-
朱彪主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 HIV抗病毒治療新趨勢：關(guān)注差異化用藥需求，追求改善生活質(zhì)量 2021-10-11 17:17:55 國家衛(wèi)生健康委最新統(tǒng)計(jì)顯示，截至2020年10月底，全國報(bào)告存活艾滋病感染者104.5萬例，疫情處于低流行水平。隨著抗HIV藥物的持續(xù)創(chuàng)新和防治理念的普及與進(jìn)步，曾經(jīng)不治的艾滋病已成為可防可控、可長期管理的慢性疾病?！拔磥恚S著更多靶點(diǎn)藥物的研發(fā)，艾滋病很可能像丙肝一樣，成為一種可以被治愈的疾病。”說這話的時(shí)候，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染病科副主任、朱彪主任醫(yī)師，眼里充滿希望。從事艾滋病的臨床診療30余年，朱彪教授從未停歇對艾滋病的臨床科研和探索。 艾滋病的最終治療目標(biāo)是延長患者生命，提高生活質(zhì)量。隨著我國抗艾治療的逐年推進(jìn)，越來越多的感染者對于治療有了差異化用藥需求，更加追求改善生活質(zhì)量。 “事實(shí)上，患者只要通過規(guī)范有效的藥物治療，可以將HIV病毒載量控制在非常低、甚至在體內(nèi)檢測不到的水平，當(dāng)達(dá)到長期病毒學(xué)抑制后，其預(yù)期壽命與常人無異，讓享受高質(zhì)量的生活成為可能?！敝毂虢淌谔寡浴?抗病毒治療新趨勢：關(guān)注差異化用藥需求，追求改善生活質(zhì)量 隨著艾滋病治療用藥的不斷發(fā)展，僅僅在短時(shí)間內(nèi)通過降低病毒載量來穩(wěn)定病情、保證治療效果，已經(jīng)不再是HIV感染者追求的唯一目標(biāo)，他們期待能使用更方便、更安全、更少副作用的創(chuàng)新藥物，過上更好的生活。 活得更好、生活質(zhì)量更高，逐漸成為當(dāng)前HIV感染者的重要治療目標(biāo)。近年來，HIV感染者主要以青壯年為主，他們注重通過使用新型藥物提升生活質(zhì)量，有更強(qiáng)烈的差異化用藥需求，更愿意選擇療效更好、副作用更少的抗病毒新藥?！? 選擇適當(dāng)藥物并進(jìn)行規(guī)范治療的HIV感染者，能持續(xù)并有效地抑制艾滋病病毒。如病毒載量持續(xù)檢測不到（小于200拷貝/ml），理論上就不會(huì)將HIV病毒感染給性伴侶，即“U=U”(持續(xù)檢測不到=不具傳染性), 這也讓公眾意識到艾滋病在某些情況下是不具有傳染性的，是一種對身邊他人的保護(hù)，大大減輕了公眾和社會(huì)對艾滋病的歧視。如今“治療即預(yù)防”，PrEP(暴露前預(yù)防)及PEP（暴露后預(yù)防）組成了具有革新意義的預(yù)防HIV生物醫(yī)學(xué)干預(yù)策略。目前HIV感染者需要終身治療，他們期待獲得更先進(jìn)的抗病毒新藥，幫助提升治療的依從性，為他們提高生活質(zhì)量、重回正常人生軌道提供了可能，同時(shí)，患者在抗病毒治療過程中，需要定期進(jìn)行一些必要的檢查，以便及時(shí)監(jiān)測病情變化。 提高患者生活質(zhì)量，成為當(dāng)前艾滋病治療的新目標(biāo) 隨著更多創(chuàng)新藥物的研發(fā)上市，HIV抗病毒治療的目標(biāo)也發(fā)生了相應(yīng)的變化，從關(guān)注病毒抑制，降低死亡率，控制HIV傳播，到現(xiàn)今明確把關(guān)注患者生活質(zhì)量作為治療標(biāo)準(zhǔn)之一，這對臨床治療提出了更高的要求。最大程度強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)和重建，減少HIV相關(guān)合并癥，以及延長壽命并提高生活質(zhì)量，預(yù)防HIV傳播成為當(dāng)前的全新治療目標(biāo)，因此，療效更強(qiáng)、長期安全性更好，耐受性和依從性更好的方案，成為越來越多HIV感染者新的治療選擇。 從全球首個(gè)用于HIV感染完整治療方案的口服單一片劑藥物在2006年問世起，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的發(fā)展快速且令人興奮，我國近年來引入創(chuàng)新 HIV 治療藥物和擴(kuò)大其可及性的速度越來越快，這些創(chuàng)新藥物不斷為中國患者的抗艾治療帶來更先進(jìn)的手段和更美好的前景。在高效抑制病毒的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新藥物的有效性、安全性和耐藥屏障獲得不斷突破，為青少年、孕期、合并其他疾病等患者進(jìn)行個(gè)體化治療提供了更多選擇和更適當(dāng)?shù)姆桨浮? 由于艾滋病治療需要HIV感染者終身服藥，依從性對于治療效果和疾病控制尤為重要，但在臨床上，艾滋病患者服藥依從性達(dá)到90%-100%的僅占67.51%[3]，且用藥頻率越高、依從性越差。目前抗艾藥基本需要每天服藥，終生治療給個(gè)人和家庭帶來一定的負(fù)擔(dān)和困擾，一天一片、體積更小、服藥更簡便、副作用更小的單一片劑成為HIV治療新趨勢，在提高依從性的同時(shí)，患者的生活質(zhì)量大大改善。 創(chuàng)新藥物醫(yī)保落地杭州，為長期抗艾減負(fù) 隨著科技的進(jìn)步，治療HIV的單片復(fù)方制劑已被廣泛使用，HIV治療迎來以FTC/TAF為核心的整合酶復(fù)方單片制劑時(shí)代。憑借在艾滋病防治方面工作的長期努力，我國可用的抗艾創(chuàng)新藥物療法與國際接軌得越來越快。艾考恩丙替片于2018年在中國獲批上市，用于治療HIV的單片復(fù)方制劑，意味著患者有望擺脫以往一天服用多片藥物的繁瑣，大大提高了患者的服藥依從性，從而獲得高質(zhì)量的生活。 長期以來，國家醫(yī)保部門高度關(guān)注艾滋病患者的用藥需求和治療目標(biāo)。2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，將抗艾藥艾考恩丙替片（E/C/F/TAF）作為唯一一個(gè)HIV單片復(fù)方制劑治療藥物，納入了2019國家醫(yī)保目錄，用于HIV-1感染的成年和青少年。 HIV抗病毒治療已進(jìn)入“免費(fèi)+醫(yī)保+自費(fèi)”三駕馬車時(shí)代 根據(jù)個(gè)人的情況，每個(gè)患者都可以找到最合適的抗病毒治療方案。2020年，艾考恩丙替片醫(yī)保報(bào)銷政策在杭州落地，降幅超過50%，緩解了患者的用藥壓力。在杭州，職工：自付3%，起付300-1000元，報(bào)銷76%-92%，無限額；居民：自付3%，起付300元，報(bào)銷30%-70%，無限額[4],[5]。以上醫(yī)保藥物及暴露后預(yù)防用藥在浙大一附院的免疫功能低下門診都可以處方。創(chuàng)新治療方案納入醫(yī)保，滿足了患者的長期用藥需求，提高了創(chuàng)新藥物治療的可及性，穩(wěn)定了持續(xù)規(guī)范治療的效果，緩解了患者長期治療的壓力。相信會(huì)有更多艾滋病患者從創(chuàng)新治療中獲益，提高生活質(zhì)量，創(chuàng)造更多人生價(jià)值。2021年10月11日
1388
0
0
-
李進(jìn)主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 2021 年 9 月 25 日至 29 日，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）和北京市希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會(huì)聯(lián)合主辦的「第二十四屆全國臨床腫瘤學(xué)大會(huì)暨 2021 年 CSCO 學(xué)術(shù)年會(huì)」以線上線下相結(jié)合的方式召開。 Q1：您如何看待 CDE 近期發(fā)布的《以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》？該原則將對國內(nèi)創(chuàng)新藥研發(fā)產(chǎn)生什么深遠(yuǎn)影響？關(guān)于近期 CDE 即將要出臺的指導(dǎo)原則，在一個(gè)多月前公布了征求意見稿之后，在全社會(huì)引起了強(qiáng)烈反響。當(dāng)時(shí)，我在蘇州的一個(gè)大會(huì)上做了相應(yīng)的報(bào)告，在這個(gè)報(bào)告里就這個(gè)問題談了一些我個(gè)人對指導(dǎo)原則的一些看法。總體來說，大家對指導(dǎo)原則都持正面的觀點(diǎn)，認(rèn)為國家應(yīng)該出臺類似指導(dǎo)原則、法規(guī)等，以推動(dòng)中國臨床研究的進(jìn)步。 這也就是為什么 CDE 或者是國家藥監(jiān)局要強(qiáng)調(diào)以臨床價(jià)值為核心，以患者利益為導(dǎo)向的指導(dǎo)意見。我們在過去的臨床研究過程中，雖然強(qiáng)調(diào) GCP 的基本原則是保護(hù)受試者權(quán)益，但事實(shí)上在中國的臨床研究的起步階段，我們并沒有真正的 100% 的貫徹這樣一個(gè)理念。 