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張杰主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 什么是賁門失弛緩癥？賁門失馳緩癥，是一種由食管下括約肌張力增高和松弛障礙引起的，以進食困難、反流、胸痛、反復(fù)肺部感染為主要表現(xiàn)的食管動力障礙性疾病，對患者生活質(zhì)量影響極大?；颊?， 男， 35歲， 在過去一年中，患者出現(xiàn)了反復(fù)進食梗阻及胸痛，同時已經(jīng)影響到工作生活，隨后由我院食管內(nèi)鏡治療組接診。患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，可進全流食，不能進固體食物；有胸痛，偶有反流癥狀；胃鏡檢查提示食道有擴張，齒狀線清晰，45cm過賁門賁門明顯狹窄，胃鏡勉強通過。食管造影提示賁門失弛緩癥。入院前患者在外院未行進一步治療，同時不能進食固體食物，遂來我院診治。造影圖片--鳥嘴征術(shù)前胃鏡圖片術(shù)前食管功能檢測：2020.9本院食管功能：食管下高壓帶靜息壓31.8mmHg，長度3.4cm，綜合松弛壓12mmHg，濕性吞咽時食管體90%表現(xiàn)為無效收縮蠕動，其中40%為蠕動；CD－LES基本位置重置；食管體長度23－24CM左右，食管腔內(nèi)24－Ph檢測，DeMeester得分2.17（＜14.72）檢查結(jié)論食管動力學測定，食管下高壓帶靜息壓、長度及綜合松弛壓正常，濕性吞咽時食管體90%表現(xiàn)為無效收縮蠕動，（DCI為38mmHg.s.cm）, 食管動力表現(xiàn)為“食管蠕動障礙”結(jié)合臨床其他檢查，DeMeester得分正常（酸暴露總時間占0.1%）?；颊吣壳搬槍S門失弛緩癥的治療目的在于降低LES壓力，使食管下端松弛，以解除括約肌痙攣、緩解癥狀。治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療三方面。內(nèi)鏡治療措施主要有擴張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射、自膨脹型支架置入術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）；手術(shù)治療方式為外科Heller肌切開術(shù)。我們最后決定為患者進行POEM手術(shù)治療。POEM，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)是一種通過隧道內(nèi)鏡技術(shù)進行肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。2008年被首次應(yīng)用于賁門失弛緩癥臨床治療，取得了較好療效，目前已逐漸成為治療賁門失弛緩癥的首選治療方法。消化道的管壁一共分四層，黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層。其中，黏膜下層最疏松，注入生理鹽水以后，可以成為內(nèi)鏡操作的又一空間，即內(nèi)鏡“第三空間”。內(nèi)鏡可以深入黏膜下層，在里面“打隧道”，直接到達病變部位，進行相應(yīng)治療，POEM術(shù)就是運用了這一原理。對患者而言，最大的好處是不開刀，只須在人體的自然腔道——食管粘膜上開一個小創(chuàng)口，利用粘膜下隧道技術(shù)，切斷食管下段和賁門括約肌，免去了開胸破腹之痛。這種手術(shù)是在食道管壁的黏膜層和肌肉層之間進行。手術(shù)步驟黏膜下注射；隧道入口；內(nèi)鏡“鉆入”粘膜下隧道黏膜下建立長隧道；沿黏膜下潛行分離至賁門下2cm食管肌層切開；切斷食管下段和賁門括約??；閉合隧道入口操作步驟：內(nèi)鏡見食管中下段管腔擴張，齒狀線清晰，45cm過賁門賁門明顯狹窄，胃鏡勉強通過。在距離門齒33cm食管黏膜下注射生理鹽水，+腎上腺+靛胭脂后，黏膜抬舉良好，沿黏膜下潛行分離至賁門下2cm，建立黏膜下層隧道，應(yīng)用海博刀自上自下完全切斷肌束，創(chuàng)面止血，并用止血夾關(guān)閉隧道，術(shù)后賁門口明顯擴大，胃鏡無阻力通過。術(shù)后復(fù)診：患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸腔少量積液， 沒有發(fā)熱及臨床癥狀， 考慮食管肌層全層切開后的反應(yīng)，三天后出院， 主述進食明顯改善。 術(shù)后6月食管鏡：賁門略松弛，內(nèi)鏡通過無阻力。術(shù)后食管功能測試食管下高壓帶靜息壓18.2mmHg，長度3.6cm，綜合松弛壓6.7mmHg；濕性吞咽時食管體多表現(xiàn)為無效收縮蠕動，其中50%失蠕動；CD－Les基本位置相對重疊；食管體長度23－24cm左右。食管腔內(nèi)24h－PH監(jiān)測，DeMeester得分0.2食管腔內(nèi)24h－阻抗監(jiān)測：仰臥時混合反流為3.4結(jié)果：食管下靜息壓、長度及綜合松弛壓正常?；颊呓?jīng)過手術(shù)治療后，患者癥狀明顯改善體重增加，預(yù)后良好。第二例患者，女，60歲，8年前在外院行POEM手術(shù)，目前又出現(xiàn)進食梗阻及食管功能異常， 建議患者行腹腔鏡手術(shù)或再次POEM,患者堅決希望再次內(nèi)鏡下手術(shù)，手術(shù)方式與初治患者一樣， 但考慮既往一般使用6點方向的隧道， 本次使用12點方向建立隧道。手術(shù)圖片省略。 胸科醫(yī)院張杰主任醫(yī)師、蘇瑜琛主治醫(yī)師及沈馮佳進修醫(yī)師供稿。2021年07月30日
