黃連為虎狼，唯恐傷胃；真懂苦寒，奉黃連為神藥，專(zhuān)治甜病。注:反佐,姜為黃連之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可為干姜、生姜、炮姜,當(dāng)根據(jù)具體情況選擇?？嗪畟福３Ｊ强嗪幑餐母弊饔?，也是限制這一類(lèi)藥應(yīng)用的癥結(jié)，尤其是偏于虛寒體質(zhì)者，但往往這些苦寒藥的作用又無(wú)法替代。筆者的多年體會(huì)，姜是最有效的溫胃藥，是苦寒藥最好的佐劑，可使苦寒藥的適應(yīng)證大大擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)苦寒而不傷置。中醫(yī)君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。干姜，是運(yùn)用苦寒降糖的關(guān)鍵佐藥。其溫胃散寒之功，其他熱藥難以替代（如附子、肉桂、吳茱萸等）?？嗍翘鸬奶烊粚?duì)立，所以大多數(shù)苦寒藥均可降糖，而長(zhǎng)期用苦寒藥，最易傷胃。用于姜反佐苦寒，終于解決了這一難題。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。生姜，也可以佐苦寒。它與干姜的最大不同是辛散發(fā)汗作用較強(qiáng)。糖尿病患者有兩種人易出汗。一種人是實(shí)熱，一種是氣虛。實(shí)熱者，以生姜佐苦寒，發(fā)汗可助泄熱，患者出汗不覺(jué)難受。但若氣虛，汗多反傷正氣，故氣虛多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。2023年11月29日1088
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 ?????《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專(zhuān)家共識(shí)（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)》基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，為短期胰島素強(qiáng)化治療在各級(jí)臨床機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供參考。短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益定義：?????短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。實(shí)施該治療方案時(shí)需要對(duì)胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確?；颊甙踩涂s短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。獲益：?????短期胰島素強(qiáng)化治療通過(guò)快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的作用。短效胰島素強(qiáng)化治療的適用人群、血糖控制目標(biāo)和治療方案適用人群?????共識(shí)指出，以下兩類(lèi)患者適合起始短期胰島素強(qiáng)化治療：1.新診斷的T2DM患者當(dāng)HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可采用短期胰島素強(qiáng)化治療。2.正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個(gè)月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動(dòng)較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。具體包括：（1）應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個(gè)月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動(dòng)劑規(guī)范治療3個(gè)月以上、HbA1c仍未達(dá)標(biāo)的患者，或每日2次預(yù)混胰島素治療，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整3個(gè)月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復(fù)發(fā)生低血糖者。?????以下人群不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療：老年人、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者?！局委熌康暮脱强刂颇繕?biāo)】?????T2DM本身具有較大的異質(zhì)性，處于不同病程階段的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分層制定不同的血糖控制目標(biāo)。1.對(duì)于年輕、肥胖、無(wú)顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強(qiáng)化治療的目的，制定降糖目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對(duì)胰島β細(xì)胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標(biāo)為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標(biāo)為＜8.0mmol/L。?????新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解時(shí)，短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過(guò)渡轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)便、規(guī)范的長(zhǎng)期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。