在臨床工作中，HIV晚發(fā)現(xiàn)者較為常見(jiàn)。他們有比較高的AIDS相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)抗病毒治療應(yīng)答較差，同時(shí)合并機(jī)會(huì)性感染或其它疾病，治療難度較大，需要臨床醫(yī)生及患者共同重點(diǎn)關(guān)注的人群。晚發(fā)現(xiàn)者有何特點(diǎn)？他們的抗病毒治療（ART）方案選擇及起始時(shí)機(jī)有哪些注意事項(xiàng)？如何提高其CD4水平？第一：晚發(fā)現(xiàn)這如何判斷？關(guān)于HIV晚發(fā)現(xiàn)者的定義，目前尚未形成國(guó)際共識(shí)。應(yīng)用比較廣泛的標(biāo)準(zhǔn)是“歐洲晚發(fā)現(xiàn)者共識(shí)工作組”提出的：確診HIV感染時(shí)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350個(gè)/μL，或者無(wú)論CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，出現(xiàn)AIDS相關(guān)事件的感染者，即為HIV晚發(fā)現(xiàn)者[1]。我國(guó)根據(jù)疾控中心規(guī)定，以CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL，和/或有AIDS相關(guān)事件作為標(biāo)準(zhǔn)。總體而言，感染時(shí)間長(zhǎng)，CD4計(jì)數(shù)低是晚發(fā)現(xiàn)者的重要特點(diǎn)。和確診時(shí)CD4水平較高的感染者（早發(fā)現(xiàn)者）相比，晚發(fā)現(xiàn)者往往預(yù)后不佳，需要臨床引起重視。第二：晚發(fā)現(xiàn)者與早發(fā)現(xiàn)者有什么不同之處？相較于早發(fā)現(xiàn)者，晚發(fā)現(xiàn)者對(duì)治療藥物應(yīng)答差，治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要更加重視ART的啟動(dòng)時(shí)間和方案選擇，以快速降低病毒載量，提高CD4水平。從啟動(dòng)時(shí)間上來(lái)看，盡快啟動(dòng)ART，有利于降低新發(fā)AIDS相關(guān)事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。第三：晚發(fā)現(xiàn)者如何進(jìn)行ART？晚發(fā)現(xiàn)者的ART方案選擇需要注意以下四方面：1、強(qiáng)效。也就是可以快速降低病毒載量的ART方案，例如基于整合酶抑制劑（INSTI）的三聯(lián)療法；2、高耐藥屏障。研究發(fā)現(xiàn)，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350個(gè)/μL的HIV感染者在治療前即存在耐藥性突變的比例更高，在核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）和非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）中均發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象[4]。這可能增加他們治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因此，晚發(fā)現(xiàn)者需要選擇高耐藥屏障的ART藥物；3、方便，依從性好。晚發(fā)現(xiàn)者通常有多種合并癥或機(jī)會(huì)性感染，需要服用多種藥物，因此，選擇單片制劑這類(lèi)方便性高的ART方案有助于提高藥物依從性；4、耐受性好。優(yōu)先選擇不良反應(yīng)較少的ART方案，不僅可以提高晚發(fā)現(xiàn)者的生活質(zhì)量，也有助于提高服藥依從性。第四：合并機(jī)會(huì)性感染的晚發(fā)現(xiàn)者可以同時(shí)治療機(jī)會(huì)性感染和HIV嗎？晚發(fā)現(xiàn)者由于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低，往往伴發(fā)機(jī)會(huì)性感染。