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張建國主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 專家簡介：張建國，中國科學院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究院、中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院 消化內(nèi)科兼消化內(nèi)鏡中心主任，主任醫(yī)師。國內(nèi)知名青年內(nèi)鏡專家，醫(yī)生發(fā)明家，著名的張氏剪刀發(fā)明人。 兼任中國產(chǎn)學研協(xié)會中國消化內(nèi)鏡協(xié)同創(chuàng)新平臺主任委員、中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會設(shè)備研發(fā)學組全國委員等多項學術(shù)兼職。擅長消化系疾病的內(nèi)鏡下診療，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。賁門失馳緩癥是一種非常罕見的疾病，年發(fā)病率為每10萬人1例，每10萬人患病率為10例。它是一種由食管胃交界部神經(jīng)肌肉功能障礙導致的功能性疾病，患者常常會有吞咽困難、胸痛、體重減輕的癥狀，甚至因為返流誤吸反復(fù)發(fā)生肺炎、生活質(zhì)量差。對于這種疾病，以往患者大多需要進行藥物治療、開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)。但藥物治療復(fù)發(fā)率高，而外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時間長、手術(shù)費用高。POEM，即經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)，是一種通過隧道內(nèi)鏡技術(shù)進行肌切開的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，這種技術(shù)治療賁門失馳緩癥相比較于開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)有諸多優(yōu)勢，已成為賁門失馳緩癥的首選治療方法。POEM有哪些優(yōu)勢？POEM無需開胸手術(shù)，全部手術(shù)過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進行操作，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，手術(shù)第二天就可以進食。除此之外，它還大大克服了傳統(tǒng)治療療效的不確定性，療效可靠。許多臨床研究已經(jīng)證明了POEM在治療賁門失馳緩癥治療中的療效顯著，Eckardt評分和LES壓力均降低。技術(shù)成功率為90％以上，臨床成功率（Eckardt評分≤3）為93％~98％。POEM如何實施？POEM屬于隧道內(nèi)鏡技術(shù)，是通過內(nèi)鏡相關(guān)器械，首先要在食管粘膜開口，逐步分離黏膜下層，沿食管粘膜建立一條粘膜下隧道，然后進行8~10cm食管肌層的切開，使緊縮在食管胃結(jié)合部的肌肉狹窄環(huán)被放開，從而達到解除消化道梗阻的目的，最后再用金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。POEM有哪些禁忌癥？POEM的禁忌癥有食道的放射治療術(shù)后、食道粘膜切除術(shù)后或食管消融術(shù)后以及有高風險的疾病，如嚴重的肺部疾病、嚴重的血小板減少癥。POEM的并發(fā)癥有哪些？POEM的早期并發(fā)癥包括黏膜損傷、食道穿孔、大量出血、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、氣腹和胸腔積液等。晚期并發(fā)癥包括24小時pH監(jiān)測研究后癥狀性的胃食管反流，糜爛性食管炎和異常酸暴露。POEM的大多數(shù)并發(fā)癥是自限性的，可以采取保守治療。