2.對(duì)于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過(guò)充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療的目的是在較短時(shí)間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長(zhǎng)期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。?????對(duì)于年齡較大、具有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標(biāo)進(jìn)一步放寬。3.短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強(qiáng)化治療期間的治療目標(biāo)。????葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或其所占的百分比，反映了治療期間血糖控制和血糖波動(dòng)的水平。有條件的單位可將TIR＞70%作為強(qiáng)化治療期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)?！径唐谝葝u素強(qiáng)化治療方案】短期胰島素強(qiáng)化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素注射以及每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物注射方案，3種方案的特點(diǎn)和適用人群見(jiàn)表1。【CSII】?????胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類(lèi)似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國(guó)胰島素泵治療指南（2021年版）》。1.血糖監(jiān)測(cè)：?????在治療開(kāi)始階段，建議每日監(jiān)測(cè)血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)前后血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日監(jiān)測(cè)血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)餐后血糖。2.注意事項(xiàng)：??如治療過(guò)程中血糖難以達(dá)標(biāo)或血糖波動(dòng)較大時(shí)應(yīng)注意：（1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運(yùn)動(dòng)情況是否與胰島素輸注量相匹配；（2）血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性；（3）是否存在嚴(yán)重的胰島素抵抗；（4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況?！净A(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案】1.胰島素種類(lèi)及特征?????基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時(shí)胰島素，基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，推薦選用長(zhǎng)效和速效胰島素類(lèi)似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。2.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整??????先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等，以每日0.3~0.5U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量?；A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對(duì)于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療初始劑量可按照以下原則：（1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時(shí)胰島素4~6U；FPG也未達(dá)標(biāo)者，根據(jù)FPG測(cè)值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。（2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案時(shí)，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。??????參考空腹血糖、每餐后血糖波動(dòng)幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同時(shí)調(diào)整餐時(shí)胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時(shí)，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。3.血糖監(jiān)測(cè)????方案同CSII。血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)更詳細(xì)地了解血糖波動(dòng)的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時(shí)可以改為CSII治療?！久咳?次預(yù)混胰島素類(lèi)似物方案】?????可作為一種簡(jiǎn)易的強(qiáng)化治療起始方案用于既往未使用過(guò)胰島素治療的患者，也可作為每日2次預(yù)混胰島素治療者的短期強(qiáng)化升級(jí)方案。