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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、概念賁門失弛緩癥是一種以食管下括約肌松弛障礙，和食管體部無(wú)蠕動(dòng)為主要特征的原發(fā)性食管動(dòng)力紊亂性疾病，也被稱為巨食管癥或賁門痙攣。其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約?。↙ES）高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。二、病因和分型賁門失弛緩癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性賁門失弛緩癥的病因常常是惡性腫瘤。原發(fā)性賁門失弛緩癥的病因迄今不明。一般認(rèn)為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致。其發(fā)病與食管肌層內(nèi)乙酰膽堿神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、減少或缺乏以及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān)。有研究表明，賁門失弛緩癥肌間神經(jīng)叢的乙酰膽堿脂酶陽(yáng)性神經(jīng)減少，伴L(zhǎng)ES乙酰膽堿脂酶活性減低，減低了乙酰膽堿的水解速度，導(dǎo)致堆積，升高了平滑肌的收縮力，導(dǎo)致發(fā)生賁門失弛緩癥。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退變的同時(shí)，常伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥表現(xiàn)，或許病因與感染、免疫因素有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)早期可無(wú)任何癥狀。隨著病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛不適、體重下降等癥狀。如發(fā)生反流物累及呼吸道，還可有咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。1、吞咽困難吞咽困難是最常見最早出現(xiàn)的癥狀。起病緩慢，多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動(dòng)、進(jìn)食過冷過熱和辛辣刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難，初期時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)輕時(shí)重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性，進(jìn)食固體食物和液體食物均吞咽困難，少數(shù)甚至咽下液體較固體食物更困難。2、胸骨后疼痛可為悶痛、灼痛、針刺痛，疼痛部位多在胸骨后及中上腹，疼痛發(fā)作有時(shí)酷似心絞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可獲緩解。隨著吞咽困難的逐漸加劇，梗阻以上食管的進(jìn)一步擴(kuò)張，疼痛反而逐漸減輕。3、食物反流隨著吞咽困難的加重，食管的進(jìn)一步擴(kuò)張，相當(dāng)量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)至數(shù)小時(shí)或數(shù)日之久，而在體位改變時(shí)反流出來(lái)，在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液。因?yàn)槭彻芘c氣道密切相連，食物反流后容易誤吸，導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽、咳痰，發(fā)生呼吸道感染或吸入性肺炎。4、體重下降癥狀比較嚴(yán)重或者病程比較長(zhǎng)的患者，會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期進(jìn)食困難，導(dǎo)致體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和維生素缺乏等表現(xiàn)。四、輔助檢查1、食管鋇劑（碘劑）X線造影：是首選的診斷方法食道造影檢查見食管擴(kuò)張，食管蠕動(dòng)減弱，食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部黏膜光滑，是賁門失馳緩癥患者的典型表現(xiàn)。Henderson等將食管擴(kuò)張分為三級(jí)：I級(jí)（輕度），食管直徑小于4cm；II級(jí)（中度），食管直徑4～6cm；III級(jí)（重度），食管直徑大于6cm，甚至彎曲呈S形。2、胃鏡檢查：可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥表現(xiàn)特點(diǎn):?1）食管內(nèi)殘留有中到大量的積食，多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁，且黏膜水腫增厚致使失去正常食管黏膜色澤；2）食管體部擴(kuò)張，并有不同程度扭曲變形；3）管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；4）賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。