黏膜損傷可以使用夾子、纖維蛋白膠以及內(nèi)鏡縫合裝置（如OTSC）封閉；術(shù)中出血可以通過鏡下電凝控制；大多數(shù)胸腔積液和氣胸能夠自發(fā)消退，只有嚴重的胸腔積液才需要引流；縱隔炎通常需要手術(shù)引流；遲發(fā)出血需要持續(xù)觀察，必要情況下內(nèi)鏡下隧道內(nèi)止血或者輸血；有癥狀的胃食管反流可以使用質(zhì)子泵抑制劑。POEM術(shù)前需要注意哪些事情？1 要遵照醫(yī)囑完善各項檢查、排除手術(shù)禁忌、禁食等。2 根據(jù)需要，配合醫(yī)護人員清理食管內(nèi)滯留物。3 到達手術(shù)室后積極配合麻醉醫(yī)師做好插管全麻的手術(shù)準備。POEM術(shù)后有哪些注意事項？術(shù)后要禁食24-48小時，禁食時需要補液治療，有時需要留置胃管引流。之后在遵醫(yī)囑的前提下，無出血時可進食溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、無渣湯類。兩三天后過度到少渣半流飲食，如稀飯，爛面條，餛飩等，一周后過渡到少渣軟食，再一周后可以進食正常易消化的食物。要保證少量多餐，規(guī)律飲食。禁煙酒。術(shù)后要絕對臥床24小時，24小時后無活動性出血可在床上活動，1個月內(nèi)要注意避免劇烈運動。術(shù)后要保持大便通暢，但注意不要用力排便。要保持愉快的心情，避免情緒緊張。遵醫(yī)囑堅持服用抑制胃酸及保護食管粘膜藥物。術(shù)后要避免重體力勞動，注意生活作息規(guī)律，同時要適當鍛煉身體。出現(xiàn)嘔血、黑便、胸痛、腹痛等癥狀要及時就診。遵醫(yī)囑定期復(fù)查。2021年07月21日1424
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馮桂建主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩POEM術(shù)后，或者既往Heller肌切開術(shù)后，出現(xiàn)吞咽困難，一定是賁門失弛緩復(fù)發(fā)嗎？答案當然是否定的。我們來看一個例子。 患者是通過好大夫在線聯(lián)系我的，患者60多歲了，診斷賁門失弛緩后，30年前在當?shù)亻_胸做了Heller肌切開術(shù)加胃底折疊術(shù)，這是一個當時非常流行的術(shù)式，當然現(xiàn)在基本已經(jīng)不開展了，因為現(xiàn)在我們有更加微創(chuàng)的經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(POEM)，扯的有點遠了；再回過來看患者的情況，患者手術(shù)吞咽困難明顯緩解，但是從7年前出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。到3個月前患者家屬聯(lián)系我的時候，自訴患者已經(jīng)不能進食，有嗆咳，偶有反酸，只能在當?shù)剌斠骸?患者家屬聯(lián)系我希望我能夠給病人進行POEM術(shù)。北京大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科馮桂建 對于一個有追求的醫(yī)生來講，還是希望能夠進行復(fù)雜的疑難POEM術(shù)的( 比如賁門失弛緩術(shù)后復(fù)發(fā)，合并憩室，乙狀結(jié)腸型食管，胃底折疊術(shù)后吞咽困難) 等，但是這個病人主訴中還是偶有反酸，因此在病人來京之前的一段日子里，我告知病人家屬可以在當?shù)仂o脈補充營養(yǎng)的同時進行輸注抑制胃酸的藥物。隨后反饋來的信息病人癥狀有所好轉(zhuǎn)?；颊邅砭┖?，我們立即進行了內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)患者食管腔內(nèi)存有食團，取出食團后，進到食管遠端，可以看到食管遠端賁門處明顯狹窄，黏膜充血水腫，內(nèi)鏡觸之就有出血見，試圖進鏡時病人訴有疼痛。因此結(jié)束了第一次內(nèi)鏡檢查。食管賁門處有狹窄，充血，除了反流性疾病外，也不能除外腫瘤的可能性，因為已經(jīng)通過檢查了解了患者的情況，建議患者抑制胃酸治療一周后再次復(fù)內(nèi)鏡。 一周后患者訴吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但是為了全面評估病變，選擇了一條超細內(nèi)鏡，超細內(nèi)鏡直徑才5mm，比我們一般的內(nèi)鏡要細一半不到，所以對于狹窄的患者我們可以選擇超細內(nèi)鏡進行評估， 不過超細內(nèi)鏡也有不足， 就是由于鏡身比較細，所以鏡身的方向控制系統(tǒng)沒有一般內(nèi)鏡那么完美； 另外關(guān)鍵一點是， 圖像沒有一般內(nèi)鏡那么清晰；再次進鏡發(fā)現(xiàn)食管的炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)了，可以看到瘢痕，超細內(nèi)鏡毫無障礙通過了?