今天當(dāng)中國進(jìn)入到一個(gè)中高級發(fā)展階段，在這個(gè)階段我們可能要在理念上，在臨床研究的方法學(xué)上以及臨床研究的引領(lǐng)等等方面都要比以往有所進(jìn)步。 過去我們都是在仿制的過程當(dāng)中，可能不涉及到很多的核心，只要拿國外的產(chǎn)品先跟我們所做的仿制品，比較它的有效性和安全性基本上相一致，我們就可以讓這個(gè)產(chǎn)品上市。 可是當(dāng)我們進(jìn)入到從「中國制造」到「中國創(chuàng)造」這樣一個(gè)我們稱之為一個(gè)大踏步的進(jìn)步階段時(shí)，我們就要考慮到在臨床研究過程當(dāng)中，我們怎么能夠讓臨床研究的速度更快，讓我們臨床研究的質(zhì)量更高，讓我們的患者獲益更多。 因?yàn)樵诋?dāng)我們中國的臨床研究進(jìn)入到蓬勃發(fā)展階段的時(shí)候，很多的仿制產(chǎn)品，很多的類似物就會(huì)擠占我們臨床研究的資源，而不少的病人在這種情況下，他們所接受的治療并不是最佳方案。我們要跟安慰劑做對照，出于上市的考慮，企業(yè)可能會(huì)選擇一種療效相對來講比較差的一個(gè)產(chǎn)品來做對照。不會(huì)選最強(qiáng)的，因?yàn)檫x最強(qiáng)的往往可能失敗，影響上市，這就造成了我們產(chǎn)品總是跟比較差的去做比較，其實(shí)這就損害了我們患者的利益。 而作為臨床研究來講，首先我們要讓最好的產(chǎn)品能夠迅速的上市，這樣才能夠幫助我們的患者。我們希望臨床試驗(yàn)的資源要集中到那些療效比較好的，能夠幫助病人的那些產(chǎn)品上去。 用什么辦法去確定產(chǎn)品最優(yōu)，CDE 也沒有辦法確定，這個(gè)時(shí)候我們就用一種法規(guī)來限制，就是以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，用目前最好的治療方法來做你的對照，如果你能夠超過他，說明你是最優(yōu)。 如果有兩個(gè)企業(yè)，你敢用最好的治療方法來做對照的時(shí)候，把病人利益放在首位的時(shí)候，如果做出有效，你一定是超過現(xiàn)在的治療方法。實(shí)際上我們是用一種理念來引導(dǎo)，讓最好的藥物能夠盡快的上市，這樣就不會(huì)讓「劣幣」來驅(qū)逐「良幣」。 我們強(qiáng)調(diào)以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，以病人利益為核心，實(shí)際上就是為了推動(dòng)中國的新藥創(chuàng)制。用一種理念作為 CDE 的抓手，讓那些不敢用最佳治療方法來做對照的產(chǎn)品知難而退，把有效的資源，包括資金、研究者、醫(yī)生、病人資源等，全部集中到最好的產(chǎn)品的研發(fā)上去，這樣才能夠真正把中國從原來的「制造大國」變成「創(chuàng)造大國」。我們的藥物研發(fā)領(lǐng)域一樣，希望有引領(lǐng)作用的新藥，高效低毒且又便宜的藥物盡快上市，來幫助我們中國乃至于全球的腫瘤患者。 CDE 推出的指導(dǎo)原則具有非常重大的指導(dǎo)意義。因?yàn)楝F(xiàn)狀是我們不滿意的，很多仿制品其實(shí)每個(gè)都講是 me too，甚至講 me better，其但實(shí)際上也是 me too，但是這種 me too 太多了以后，擠占了我們有限的資源，而且他想用比較差的臨床治療方法來做對照，讓他變得有效。從倫理上考慮，我們腫瘤病人在臨床上一旦參加了臨床實(shí)驗(yàn)后，就意味著他必須要用治療一直做下去。 可是這個(gè)時(shí)候我們是選一個(gè)好的方法，還是選一個(gè)比較差的方法，其實(shí)病人是沒有選擇權(quán)的，這個(gè)跟買產(chǎn)品不一樣，你有選擇的權(quán)利?？墒遣∪瞬灰粯?，病人一旦參加臨床試驗(yàn)之后，沒有選擇權(quán)。如果你給他一個(gè)比較差的藥物，可能活的時(shí)間就是比較短，從倫理角度看，這是不符合的。 所以說 CDE 提出的這種觀點(diǎn)也是基于一種人文關(guān)懷，也體現(xiàn)了我們黨和國家建設(shè)健康中國 2030 這種理念，要讓中國的腫瘤患者能夠享受到最好的治療，而不是因?yàn)槲覀兿胱雠R床研究，讓它暴露在一個(gè)沒有什么效果的治療當(dāng)中去。這也是我們認(rèn)為最先進(jìn)的一種治療的理念。 Q2：今年 7 月《中國抗腫瘤藥物研發(fā)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)》發(fā)布，針對目前國內(nèi)熱門靶點(diǎn)、適應(yīng)癥扎堆布局的現(xiàn)象，您認(rèn)為中國新藥創(chuàng)制之路該往哪走?關(guān)于我們抗腫瘤藥物臨床研究專委會(huì)出臺的 2020 年的《中國抗腫瘤藥物研發(fā)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)》報(bào)告。其實(shí)這個(gè)報(bào)告我們計(jì)劃于今年的第一季度出臺，但是因?yàn)樾鹿谝咔?，出臺的時(shí)間推遲了。 經(jīng)過幾個(gè)月的時(shí)間，緊張的工作，當(dāng)然還得到了我們禮來公司醫(yī)學(xué)部的大力的配合，我們把 2020 年的所有在中國開展的臨床試驗(yàn)，抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)盡量全部收集起來，但是收集的數(shù)據(jù)可能會(huì)有錯(cuò)漏，因?yàn)楫吘惯@是我們第一次做，但是總體來講我想可能 99% 都是正確的。 我們希望通過這樣的總結(jié)能夠告訴大家，或者給我們的研發(fā)人員、申辦方等，了解我們中國到底有哪些臨床研究正在開展。正在開展的這些靶點(diǎn)，拿這些靶點(diǎn)跟自己的產(chǎn)品線去做一個(gè)比較，在我們國內(nèi)處于什么樣的一個(gè)水平。如果你是處在第一梯隊(duì)的，我覺得你就應(yīng)該拼命往前趕，加快速度。 我們初始計(jì)劃設(shè)置三個(gè)不同的等級。一是推薦，就是靶點(diǎn)目前只有 1、2 個(gè)，我們推薦加快研發(fā)。第二是警示，如果我們超過 5 個(gè)同樣的產(chǎn)品，我們講的同靶點(diǎn)的產(chǎn)品，同機(jī)制的產(chǎn)品，可能就面臨著比較強(qiáng)的競爭。 但是 CLDN18.2 還不太一樣，因?yàn)?CLDN18.2 分三種，一種是單抗，一種是 ADC，還有一種是 CAR-T。如果認(rèn)為你的產(chǎn)品跟他們的產(chǎn)品都不一樣，效果特別好，毒性特別低，我覺得你完全可以去做。因?yàn)橛行＜姨岢?，不需要提出警告，讓企業(yè)自己考慮可能的結(jié)果。最終，我們就把這一條去掉了，只提供這個(gè)示例以供參考。 我們從研究這個(gè)角度來講，可能還沒那么高的水平，評價(jià)哪個(gè)產(chǎn)品好哪個(gè)產(chǎn)品不好，所以我們只是把這些靶點(diǎn)相關(guān)的項(xiàng)目具體做了哪些研究總結(jié)好以供參考。 《中國抗腫瘤藥物研發(fā)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)》出臺以后很多企業(yè)還是蠻歡迎的，可以整體了解中國到底在做哪些研究。包括國外企業(yè)在中國開展的研究，合計(jì)約有 800 多個(gè)臨床研究正在開展中。希望通過公布這些數(shù)據(jù)，能夠真正整合并節(jié)約資源，做真正的創(chuàng)新。 沒有列出來的靶點(diǎn)，可能是比較新的靶點(diǎn)或是單獨(dú)的產(chǎn)品，如果你的產(chǎn)品在這些信息里都沒有，可能說明你的靶點(diǎn)是很新的。這個(gè)時(shí)候假如你的產(chǎn)品在臨床前研究過程當(dāng)中，科學(xué)性、先進(jìn)性、可行性都很好，高效低毒，特別是在臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)它的療效特別好，毒性特別低，我覺得就可以去花大力氣去開發(fā)，可以推動(dòng)中國的新藥創(chuàng)制。同時(shí)把這些信息公布出來以后，讓那些還在做仿制的，或者是自以為創(chuàng)新的，讓他知難而退，特別是那些還沒有申報(bào) CDE 的。 我們作為一個(gè)民間學(xué)會(huì)，假如經(jīng)過我們幾個(gè)月的努力，能夠?qū)χ袊滤巹?chuàng)制有這么一點(diǎn)幫助的話，我覺得也是一點(diǎn)貢獻(xiàn)。我們這個(gè)項(xiàng)目主要是在馬軍教授、秦叔逵教授的指導(dǎo)之下完成的，所以也是特別感謝他們兩位對我們這個(gè)項(xiàng)目的大力的支持。 Q3：中國創(chuàng)新藥臨床研究與國際相比，還存在什么問題?如果是說拿中國的臨床研究跟西方發(fā)達(dá)國家來比較，我覺得我們還是有一定差距的。 特別是美國，它在新藥創(chuàng)制方面比較領(lǐng)先，目前幾乎 80% 的新靶點(diǎn)都在美國首先上臨床，而中國這幾年也有不小的進(jìn)步。特別是在兩三年前，黨和國家也采取了一系列推動(dòng)中國新藥創(chuàng)制的舉措，對中國的新藥創(chuàng)制起到了很大的推動(dòng)作用，包括資本、學(xué)術(shù)、研究者和申辦方等都在努力。