如確診時(shí)存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)參考《指南》的推薦，待病情穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)ART，以降低免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和總體死亡風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)艾滋病診療指南(2021版)》推薦的伴機(jī)會(huì)性感染AIDS患者啟動(dòng)ART時(shí)間[5]第五：如何提高CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)？通過(guò)ART重建免疫系統(tǒng)，提高CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，是改善晚發(fā)現(xiàn)者預(yù)后的重要目標(biāo)，也是HIV感染者和醫(yī)生最為關(guān)注的問(wèn)題之一。及早起始抗病毒治療，和使用強(qiáng)效的抗病毒方案可最大限度地幫助患者恢復(fù)免疫功能，提高CD4水平。但臨床上有少數(shù)患者經(jīng)過(guò)有效治療，達(dá)到病毒學(xué)抑制后，CD4+T細(xì)胞恢復(fù)仍不理想。這種情況被稱(chēng)為“免疫重建不良”。此時(shí)，可以采用以下方法處理：1、審查伴隨藥物：如更換或停用致骨髓抑制的藥物2、篩查機(jī)會(huì)性感染/腫瘤：未經(jīng)治療的合并感染（如HIV）和嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）可導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞減少3、換用強(qiáng)化的抗病毒方案：有研究顯示，將NNRTI換為PI或INSTI可有助于CD4恢復(fù)；4、免疫治療：有大量研究探索免疫療法在增加CD4細(xì)胞方面的價(jià)值，但目前尚未進(jìn)入臨床應(yīng)用，可以適當(dāng)使用；總之，晚發(fā)現(xiàn)者是臨床需要特別重視的一類(lèi)HIV感染者，他們疾病進(jìn)展快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需要通過(guò)ART快速降低病毒載量，以最大限度地提高CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，重建免疫功能。因此，晚發(fā)現(xiàn)者對(duì)ART方案的選擇有著較高的要求。目前，強(qiáng)效、高耐藥屏障、服用便捷、耐受良好的創(chuàng)新ART藥物已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)保，相信能為晚發(fā)現(xiàn)者帶來(lái)更好的治療體驗(yàn)和預(yù)后。參考文獻(xiàn)：[1]AntinoriA,CoenenT,CostagiolaD,etal.LatepresentationofHIVinfection:aconsensusdefinition[J].HIVmedicine,2011,12(1):61-64.[2]FordN,MeintjesG,VitoriaM,etal.TheevolvingroleofCD4cellcountsinHIVcare[J].CurrentOpinioninHIVandAIDS,2017,12(2):123-128.[3]ZolopaAR,AndersenJ,KomarowL,etal.EarlyantiretroviraltherapyreducesAIDSprogression/deathinindividualswithacuteopportunisticinfections:amulticenterrandomizedstrategytrial[J].PloSone,2009,4(5):e5575.[4]UyJ,ArmonC,BuchaczK,etal.InitiationofHAARTathigherCD4cellcountsisassociatedwithalowerfrequencyofantiretroviraldrugresistancemutationsatvirologicfailure[J].JAIDSJournalofAcquiredImmuneDeficiencySyndromes,2009,51(4):450-453.[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組,中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心.中國(guó)艾滋病診療指南(2021版)[J].中華內(nèi)科雜志,2021,60(12):1106-1128.