；敬_定患者的吞咽困難是由于反流病導致的狹窄所致。這種狹窄一般我們分為3種，炎癥導致；瘢痕導致；炎癥+瘢痕導致。因此建議患者繼續(xù)服用抑制胃酸藥物2個月后，再次復(fù)查內(nèi)鏡，如果仍然有狹窄，那種瘢痕狹窄，那我們可以選擇擴張治療，包括球囊擴張，或者瘢痕切開術(shù)，至于POEM術(shù)，基本不用考慮了。2個月后，患者再次就診，吞咽困難癥狀已經(jīng)消失了，普通內(nèi)鏡檢查，賁門口的炎癥明顯消退了，雖然有瘢痕，但是內(nèi)鏡也可以毫無阻力的進入胃內(nèi)，抑制胃酸治療明顯有效，因此患者連擴張治療也不需要了!!! 進入反復(fù)觀察，沒有發(fā)現(xiàn)明顯癌變跡象，囑患者繼續(xù)服用抑酸藥物隨診。所以賁門失弛緩患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，不僅要想到疾病復(fù)發(fā)，還要想到是不是胃食管反流病導致的狹窄，當然還有好多其他原因，就不一一列舉了。2021年06月19日2485
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 轉(zhuǎn)自：中華消化內(nèi)鏡雜志, 2020,37(04) 李偉灃, 黃東良, 龔偉, 等疾病概述賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下括約?。↙ES）高壓以及對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適，以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。該病治療不及時，有發(fā)生食管癌的潛在危險。AC造影圖片--鳥嘴征賁門失弛緩癥的治療目的在于降低LES壓力，使食管下端松弛，以解除括約肌痙攣、緩解癥狀。治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療三方面。內(nèi)鏡治療措施主要有賁門氣囊擴張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射、自膨脹型支架置入術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）；手術(shù)治療方式為外科Heller肌切開術(shù)。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是一種通過隧道內(nèi)鏡進行肌切開的微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次用于賁門失弛緩癥的治療。我國于2010年開始臨床使用POEM，經(jīng)過幾年的迅速發(fā)展，目前已成為開展該技術(shù)最多的國家。病例簡介一般情況及主訴 ：28歲男性患者，因“吞咽困難2年余”入院。術(shù)前圖片：簡要病史 ：2年前，患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，可進全流食，不能進固體食物；有胸痛，偶有反流癥狀；胃鏡檢查未見異常，食管造影提示賁門失弛緩癥。入院前3個月，患者在外院接受球囊擴張術(shù)，術(shù)后有好轉(zhuǎn)，可進半流食，仍不能進食固體食物，遂來我院診治。手術(shù)步驟經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)操作圖 （非本病例）1A：術(shù)前可見食管扭曲擴張；1B：黏膜下注射；1C：隧道入口；1D：黏膜下隧道；1E：環(huán)形肌切開；1F：閉合隧道入口1. 黏膜下注射常規(guī)插入內(nèi)鏡，測量賁門距門齒距離，觀察賁門情況。退鏡至賁門口上方10 cm處，用注射器抽取配制好的生理鹽水250 ml、靛胭脂1 ml、腎上腺素2 ml混合液，以注射針在食管前壁行黏膜下注射；2. 食管黏膜層切開充分隆起后應(yīng)用三角形末端手術(shù)刀（TT刀）、鉤刀（Hook刀）或海博刀（以下簡稱“刀”）縱行切開黏膜層2 cm顯露黏膜下層，沿縱行切口周邊行黏膜下剝離擴大開口；3. 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”用內(nèi)鏡前端透明帽撐開黏膜下層，用刀沿黏膜下層垂直于環(huán)形肌層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”至賁門以下3~5 cm；4. 環(huán)形肌切開“隧道”建立后，在胃鏡直視下，用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm，自上而下縱行切開環(huán)形肌至賁門下方2 cm，切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌，盡可能保留縱行肌，但在食管下端可行食管肌層全層切開。