這兩年有很多比較新的靶點(diǎn)，甚至在國際上沒有的 first in class，都已經(jīng)在中國開始做臨床研究。 當(dāng)然大部分研究還是中外合作的，盡管我們所處地域不同，觀念不同，管理方式不同，分屬于不同國家，但我覺得對病人來說都是一樣的。我們研制抗腫瘤藥物的目標(biāo)就是在全球范圍內(nèi)幫助到我們腫瘤患者。中國作為擁有 14 億人口的人口大國，中國的腫瘤患者約有 400 多萬，更應(yīng)該加強(qiáng)這方面的研究。 我們中國的科學(xué)家，中國的民族制藥企業(yè)，中國的醫(yī)生有責(zé)任在新藥創(chuàng)制方面為世界做更多貢獻(xiàn)。 最近幾年除了中國傳統(tǒng)的老牌企業(yè)，諸如百濟(jì)神州、再鼎醫(yī)藥、天境生物、蘇州信達(dá)等企業(yè)，在新藥創(chuàng)新研發(fā)方面都做得比較出色。如果一些企業(yè)仍躺在過去的功勞簿上，我覺得他們應(yīng)該引起警覺。 還有一點(diǎn)是企業(yè)的產(chǎn)品線不在多，而在于精。只有擁有核心競爭力，產(chǎn)品是全世界最具創(chuàng)新性，療效最優(yōu)的，就能成功。我希望這一類的產(chǎn)品能夠使這一類的中國民族制藥企業(yè)能夠躋身世界 Top10。 我們中國的企業(yè)家們要努力，同時(shí)我作為一個(gè) PI 參與過很多臨床研究，我也希望用我微薄的力量能夠助力企業(yè)，把他們的創(chuàng)新藥物推向臨床，最終幫助我們的患者。我也希望他們的創(chuàng)新產(chǎn)品能夠到我們中心來開展臨床研究，我們一定盡全力來推動(dòng)，用最好的質(zhì)量，最快的速度把產(chǎn)品推向臨床。 Q4：貴院研究中心推出了「全智能化的臨床試驗(yàn)平臺」，能否介紹一下該平臺的運(yùn)轉(zhuǎn)特點(diǎn)和優(yōu)勢?我們中心開展 I 期臨床試驗(yàn)距今已有十幾年的歷史，在做臨床試驗(yàn)的過程當(dāng)中，我總覺得我們花費(fèi)的精力人力耗費(fèi)太多，效率比較低，究其原因是我們中國的數(shù)據(jù)平臺不對外開放，醫(yī)院里面是一個(gè)獨(dú)立的數(shù)據(jù)管理中心，數(shù)據(jù)不能向外推送。當(dāng)然，我覺得也是可以理解的，一是涉及到患者的隱私，二是涉及到網(wǎng)絡(luò)的安全。但是在這種情況下，我們?nèi)绾文軌蛴米钚碌募夹g(shù)完成突破，讓我們提高效率，在國外有過類似的嘗試，但是都沒有打通全流程，完全成功。 所以我聯(lián)合了多個(gè) IT 行業(yè)的公司，從源頭的醫(yī)生寫病史開始，模塊化相關(guān)信息。我們的醫(yī)生寫的病史都是模塊化的。比如不良反應(yīng)，之前如果病人出現(xiàn)肝腎功異常的不良反應(yīng)，就需要我們醫(yī)生去判斷，其屬于 1 級 2 級 3 級 4 級毒性。如果不太熟悉毒性分級，就非常耗時(shí)。CRC 需要將收集的數(shù)據(jù)雙人錄入系統(tǒng)，這個(gè)過程也非常耗時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。 現(xiàn)在我們做了一個(gè)人工智能系統(tǒng)參與到病人篩選、病人入院管理，不良反應(yīng)的判讀，數(shù)據(jù)的傳輸及數(shù)據(jù)審核等過程中。在東方醫(yī)院已經(jīng)將前面 4 站全部打通了（核查之前全部流程），因?yàn)樵跂|方醫(yī)院有一個(gè)自動(dòng)核查環(huán)節(jié)這一部分走不通，是因?yàn)槲覀兊臄?shù)據(jù)不能直接外傳，所以暫時(shí)沒辦法做數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)核查。 第一，我們醫(yī)生評判不良反應(yīng)過去要花 3～4 個(gè)小時(shí)，現(xiàn)在就 10 分鐘。用人工自動(dòng)判讀，收集信息后，人工自動(dòng)會(huì)判定患者的不良反應(yīng)級別，醫(yī)生只需要確認(rèn)就可以。 而我們過去需要兩位 CRC 來錄入數(shù)據(jù)，現(xiàn)在數(shù)據(jù)可直接傳輸?shù)綌?shù)據(jù)庫中，節(jié)省了錄入環(huán)節(jié)的時(shí)間。這個(gè)過程我們稱之為全流程的人工智能的方式，把整個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的流程打通，大概能夠節(jié)省 1/3 的人力。 我們效率提高的同時(shí)，我們的準(zhǔn)確度也有效的提高了。數(shù)據(jù)都是自動(dòng)傳輸?shù)模恍枰斯とヤ浫?，所以這個(gè)數(shù)據(jù)非常準(zhǔn)確，且可以溯源。希望未來我們能夠通過這種人工智能的方式，高效、精準(zhǔn)的助力我們中國的新藥創(chuàng)制。2021年09月26日631
0
0
-
李群輝主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 性病艾滋病臨床診療中心 世界衛(wèi)生組織（WHO）強(qiáng)調(diào)的快速啟動(dòng)治療策略，能給HIV感染者帶來怎樣的獲益。艾滋病（AIDS）是嚴(yán)重影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，迄今為止已造成近3300萬人死亡。然而，隨著人們越來越多獲得有效的AIDS預(yù)防、診斷、治療和關(guān)愛措施，AIDS已成為一種可防可控的慢性疾病，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的預(yù)期壽命也越來越接近正常人[1]。目前，抑制HIV感染者體內(nèi)病毒最有效的方法仍然是終身進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）[2]，而如何快速抑制HIV感染者體內(nèi)病毒，延緩疾病進(jìn)展是臨床醫(yī)師和AIDS相關(guān)研究者一直考慮的問題。一、啟動(dòng)治療獲益明顯，有助于推動(dòng)AIDS防治工作2017年，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式提出“快速啟動(dòng)”（RAPID ART）概念，明確建議所有HIV感染者于確診7日內(nèi)啟動(dòng)ART；做好治療準(zhǔn)備且無臨床禁忌或其他特殊情況的感染者，應(yīng)考慮確診當(dāng)天啟動(dòng)治療[3,4]。目前在全球范圍內(nèi)，快速啟動(dòng)ART治療模式已得到了廣泛的認(rèn)可，近年來越來越多的指南均強(qiáng)調(diào)抗HIV治療中快速啟動(dòng)治療這一理念[5]。快速啟動(dòng)治療主要有兩個(gè)方面的重要影響[4,5]：在沒有HIV有效疫苗或治愈策略的情況下，通過ART將感染者血漿中的病毒載量控制到檢測限以下可以有效的控制病毒傳播，即（U=U），從而有效控制HIV的流行；快速啟動(dòng)ART能顯著改善HIV感染者本身的臨床結(jié)果，提高感染者治療率、降低病死率，改善感染者生活質(zhì)量和健康水平。隨著臨床證據(jù)的積累，目前已經(jīng)有越來越多的證據(jù)顯示快速啟動(dòng)治療這一策略的好處。一項(xiàng)臨床隊(duì)列研究，納入86例新診HIV感染者，其中39例接受快速啟動(dòng)治療，結(jié)果顯示，快速啟動(dòng)組的感染者，自轉(zhuǎn)診到獲得病毒學(xué)抑制（HIV RNA＜200拷貝/mL）的中位時(shí)間相比非快速啟動(dòng)組縮短了23天（56天 vs. 79 天，P=0.009）[6]。此外，快速啟動(dòng)感染者獲得病毒學(xué)抑制的比例也更高。發(fā)表在《JAMA》雜志的開放性、隨機(jī)CASCADE研究顯示，治療12 個(gè)月時(shí)快速啟動(dòng)組病毒學(xué)抑制率為50.4%，而標(biāo)準(zhǔn)流程組僅為34.3%（P=0.007）[7]。在病死率方面，南非隊(duì)列研究模型預(yù)測，就診后立即啟動(dòng)和10 周后啟動(dòng)抗病毒治療的感染者，其52 周內(nèi)病死率分別為11.1% 和14.7%，提示HIV感染者越早接受治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)越低[8]。過去十年內(nèi)，全球已有多個(gè)國家地區(qū)開展了抗病毒治療快速啟動(dòng)試點(diǎn)項(xiàng)目，他們的具體實(shí)施方案和經(jīng)驗(yàn)對我國推廣快速啟動(dòng)治療模式具有參考價(jià)值，這一策略的落地實(shí)施也將有助于改善我國HIV感染者晚治療、不治療的現(xiàn)象，縮短感染者獲得病毒學(xué)抑制的時(shí)間、降低病死率[4]。2、這個(gè)方案無需基因檢測，是獲指南認(rèn)可的快速啟動(dòng)方案在快速啟動(dòng)治療策略中，選擇合適的藥物方案也是重要的一環(huán)。