目前四種一線抗結(jié)核藥異煙肼，利福霉素（利福平和利福布汀，利福噴丁不用于HIV病人），乙胺丁醇和吡嗪酰胺中，能夠與抗HIV藥相互作用的主要是利福霉素類(lèi)，尤其利福平。核苷類(lèi)抗HIV藥物與利福霉素相互影響小，非核苷類(lèi)藥物（主要是依非韋倫和奈韋拉平）可以使用利福平，如果用利福布汀建議常規(guī)劑量每天兩片加量到每天三片。使用蛋白酶抑制劑和捷扶康不適合使用利福平，可以使用利福布汀，但減量并需要檢測(cè)血藥濃度。不能檢測(cè)血藥濃度情況下，兩周內(nèi)每天一片，如果肝損傷小，后續(xù)加量到兩片，并監(jiān)測(cè)肝功能。使用含多替拉韋等整合酶抑制劑，不建議使用利福平，而使用利福布汀。

DOVATO多偉托服藥注意事項(xiàng)·每日1次，每次1片·高脂肪餐后用藥，DTG的AUC和Cmax與空腹分別增加了33%和21%，3TCCmzx降低了30%，沒(méi)有臨床意義，可與或不與食物同服·漏服:20小時(shí)內(nèi)，補(bǔ):超過(guò)20小時(shí)不補(bǔ):下一次正常吃·空腹給藥DTG和3TC最大血漿濃度時(shí)間(Tmax)中位數(shù)2.5和1小時(shí)。·嘔吐:1小時(shí)以上非劇烈嘔吐，不用補(bǔ)服，1小時(shí)以?xún)?nèi)或隨餐服藥2小時(shí)以?xún)?nèi)補(bǔ)服，吐藥片必須補(bǔ)服·備注:Cmax，血藥峰值濃度;AUC，藥時(shí)曲線，代表一次用藥后的吸收總量，反映藥物的吸收程度。DOVATO多偉托服藥注意事項(xiàng)·禁止聯(lián)合給藥抗心律失常:多菲利特、吡西卡尼·不能使用多偉托的聯(lián)合用藥:與依曲韋林、依非韋倫、奈韋拉平、替拉那韋/利托那韋、利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、奧卡西平和貫葉連翔同時(shí)給藥時(shí)，需要使用DTG單劑每日加服一次可增加二甲雙肌的濃度。應(yīng)考慮調(diào)整二甲雙肌的劑量維持血糖控制

多偉托的使用禁忌【禁忌】禁用于已知對(duì)多替拉韋或拉米夫定或任何輔料有超敏反應(yīng)的患者。禁止與多非利特或吡西卡尼聯(lián)合使用。1、初始治療者，HIV病載大于50萬(wàn)copies/ml；2、HIV合并乙肝感染（用藥前和用藥時(shí)需檢測(cè)乙肝五項(xiàng)）；3、對(duì)拉米夫定或多替拉韋耐藥（用藥前需做基因型耐藥檢測(cè)，國(guó)外指南有要求，國(guó)內(nèi)指南暫無(wú)）；4、治療失敗、肝腎功能不全者（肌酐清除率小于50mL/min），暫不推薦使用；5、女性HIV感染者準(zhǔn)備懷孕或在懷孕的前三個(gè)月避免使用，避免發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)烈建議：在換藥前做基因型耐藥檢測(cè)，因臨床上有部分人對(duì)整合酶抑制劑耐藥，如果隨意服用，不能抑制病毒復(fù)制，病載反彈，甚至導(dǎo)致治療失敗。

多偉托(拉米夫定多替拉韋片)?由固定劑量的多替拉韋DTG（50mg）和拉米夫定3TC（300mg）組成，是完整的、每日一次、單一片劑的艾滋病雙藥治療方案。與傳統(tǒng)三聯(lián)治療方案相比，多偉托既能減少人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物種類(lèi)，也能達(dá)到病毒學(xué)抑制作用。適應(yīng)癥：作為完整治療方案用于無(wú)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療史，且對(duì)多偉托任一成分無(wú)已知耐藥相關(guān)突變的1型人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV-1)-感染成人患者。

