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黃建忠主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 介入血管瘤科 隨著大眾健康意識的提高，作為罕見病的KT綜合征(Klippel-Trenaunay syndrome，KTS，靜脈畸形骨肥大綜合征)愈來愈早被發(fā)現(xiàn)及重視。但由于目前尚無根治方法及民眾對該疾患的認(rèn)識仍有限，給不少患者及其家屬帶來了較嚴(yán)重的心理壓力及困擾。雖然目前尚無治愈方法，但是適時合理的治療可以改善癥狀、延緩病情發(fā)展和預(yù)防并發(fā)癥。在此，結(jié)合國內(nèi)外的一些最新資訊對大家關(guān)心的問題做如下解答：一、KT綜合征(KTS)是什么？KTS是一種罕見、復(fù)雜、先天性低流速的脈管畸形，其特征是典型的三聯(lián)征(毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和肢體過度生長)，伴或不伴淋巴管畸形。我們根據(jù)2014年更新的國際脈管性疾病研究學(xué)會(International Society for the Study of Vascular Anomalies， ISSVA)的分類標(biāo)準(zhǔn)，將其解說為毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和肢體過度生長聯(lián)合表現(xiàn)，伴或不伴淋巴管畸形。二、KTS有哪些常見的癥狀表現(xiàn)?KTS可能具有以下特征，范圍從涉及單個肢體到波及身體多處，多器官不等：v葡萄酒色斑：粉紅色至紫紅色的胎記，皮膚的毛細(xì)血管畸形，通常一側(cè)腿的一部分， 但可以累及身體任何部位，并且隨著年齡的增長可能會增大，變暗或變亮。v靜脈畸形：本該退化但持續(xù)存在的胚胎無瓣靜脈結(jié)構(gòu)。最明顯的是下肢外側(cè)靜脈系統(tǒng) (the marginal venous system，邊緣靜脈或者Servelle)和坐骨靜脈。其表現(xiàn)為擴張迂曲的靜脈，常位于大腿和小腿的前外側(cè)。除了靜脈曲張，也可能存在“海綿狀”靜脈畸形，表現(xiàn)可壓縮的皮下藍(lán)色腫物。少數(shù)病人伴有深靜脈系統(tǒng)發(fā)育不良，甚至缺如。v骨骼和軟組織過度生長：多數(shù)患者的肢體肥大在出生時就出現(xiàn)，常由于軟組織和骨的過度生長所致，但靜脈畸形和淋巴水腫是促進(jìn)因素?？梢员葘?cè)肢體長或粗，少數(shù)病人也可表現(xiàn)為比健側(cè)短或者細(xì)。肢體過度生長的自然病程很難預(yù)測，但多呈進(jìn)行性；一般來說，會在青春期結(jié)束時停止。v淋巴管畸形：可以是微囊型，大囊型或混合型。淋巴系統(tǒng)是免疫系統(tǒng)的一部分，起防止感染并運輸淋巴液的作用，其不能正常工作，就可能導(dǎo)致皮膚濾泡，滲漏，腫脹和感染等。v其他：如巨指(趾)，并指(趾)，多指(趾)，缺指(趾)等畸形和先天性髖關(guān)節(jié)脫位，以及白內(nèi)障，青光眼，凝血問題等。若波及消化道，泌尿生殖系統(tǒng)等可能出現(xiàn)腹痛，血便和血尿等癥狀。三、什么時候應(yīng)該看醫(yī)生?KTS通常在出生時就被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)上述癥狀，懷疑此病時就應(yīng)就診；若病情出現(xiàn)變化，如有出血，水腫，紅腫發(fā)炎，疼痛等并發(fā)癥更應(yīng)該及時尋求醫(yī)生幫助。鑒于該疾病的罕見性和復(fù)雜性，應(yīng)將KTS患者轉(zhuǎn)診至具有處理復(fù)雜脈管畸形經(jīng)驗的專門中心以確診，進(jìn)行詳細(xì)的評估，確定臨床風(fēng)險和并發(fā)癥，管理和協(xié)調(diào)護(hù)理?；谖覀冏约旱慕?jīng)驗和國外專家共識，一般而言我們提倡對KTS進(jìn)行早期診斷和早期治療，以控制癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。四、發(fā)病原因是什么? 會遺傳嗎?KTS是先天性疾病，它涉及PIK3CA基因的突變，這些基因負(fù)責(zé)體內(nèi)組織的發(fā)育，突變導(dǎo)致過度生長?；蛲蛔冸S機發(fā)生在胚胎早期的細(xì)胞分裂過程中，目前尚無證據(jù)證明它可以遺傳。