1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整?????在預(yù)混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級(jí)為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。具體參考《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）》。??????每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物用于起始治療時(shí)，一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國(guó)內(nèi)兩項(xiàng)關(guān)于每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類(lèi)似物的種類(lèi)（低預(yù)混或中預(yù)混制劑），制定個(gè)體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)防低血糖事件。2.血糖監(jiān)測(cè)?????強(qiáng)化治療期血糖監(jiān)測(cè)方案同基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)方案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進(jìn)行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案或CSII治療。【短期胰島素強(qiáng)化治療的療程】????短期胰島素強(qiáng)化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。????若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強(qiáng)化治療需維持一定時(shí)長(zhǎng)，以供β細(xì)胞功能和胰島素敏感性充分恢復(fù)。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進(jìn)行的臨床研究采用的療程在2周到3個(gè)月之間，多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)采用血糖達(dá)標(biāo)后維持2周（總療程2~3周）的療程，部分患者可能需要延長(zhǎng)強(qiáng)化時(shí)間至4~12周使病情充分恢復(fù)。如較長(zhǎng)時(shí)間的院內(nèi)治療存在實(shí)施困難，可在血糖控制達(dá)標(biāo)后，結(jié)合規(guī)范的隨訪(fǎng)管理在院外完成上述療程。????對(duì)于不以T2DM緩解為目標(biāo)的新診斷患者或病程較長(zhǎng)的患者而言，一般1~2周的胰島素強(qiáng)化治療即可起到減輕糖毒性的作用，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)這一過(guò)程可順利轉(zhuǎn)換到簡(jiǎn)便易行的院外治療方案。????更長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化治療將增加時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而能否進(jìn)一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對(duì)這些患者實(shí)施1~2周的短期胰島素強(qiáng)化治療，然后選擇合理的院外治療方案，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病管理，以促進(jìn)血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理?【血糖控制目標(biāo)】?????T2DM患者經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療后，長(zhǎng)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者在確保安全的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)。反之，可將HbA1c控制水平適當(dāng)放寬。血糖監(jiān)測(cè)??????患者經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪(fǎng)治療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以評(píng)估降糖療效并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。T2DM特殊人群的短期胰島素強(qiáng)化治療注意事項(xiàng)?【妊娠期糖尿病患者】?????妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標(biāo)分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預(yù)是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分，必要時(shí)采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進(jìn)展，妊娠中、晚期對(duì)胰島素需求量顯著增加，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近?！纠夏晏悄虿』颊摺?????老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時(shí)可能造成嚴(yán)重的后果，故應(yīng)該考慮“去強(qiáng)化”治療。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時(shí)，可采用短期胰島素治療，但治療期間的血糖控制目標(biāo)需適當(dāng)放寬。