需要注意的是有時(shí)鏡身通過賁門感知阻力不甚明顯時(shí)易忽視該病。3、食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)根據(jù)HRM，賁門失弛緩癥可分為三個(gè)臨床亞型（芝加哥分型）：①?Ⅰ型（經(jīng)典型）：食管體部無(wú)明顯增壓；100%吞咽為無(wú)蠕動(dòng)；IRP>正常值（取決于導(dǎo)管）。②?Ⅱ型（食管增壓型）：≥20%的吞咽出現(xiàn)因同步收縮引起的食管增壓，正常蠕動(dòng)消失；IRP>正常值（取決于導(dǎo)管）。③?Ⅲ型（痙攣型）：≥20%的吞咽為期前收縮，并且DCI＞450，正常蠕動(dòng)消失；IRP>正常值（取決于導(dǎo)管）。芝加哥分型也可用來(lái)療效預(yù)測(cè)：Ⅱ型對(duì)治療有效率高，Ⅰ型次之，而Ⅲ型效果最差。五、診斷1、典型臨床表現(xiàn)：間歇性吞咽困難，部分患者進(jìn)食液體食物比固體食物困難，有胸骨后疼痛、食物反流、體重下降等。2、鋇餐檢查：食管末端狹窄呈鳥嘴狀，食管擴(kuò)張，食管蠕動(dòng)減弱。3、胃鏡檢查：除外器質(zhì)性狹窄或腫瘤。4、食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：用于分型。六、鑒別診斷1、心絞痛多由勞累誘發(fā)，含服硝酸甘油有效。而賁門失弛緩癥則為吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難。2、食管神經(jīng)官能癥（如癔球癥）大多表現(xiàn)為咽至食管部位有異物阻塞感，但進(jìn)食并無(wú)梗噎癥狀。3、食管癌、賁門癌癌性食管狹窄的X線特征為局部黏膜破壞和紊亂，做胃鏡取病理可見癌細(xì)胞。4、繼發(fā)性賁門失弛緩癥繼發(fā)性賁門失弛緩癥是指由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、神經(jīng)纖維瘤病、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、慢性特發(fā)性假性腸梗阻等所引起的類似原發(fā)性賁門失弛緩癥的食管運(yùn)動(dòng)異常。七、并發(fā)癥1、吸入性呼吸道感染食管反流物被吸入氣道時(shí)可引起支氣管和肺部感染，尤其在熟睡時(shí)更易發(fā)生。約1/3患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性嗆咳或反復(fù)呼吸道感染。2、食管本身的并發(fā)癥可繼發(fā)食管炎、食管黏膜糜爛、潰瘍和出血、食管-氣管瘺、自發(fā)性食管破裂和食管癌等。八、治療1、一般治療盡量避免吃不好消化的固體食物，多進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少吃多餐，細(xì)嚼慢咽。2、藥物治療服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液。硝酸酯類（硝酸甘油）及鈣通道阻滯劑（硝苯地平、硝苯吡啶）等藥物可減少食管下括約肌的壓力，使患者吞咽困難及疼痛的癥狀減輕。但并不是對(duì)所有人都能夠起效，而且僅用于臨時(shí)緩解癥狀，長(zhǎng)期（1年后）療效差。3、內(nèi)鏡治療經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失馳緩癥取得了良好的效果。手術(shù)無(wú)皮膚切口，通過內(nèi)鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進(jìn)食，術(shù)后約95%的患者吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)特別快，療效可靠，是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。4、手術(shù)治療對(duì)中、重度及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的病人應(yīng)行手術(shù)治療。賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）是目前最常用的術(shù)式?？山?jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，也可在胸腔鏡或者腹腔鏡下完成。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是反流性食管炎，因而有人主張附加抗反流手術(shù)，如胃底包繞食管末端360度（Nissen手術(shù)）、270度（Belsey手術(shù)）、180度（Hill手術(shù)）或?qū)⑽傅卓p合在食管腹段和前壁（Dor手術(shù)）。2023年12月30日