5. 退出“隧道”前再次觀察如果“隧道”內(nèi)有出血點或潛在出血點，以電凝止血，金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。6. 術(shù)后優(yōu)勢1. 該術(shù)式吸收了Heller肌切開的優(yōu)點，完全切開食管下段環(huán)形肌層乃至全層切開，理論上具有與外科Heller肌切開相媲美的療效，目前國內(nèi)外文獻表明，短期隨訪效果明顯；2. 保留了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快；3. 不損傷食管裂口以及食管與胃底間的銳角（His角），保留胃食管連接部正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率低。相關(guān)注意事項一、術(shù)前準備① 和患者充分溝通，向患者詳細介紹兩種治療方式的效果、并發(fā)癥及風險，告知患者及家屬手術(shù)可能獲得的收益及風險，如果患者同意手術(shù)，簽署知情同意書；② 術(shù)前3天患者進全流食，術(shù)前半小時應(yīng)用頭孢二代抗生素預(yù)防感染；③ 麻醉前，患者在清醒狀態(tài)下接受胃鏡檢查，清洗食管腔和胃內(nèi)食物殘渣及液體，避免誘導麻醉后誤吸導致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干凈后食管和胃之后，患者在左側(cè)臥位或仰臥位接受氣管插管全麻。二、術(shù)中注意事項① “隧道”應(yīng)選擇在前壁或右側(cè)壁，較容易通過賁門部，不破壞His角，防止反流；同時在剝離時，“隧道”處于高位，視野清晰。② 在建立“隧道”過程中，沿垂直環(huán)形肌方向剝離，保證“隧道”為直線。③ 剝離應(yīng)在直視下進行，對小血管電凝止血，對大血管采用Coagrasper電凝預(yù)防出血。不慎切斷大血管出血時，沖洗后看清出血點，用Coagrasper電凝止血。④ 術(shù)者及助手、麻醉師嚴密觀察患者生命體征、皮下氣腫等情況，術(shù)中縱隔皮下氣腫常無須處理，可自行吸收。對嚴重氣胸[氣道壓力超過20 mmHg，血氧飽和度（SpO2）＜90%，行床旁胸片證實]者予以胸腔閉式引流，若氣道壓力恢復(fù)，生命體征恢復(fù)正常，可酌情繼續(xù)手術(shù)；若改善不明顯，則須終止手術(shù)。對術(shù)中氣腹明顯者，可用14G 穿刺針在右下腹麥氏點穿刺放氣。由于CO2較空氣彌散和吸收快，建議使用CO2充氣，一旦發(fā)生氣胸、氣腹，CO2會很快被吸收，常無須進一步處理。三、術(shù)后處理① 絕對臥床休息24小時，嚴密觀察生命體征的變化，注意有無皮下氣腫，有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等出血和穿孔的情況。② 手術(shù)當天禁食，24小時后進冷流質(zhì)，3天后進半流質(zhì)，進食后1~2小時不可平臥，1個月后方可進普食。③ 注意體溫的變化，給予靜脈輸液營養(yǎng)，抗生素抗感染，質(zhì)子泵抑制劑制酸、止血等治療。④ 術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查胃鏡、食管造影、食管測壓。2021年04月22日2462
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國ESD領(lǐng)域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長運用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。疾病概述賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下括約?。↙ES）高壓以及對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適，以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。該病治療不及時，有發(fā)生食管癌的潛在危險。AC造影圖片--鳥嘴征賁門失弛緩癥的治療目的在于降低LES壓力，使食管下端松弛，以解除括約肌痙攣、緩解癥狀。治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療三方面。內(nèi)鏡治療措施主要有賁門氣囊擴張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射、自膨脹型支架置入術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）；手術(shù)治療方式為外科Heller肌切開術(shù)。