實(shí)施短期胰島素治療時(shí)建議住院進(jìn)行。治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)優(yōu)化長(zhǎng)期治療方案，如確需長(zhǎng)期使用胰島素，則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案?！景樾?、腎功能不全患者】??????低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥，產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果，嚴(yán)格的血糖正?；皇切?、腎功能不全患者的主要考量指標(biāo)。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類(lèi)患者應(yīng)采用稍寬松的降糖目標(biāo)。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀，可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療方案，并選擇胰島素類(lèi)似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如GLP?1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑等。參考文獻(xiàn)：李延兵,等.中華糖尿病雜志.2022;14(1):21-31.2023年11月19日713
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 生酮飲食干預(yù)2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019年版)近年來(lái)，中國(guó)的糖尿病患病率不斷攀升，截至2013年，中國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率已達(dá)10．4%，即13．8億人口中有1．4億糖尿病患者，位居全球第一，且仍有63%的糖尿病患者未得到確診。中國(guó)糖尿病患者的主要發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素為肥胖、遺傳、飲食和體力活動(dòng)減少等，與其他國(guó)家地區(qū)類(lèi)似。超重和肥胖人群的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分層顯示，中國(guó)BMI＜25kg/m2者糖尿病患病率為7．8%，BMI為25～＜30kg/m2者患病率為15．4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21．2%。與歐美白種人群相比，包括中國(guó)人在內(nèi)的東亞2型糖尿病人群具有以下特點(diǎn):患者餐后血糖升高更顯著，胰島素分泌代償功能更差。2型糖尿病的臨床特征根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病病因?qū)W分型體系，可將糖尿病分為4個(gè)大類(lèi)，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。一項(xiàng)發(fā)表在TheLancetDiabetes＆Endocrinology的最新研究中，研究者根據(jù)患者的BMI、糖尿病診斷年齡、糖化血紅蛋白(HbA1C)、β細(xì)胞功能、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)抗體的存在與否等6項(xiàng)指標(biāo)將患者進(jìn)行分類(lèi)，比較了患者的疾病進(jìn)展、并發(fā)癥和治療情況，最終確定了5種不同形式的糖尿病:①?lài)?yán)重的自身免疫性糖尿病：(相當(dāng)于1999年WHO的糖尿病病因?qū)W分型體系的1型糖尿病，特點(diǎn)為胰島素缺乏癥和自身抗體的存在;②嚴(yán)重的缺乏胰島素的糖尿病：特點(diǎn)為年齡較小、胰島素缺乏、代謝控制不良和最高的視網(wǎng)膜疾病風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有自身抗體;③嚴(yán)重的胰島素抵抗性糖尿病：特點(diǎn)為嚴(yán)重的胰島素抵抗和較高的腎病風(fēng)險(xiǎn);④輕度肥胖相關(guān)糖尿?。涸诜逝謧€(gè)體中最常見(jiàn);⑤輕度年齡相關(guān)糖尿?。涸诶夏耆酥凶畛Ｒ?jiàn)。這種新的分型體系顯示，2/3的成人糖尿病都與肥胖相關(guān)。2型糖尿病的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對(duì)減少)。其中，肥胖的2型糖尿病患者的胰島素抵抗更加明顯，且往往合并其他代謝紊亂，如高血脂、高尿酸等。對(duì)于體質(zhì)量的管理，特別是減脂，尤為重要?！吨袊?guó)2型糖尿病膳食指南》提出，糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則，在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求，并達(dá)到平穩(wěn)控糖、降低血糖波動(dòng)、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的目的。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)以中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)為主，至少3次/周，不少于20min/次。目前，適用于糖尿病患者的膳食模式主要包括:①低血糖指數(shù)膳食(LGI):以低血糖指數(shù)食物(血糖指數(shù)≤55)為主的膳食結(jié)構(gòu)。常見(jiàn)的低血糖指數(shù)食物有紫米、糯米、黃豆、燕麥、干小麥粉等。②低碳水化合物膳食(LCD):指碳水化合物的量小于日常熱量攝入總量的40．0%的膳食結(jié)構(gòu)。