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徐美東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 很多人提到吞咽困難，可能就聯(lián)想到食管癌及其它惡性腫瘤，但部分患者可能是由于一種良性病變--賁門失弛緩癥所致，如果對(duì)其不熟悉，可能導(dǎo)致診斷困難、進(jìn)而耽誤治療，病人因無(wú)法正常吞咽食物造成消瘦、惡病質(zhì)，或者食管內(nèi)的潴留物反流造成反復(fù)的吸入性肺炎或哮喘等嚴(yán)重后果。 實(shí)際上隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，認(rèn)識(shí)到該病就可以進(jìn)行內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療。因此增加對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)十分重要。 本文將對(duì)賁門失弛緩癥的診斷和治療進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹。 哪里是賁門？ 賁門，位于食管下段與胃的交界處，即食物經(jīng)過食管進(jìn)入胃的入口；其上與食管相續(xù)，向下與胃相接。 什么是賁門失弛緩？當(dāng)健康人進(jìn)餐時(shí)，食物團(tuán)吞咽進(jìn)入食管上段后，食管下括約肌(LES)就開始依次協(xié)調(diào)性蠕動(dòng)及松弛，為推進(jìn)食團(tuán)的下行入胃作好準(zhǔn)備。 而賁門失弛緩癥患者在食團(tuán)到達(dá)賁門時(shí)因食管下括約肌功能障礙，賁門無(wú)法松弛導(dǎo)致食團(tuán)下行入胃遇到阻礙，患者明顯感到吞咽困難。同時(shí)，因食物潴留食管腔內(nèi)導(dǎo)致壓力升高，食管長(zhǎng)期不堪重負(fù)可異常擴(kuò)張。 賁門失弛緩有什么表現(xiàn)1.吞咽困難 我們都知道食管癌的典型表現(xiàn)是進(jìn)行性吞咽困難。 而間歇發(fā)作的吞咽困難是本病最常見且最早出現(xiàn)的癥狀。剛起初僅表現(xiàn)餐后飽脹感，之后可發(fā)展為吞咽困難。常因情緒波動(dòng)或進(jìn)食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。后期吞咽困難可轉(zhuǎn)為持續(xù)性，進(jìn)食固體食物重于流質(zhì)飲食。 2.食物反流 未消化食物的反流是第二常見的癥狀。隨著吞咽困難的加重，食管進(jìn)一步擴(kuò)張，相當(dāng)量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)日之久，而在體位改變?nèi)缙教蓵r(shí)反流出來(lái)。此時(shí)患者容易誤吸入反流液引發(fā)肺部疾病甚至呼吸困難。 3.疼痛 約半數(shù)患者有前胸、上腹部灼熱感。部分患者可出現(xiàn)胸痛或前胸部不適，癥狀與心絞痛類似，甚至舌下含硝酸甘油片后可緩解--但此癥狀常因進(jìn)食而加重，不會(huì)因運(yùn)動(dòng)而加劇。 4、體重減輕 大部分患者因吞咽困難和疼痛感導(dǎo)致飲食攝入減少，從而出現(xiàn)體重減輕乃至嚴(yán)重時(shí)惡病質(zhì)的現(xiàn)象。 怎么確定是否患有此病根據(jù)間歇性的吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛等典型臨床癥狀，結(jié)合食管測(cè)壓、食管鋇餐造影（鳥嘴征、蘿卜根樣表現(xiàn)，嚴(yán)重者食管可呈“S”型）和胃鏡檢查基本可以確立診斷； 其中食管高分辨率測(cè)壓是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可對(duì)賁門失弛緩癥進(jìn)行分型，預(yù)測(cè)內(nèi)鏡手術(shù)效果。 賁門失弛緩的治療1.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM） POEM是近十余年來(lái)發(fā)展起來(lái)的治療賁門失弛緩癥的代表性的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)。 手術(shù)完全無(wú)皮膚切口，通過內(nèi)鏡下建立粘膜下隧道，行食管中下段環(huán)肌及賁門全層肌切開(圖六)，最大限度地恢復(fù)了賁門的生理功能。術(shù)后24-48小時(shí)即可進(jìn)食，術(shù)后吞咽困難即刻得到緩解。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為賁門失弛緩癥的一線治療手段。 傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療手段主要包括內(nèi)鏡下球囊、水囊擴(kuò)張，支架置入治療、鏡下注射肉毒桿菌毒素等，上述治療方法短期療效尚可，在POEM出現(xiàn)前的一段時(shí)間內(nèi)曾作為主要的內(nèi)鏡治療手段起到了緩解癥狀的作用。 2、Heller肌切開術(shù) 賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）是既往賁門失弛緩患者的傳統(tǒng)外科治療術(shù)式，長(zhǎng)期效果較好，可經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，也可在腔鏡下完成。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是反流性食管炎，目前已基本被內(nèi)鏡下的POEM治療取代。 3、其他 口服藥物治療賁門失弛緩的療效短暫，并不能阻止疾病進(jìn)展，舌下含化硝酸甘油、口服鈣通道阻滯劑如維拉帕米、硝苯地平是最常用的藥物。僅用于初期診斷者或拒絕接受及無(wú)法行內(nèi)鏡或手術(shù)治療的患者。 東方醫(yī)院徐美東教授是全國(guó)最早開展POEM手術(shù)的專家之一，在該疾病的診治方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)，并受POEM手術(shù)啟發(fā)、國(guó)際上獨(dú)創(chuàng)了隧道內(nèi)鏡的代表技術(shù)：STER。 東方醫(yī)院在徐美東教授帶領(lǐng)下現(xiàn)已開展食管測(cè)壓、食管造影、POEM術(shù)、食管早癌篩查等賁門失弛緩癥診斷和治療的全流程診治服務(wù)，完成數(shù)百例單病種手術(shù)病例均獲良好效果，成為國(guó)內(nèi)外知名的大型綜合性內(nèi)鏡診療中心。 徐美東特需門診時(shí)間：周一下午、周三上午 預(yù)約電話：（021）588221712021年11月26日2167