家族病史不認(rèn)為是危險因素，父母患病他們的孩子患此病風(fēng)險與普通人一樣，已經(jīng)有一個孩子患有這種疾病的夫婦再生孩子患此疾病的機率與普通人群一樣。五、有哪些并發(fā)癥?葡萄酒色斑并發(fā)癥：酒漬區(qū)域可能會增厚，并可能形成易于出血和感染的水泡。另外易患蜂窩織炎并反復(fù)發(fā)作。靜脈畸形：由于循環(huán)不良，靜脈曲張會引起沉重感，乏力，疼痛和皮膚潰瘍；也可能會發(fā)展成痛苦的血凝塊和炎癥(淺表血栓性靜脈炎)。異常深靜脈會增加血液凝塊（深靜脈血栓）的風(fēng)險，如果它們脫落并轉(zhuǎn)移到肺部，形成肺栓塞，就有可能威脅生命。骨盆和腹部器官的靜脈畸形可導(dǎo)致內(nèi)部出血。骨骼和軟組織：骨骼和組織過度生長會引起疼痛，沉重感，肢體腫大和運動，行走問題，兩腿不等長和（或）粗細(xì)不等，并可能導(dǎo)致髖部和背部問題。骨質(zhì)疏松在受傷時更易骨折。淋巴系統(tǒng)異常：會導(dǎo)致手臂或腿部組織腫脹（淋巴水腫），皮膚破裂和皮膚潰瘍，脾臟小腫塊（淋巴囊腫）的發(fā)展，淋巴液的泄漏或感染下層皮膚（蜂窩組織炎）。慢性疼痛：疼痛可能是由感染，腫脹或靜脈問題等引起。六、如何診斷?診斷三步曲：第一步，初步診斷主要根據(jù)臨床特征，包括毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和肢體過度生長，伴或不伴淋巴管畸形。第二步，可疑病例轉(zhuǎn)給血管畸形專家評估和聽取專業(yè)治療建議。第三步，影像學(xué)評估和實驗室檢查，這些是明確診斷的關(guān)鍵，既可以幫助確定疾病的類型和嚴(yán)重程度，又能協(xié)助制定治療方案，現(xiàn)簡單介紹一下：超聲診斷：彩色多普勒超聲可以識別淺表和深靜脈系統(tǒng)的畸形，淋巴管畸形，水腫，靜脈血栓等。磁共振成像：普通和增強核磁共振成像(MRI)是明確脈管畸形的性質(zhì)和范圍的重要影像學(xué)檢查方法。在評估潛在的靜脈和淋巴管異常以及軟組織和骨的過度生長方面，MRI具有最佳的診斷準(zhǔn)確性。對于累及下肢和會陰的嚴(yán)重疾病患者，增強磁共振靜脈造影(MRV)可發(fā)現(xiàn)粗大的盆腔靜脈。雖然MRI是首選的影像學(xué)檢查，但其費用昂貴，且年齡較小患者可能需要鎮(zhèn)靜。靜脈造影：評估表淺和深靜脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和通暢性。普通X線攝影/CT：X光片可以查看骨骼圖像并測量其長度。由于輻射風(fēng)險，CT掃描己經(jīng)很少使用，僅限于某些適應(yīng)癥，像骨骼和腹部的成像以及急性肺栓塞等。實驗室檢查：疑似KTS患者，應(yīng)檢查全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)、D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時間(prothrombin time， PT)和部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time， PTT)， 并定期尤其是在治療之前或妊娠期間復(fù)查凝血功能，因為KTS患者在這些情況下深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險增加。組織活檢：對于KTS的確診，通常沒有必要進(jìn)行活檢，但是組織穿刺活檢或切取活檢可有益于分子和基因檢測。特別是新一代基因測序、微滴式數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)和單分子的分子倒位探針已用于幫助受累個體進(jìn)行體細(xì)胞PIK3CA基因突變的檢測。七、如何治療?盡管目前尚無法根治辦法，但是適時合理的治療可以達(dá)到改善癥狀、延緩病情發(fā)展和預(yù)防并發(fā)癥的目的。由于KTS可能涉及人體的多個系統(tǒng)，因此醫(yī)療團(tuán)隊可能需要血管醫(yī)學(xué)，血管外科，皮膚科，介入放射學(xué)，骨科，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)，心理學(xué)，物理治療和康復(fù)等領(lǐng)域的專家。目前有以下這些治療方法可以選擇，大多數(shù)需要釆用個體化綜合療法。壓縮療法：彈性繃帶或彈力祙或套，以幫助防止肢體腫脹，靜脈曲張問題和皮膚潰瘍。