通過(guò)減少碳水化合物攝入，從而降低葡萄糖代謝，并相應(yīng)增加脂肪與蛋白質(zhì)消耗。③地中海膳食(MED):20世紀(jì)60年代由AncelKeys首次提出，是地中海地區(qū)居民所特有的膳食模式。富含豐富的蔬菜、水果、全谷食物、堅(jiān)果等植物性食物，提倡適量攝入魚(yú)類(lèi)、禽類(lèi)制品，少量攝入紅肉、加工肉、甜食及乳制品，餐間適量飲用紅酒。生酮飲食生酮飲食的歷史沿革生酮飲食是一種以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素的飲食方案。這一概念由美國(guó)醫(yī)師Wilder在1921年首次提出，他利用生酮飲食使機(jī)體產(chǎn)生酮體模擬饑餓狀態(tài)，以替代針對(duì)癲癇的饑餓療法，隨后這種飲食被廣泛應(yīng)用于癲癇的治療中。經(jīng)過(guò)多年的研究和應(yīng)用，生酮飲食已發(fā)展出4種主要的模式，即經(jīng)典生酮飲食(KD)、改良阿特金斯飲食(MAD)、中鏈甘油三酯飲食(MCT)與低血糖指數(shù)治療(LGIT)。隨著研究的不斷深入，其應(yīng)用領(lǐng)域也不斷擴(kuò)大，目前已用于肥胖、2型糖尿病、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茲海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療中。營(yíng)養(yǎng)性酮癥和糖尿病性酮癥營(yíng)養(yǎng)性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水?dāng)z入的情況下，肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體后釋放入血液的一種狀態(tài)。此時(shí)血液中的酮體控制在0．5～3．0mmol/L，通常伴隨著血糖的降低，而血液pH值正常，無(wú)酸中毒癥狀。糖尿病性酮癥是一種嚴(yán)重的病理性狀態(tài)。由于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足，拮抗胰島素的因素增多，患者血糖升高，大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中，患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮、水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。因?yàn)橥w本身偏酸性，血酮大幅度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒，甚至威脅生命。此時(shí)血酮濃度通常＞3．0mmol/L。生酮飲食治療2型糖尿病的理論依據(jù)1低碳水化合物攝入與血糖下降，血糖波動(dòng)減少:碳水化合物在人體內(nèi)消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血糖的作用。減少碳水化合物的攝入可通過(guò)調(diào)節(jié)肝糖原的分解速率影響糖的基礎(chǔ)代謝，從而降低血糖指標(biāo)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)也建議將限制碳水化合物的攝入作為糖尿病治療的組成部分。生酮飲食中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，減少了腸道單糖的吸收，從而降低了血糖水平，減少了血糖的波動(dòng)。2反饋性胰島素水平下降:低碳水化合物導(dǎo)致血糖水平的下降，隨之帶來(lái)反饋性胰島素的波動(dòng)減少、峰值和曲線(xiàn)下面積的減少。3胰島素受體敏感性改變:生酮減脂過(guò)程中，既保證基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)素供給，又保持能量負(fù)平衡，攝入小于消耗，飲食調(diào)整過(guò)程中，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)，能夠增加胰島素敏感性。實(shí)驗(yàn)證實(shí)低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素/葡萄糖比例，使胰島素敏感性得到改善。4胰島素生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平下降:在進(jìn)行生酮治療過(guò)程中，患者血清IGF-1水平降低，而阻斷IGF-1活性、促進(jìn)其凋亡的胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、IGFBP-3等結(jié)合蛋白的水平顯著升高。生酮飲食干預(yù)2型糖尿病的專(zhuān)家意見(jiàn)1適應(yīng)證和禁忌證①適應(yīng)證:年齡18～65周歲，超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)，體脂率高于同齡正常標(biāo)準(zhǔn)，肝、腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。②禁忌證:禁忌證又分為代謝禁忌與一般狀況禁忌。代謝禁忌:1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、脂肪酸β-氧化缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長(zhǎng)鏈?；摎涿溉狈ΠY、短鏈酰基脫氫酶缺乏癥、長(zhǎng)鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病。一般狀況禁忌:重要生命器官(心、肝、肺、腎等)功能?chē)?yán)重障礙患者、胰腺炎病史、活動(dòng)性膽囊疾病、中重度肝功能損害、頻發(fā)痛風(fēng)、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳、正在感染或者體質(zhì)非常差、不能配合的患者。2干預(yù)方式生酮飲食的結(jié)構(gòu):①凈碳水化合物(除外膳食纖維):小于100g/d。②蛋白質(zhì):1g/(kg·d)。