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 陳智鵬 最強(qiáng)思維導(dǎo)圖，帶你快速掌握“吞咽困難”病因。吞咽是指食物咀嚼以后形成的食團(tuán)，由口腔經(jīng)咽、食管運(yùn)送入胃的動(dòng)作或整個(gè)過程。吞咽不是一個(gè)人能夠隨意控制的活動(dòng)，而是一種復(fù)雜的神經(jīng)反射過程。 吞咽困難，是指食物從口腔至胃的運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻、停滯感覺。表現(xiàn)為吞咽費(fèi)力、費(fèi)時(shí)，并可能伴有疼痛不適、嗆咳以及言語(yǔ)異常等，嚴(yán)重時(shí)甚至完全不能咽下任何東西。理論上，吞咽過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可以發(fā)生吞咽困難，其主要原因包括：①食管的機(jī)械性梗阻。②支配吞咽功能的神經(jīng)肌肉發(fā)生病變或功能失常。③口腔、咽、喉等處的疼痛性或梗阻性病變。 吞咽困難不是一種單一的疾病，而是一種臨床癥狀。從上述吞咽的過程可知，多種疾病均可以引起吞咽困難，并伴發(fā)不同的癥狀。雖然最常見于消化道疾病，尤其是食管癌，但由于吞咽過程涉及口腔、鼻腔、喉腔、食管、神經(jīng)系統(tǒng)以及情緒等因素，且不同部位的病變都會(huì)有不同的伴發(fā)癥狀，因此需要仔細(xì)的進(jìn)行排查，找到相應(yīng)的病因，才能采取對(duì)因治療措施。 吞咽困難的病變部位可分為三類： ● 口腔、咽、喉與上段食管病變例如口、舌的疼痛性或梗阻性病變，干擾正常的吞咽動(dòng)作。各種原因如重癥肌無(wú)力、白喉等所致的咽麻痹，也可引起吞咽困難。伴吞咽疼痛者多見于口咽部炎癥或潰瘍、食管炎癥或潰瘍、食管賁門失弛緩癥等； ● 食管中段的病變 吞咽后2～5秒鐘發(fā)生的吞咽困難，應(yīng)注意中段食管的病變。此外，胸部主動(dòng)脈瘤、縱隔炎、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與贅生物、肺膿腫也應(yīng)考慮。顯著的心臟增大、心包炎、胸膜炎、膿胸偶爾也可壓迫中段食管而引起吞咽困難。伴單側(cè)性哮鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側(cè)主支氣管可能。 ● 食管下端數(shù)厘米部位的病變?cè)谕萄屎?～15秒鐘發(fā)生的劍突后部位不適感、疼痛或阻塞感，提示病變?cè)谙露问彻?。吞咽困難伴呃逆者常提示食管下段病變?nèi)缳S門癌、賁門失弛緩癥、膈疝等；伴嘔血者見于食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或食管潰瘍等。2021年07月21日876
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡(jiǎn)介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國(guó)ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級(jí)領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長(zhǎng)多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長(zhǎng)運(yùn)用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。疾病概述賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下括約?。↙ES）高壓以及對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適，以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。該病治療不及時(shí)，有發(fā)生食管癌的潛在危險(xiǎn)。AC造影圖片--鳥嘴征賁門失弛緩癥的治療目的在于降低LES壓力，使食管下端松弛，以解除括約肌痙攣、緩解癥狀。治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療三方面。內(nèi)鏡治療措施主要有賁門氣囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射、自膨脹型支架置入術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）；手術(shù)治療方式為外科Heller肌切開術(shù)。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是一種通過隧道內(nèi)鏡進(jìn)行肌切開的微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次用于賁門失弛緩癥的治療。