目前全球的抗HIV治療進(jìn)入整合酶抑制劑（INSTI）時(shí)代，其中比克恩丙諾片（B/F/TAF）是獲最新美國健康與人類服務(wù)部（DHHS）指南推薦的快速啟動(dòng)方案首選之一，而含有非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）、阿巴卡韋（ABC）等的方案因治療前需要進(jìn)行耐藥或超敏反應(yīng)相關(guān)檢測，不適用于快速啟動(dòng)治療[9]。B/F/TAF對比現(xiàn)有基于INSTI的抗病毒治療方案有若干優(yōu)勢。首先，DTG/ABC/3TC方案中DTG、ABC與超敏反應(yīng)相關(guān)，且DTG/3TC使用前需進(jìn)行乙肝表面抗原及HIV RNA檢測、ABC使用前需進(jìn)行HLA-B*5701基因篩查，而B/F/TAF無超敏反應(yīng)、無需HLA-B*5701基因及基線病毒基因型篩查，HIV感染者可快速開始治療。其次，B/F/TAF每日僅需服用一片、不受到進(jìn)食時(shí)間的影響，且是現(xiàn)有INSTI 復(fù)方片劑中體積最小的，有助于提高感染者的服藥依從性[9,10]。匯總分析1489 & 1490研究數(shù)據(jù)顯示，在初治成人感染者中，B/F/TAF可在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)快速應(yīng)答，第4周時(shí)HIV-1 RNA 下降平均值即達(dá)到3.3log10，長期病毒學(xué)抑制率高達(dá)99.8%[11-13]。此外，在初治成人感染者中，無論是在基線CD4＜200個(gè)/μL或HIV-1 RNA＞105c/mL，甚至在基線情況最差：CD4<200且hiv rna="">105c/mL的感染者中，96周B/F/TAF治療病毒抑制率均為100%[11]。尤為值得一提的是，B/F/TAF耐藥屏障較高，在初治患者人群中，B/F/TAF治療144周耐藥發(fā)生率為0[14]。此外，無論是否存在傳播性耐藥，B/F/TAF治療144周均能實(shí)現(xiàn)高水平持續(xù)病毒學(xué)抑制[15]?？偨Y(jié)快速啟動(dòng)治療可以有效控制HIV廣泛流行，提高HIV感染者健康水平和生活質(zhì)量，目前正受到廣泛關(guān)注。比克恩丙諾片無超敏反應(yīng)、基線時(shí)無需進(jìn)行基因型篩查，是獲最新指南推薦的快速啟動(dòng)治療方案，可快速強(qiáng)效抑制病毒，長期治療耐藥發(fā)生率為0。期待隨著快速啟動(dòng)治療理念在中國的廣泛推廣應(yīng)用，推動(dòng)我國的艾滋病防治工作，早日實(shí)現(xiàn)艾滋病防治目標(biāo)。參考文獻(xiàn)：[1]世界衛(wèi)生組織. 艾滋病毒/艾滋病. https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids.[2]魏來, 趙燕. 艾滋病抗病毒治療病毒抑制速度影響因素[J]. 國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志. 2020; 47(2): 77-82.[3]World Health Organization.Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy [M]. Geneva, 2017.[4]康文, 孫永濤. 中國HIV感染快速啟動(dòng)抗病毒治療的獲益挑戰(zhàn)和模式探索[J]. 中國艾滋病性病. 2020; 26(9): 1025-1029.[5]矯潔, 代麗麗, 陳曉紅. 艾滋病快速抗病毒治療策略的研究進(jìn)展[J]. 中國艾滋病性病. 2020; 26(6): 660-663.[6]Pilcher CD, Ospina-Norvell C, Dasgupta A, et al. The effect of sameday observed initiation of antiretroviral therapy on HIV viral load and treatment outcomes in a US public health setting [J]. J Acquir Immune Defic Syndr. 2017; 74(1): 44-51.[7]Labhardt ND, Ringera I, Lejone TI, et al. Effect of offering sameday ART vs usual health facility referral during home-based HIV testing on linkage to care and viral suppression among adults with HIV in Lesotho: the CASCADE randomized clinical trial [J]. JAMA. 2018; 319(11): 1103-1112.[8]Hoffmann CJ, Lewis JJ, Dowdy DW, et al. Mortality associated with delays between clinic entry and ART initiation in resource-limited settings: results of a transition-state model [J]. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013; 63(1): 105-111.[9]Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. 2021 DHHS. https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/documents/AdultandAdolescentGL.[10]王輝. 復(fù)方新藥Biktarvy在中國HIV抗病毒治療中的臨床價(jià)值[J]. 新發(fā)傳染病電子雜志. 2019; 4(2): 85-90.[11]Podzamczer D, et al. AIDS 2018. Amsterdam, NL. Poster THPEB038.[12]Wohl D, Yazdanpanah Y, Baumgarten A, et al. Bictegravir combined with emtricitabine and tenofovir alafenamide versus dolutegravir, abacavir, and lamivudine for initial treatment of HIV-1 infection: week 96 results from a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, non-inferiority trial[J]. Lancet HIV. 2019 Jun;6(6):e355-e363.[13]Stellbrink HJ, Arribas J, Stephens JL, et al. Co-formulated bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide versus dolutegravir with emtricitabine and tenofovir alafenamide for initial treatment of HIV-1 infection: week 96 results from a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, non-inferiority trial[J]. Lancet HIV. 2019 Jun;6(6):e364-e372.[14]Chloe Orkin,et al. Long-term Efficacy and Safety of Bictegravir/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide in ART-Nave Adults. Presented at 17th European AIDS Conference, November 6–9, 2019, Basel, Switzerland.[15]Acosta R, et al. HIV with Transmitted Drug Resistance is Durably Suppressed by B/F/TAF at Week 144. vCROI 2021. Poster 430.2021年07月20日2608
0
7
-
尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 替諾福韋酯是目前上市可獲得核苷酸類似物，對于很多乙肝患者來講，實(shí)際上只要是符合乙型肝炎抗病毒治療指征的患者，都可以首選替諾福韋酯。當(dāng)然這里面有些細(xì)節(jié)的問題，因?yàn)樘嬷Z福韋酯也有自己的不良反應(yīng)，有自己最好的適用人群。 對于很多患者來講，比如年輕的患者，在使用核苷酸以及核苷類似物抗病毒治療的過程當(dāng)中有生育的打算，此時(shí)我們可以推薦患者首選，把原來的核苷酸或者核苷類似物抗病毒藥物換成替諾福韋酯，因?yàn)樘嬷Z福韋酯屬于妊娠的B級藥物，也就意味著患者如果生育的話是可以使用的。 雖然之前臨床在用替比夫定，但是替比夫定有比較高的耐藥率，實(shí)際上它在妊娠當(dāng)中也是比較安全的。拉米夫定畢竟不是一個(gè)妊娠B類藥物。替比夫定雖然是B類藥物，但是由于耐藥率的問題，如果妊娠期間使用，一部分患者可能會(huì)出現(xiàn)病毒耐藥問題，而替諾福韋酯在這方面是沒有問題的，雖然目前它使用的時(shí)間不是特別長，但是實(shí)際上它在前期治療艾滋病的過程中積累了非常好的，非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。 艾滋病的妊娠婦女使用替諾福韋酯，妊娠過程當(dāng)中孩子的安全性是沒有問題的。2021年07月14日1826