③脂肪:除碳水化合物、蛋白質(zhì)來(lái)源外，其他能量需求全部以脂肪給予，總能量參照基礎(chǔ)代謝率給予。對(duì)于脂肪攝入，應(yīng)該從富含ω-3的食物中獲得脂肪，如三文魚(yú)、金槍魚(yú)、秋刀魚(yú)、沙丁魚(yú)等;攝入含單不飽和脂肪酸較高的食物，如鱷梨(牛油果)、橄欖油。④膳食纖維:每日推薦給予30g膳食纖維，早、晚各15g。⑤每天不少于2000mL的飲水量。⑥每日補(bǔ)充適量維生素和微量元素。⑦每天保持適量運(yùn)動(dòng)。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情況進(jìn)行個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整。以減脂增肌為目標(biāo)，建議輔助無(wú)氧抗阻運(yùn)動(dòng)為主，不推薦大量、超負(fù)荷的有氧運(yùn)動(dòng)。由靜到動(dòng)，由穩(wěn)定到不穩(wěn)定，由不使用器械到使用器械，循序漸進(jìn)，以自我感覺(jué)尚輕松為標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐步延長(zhǎng)，10～20min/組為宜，1～2組/d即可。干預(yù)時(shí)長(zhǎng):生酮減脂一般分為3個(gè)階段，內(nèi)容如下:①營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第一階段———啟動(dòng)脂肪分解階段(即“啟動(dòng)期”)在啟動(dòng)期，主要是通過(guò)合理的飲食調(diào)整(生酮飲食)、適度的運(yùn)動(dòng)和重塑健康生活方式，加上專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的全程跟蹤指導(dǎo)服務(wù)，使受干預(yù)人群?jiǎn)?dòng)自身脂肪分解機(jī)能，消耗體內(nèi)堆積的脂肪，達(dá)到減脂、減重的目的。啟動(dòng)期一般為2～12周，考慮到較長(zhǎng)時(shí)間低碳水飲食對(duì)人體的影響，超過(guò)12周未達(dá)到目標(biāo)的可以暫停幾周，采取過(guò)渡期飲食模式再重新啟動(dòng)。②營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第二階段———減重過(guò)渡階段(即“減重期”)在減重期，受干預(yù)人群基本達(dá)到或達(dá)到減重目標(biāo)后，逐步由啟動(dòng)期飲食向正常飲食過(guò)渡的階段。在此階段由營(yíng)養(yǎng)師向患者傳授體質(zhì)量維持的方法及注意要點(diǎn)，為防止體質(zhì)量反彈做好準(zhǔn)備。在此階段逐步增加碳水化合物的供給，可以顯著減少腹痛、腹瀉等的發(fā)生。③營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第三階段———體質(zhì)量維持階段(即“維持期”)維持期是受干預(yù)人群完成減重過(guò)渡期后，進(jìn)入體質(zhì)量控制、維持的階段。通過(guò)定期的回訪(fǎng)觀(guān)察患者體質(zhì)量維持的情況，指導(dǎo)患者飲食和生活方式，防止體質(zhì)量反彈。在整個(gè)過(guò)程中，減脂的2型糖尿病患者需要監(jiān)測(cè)血糖及其他代謝指標(biāo)情況，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。生酮減脂任意一個(gè)階段，如果出現(xiàn)或患者難以耐受、出現(xiàn)肝腎功能改變、高尿酸血癥則為終止事件，終止后可以切換為過(guò)渡期飲食繼續(xù)觀(guān)察，或停止干預(yù)恢復(fù)正常飲食。3生酮飲食中降糖、降脂等藥物的停藥/減量時(shí)機(jī)糖尿病患者在生酮干預(yù)的過(guò)程中，隨著良好生活方式的建立，一般會(huì)出現(xiàn)血糖下降，控制良好的情況，可以根據(jù)患者的血糖的情況調(diào)整降糖藥的方案和劑量，甚至停用降糖藥物。隨著體質(zhì)量、體脂率的下降，血壓、血脂、尿酸等代謝指標(biāo)也會(huì)有獲益，可根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整相關(guān)藥物。4基線(xiàn)評(píng)估與隨訪(fǎng)在實(shí)施生酮飲食前，需先對(duì)患者進(jìn)行基線(xiàn)評(píng)估，內(nèi)容包括:①測(cè)量腰腹圍、三頭肌皮褶厚度、血壓，做人體成分分析、眼底照相、感覺(jué)閾值測(cè)定、骨密度測(cè)定等;②檢查肝、膽、胰及脾B超、卵巢附件超聲(女性)，化驗(yàn)血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C肽、甲狀腺功能等;③詢(xún)問(wèn)家族史、藥物史、吸煙史、疾病史、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功能異常和高尿酸血癥，必要時(shí)需要先給予對(duì)癥治療，待肝功能、尿酸恢復(fù)或接近正常后再啟動(dòng)生酮飲食。生酮飲食可以使患者的尿酸進(jìn)一步升高，誘發(fā)痛風(fēng)，合并痛風(fēng)的2型糖尿病患者需在進(jìn)行充分評(píng)估后，謹(jǐn)慎決定是否進(jìn)行生酮飲食治療。開(kāi)始實(shí)施生酮飲食后，需進(jìn)行如下隨訪(fǎng):每周進(jìn)行1h的交流，與專(zhuān)業(yè)人員交流主觀(guān)感受，包括食欲、不適癥狀等，以便及時(shí)調(diào)整飲食方案。開(kāi)始生酮飲食時(shí)，可以每日通過(guò)血酮儀檢測(cè)血酮或者尿酮試紙檢測(cè)尿酮來(lái)評(píng)估酮體的產(chǎn)生狀況，減脂過(guò)程穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到每周1～2次。并根據(jù)患者的血糖控制情況決定血糖監(jiān)測(cè)的頻率，維持血糖、血酮二者比值(G/K)=1為理想狀態(tài)，并根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物方案或劑量。