我國(guó)于2010年開始臨床使用POEM，經(jīng)過幾年的迅速發(fā)展，目前已成為開展該技術(shù)最多的國(guó)家。病例簡(jiǎn)介一般情況及主訴 ：28歲男性患者，因“吞咽困難2年余”入院。術(shù)前圖片：簡(jiǎn)要病史 ：2年前，患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，可進(jìn)全流食，不能進(jìn)固體食物；有胸痛，偶有反流癥狀；胃鏡檢查未見異常，食管造影提示賁門失弛緩癥。入院前3個(gè)月，患者在外院接受球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后有好轉(zhuǎn)，可進(jìn)半流食，仍不能進(jìn)食固體食物，遂來(lái)我院診治。手術(shù)步驟1A：術(shù)前可見食管扭曲擴(kuò)張；1B：黏膜下注射；1C：隧道入口；1D：黏膜下隧道；1E：環(huán)形肌切開；1F：閉合隧道入口1.黏膜下注射：常規(guī)插入內(nèi)鏡，測(cè)量賁門距門齒距離，觀察賁門情況。退鏡至賁門口上方10 cm處，用注射器抽取配制好的生理鹽水250 ml、靛胭脂1 ml、腎上腺素2 ml混合液，以注射針在食管前壁行黏膜下注射；2. 食管黏膜層切開：充分隆起后應(yīng)用三角形末端手術(shù)刀（TT刀）、鉤刀（Hook刀）或海博刀（以下簡(jiǎn)稱“刀”）縱行切開黏膜層2 cm顯露黏膜下層，沿縱行切口周邊行黏膜下剝離擴(kuò)大開口；3. 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用內(nèi)鏡前端透明帽撐開黏膜下層，用刀沿黏膜下層垂直于環(huán)形肌層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”至賁門以下3~5 cm；4. 環(huán)形肌切開：“隧道”建立后，在胃鏡直視下，用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm，自上而下縱行切開環(huán)形肌至賁門下方2 cm，切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌，盡可能保留縱行肌，但在食管下端可行食管肌層全層切開；5. 退出“隧道”前再次觀察如果“隧道”內(nèi)有出血點(diǎn)或潛在出血點(diǎn)，以電凝止血，金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。6.術(shù)后優(yōu)勢(shì)1. 該術(shù)式吸收了Heller肌切開的優(yōu)點(diǎn)，完全切開食管下段環(huán)形肌層乃至全層切開，理論上具有與外科Heller肌切開相媲美的療效，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明，短期隨訪效果明顯；2. 保留了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快；3. 不損傷食管裂口以及食管與胃底間的銳角（His角），保留胃食管連接部正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率低。相關(guān)注意事項(xiàng)一、術(shù)前準(zhǔn)備① 和患者充分溝通，向患者詳細(xì)介紹兩種治療方式的效果、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，告知患者及家屬手術(shù)可能獲得的收益及風(fēng)險(xiǎn)，如果患者同意手術(shù)，簽署知情同意書；② 術(shù)前3天患者進(jìn)全流食，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用頭孢二代抗生素預(yù)防感染；③ 麻醉前，患者在清醒狀態(tài)下接受胃鏡檢查，清洗食管腔和胃內(nèi)食物殘?jiān)耙后w，避免誘導(dǎo)麻醉后誤吸導(dǎo)致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干凈后食管和胃之后，患者在左側(cè)臥位或仰臥位接受氣管插管全麻。二、術(shù)中注意事項(xiàng)① “隧道”應(yīng)選擇在前壁或右側(cè)壁，較容易通過賁門部，不破壞His角，防止反流；同時(shí)在剝離時(shí)，“隧道”處于高位，視野清晰。② 在建立“隧道”過程中，沿垂直環(huán)形肌方向剝離，保證“隧道”為直線。③ 剝離應(yīng)在直視下進(jìn)行，對(duì)小血管電凝止血，對(duì)大血管采用Coagrasper電凝預(yù)防出血。不慎切斷大血管出血時(shí)，沖洗后看清出血點(diǎn)，用Coagrasper電凝止血。④ 術(shù)者及助手、麻醉師嚴(yán)密觀察患者生命體征、皮下氣腫等情況，術(shù)中縱隔皮下氣腫常無(wú)須處理，可自行吸收。對(duì)嚴(yán)重氣胸[氣道壓力超過20 mmHg，血氧飽和度（SpO2）＜90%，行床旁胸片證實(shí)]者予以胸腔閉式引流，若氣道壓力恢復(fù)，生命體征恢復(fù)正常，可酌情繼續(xù)手術(shù)；若改善不明顯，則須終止手術(shù)。對(duì)術(shù)中氣腹明顯者，可用14G 穿刺針在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放氣。由于CO2較空氣彌散和吸收快，建議使用CO2充氣，一旦發(fā)生氣胸、氣腹，CO2會(huì)很快被吸收，常無(wú)須進(jìn)一步處理。