0
1
-
李雪梅主任醫(yī)師 大慶油田總醫(yī)院 健康管理中心 如果你正在服用抗艾滋藥，這些信息必須了解！當(dāng)查出HIV陽性，相信第一時(shí)間肯定想到：我會(huì)不會(huì)很快死？以后的日子怎么辦？治療貴不貴？這病會(huì)不會(huì)傳給家人？......其實(shí)，艾滋病就像高血壓一樣，只要每天按時(shí)吃藥，不會(huì)影響即時(shí)生命。甚至有人在查出HIV陽性后，因?yàn)槁爮尼t(yī)生的說話，戒煙戒酒、鍛煉身體、規(guī)律作息，身體反而比之前更健康了！目前，國家免費(fèi)提供抗病毒藥物，所以，真的不要慌，好好配合醫(yī)生，堅(jiān)持治療，這是最明智的做法。一、及時(shí)治療，防止機(jī)會(huì)性感染如果確診了HIV感染，需要及時(shí)用上抗病毒藥物，抑制體內(nèi)的HIV繁殖。一般來說，規(guī)律用藥對壽命無明顯的影響。因此，查出HIV陽性請不要過于悲觀，也不要過度緊張，按照疾控工作人員的指引去領(lǐng)藥就可以了。醫(yī)生會(huì)根據(jù)個(gè)體情況開出適合的藥物組合，在不發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的情況下，將會(huì)和普通人一樣長壽，相差無已。如果拖著不治療，由于體內(nèi)的病毒沒有到得抑制，病載飚升，免疫功能會(huì)在不知不覺中慢慢破壞，走到崩潰，此時(shí)發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染或腫瘤，往往在3~4年間快速發(fā)展成艾滋病期（AIDS）。此時(shí)再去治療，費(fèi)用會(huì)倍增，而且身體恢復(fù)更困難。二、按時(shí)服藥，定期隨訪適合的治療方案需要本人配合，良好的服藥依從率是治療有效的關(guān)鍵。當(dāng)前，我國絕大多數(shù)的HIV感染者都已經(jīng)開展抗病毒治療，通過保持良好的服藥依從性，體內(nèi)的病毒得到了有效的抑制，獲得了治療的成功。如果不按時(shí)服藥或自行停藥，會(huì)造成病載反彈，發(fā)生耐藥性，從而嚴(yán)重影響治療效果，甚至治療失敗。在整個(gè)抗病毒治療期間，要定期回醫(yī)院隨訪，一般為每3個(gè)月一次。三、正常地參加工作或?qū)W習(xí)HIV不會(huì)通過日常接觸傳播，所以，感染者可以參加力所能及的工作或勞動(dòng)，這樣不但可以充實(shí)自己的生活，同時(shí)可以在工作或勞動(dòng)中與同事交流，使情緒放松。由于抗病毒藥物中的依非韋倫可能會(huì)帶來眩暈、失眠等不良反應(yīng)，但這些反因人而異的。建議找一份時(shí)間比較自由、衛(wèi)生條件好一點(diǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度小、人際關(guān)系簡單、少出差的工作，避免過度勞累。四、自我管理抗病毒治療需要持之以恒，要學(xué)會(huì)自我管理。要做到：藥品不要貼身放置，注意有效日期；牢記領(lǐng)藥日期，提前預(yù)約，合理安排時(shí)間，不要等到全部吃完或剩下1片藥時(shí)才想起領(lǐng)藥；與主診醫(yī)生保持聯(lián)系，當(dāng)遇到不能按時(shí)復(fù)診或領(lǐng)藥時(shí)，可求助主診醫(yī)生獲得幫助和建議。在特殊情況，比如春節(jié)、國慶等假期不能及時(shí)復(fù)診時(shí)，可與主診醫(yī)生溝通，爭取申請多領(lǐng)取1個(gè)月的藥量，避免斷藥。如果需要出差、旅游等，在出發(fā)前要提早檢查藥量，攜帶藥量要比出門計(jì)劃多3~5天的量，妥善保管，以免丟失。建議多與其他城市的“艾友”聯(lián)系，萬一在異地忘記帶藥或藥品丟失時(shí)，可以臨時(shí)求助借藥，避免因不能及時(shí)回家拿藥而引發(fā)斷藥風(fēng)險(xiǎn)。五、保持樂觀心態(tài)，對恢復(fù)大有裨益無論哪種疾病，保持積極、樂觀的心態(tài)對于治療或康復(fù)均有好處。而保證充足睡眠，對免疫力恢復(fù)有著很大的幫助。大部分HIV感染者在接受抗病毒治療后6~12個(gè)月，病載抑制，病CD4水平會(huì)不斷上升，在不出現(xiàn)明顯AIDS癥狀的情況下，實(shí)現(xiàn)長期存活的目標(biāo)。六、合理營養(yǎng)和膳食保持均衡的飲食是提高免疫力和保持體力的關(guān)鍵，宜選擇瘦肉、魚肉、雞肉、豆類及牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白，其中豆類是很好的蛋白質(zhì)食物，富含膳食纖維，喜歡健身的朋友可適當(dāng)補(bǔ)充。記住，每天都要吃新鮮的水果、蔬菜，補(bǔ)充維生素、纖維素，有益于健康和預(yù)防疾病。服用克力芝者，容易引起腹瀉，在飲食上應(yīng)少食多餐；如果使用齊多夫定、多替拉韋等，要留意血脂情況，清淡飲食；服用替諾福韋容易引起鈣流失，應(yīng)該注意補(bǔ)鈣和維生素D。治療的第一個(gè)月建議忌口，防止出現(xiàn)過敏時(shí)與藥物疹混淆，比如：海鮮、雞蛋、芒果、榴蓮、牛羊肉等高蛋白質(zhì)且易過敏的食物，另外，如果使用含有依非韋倫的，注意不能與西柚（西柚汁）同時(shí)服用。七、有規(guī)律地參加體育活動(dòng)適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)對改善體質(zhì)、健康狀況、減少并發(fā)癥有很大幫助。建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧和耐力訓(xùn)練，例如慢跑、快步走、瑜珈、羽毛球、游泳、自行車、兵乓球等。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以增加骨密度，提高心肺功能，還可以改善生活質(zhì)量，緩解緊張和抑郁情緒。為避免產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)傷害，如果本身患者貧血、心肺功能不全、CD4水平低于200cells/ul時(shí)，請與主診醫(yī)生商議。八、慎用保健品HIV患者生存隊(duì)列研究的資料顯示，90%的HIV感染者在治療期間曾服用過蛋白粉、天然維生素等保健品，歐美國家一般稱為“膳食補(bǔ)充劑”，包括維生素、礦物質(zhì)、中草藥、氨基酸等。迄今，無論是觀察性研究還是臨床試驗(yàn)都未能證實(shí)保健品能夠改善艾滋病患者的預(yù)后，相反還可能增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。因此，使用任何藥品，需借助專業(yè)的醫(yī)生。九、其他建議HIV會(huì) 破壞人體的免疫功能，導(dǎo)致抵抗力下降，從而罹患各種感染性疾病或腫瘤，因此，健康的心肺功能是有力的保障。1、戒煙。臨床數(shù)據(jù)顯示：在確診時(shí)有吸煙嗜好的感染者，其呼吸道相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)比不吸煙者高出2倍，與吸煙的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。被動(dòng)吸煙（二手煙）產(chǎn)生的影響相似，因此，建議及早戒煙，和盡量避免被動(dòng)吸煙。2、戒酒?，F(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)確認(rèn)酒精攝入與多種疾病存在關(guān)聯(lián)，例如肝病、消化性潰瘍等。酒精還有可能與藥物相互作用產(chǎn)生毒性反應(yīng)，增加肝損害。十、可以有性生活，但必須戴套大量的研究表明，HIV感染者者在接受有效的抗病毒治療半年以后，當(dāng)體內(nèi)的病毒載量達(dá)到持續(xù)檢測不到時(shí)，不會(huì)通過性行為傳染給HIV陰性伴侶。因此，HIV感染也可以結(jié)婚、可以過性生活，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，通過“母嬰阻斷技術(shù)”可以生育健康的寶寶。但是，婚后夫妻生活必須堅(jiān)持使用安全套，原因有二：一、防止交叉感染；二、預(yù)防梅毒、淋病等性病。小結(jié)假如感染了，積極治療比什么都重要。養(yǎng)成健康的膳食習(xí)慣、良好的體育鍛煉習(xí)慣，達(dá)到并保持正常體態(tài)，促進(jìn)整體健康狀態(tài)，有質(zhì)量地長期生存。未來的日子很長，美好的東西特別多，用積極樂觀的心態(tài)克服一切心理障礙，一切都會(huì)好起來！2021年02月25日4533