我們前面說(shuō)過(guò)，自然界有人存在CCR5變異體——德?tīng)査﨏CR5，移植以后發(fā)現(xiàn)可以治愈艾滋病，因?yàn)镠IV沒(méi)有了進(jìn)入細(xì)胞的這個(gè)輔助受體，尤其對(duì)于組織潛藏庫(kù)巨噬細(xì)胞。現(xiàn)代治愈艾滋病研究最熱，也最有希望治愈艾滋病的就是這個(gè)靶點(diǎn)。由于天然供體極少，人們想到CRISPR基因編輯技術(shù)，人造德?tīng)査﨏CR5治療艾滋?。ū本┎∪耍?。??我們前面也說(shuō)過(guò)，HIV感染者（單人陽(yáng)性或雙人陽(yáng)性）通過(guò)有效母嬰阻斷，擁有健康寶寶的希望很大。病毒完全抑制后，生出母嬰HIV感染寶寶的概率1-2%。??國(guó)內(nèi)曾有人在胚胎干細(xì)胞上做文章，進(jìn)行CRISPR基因編輯出德?tīng)査﨏CR5，用來(lái)防止母嬰HIV傳播。為什么說(shuō)這個(gè)技術(shù)違反倫理，不易運(yùn)用呢？??首先，傳統(tǒng)母嬰阻斷成功率并不低（98-99%）。其次，基因編輯技術(shù)不成熟，有效率和精確率都有待提高。有效率絕對(duì)達(dá)不到傳統(tǒng)母嬰阻斷水平。精確率達(dá)不到100%，假如脫靶了怎么辦？這可是在人類(lèi)還沒(méi)有完全熟知CCR5功能的情況下動(dòng)刀子。再次，胚胎干細(xì)胞和成人造血干細(xì)胞不一樣，出現(xiàn)問(wèn)題可能影響胎兒發(fā)育，安全后果不敢想象。所以國(guó)際上一般不允許在人類(lèi)胚胎干細(xì)胞上動(dòng)刀子。成人也是在合并血液腫瘤病人身上做的。最后，如何證明這項(xiàng)技術(shù)的有效性也是個(gè)問(wèn)題。當(dāng)然不敢脫離傳統(tǒng)母嬰阻斷技術(shù)單獨(dú)做基因編輯嬰兒。那需要證明該技術(shù)有效率高于傳統(tǒng)技術(shù)98-99%，就需要好多好多病例來(lái)證明有效。這里我還沒(méi)計(jì)算該技術(shù)成本及其推廣價(jià)值呢。

1、HIV有后悔藥嗎？ ????有，是三藥療法，目前有三套方案：第一套是舒發(fā)泰+艾生特；第二套是舒發(fā)泰+特維凱；第三套是必妥維，選其中一種方案就行。 2、什么人適合？ ????暴露于高感染風(fēng)險(xiǎn)后（職業(yè)暴露與非職業(yè)暴露），可能與HIV感染者或感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確液體交換行為。 3、有什么條件？ ????尚未感染HIV的人群。 4、什么時(shí)候服用 ?????越早越好（盡可能在2h內(nèi)），最長(zhǎng)不超過(guò)72 h。 5、服用多久？ ????連續(xù)服用28 d； 6、需要化驗(yàn)？ ????需要。一般在暴露后立即、4周、8周、12周檢測(cè)HIV抗體和其他項(xiàng)目。 7、漏服藥物怎么辦？ 后悔藥按時(shí)服用，如果發(fā)現(xiàn)就上次服藥小于12小時(shí)，補(bǔ)上就可以，超過(guò)12個(gè)小時(shí)了，不用補(bǔ)了等下一次吃就行了。建議使用手機(jī)鬧鐘提醒。 8、有乙肝能吃？ ????可以。需要注意停藥后對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 ?? ????

1、適用人群？ 包括，男男性行為者（MSM）、與男女發(fā)生性關(guān)系的男性和不使用安全套的男性、變性人、性工作者、多性伴者等。 2、適合條件？ ???必須尚未感染HIV的人。如果已確診HIV感染，但錯(cuò)誤地應(yīng)用了事前預(yù)防方案，其很可能會(huì)導(dǎo)致病毒耐藥的發(fā)生。 3、吃什么藥？ ???恩曲他濱替諾福韋片。 4、怎么吃？ ????兩種吃法。 ???一種是每日服法：每日一次、一次一片。??? ???另一種是按需服法即“2-1-1方案”：僅適用于MSM，具體是指在預(yù)期性行為發(fā)生前2~24小時(shí)口服2片，在性行為后，距上次服藥24小時(shí)服藥1片，48小時(shí)再服1片。 5、預(yù)防效果 ????堅(jiān)持每日服藥，預(yù)防通過(guò)性傳播感染HIV的效果可以高達(dá)99%。 6、副作用呢？ ???常見(jiàn)副作用為胃腸道不適等輕微不良反應(yīng)，發(fā)生率較低，和安慰劑相當(dāng)。 7、如何隨訪？ ????每3個(gè)月隨訪一次。 8、得過(guò)乙肝怎么辦？ ???需要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防。 9、哪里能得到？ ????可以聯(lián)系當(dāng)?shù)丶部鼗蚩共《局委煻c(diǎn)醫(yī)院或正規(guī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。 ?