三、術(shù)后處理① 絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意有無(wú)皮下氣腫，有無(wú)腹痛、腹脹、嘔血、黑便等出血和穿孔的情況。② 手術(shù)當(dāng)天禁食，24小時(shí)后進(jìn)冷流質(zhì)，3天后進(jìn)半流質(zhì)，進(jìn)食后1~2小時(shí)不可平臥，1個(gè)月后方可進(jìn)普食。③ 注意體溫的變化，給予靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)，抗生素抗感染，質(zhì)子泵抑制劑制酸、止血等治療。④ 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡、食管造影、食管測(cè)壓。2021年04月11日6125
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陳斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃病科 賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無(wú)法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減低及食管擴(kuò)張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約肌（LES）高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。一、主要痛苦：簡(jiǎn)單說(shuō)就是“吃不了飯”1.咽下困難。無(wú)痛性咽下困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。起病多較緩慢，但亦可較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺而已。咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動(dòng)、發(fā)怒、憂慮驚駭或進(jìn)食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)輕時(shí)重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難。吃不下東西，當(dāng)然還會(huì)帶來(lái)其他一系列的問題，如：2.疼痛，3.食物反流 4.體重減輕，5.出血和貧血二、為什么吃不了？下飯口被掐住啦!吃進(jìn)去的食物全部存在食道，造成食道極度擴(kuò)張，于是細(xì)長(zhǎng)的食道成了“大胃王”三、有什么好方法治療嗎？雖然還有口服藥物，內(nèi)鏡下擴(kuò)張，外科手術(shù)治療等手段，但都沒有良好解決這個(gè)疾病的問題；如今有了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療專家共識(shí)：POEM術(shù)（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）—胃鏡下就可以完成?。?！目前這種方面已經(jīng)取得了專家共識(shí)：具有創(chuàng)傷小，效果好的特點(diǎn)。POEM手術(shù)無(wú)皮膚切口，通過胃鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進(jìn)食，95%的患者術(shù)后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)特別快，療效可靠，或許是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。四、具體操作過程1.分離黏膜下層,建立黏膜下“ 隧道”，沿食管黏膜下層自上而下分離，2.建立黏膜下“隧道”直至胃食管結(jié)合部下方 2-3 cm 3. 肌切開5.5 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口 將黏膜下“隧道” 內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸盡,沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管;多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口完全 有效 足夠長(zhǎng)度的肌切開是保證 POEM 療效的關(guān)鍵 胃鏡直視下從“隧道” 入口下方2 cm 處開始,從上而下 由淺而深縱形切開環(huán)形肌束至 EGJ 下方 2cm 以上 案例分享術(shù)后，賁門口特別松弛，內(nèi)鏡可自由出入，從而達(dá)到臨床治愈的目標(biāo)。（以上為本人操作病例，未經(jīng)允許，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載）廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病（消化科）科簡(jiǎn)介：2019年廣東艾力彼 “廣東醫(yī)院最強(qiáng)科室推薦”，國(guó)家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)（脾胃病）診療中心、國(guó)家臨床脾胃病重點(diǎn)?？?、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)?？?；專注于超級(jí)微創(chuàng)治療消化系疾病及中醫(yī)藥綜合治療。如何掛號(hào)就診：在好大夫平臺(tái)可以咨詢消化疾病微創(chuàng)治療相關(guān)問題或關(guān)注下面公眾號(hào)，在進(jìn)入掛號(hào)欄，按照下面提示，搜索醫(yī)生姓名“陳斌”可預(yù)約掛號(hào)，由于我?？茷槿A南知名專科，為避免外地患者來(lái)了掛不到號(hào)，空跑一趟，如無(wú)號(hào)源可提前于好大夫網(wǎng)站咨詢加號(hào)事宜。2021年02月16日1798