0
2
-
孫建軍副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 感染與免疫科 在1981年6月5日，美國《發(fā)病率與病死率周報(bào)》上報(bào)道了一種極少見的病例：5例既往體質(zhì)健康的青年男同性戀者被確診為肺孢子菌肺炎（此前稱為卡氏肺囊蟲肺炎）。在4周后，《發(fā)病率與病死率周報(bào)》又報(bào)道了另一種平常罕見的卡波西肉瘤在短時(shí)間內(nèi)紐約和舊金山確診了26例，該群患者也全都是男同性戀者。在1982年9月，美國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一將這類病例命名為獲得性免疫缺陷綜合征，也就是艾滋病。在那時(shí)，由于艾滋病無藥可治及病死率極高，對于這種窘境疫情防控部門壓力山大。后來經(jīng)過多方面流行病學(xué)調(diào)查和宣傳，相關(guān)科研機(jī)構(gòu)紛紛跟進(jìn)，涉足艾滋病相關(guān)研究。經(jīng)過孜孜不倦的努力，在1983年分別由Robert Gallo[1]和Luc Montagnier[2]所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)分離出艾滋病病原體，最終在1986年確認(rèn)艾滋病的病原體是類似于嗜人類T淋巴細(xì)胞病毒的一種新型反轉(zhuǎn)錄病毒，命名為：人免疫缺陷病毒（HIV）。1981-1987年 無藥可救的窘境中找到了齊多夫定 在艾滋病的病原體分離確認(rèn)后，由于當(dāng)時(shí)的病毒學(xué)界對于反轉(zhuǎn)錄病毒的有限認(rèn)識，學(xué)界起初對艾滋病疫情的防控策略分歧明顯，相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為通過研發(fā)疫苗進(jìn)行疫情防控要比開發(fā)臨床用藥更有前景。畢竟從以往病毒感染性疾病的治療經(jīng)驗(yàn)來看，既然無法根除反轉(zhuǎn)錄病毒則不如加強(qiáng)抗機(jī)會(huì)性感染及針對機(jī)會(huì)性腫瘤進(jìn)行對癥及支持治療。但也有對此持不同看法的科學(xué)家，他們傾向于研發(fā)針對病毒復(fù)制的藥物。在這時(shí)，美國國立腫瘤研究所建立了用于評估抗HIV活性的CD4+T淋巴細(xì)胞系，此后又有醫(yī)藥公司針對HIV復(fù)制中的反轉(zhuǎn)錄酶作為靶位進(jìn)行藥物篩選。經(jīng)過這一系列工作，齊多夫定這一原本合成于1964年，被當(dāng)做抗腫瘤藥物研發(fā)的藥物也被用于篩選研究。在研究中發(fā)現(xiàn)，齊多夫定在體外試驗(yàn)中具有強(qiáng)大的抑制HIV增殖的作用，隨后的臨床試驗(yàn)中，齊多夫定在增加HIV感染者的CD4+T細(xì)胞以及營養(yǎng)狀況方面表現(xiàn)突出[3]，同時(shí)耐受性和安全性良好。在1985年，寶來威康(BurroughsWellcome)公司開展了齊多夫定的隨機(jī)雙盲對照的臨床研究，結(jié)果顯示齊多夫定可有效延長艾滋病患者的生存期，因而在同年提交了FDA上市申請。最終在1987年3月20日，齊多夫定作為第一個(gè)HIV治療藥物問世。齊多夫定的研發(fā)給后來的抗HIV治療用藥研究帶來了諸多策略和方法學(xué)方面的啟示，使得更多的抗HIV治療用藥研發(fā)得以快速發(fā)展?！耙粋€(gè)好漢三個(gè)幫”，在齊多夫定與HIV單打獨(dú)斗的窘迫中很快迎來了新的幫手，正是這些藥物的出現(xiàn)將HIV治療推向了新的階段。1987年-1995年 核苷（酸）類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑一枝獨(dú)秀的時(shí)代在1987年齊多夫定上市后，去羥肌苷，扎西他濱，司他夫定以及此后日后成為主流的骨干藥物拉米夫定緊隨其后。在這一階段，核苷類藥物（NRTIs）是早期抗反轉(zhuǎn)錄病毒的唯一可選藥物[4]。在開始單用齊多夫定的臨床實(shí)踐中，學(xué)者很快發(fā)現(xiàn)齊多夫定療效持續(xù)時(shí)間短，治療后不久容易出現(xiàn)治療失敗。與單藥治療相比，初治患者接受二聯(lián)治療可延緩疾病進(jìn)展及延長生命。二聯(lián)NRTIs方案優(yōu)于NRTI單藥治療[5]：初治患者接受齊多夫定+去羥肌苷或齊多夫定+扎西他濱與齊多夫定單藥相比，前者可延緩疾病進(jìn)展延長患者生命，但在此階段，所有兩藥聯(lián)用的方案在抑制病毒復(fù)制的長期療效方面仍力有不逮。在艾滋病治療方面，1995年注定是一個(gè)新時(shí)代的開端。由于蛋白酶抑制劑沙奎那韋（SQV）的臨床應(yīng)用，美籍華人何大一博士提出雞尾酒療法，也就是高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART）。這一治療理念是將兩種核苷類藥物作為骨干，外加一種蛋白酶抑制劑而組成一個(gè)高效的抑制病毒方案。這種治療思路的出現(xiàn)猶如照亮夜空的明燈，將抗HIV治療效果推向了新的高度，艾滋病這個(gè)“超級癌癥”將從此轉(zhuǎn)變?yōu)榭煞揽芍蔚穆约膊 ：未笠徊┦恳惨虼顺蔀?996年美國《時(shí)代周刊》年度風(fēng)云人物。1996年--至今 核心藥物推陳出新的時(shí)代理想的抗病毒治療模式必然是針對HIV生活史的多個(gè)環(huán)節(jié)，如病毒吸附、融合、反轉(zhuǎn)錄、整合、蛋白修飾、成熟的各個(gè)階段，通過兩種或以上的阻斷HIV生活史的抗病毒藥物聯(lián)用，以此來提升病毒抑制的成功率。以今天的眼光來看，典型的高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法是由兩種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+另一類抗HIV藥物。也有學(xué)者將核苷類藥物稱之為“骨干”藥物：最早用于HIV抗病毒治療，由一種或多種NRTIs構(gòu)成的聯(lián)合用藥方案；而將核苷類藥物之外的“另一類藥物”稱之為“核心”藥物：作為抗病毒療效提升的核心和關(guān)鍵，包括非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI），蛋白酶抑制劑（PI），增強(qiáng)型蛋白酶抑制劑，融合抑制劑，整合酶抑制劑（INSTI）等。（一）1996-2007年 非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑的時(shí)代治療用藥的繼續(xù)不斷豐富給這個(gè)階段的抗病毒治療增加添了新的選擇空間。在1996年上市的茚地那韋（IDV）、奈韋拉平（NVP），1998年上市的依非韋倫（EFV）以及2000年的洛匹那韋利托那韋合劑（LPV/r）是其中的優(yōu)秀代表。在NRTI骨干藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用第3種藥物，構(gòu)成HAART（兩種NRTI加一個(gè)第3種藥物與只用兩種NRTIs相比，可顯著增加病毒抑制率[6-8]）。在2006年的新英格蘭雜志上發(fā)表的研究結(jié)果表明[6]：接受AZT和3TC加IDV的31例患者，90%的患者在24周時(shí)達(dá)到HIV-RNA<500 copies/mL；接受AZT和3TC而不加蛋白酶抑制劑的30例患者，24周時(shí)無一人可以達(dá)到HIV-RNA<500拷貝每毫升。接受三種NRTIs組成三藥方案的382例患者與接受2或3種NRTIs加EFV的765例患者相比，治療32周病毒學(xué)失敗率較高（分別為21%和11%）。三聯(lián)NRTI組患者出現(xiàn)病毒學(xué)治療失敗時(shí)間較短[9]。 EFV加TDF/FTC與EFV加AZT/3TC相比48周病毒學(xué)應(yīng)答率較高[10]。相對于非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑作為光芒四射的核心藥物迅速發(fā)展，作為骨干藥物的核苷類藥物也在不斷進(jìn)步和發(fā)展：1998年的阿巴卡韋（ABC），2001年的替諾福韋（TDF）以及2003年的恩曲他濱（FTC）紛紛加入抗HIV的陣營。與此前使用的 d4T或 AZT相比，使用TDF方案時(shí)的脂肪萎縮較少[11]，新的用藥和新的治療組合改善了病毒抑制率，提高了藥物耐受性。但在此階段，骨干及核心藥物的局限性也限制了ART方案的進(jìn)一步發(fā)展：病毒載量高于10萬拷貝每毫升時(shí)治療失敗率依然很高；非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑耐藥屏障低，目前初治患者中原發(fā)性耐藥已達(dá)10%左右[12]。HAART骨干及核心藥物不良反應(yīng)影響著治療效果[13-15]：腹瀉、貧血、高脂血癥等不良反應(yīng)與患者生活質(zhì)量的下降相關(guān)；而藥物副作用又直接影響到了患者服藥的積極性，進(jìn)而加劇了治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（二）2007–至今: 整合酶抑制劑的時(shí)代2007年拉替拉韋鉀（RAL）的批準(zhǔn)上市開啟了HAART整合酶抑制劑時(shí)代。