每1～2周進(jìn)行人體成分測(cè)量，每月檢測(cè)患者的肝腎功能、血脂、血清胰島素水平等。療效評(píng)價(jià)①較干預(yù)前體質(zhì)量下降明顯，達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量。②體脂率達(dá)標(biāo)，正常男性20．0%以?xún)?nèi)，女性28．0%以?xún)?nèi)。③內(nèi)臟脂肪達(dá)標(biāo)，低于80．0cm2。④腰圍更接近正常值，男性≤85．0cm，女性≤80．0cm。⑤減重過(guò)程中盡可能保證肌肉量不下降太多，不超過(guò)體質(zhì)量下降總數(shù)的10．0%。⑥找到自己體質(zhì)量調(diào)定點(diǎn)，學(xué)會(huì)管理體質(zhì)量。⑦更穩(wěn)定的血糖。⑧盡可能減少相關(guān)藥物劑量或種類(lèi)。⑨其他代謝綜合征指標(biāo)改善。不良反應(yīng)及對(duì)策生酮飲食有一些潛在的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)大多是臨時(shí)的，當(dāng)身體適應(yīng)使用酮體替代葡萄糖作為主要燃料后可以自然消失?；颊咴谏嬍称陂g產(chǎn)生的不良反應(yīng)如下:①低血糖反應(yīng):限制碳水化合物后4～7d后，部分減脂會(huì)出現(xiàn)虛弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖現(xiàn)象。生酮治療1周后，這些現(xiàn)象一般將會(huì)自行消失。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，患者血糖＞3．9mmol/L，無(wú)癥狀時(shí)可以不處理。如有典型低血糖癥狀(昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等)，且血糖＜3．9mmol/L，可給予對(duì)癥處理［2］。同時(shí)，調(diào)整患者生酮飲食的方式，使用柔性生酮飲食，逐步減少患者飲食中的碳水化合物比例，最終達(dá)到生酮飲食的低碳水化合物要求，可顯著降低上述現(xiàn)象的發(fā)生。②饑餓感:在機(jī)體轉(zhuǎn)換為以酮體為主要能量來(lái)源的過(guò)程中，出現(xiàn)饑餓感是正?，F(xiàn)象。隨著時(shí)間的推移，機(jī)體逐步適應(yīng)酮癥狀態(tài)后，饑餓感會(huì)逐步消失，這一過(guò)程需要一至數(shù)周。③面色潮紅和心率加快:在生酮的第1周，少數(shù)患者會(huì)反饋出現(xiàn)面色潮紅和心率加快，可能原因?yàn)榈脱恰⑼w產(chǎn)生，或輕度的酸中毒表現(xiàn)。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，確認(rèn)血糖的水平，若出現(xiàn)低血糖，處理方法同上。囑患者多飲水、飲用蘇打水進(jìn)行糾正。一般情況下無(wú)需就醫(yī)，0．5h左右可緩解。④皮膚瘙癢與風(fēng)疹:呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的3個(gè)重要途徑。少數(shù)敏感的患者對(duì)外排的酮體皮膚過(guò)敏，產(chǎn)生瘙癢和風(fēng)疹等過(guò)敏現(xiàn)象［37］，建議減脂者每天洗澡2次，用弱堿性沐浴露洗澡，1～2周后即可緩解，必要時(shí)降低生酮飲食的脂肪比例，減少酮體的產(chǎn)生。⑤便秘:生酮療法是一個(gè)低纖維、低渣飲食療法，便秘是一種常見(jiàn)臨床癥狀。便秘也有可能與礦物質(zhì)如鎂缺乏或脫水相關(guān)。可以使用促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的藥物，如應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利、補(bǔ)充鎂劑、補(bǔ)充膳食纖維等來(lái)解決。展望飲食干預(yù)是針對(duì)2型糖尿病最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的首選干預(yù)方式，是2型糖尿病治療中貫穿全程的基石。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行生酮飲食可有效減輕體質(zhì)量、降低血糖、減少血糖波動(dòng)、改善胰島素抵抗、改善代謝指標(biāo)、改善生活質(zhì)量。隨著相關(guān)研究的不斷深入和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，生酮飲食療法在2型糖尿病的治療方面擁有廣闊的應(yīng)用前景。來(lái)源于：實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志同名論文2023年10月16日62
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舒晴主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，有問(wèn)呢，就是二型糖尿病為什么會(huì)引起便秘，呃，要用乳果糖治療嗎？其實(shí)糖尿病的病人呢，引起這個(gè)腹脹便秘的是非常的多的，因?yàn)檫@個(gè)呢，可能和糖尿病的一些周?chē)窠?jīng)病變有關(guān)系啊，尤其是老年人啊，本身的胃腸蠕動(dòng)就差，這樣糖尿病的周?chē)窠?jīng)病變呢，會(huì)加重便秘，對(duì)這種便秘的話(huà)，嗯，就如果您通過(guò)一些非藥物的方法都沒(méi)有用，包括這個(gè)飲食啊，運(yùn)動(dòng)啊，揉腹啊，喝水啊都不行，可以選用乳果糖，如果糖里面呢，雖然它口感是甜的啊，但是呢，它是含有一個(gè)不被吸收的果糖，從一般情況下呢，是不會(huì)影響你的血糖的，可以使用的。2023年05月26日43
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2型糖尿病相關(guān)科普號(hào)
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