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是一種通過隧道內(nèi)鏡進行肌切開的微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次用于賁門失弛緩癥的治療。我國于2010年開始臨床使用POEM，經(jīng)過幾年的迅速發(fā)展，目前已成為開展該技術(shù)最多的國家。病例簡介一般情況及主訴 ：28歲男性患者，因“吞咽困難2年余”入院。術(shù)前圖片：簡要病史 ：2年前，患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，可進全流食，不能進固體食物；有胸痛，偶有反流癥狀；胃鏡檢查未見異常，食管造影提示賁門失弛緩癥。入院前3個月，患者在外院接受球囊擴張術(shù)，術(shù)后有好轉(zhuǎn)，可進半流食，仍不能進食固體食物，遂來我院診治。手術(shù)步驟1A：術(shù)前可見食管扭曲擴張；1B：黏膜下注射；1C：隧道入口；1D：黏膜下隧道；1E：環(huán)形肌切開；1F：閉合隧道入口1.黏膜下注射：常規(guī)插入內(nèi)鏡，測量賁門距門齒距離，觀察賁門情況。退鏡至賁門口上方10 cm處，用注射器抽取配制好的生理鹽水250 ml、靛胭脂1 ml、腎上腺素2 ml混合液，以注射針在食管前壁行黏膜下注射；2. 食管黏膜層切開：充分隆起后應(yīng)用三角形末端手術(shù)刀（TT刀）、鉤刀（Hook刀）或海博刀（以下簡稱“刀”）縱行切開黏膜層2 cm顯露黏膜下層，沿縱行切口周邊行黏膜下剝離擴大開口；3. 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用內(nèi)鏡前端透明帽撐開黏膜下層，用刀沿黏膜下層垂直于環(huán)形肌層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”至賁門以下3~5 cm；4. 環(huán)形肌切開：“隧道”建立后，在胃鏡直視下，用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm，自上而下縱行切開環(huán)形肌至賁門下方2 cm，切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌，盡可能保留縱行肌，但在食管下端可行食管肌層全層切開；5. 退出“隧道”前再次觀察如果“隧道”內(nèi)有出血點或潛在出血點，以電凝止血，金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。6.術(shù)后優(yōu)勢1. 該術(shù)式吸收了Heller肌切開的優(yōu)點，完全切開食管下段環(huán)形肌層乃至全層切開，理論上具有與外科Heller肌切開相媲美的療效，目前國內(nèi)外文獻表明，短期隨訪效果明顯；2. 保留了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快；3. 不損傷食管裂口以及食管與胃底間的銳角（His角），保留胃食管連接部正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率低。相關(guān)注意事項一、術(shù)前準備① 和患者充分溝通，向患者詳細介紹兩種治療方式的效果、并發(fā)癥及風險，告知患者及家屬手術(shù)可能獲得的收益及風險，如果患者同意手術(shù)，簽署知情同意書；② 術(shù)前3天患者進全流食，術(shù)前半小時應(yīng)用頭孢二代抗生素預(yù)防感染；③ 麻醉前，患者在清醒狀態(tài)下接受胃鏡檢查，清洗食管腔和胃內(nèi)食物殘渣及液體，避免誘導麻醉后誤吸導致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干凈后食管和胃之后，患者在左側(cè)臥位或仰臥位接受氣管插管全麻。二、術(shù)中注意事項① “隧道”應(yīng)選擇在前壁或右側(cè)壁，較容易通過賁門部，不破壞His角，防止反流；同時在剝離時，“隧道”處于高位，視野清晰。② 在建立“隧道”過程中，沿垂直環(huán)形肌方向剝離，保證“隧道”為直線。③ 剝離應(yīng)在直視下進行，對小血管電凝止血，對大血管采用Coagrasper電凝預(yù)防出血。不慎切斷大血管出血時，沖洗后看清出血點，用Coagrasper電凝止血。④ 術(shù)者及助手、麻醉師嚴密觀察患者生命體征、皮下氣腫等情況，術(shù)中縱隔皮下氣腫常無須處理，可自行吸收。對嚴重氣胸[氣道壓力超過20 mmHg，血氧飽和度（SpO2）＜90%，行床旁胸片證實]者予以胸腔閉式引流，若氣道壓力恢復(fù)，生命體征恢復(fù)正常，可酌情繼續(xù)手術(shù)；若改善不明顯，則須終止手術(shù)。對術(shù)中氣腹明顯者，可用14G 穿刺針在右下腹麥氏點穿刺放氣。由于CO2較空氣彌散和吸收快，建議使用CO2充氣，一旦發(fā)生氣胸、氣腹，CO2會很快被吸收，常無須進一步處理。