整合酶抑制劑抗病毒活性與其他類別的抗HIV藥物相比優(yōu)勢明顯。拉替拉韋臨床病毒抑制療效不弱于依非韋倫；拉替拉韋組患者與依非韋倫組患者相比，達(dá)到病毒學(xué)抑制所需要的時(shí)間更短[16]。RAL和EFV均與TDF/FTC合用時(shí)，RAL組的長期（240周）病毒抑制率高于EFV組[17]。緊隨拉替拉韋鉀的是2013年上市的第二代整合酶抑制劑多替拉韋（DTG）。多替拉韋對基線高病毒載量患者病毒抑制療效顯著，以多替拉韋鈉為核心藥物的抗病毒方案可快速且持久地抑制病毒增殖[18, 19]。此外，DTG方案有利于抗病毒治療后實(shí)現(xiàn)早期免疫重建：一項(xiàng)納入31項(xiàng)研究共17000例患者的薈萃分析[20]顯示，均以NRTI為骨干治療的第3種藥物療效比較中，DTG組之CD4+T細(xì)胞升高幅度顯著高于EFV、利匹韋林（RPV）、阿扎那韋/利托那韋（ATV/r）和LPV/r組?；诙嗵胬f初治方案，在SINGLE, SPRING2, FLAMINGO和ARIA研究中，共納入1315例初治患者，最長觀察至治療144周，治療相關(guān)耐藥的發(fā)生率為零[21-23]。這說明，DTG對骨干藥物耐藥突變具有保護(hù)作用。對于藥物相互作用而言，RAL 和DTG不含增效劑，主要通過UGT1A1途徑代謝，與艾滋病患者常用之感染治療藥物如利福霉素及三唑類抗真菌藥相互作用少，與治療丙肝病毒的蛋白酶抑制劑及降脂等常用藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)減低。臨床治療中首選之核心藥物的變遷在上述艾滋病用藥發(fā)展的同時(shí)，全球各主流艾滋病學(xué)會(huì)，如美國的國際艾滋病學(xué)會(huì)，美國人口與健康服務(wù)部，歐洲艾滋病臨床學(xué)會(huì)以及世界衛(wèi)生組織均緊緊圍繞臨床研究觀察數(shù)據(jù)的最新進(jìn)展，與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)整著抗HIV治療最優(yōu)方案的順序。目前為止，包含上述四個(gè)主流國際指南均推薦將以多替拉韋鈉為代表的整合酶抑制劑作為抗HIV治療的核心用藥。我國抗HIV治療用藥有自己的特點(diǎn)和國情，國家免費(fèi)抗HIV治療用藥覆蓋面廣，為絕大多數(shù)感染者提供了及時(shí)有效的救治。目前抗HIV治療適用人群中，若個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件允許且自愿選擇，亦推薦整合酶抑制劑作為首選用藥[24]。結(jié)語縱觀抗HIV治療30多年的演變，從初期以AZT為代表的核苷類藥物單藥治療、雙核苷類方案再到包含骨干藥物+非核苷類/蛋白酶抑制劑藥物為組合的高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案；隨著藥物研發(fā)的進(jìn)展，演變到如今主流推薦的以整合酶抑制劑為代表的核心藥物成為治療方案的基石，發(fā)揮著優(yōu)化治療的效果。將來，隨著基礎(chǔ)研究和藥物研發(fā)的進(jìn)展，相關(guān)研究成果必定會(huì)繼續(xù)推進(jìn)著艾滋病抗病毒治療發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)HIV感染的功能性治愈甚至根除HIV感染。參考文獻(xiàn)[1] Gallo R C, Sarin P S, Gelmann E P, et al. Isolation of human T-cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS)[J]. Science, 1983,220(4599):865-867.[2] Barre-Sinoussi F, Chermann J C, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS)[J]. Science, 1983,220(4599):868-871.[3] Broder S. Twenty-five years of translational medicine in antiretroviral therapy: promises to keep[J]. Sci Transl Med, 2010,2(39):33p-39p.DOI:10.1126/scitranslmed.3000749.[4] Fischl M A, Richman D D, Grieco M H, et al. The efficacy of azidothymidine (AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex. A double-blind, placebo-controlled trial[J]. N Engl J Med, 1987,317(4):185-191.DOI:10.1056/NEJM198707233170401.[5] Delta: a randomised double-blind controlled trial comparing combinations of zidovudine plus didanosine or zalcitabine with zidovudine alone in HIV-infected individuals. Delta Coordinating Committee[J]. Lancet, 1996,348(9023):283-291.[6] Gulick R M, Mellors J W, Havlir D, et al. Treatment with indinavir, zidovudine, and lamivudine in adults with human immunodeficiency virus infection and prior antiretroviral therapy[J]. N Engl J Med, 1997,337(11):734-739.DOI:10.1056/NEJM199709113371102.[7] Montaner J S, Reiss P, Cooper D, et al. A randomized, double-blind trial comparing combinations of nevirapine, didanosine, and zidovudine for HIV-infected patients: the INCAS Trial. Italy, The Netherlands, Canada and Australia Study[J]. JAMA, 1998,279(12):930-937.[8] Staszewski S, Morales-Ramirez J, Tashima K T, et al. Efavirenz plus zidovudine and lamivudine, efavirenz plus indinavir, and indinavir plus zidovudine and lamivudine in the treatment of HIV-1 infection in adults. Study 006 Team[J]. N Engl J Med, 1999,341(25):1865-1873.DOI:10.1056/NEJM199912163412501.[9] Gulick R M, Ribaudo H J, Shikuma C M, et al. Triple-nucleoside regimens versus efavirenz-containing regimens for the initial treatment of HIV-1 infection[J]. N Engl J Med, 2004,350(18):1850-1861.DOI:10.1056/NEJMoa031772.[10] Gallant J E, DeJesus E, Arribas J R, et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV[J]. N Engl J Med, 2006,354(3):251-260.DOI:10.1056/NEJMoa051871.[11] Haubrich R H, Riddler S A, DiRienzo A G, et al. Metabolic outcomes in a randomized trial of nucleoside, nonnucleoside and protease inhibitor-sparing regimens for initial HIV treatment[J]. AIDS, 2009,23(9):1109-1118.DOI:10.1097/QAD.0b013e32832b4377.[12] Zhang F, Liu L, Sun M, et al. An analysis of drug resistance among people living with HIV/AIDS in Shanghai, China[J]. PLoS One, 2017,12(2):e165110.DOI:10.1371/journal.pone.0165110.