這些彈力祙或套通常需要定制，也可以使用間歇性氣動壓縮裝置 - 腿部或手臂套以設(shè)定的時間間隔自動充氣和放氣。彈力襪一般在一歲后或者會走路起使用，只需要白天穿戴。每隔六個月需要更換。物理療法，淋巴按摩和體力活動與鍛練：適當(dāng)?shù)陌茨Γ訅汉退闹\動可幫助緩解手臂或腿部的靜脈淋巴水腫。下肢不等長的治療：定期隨訪測量髂前上棘和內(nèi)踝之間的距離，特別是在身體快速生長時期。一般來講，差異小于2cm可以用矯形鞋，增高鞋墊來處理。當(dāng)差異超過2cm時，推薦聯(lián)用矯形外科手術(shù)?？赏ㄟ^骺骨干固定術(shù)(破壞生長板)來停止較長腿的生長，以減少腿不等長。手術(shù)時機至關(guān)重要。對于嚴(yán)重進(jìn)行性過度生長和不能走動的特定患者，可能要考慮過度生長軟組織減容術(shù)和截肢術(shù)。靜脈畸形的治療：1.靜脈腔內(nèi)激光或射頻消融術(shù)，通過激光或射頻設(shè)備關(guān)閉病變的邊緣靜脈，坐骨靜脈和穿通支。一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，副作用少，恢復(fù)快。2.血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，通過放置在靜脈中的小導(dǎo)管注射藥物和放置彈簧圈等，可阻止血流和關(guān)閉血管。3.硬化療法，將藥物注射到靜脈腔內(nèi)而使之閉合。4.手術(shù)切除結(jié)扎或重建受影響的靜脈。激光療法：可用于減輕斑紋斑痣和治療皮膚上的早期起泡。藥物治療：研究表明mTOR抑制劑， 西羅莫司可能有助于治療復(fù)雜靜脈淋巴管畸形。其主要作用機制是抑制mTOR，mTOR在PI3K/AKT通路的下游發(fā)揮作用，以促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管生成。目前需要進(jìn)一步的研究和大量臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)來評估西羅莫司治療KTS的安全性和有效性，并建立治療指南和方案。心理支持：在治療生理性缺陷的同時，關(guān)注心理健康，行為方面的問題，注意減輕患者心理上的負(fù)擔(dān)，幫助患者及其家人理解疾病，適應(yīng)疾病和樹立戰(zhàn)勝困難的信心。另外可能需要治療并發(fā)癥，例如出血，疼痛，感染，深靜脈血栓和皮膚潰瘍等。八、有哪些最新進(jìn)展?近年來得益于遺傳醫(yī)學(xué)的發(fā)展，運用基因檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)了KTS病人PIK3CA基因突變，從而開辟了藥物治療的可能性。PI3K和mTOR抑制劑正處在臨床試用階段，尚需要進(jìn)一步研發(fā)和大量的數(shù)據(jù)以確定其治療價格和毒副作用。當(dāng)前國內(nèi)己有針對PIK3CA突變的遺傳檢測。陽性測試可以確認(rèn)診斷，而陰性測試結(jié)果不能排除診斷。目前國內(nèi)外KTS的診斷仍然主要依靠臨床表現(xiàn)，影像學(xué)幫助闡明組織受累范圍和協(xié)助制定治療方案。另外,創(chuàng)新技術(shù)包括腔內(nèi)熱消融因創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,療效好,越來越多被運用到KTS治療中,甚至用于嬰幼兒患者.九、預(yù)后如何?預(yù)后主要取決于疾病的范圍和有無并發(fā)癥及并發(fā)癥嚴(yán)重程度。早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委熆筛纳瓢Y狀及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，則預(yù)后較好。如在這里看不到您想咨詢的問題，歡迎使用好大夫在線與我們聯(lián)系。 2020年02月27日