三、術(shù)后處理① 絕對臥床休息24小時，嚴密觀察生命體征的變化，注意有無皮下氣腫，有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等出血和穿孔的情況。② 手術(shù)當天禁食，24小時后進冷流質(zhì)，3天后進半流質(zhì)，進食后1~2小時不可平臥，1個月后方可進普食。③ 注意體溫的變化，給予靜脈輸液營養(yǎng)，抗生素抗感染，質(zhì)子泵抑制劑制酸、止血等治療。④ 術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查胃鏡、食管造影、食管測壓。2021年04月11日6125
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陳斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃病科 賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約肌（LES）高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。一、主要痛苦：簡單說就是“吃不了飯”1.咽下困難。無痛性咽下困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。起病多較緩慢，但亦可較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺而已。咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動、發(fā)怒、憂慮驚駭或進食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難時有時無，時輕時重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難。吃不下東西，當然還會帶來其他一系列的問題，如：2.疼痛，3.食物反流 4.體重減輕，5.出血和貧血二、為什么吃不了？下飯口被掐住啦!吃進去的食物全部存在食道，造成食道極度擴張，于是細長的食道成了“大胃王”三、有什么好方法治療嗎？雖然還有口服藥物，內(nèi)鏡下擴張，外科手術(shù)治療等手段，但都沒有良好解決這個疾病的問題；如今有了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療專家共識：POEM術(shù)（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）—胃鏡下就可以完成?。?！目前這種方面已經(jīng)取得了專家共識：具有創(chuàng)傷小，效果好的特點。POEM手術(shù)無皮膚切口，通過胃鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進食，95%的患者術(shù)后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)特別快，療效可靠，或許是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。四、具體操作過程1.分離黏膜下層,建立黏膜下“ 隧道”，沿食管黏膜下層自上而下分離，2.建立黏膜下“隧道”直至胃食管結(jié)合部下方 2-3 cm 3. 肌切開5.5 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口 將黏膜下“隧道” 內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸盡,沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管;多枚金屬夾對縫黏膜層切口完全 有效 足夠長度的肌切開是保證 POEM 療效的關(guān)鍵 胃鏡直視下從“隧道” 入口下方2 cm 處開始,從上而下 由淺而深縱形切開環(huán)形肌束至 EGJ 下方 2cm 以上 案例分享術(shù)后，賁門口特別松弛，內(nèi)鏡可自由出入，從而達到臨床治愈的目標。（以上為本人操作病例，未經(jīng)允許，請勿轉(zhuǎn)載）廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃?。ㄏ疲┛坪喗椋?019年廣東艾力彼 “廣東醫(yī)院最強科室推薦”，國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)（脾胃?。┰\療中心、國家臨床脾胃病重點專科、國家中醫(yī)藥管理局重點學科和重點?？?；專注于超級微創(chuàng)治療消化系疾病及中醫(yī)藥綜合治療。如何掛號就診：在好大夫平臺可以咨詢消化疾病微創(chuàng)治療相關(guān)問題或關(guān)注下面公眾號，在進入掛號欄，按照下面提示，搜索醫(yī)生姓名“陳斌”可預(yù)約掛號，由于我?？茷槿A南知名?？?，為避免外地患者來了掛不到號，空跑一趟，如無號源可提前于好大夫網(wǎng)站咨詢加號事宜。2021年02月16日1798