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 賁門失弛緩癥是一種古老的疾病，早在300年前人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)。該病以食管體部正常蠕動(dòng)消失及吞咽時(shí)下食管括約肌松弛不良為特征,其年發(fā)病率約為1/10萬(wàn),男女無(wú)差異,且在所有年齡段中均可發(fā)生,主要集中在30-60歲。常見表現(xiàn)包括對(duì)液體和固體食物的漸進(jìn)性吞咽困難、胸骨后疼痛和燒心以及消瘦等。 傳統(tǒng)上,賁門失弛緩是根據(jù)食管鋇餐檢查、內(nèi)窺鏡、食管測(cè)壓進(jìn)行診斷的。 食管鋇餐檢查可見食管胃連接部呈經(jīng)典的“鳥嘴樣”外觀。定時(shí)食管鋇餐造影,通過測(cè)量食管中殘留鋇柱的高度來(lái)評(píng)估食管排空的程度。臨界閾值范圍為2-5 cm。內(nèi)窺鏡要排除腫瘤、炎癥、狹窄和其他可能原因，可見擴(kuò)張的食管中有殘存的食物。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是高分辨測(cè)壓。芝加哥分類將賁門失弛緩分為3種亞型。以IRP大于正常高限15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）為前提。I型指完整松弛壓力（IRP）增高同時(shí)100%食管體部無(wú)效蠕動(dòng)，II型指IRP增高同時(shí)至少有20% 的吞咽伴食管體部增壓，III型指IRP增高同時(shí)食管體部至少20%的痙攣性收縮。II型賁門失弛緩癥患病率最高，III型罕見，且III型患者平均年齡較大。賁門失弛緩癥的典型表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸痛、體重降低。其他表現(xiàn)有燒心、夜間咳嗽、誤吸、聲音嘶啞、喘息、喉嚨痛、噯氣、惡心、嘔吐等。最常用的藥物治療包括鈣離子阻滯劑及硝酸酯類藥物,可以短暫緩解癥狀，效果不好。內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素是一種可以緩解癥狀的方法,但療效短。而僅適用于不宜接受外科手術(shù)治療的患者，如老年人以及合并多種疾病者。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)是比較經(jīng)典的治療措施。球囊選擇往往從30mm逐漸升級(jí)到35mm,40mm。長(zhǎng)期療效可能與年齡(>45歲者療效較好)、性別(女性優(yōu)于男性)、食管直徑(與療效呈負(fù)相關(guān))和疾病亞型(II型優(yōu)于I型和III型)相關(guān)。Heller 肌切開術(shù)治療賁門失弛緩已有一百多年的歷史。腹腔鏡Heller術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)是很多醫(yī)療中心治療賁門失弛緩的首選方法。自2008年經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM) 推出以來(lái),已成為治療賁門失弛緩的一線微創(chuàng)內(nèi)鏡治療手段, 短中期效果良好。術(shù)后反流發(fā)生率較高是POEM技術(shù)的一大缺陷。(專業(yè)術(shù)語(yǔ)：POEM: peroral endoscopic myotomy；PD: pneumatic dilation；IRP:Integrated relaxation pressure）參考文獻(xiàn)：1. 楊爍,徐洪雨. 賁門失弛緩癥的診斷與治療的進(jìn)展及未來(lái)前景. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2020,29(4):462-465.2.張莉莉,王彬,晉弘等.賁門失弛緩癥的病因和治療進(jìn)展.胃腸病學(xué),2019,24(12):745-749.3.許瑩,湯玉蓉,林琳.不同亞型的賁門失弛緩癥臨床診治特點(diǎn). 中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(2):150-153.2020年09月27日1911