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張源方主治醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 血管瘤外科 Klippel-Trenaunay 綜合征( Klippel-Trenaunay syndrome， KTS)又稱為先天性靜脈畸形骨肥大綜合征，是一種復(fù)雜少見的先天性肢體發(fā)育畸形性疾病，以血管發(fā)育畸形為主，其臨床特征為毛細(xì)血管畸形、 淺表靜脈曲張、 骨骼與軟組織增生肥大三聯(lián)征。少數(shù)合并有動靜脈瘺，稱之為 Klippel-Trenaunay-Weber綜合征( Klippel-Trenaunay-Weber syndrome，KTWS)。 歷史和命名 1900年由法國醫(yī)生 Klippel 和 Trenaunay 首先描述了本病，主要表現(xiàn)為先天性血管發(fā)育異常，包括多發(fā)性皮膚葡萄酒色斑、軟組織和骨骼過度增生肥大、淺表靜脈曲張三聯(lián)征，被稱為Klippel-Trenaunay 綜合征，簡稱KTS或KT綜合征。 病因 KTS是一類以血管發(fā)育異常為主的疾病，可能與胚胎期中胚層發(fā)育異常有關(guān)。胚胎時期，血管發(fā)生、形成及重建是脈管叢正常發(fā)育的關(guān)鍵。在此過程中，各種血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factors, VEGFs）起著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，有報道稱血管內(nèi)皮生長因子與位于人類第5號染色體短臂的血管基因 VG5Q 和 KTS之間存在遺傳關(guān)系。在KTS中，脈管在重建過程中發(fā)生異常，還可能與血管生成素-2拮抗物水平改變有關(guān)。KTS三聯(lián)征中葡萄酒色斑痣具有家族遺傳性。 臨床表現(xiàn) KTS病變可侵犯身體各個部位，如上、下肢，臀部，軀干及頭部等，可同時侵犯多個部位，但以下肢多見，近來報道也可合并口腔的血管畸形。典型的三聯(lián)征包括： 1、毛細(xì)血管畸形，即葡萄酒色斑。多在出生后被發(fā)現(xiàn)，患者皮膚呈地圖形血管痣為粉紅色或紫色，常累及肢體的一部分，也可遍及患肢和軀干，甚至蔓延到健側(cè)肢體。 2、軟組織和骨骼增生肥大，偶爾伴有萎縮。肢體肥大亦常見表現(xiàn)為患肢增粗、肥厚、變長，皮膚溫度普遍高于健側(cè)，還伴有巨趾、多趾、 并趾、馬蹄內(nèi)翻足、淋巴系統(tǒng)異常等。88%的患者有疼痛表現(xiàn)，尤其是在下肢繼發(fā)血栓或是腫脹疼痛?；贾脑龃?、增長主要是在青春發(fā)育期前后明顯加重, 這與深靜脈回流障礙有關(guān) 。 3、非典型性側(cè)支靜脈曲張。一般在出生后1年左右，表現(xiàn)為 單側(cè)下肢外側(cè)淺靜脈異常增多、曲張成團(tuán)或呈網(wǎng)狀，多數(shù)患肢靜脈曲張隨年齡增長日益加重。由于下肢靜脈長期處于高壓狀況， 患肢常伴有色素沉著、 潰瘍。部分 KTS 伴有外側(cè)淺靜脈畸形而深靜脈正常。 不完全型 KT綜合征具有此三聯(lián)癥中的 2 個或2 個以上癥狀，也可伴有深部彌漫性靜脈畸形及深部靜脈異常，包括再生不良、閉鎖、發(fā)育不全、擴張或動脈瘤和靜脈瓣異常，如瓣膜發(fā)育不全和無瓣膜。伴發(fā)淋巴水腫和淋巴管畸形較為常見。 診斷 KTS 的診斷除依賴病史、臨床表現(xiàn)外，更重要的取決于影像學(xué)檢查，既能全面的評估此病，也為治療 KTS提供了重要依據(jù)。主要包括 CT靜脈成像、磁共振成像( MRI) 、多普勒彩超、DSA及核醫(yī)學(xué)檢查等。彩色多普勒超聲檢查是四肢血管疾病的首選檢查方法，尤其對于合并海綿狀血管瘤病側(cè)可清晰顯示軟組織影內(nèi)的靜脈石，具有重要的診斷價值。MRI檢查可以觀察骨骼,軟組織,血管的病變，明確病變的范圍和程度。CT靜脈成像能對病變進(jìn)行不同方向和角度的觀察及診斷，能更好地對比觀察軟組織、骨骼系統(tǒng)和靜脈血管，為臨床提供明確的診斷依據(jù)。 治療 目前本病尚無根治方法，治療多為對癥處理，改善患者（兒）生活質(zhì)量 。常用治療方法有非手術(shù)治療：針對深靜脈缺如或狹窄，輕型病變者包括: 促進(jìn)靜脈回流的藥物治療、彈力襪治療、硬化劑治療，葡萄酒色斑痣的激光與非激光治療。 手術(shù)治療：手術(shù)方法有淺靜脈剝除、交通靜脈結(jié)扎、血管畸形切除、解除深靜脈外界異常組織壓迫、深靜脈重建、異常動脈分支切除 、骨骺固定及截骨術(shù)等。 介入治療：主要以栓塞畸形的靜脈為主，從而促進(jìn)毛細(xì)血管破壞，畸形靜脈內(nèi)血栓形成，避免側(cè)支循環(huán)形成的再復(fù)發(fā)。2018年06月06日14216
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