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線專門失弛緩癥poem手術(shù)后需要注意什么形象斌，中山大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師賁門失弛緩征泡沫手術(shù)后需要注意什么，呃，賁門失弛緩癥泡沫術(shù)后呢，一般啊，需要禁食24小時啊監(jiān)測生命體征，這些變化密切觀察有沒有出血啊，穿孔啊感染啊等等這些情況需要應(yīng)用頭孢二代的抗生素預(yù)防感染啊，如果啊沒有特殊的情況呢，124小時以后呢，可以開始進食流質(zhì)啊，后面飲食呢，就逐漸過渡，我們一般建議呢，這個留置一周半流質(zhì)一周，術(shù)后一個月左右呢過渡到正常飲食，術(shù)后三個月復(fù)查之后每年呢，復(fù)診檢查專家提示。 賁門失弛緩癥poem術(shù)后一般禁食24小時監(jiān)測生命體征的變化密切觀察有無出血穿孔感染等情況，需要應(yīng)用頭孢二代抗生素預(yù)防感染，如無特殊一般24小時后可開始進食流質(zhì)后面飲食逐漸過渡，一般留置一周半流一周術(shù)后一個月內(nèi)過渡到正常飲食，術(shù)后三個月復(fù)查之后每年復(fù)診檢查。2019年12月23日1135
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線，專門是弛緩癥患者日常需要注意什么形象斌，中山大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師賁門失弛緩癥患者日常需要注意什么賁門失弛緩癥患者明確診斷以后呢啊，需要根據(jù)艾克評分進行一個嚴重程度的評分啊，如果評分啊，在四分以上呢，也就是說在二級以上呢，或者說呢，這個癥狀對這個病人產(chǎn)生了這個嚴重的生活質(zhì)量的影響啊，就建議呢，積極的進行內(nèi)鏡手術(shù)治療啊，如果評分小于四分呢啊，可以先定期隨訪啊，在日常生活中呢啊，笨笨施法者的患者，如果對固體食物啊，吞咽困難啊，飲食方面呢要啊，多有營養(yǎng)的流質(zhì)啊，半流質(zhì)為主啊，盡量少吃呢，不易消化的食物啊，以免呢食物堆積在食管啊，這個下不去。 引起試管的這個擴張啊，迂曲啊，這些情況有反流癥狀的這些患者呢，平臥時呢，床頭要墊高，以避免誤吸專家提示賁門失弛緩癥患者明確診斷后需要進行嚴重程度分級如評分四分，也就是二級以上或嚴重影響生活質(zhì)量，建議積極內(nèi)鏡手術(shù)治療，如評分小于四分，可先定期隨訪，在日常生活中，如對固體食物吞咽困難，飲食方面要多有營養(yǎng)的流質(zhì)半流質(zhì)為主，盡量少吃不易消化食物。2019年12月19日953
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張紅主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。病因迄今不明。一般認為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致。 臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。有些患者在疾病后期，因極度擴張的食管壓迫胸腔內(nèi)器官可產(chǎn)生干咳、氣急、發(fā)紺和聲音嘶啞等。 內(nèi)科療法包括服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年試用的鈣抗拮劑硝苯吡啶等可緩解癥狀。為防止睡眠時食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。近年來，隨著微創(chuàng)治療的問世，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失遲緩癥，取得了良好的效果。此外，對中、重度及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的病人應(yīng)行手術(shù)治療。賁門肌層切開術(shù)仍是目前最常用的術(shù)式。 平時應(yīng)少食多餐、飲食細嚼，避免過冷過熱和刺激性飲食。對精神神經(jīng)緊張者可予以心理治療。部分患者采用Valsalva動作（令病人行強力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)），以促使食物從食管進入胃內(nèi)，解除胸骨后不適。2019年12月10日1511
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