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 門診的時(shí)候，有一個(gè)小伙子帶著他父親走了進(jìn)來(lái)?！瓣惤淌诤?，我爸爸已經(jīng)有一年多吃東西咽不下了，有時(shí)輕有時(shí)重，有時(shí)候喝粥的時(shí)候還更困難一點(diǎn)，還時(shí)不時(shí)會(huì)把剛吃下去的東西嘔吐出來(lái)，但是又沒有疼痛，做了胃鏡，也沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤?，F(xiàn)在只好慢慢吃東西，一點(diǎn)都不敢快，要用湯水幫一幫，才能將食物沖下去，所以也不敢吃多，人也瘦了好多，您幫忙看看？”“我看看您的資料，哦，您父親的情況，是得了賁門失弛緩癥?！薄斑@是什么問題？這個(gè)病的名字從來(lái)沒有聽過，讀起來(lái)還很拗口?！薄笆怯悬c(diǎn)難讀。這個(gè)問題，說(shuō)通俗點(diǎn)，就是胃的入口——賁門痙攣了，由于食管下端的肌肉出現(xiàn)了神經(jīng)肌肉功能障礙，導(dǎo)致食管下端的肌肉無(wú)法松弛，食物無(wú)法順利通過而滯留在食管內(nèi)，從而逐漸使食管張力下降、蠕動(dòng)減低，進(jìn)而發(fā)生食管擴(kuò)張?！薄斑@個(gè)病的主要特征就是吞咽困難，食物反流，甚至出現(xiàn)以因食物反流誤吸入氣管發(fā)生咳嗽、肺部感染，也可能出現(xiàn)胸骨后疼痛等等?！薄澳?，陳教授，這個(gè)問題是不是需要手術(shù)?。俊薄笆堑?，需要，以往多數(shù)通過經(jīng)過胸腔，把食管下端的肌肉環(huán)狀痙攣的地方切開。現(xiàn)在有了新的方法了，可以經(jīng)過食管鏡進(jìn)行內(nèi)鏡下的肌肉切開，這種治療賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡手術(shù)方法，超級(jí)微創(chuàng)，療效也很確切，您父親可以先接受這個(gè)治療啊，萬(wàn)一效果不好，再進(jìn)行外科手術(shù)！”“太好了，謝謝陳教授！”2020年09月13日1272
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天我跟大家談一談這個(gè)泵時(shí)弛緩癥的診治誤區(qū)，那么首先就是說(shuō)那個(gè)蹦失緩癥啊，因?yàn)樗@個(gè)早期的這個(gè)表現(xiàn)呢，比較像這個(gè)為什么反流病也就是存在這個(gè)反酸啊，燒心啊，胸骨后疼痛啊，這些不適的感覺，這個(gè)就非常容易跟這個(gè)為什么反而變混淆，所以的話在臨床上面呢，經(jīng)常遇到有一部分病人呢，因?yàn)樵缙跊]有出現(xiàn)明顯的這個(gè)吞咽困難而被誤診為這個(gè)胃食管反流病甚至做胃鏡的時(shí)候并沒有發(fā)現(xiàn)那個(gè)幫忙那個(gè)地方比較緊，也沒有發(fā)現(xiàn)食管有明顯這個(gè)食物的這個(gè)儲(chǔ)留，那么經(jīng)常就被當(dāng)作這個(gè)胃食管反流病的治療，在治療一段時(shí)間之后效果不好呃，完了之后進(jìn)一步的評(píng)估有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生呢，就是說(shuō)會(huì)給他進(jìn)一步做這個(gè)食管測(cè)壓或者上下造影等檢查這樣子的時(shí)候呢。 發(fā)現(xiàn)原來(lái)是得了部分失弛緩癥，另外呢，就是有一部分病人的出現(xiàn)了這個(gè)明顯，這個(gè)后期的話出現(xiàn)了明顯這個(gè)吞咽不暢的感覺梗阻感或者銷售的情況，這個(gè)時(shí)候呢，再進(jìn)一步的評(píng)估排查原因的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)是賁門失弛緩癥啊，這個(gè)就是第一個(gè)方面的原因，也就是說(shuō)呢，容易出現(xiàn)誤診為這個(gè)呃，為什么反流病當(dāng)然多見于比較早期的，或者說(shuō)這個(gè)比較輕的這個(gè)版本實(shí)施完整呃，第二種情況呢，就是說(shuō)假性賁門失遲緩，什么意思就是說(shuō)比如說(shuō)存在這個(gè)呃，為你問問2020年08月20日1164
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蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 大家好，我是北京有醫(yī)院蔡軍醫(yī)生，前幾期的這個(gè)視頻呢，和大家討論了這個(gè)總是吐酸水，其中的呃，胃酸增多這個(gè)因素，以及討論了胃酸增多以及胃炎的保養(yǎng)的問題，今天延續(xù)話題，討論一下經(jīng)常吐酸水這個(gè)吐的因素，這個(gè)常見的原因呢是呃，其實(shí)在正常的人群中，有一定比例的人會(huì)出現(xiàn)食道裂孔疝以及賁門松弛。 呃，或者是食道的動(dòng)力障礙，呃食道痙攣，還有賁門失遲緩，這些因素會(huì)造成食道這個(gè)呃和胃相通的地方，呃，失去了這種抗反流的機(jī)制，胃酸的反流到食道，當(dāng)然還有一些這個(gè)發(fā)病率比較少的，就是胃的遠(yuǎn)端，呃幽門區(qū)域出現(xiàn)的良性的潰瘍梗阻，還有這種惡性疾病，腫瘤造成的幽門梗阻，也會(huì)做種導(dǎo)致胃酸向食道的一個(gè)反流。 但是呢，這種幾率相對(duì)還是比較比較少，所以呢，如果出現(xiàn)長(zhǎng)期的比較嚴(yán)重，或者是進(jìn)行加重的反流，我建議大家還是，呃，到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，呃，通過做胃鏡檢查，或者是通過食管的測(cè)酸測(cè)壓，可以進(jìn)一步的明確這個(gè)反流的原因，呃，去進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的有效的治療。 嗯，謝謝大家，如果有問題，歡迎大家在我的視頻下方進(jìn)行留言，我一定會(huì)及時(shí)的回復(fù)大家，謝謝大家。2020年08月04日1021
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