[13] Lennox J L, Landovitz R J, Ribaudo H J, et al. Efficacy and tolerability of 3 nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor-sparing antiretroviral regimens for treatment-naive volunteers infected with HIV-1: a randomized, controlled equivalence trial[J]. Ann Intern Med, 2014,161(7):461-471.DOI:10.7326/M14-1084.[14] Protopopescu C, Raffi F, Roux P, et al. Factors associated with non-adherence to long-term highly active antiretroviral therapy: a 10 year follow-up analysis with correction for the bias induced by missing data[J]. J Antimicrob Chemother, 2009,64(3):599-606.DOI:10.1093/jac/dkp232.[15] Margolis A M, Heverling H, Pham P A, et al. A review of the toxicity of HIV medications[J]. J Med Toxicol, 2014,10(1):26-39.DOI:10.1007/s13181-013-0325-8.[16] Lennox J L, DeJesus E, Lazzarin A, et al. Safety and efficacy of raltegravir-based versus efavirenz-based combination therapy in treatment-naive patients with HIV-1 infection: a multicentre, double-blind randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009,374(9692):796-806.DOI:10.1016/S0140-6736(09)60918-1.[17] Rockstroh J K, DeJesus E, Lennox J L, et al. Durable efficacy and safety of raltegravir versus efavirenz when combined with tenofovir/emtricitabine in treatment-naive HIV-1-infected patients: final 5-year results from STARTMRK[J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2013,63(1):77-85.DOI:10.1097/QAI.0b013e31828ace69.[18] Clotet B, Feinberg J, van Lunzen J, et al. Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir in antiretroviral-naive adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 48 week results from the randomised open-label phase 3b study[J]. Lancet, 2014,383(9936):2222-2231.DOI:10.1016/S0140-6736(14)60084-2.[19] Walmsley S L, Antela A, Clumeck N, et al. Dolutegravir plus abacavir-lamivudine for the treatment of HIV-1 infection[J]. N Engl J Med, 2013,369(19):1807-1818.DOI:10.1056/NEJMoa1215541.[20] Patel D A, Snedecor S J, Tang W Y, et al. 48-week efficacy and safety of dolutegravir relative to commonly used third agents in treatment-naive HIV-1-infected patients: a systematic review and network meta-analysis[J]. PLoS One, 2014,9(9):e105653.DOI:10.1371/journal.pone.0105653.[21] Walmsley S, Baumgarten A, Berenguer J, et al. Brief Report: Dolutegravir Plus Abacavir/Lamivudine for the Treatment of HIV-1 Infection in Antiretroviral Therapy-Naive Patients: Week 96 and Week 144 Results From the SINGLE Randomized Clinical Trial[J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2015,70(5):515-519.DOI:10.1097/QAI.0000000000000790.[22] Raffi F, Jaeger H, Quiros-Roldan E, et al. Once-daily dolutegravir versus twice-daily raltegravir in antiretroviral-naive adults with HIV-1 infection (SPRING-2 study): 96 week results from a randomised, double-blind, non-inferiority trial[J]. Lancet Infect Dis, 2013,13(11):927-935.DOI:10.1016/S1473-3099(13)70257-3.[23] Molina J M, Clotet B, van Lunzen J, et al. Once-daily dolutegravir versus darunavir plus ritonavir for treatment-naive adults with HIV-1 infection (FLAMINGO): 96 week results from a randomised, open-label, phase 3b study[J]. Lancet HIV, 2015,2(4):e127-e136.DOI:10.1016/S2352-3018(15)00027-2.[24] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱帶病和寄生蟲學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組. 中國人類免疫缺陷病毒感染的特殊群體抗病毒治療專家共識[J]. 中華傳染病雜志, 2017,35(1):1-4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.01.001.2020年11月15日2850
0
1
-
姚娜主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科 艾滋病目前雖然還不能治愈，但只要堅(jiān)持每天定時(shí)服藥，體內(nèi)的病毒數(shù)量一般半年后就能被控制住，CD4也會(huì)逐漸恢復(fù)。長期服藥，不僅壽命、外貌和常人無異，還能通過母嬰阻斷技術(shù)生育健康的寶寶。 但是服藥的時(shí)機(jī)有講究，首先你需要知道自己吃的什么藥，再看看是否能夠空腹。下面我們來說一說如何配合就餐服藥，希望對大家有所幫助！ 服藥時(shí)間與進(jìn)食無關(guān)的藥物 · 拉米夫定(3TC) · 阿巴卡韋(ABC) · 恩曲他濱(FTC) · 拉米夫定+阿巴卡韋合劑 · 替諾福韋+恩曲他濱合劑(Truvada) · 奈韋拉平(NVP) · 拉替拉韋(艾生特) · 德特格韋(DTG) 可/不可和食物一起服用的藥物 以下藥物可以和食物一起服用，也可以不一起服用，但與食物一起服用會(huì)減少惡心，尤其是開始上藥階段，所以如果上藥前胃腸功能就不好，建議開始分開服藥。 · 齊多夫定(AZT) · 雙汰芝(齊多拉米雙夫定片)； · 三協(xié)維(齊多+拉米+恩曲他濱)； · 替諾福韋(TDF) 建議空腹睡前服用的藥物 ·依非韋侖(施多寧)：建議空腹睡前服用，高脂肪高熱量食物可提高片劑藥物血漿峰濃度79%，這會(huì)增加不良反應(yīng)，特別是在治療的頭幾周。 如果和其他藥物一起合用，其他藥物也要跟著一起空腹服用，利于藥物吸收。 建議與食物一起服用 · 利匹韋林（RPV） · 洛匹那韋/利托那韋（克立芝） 最后 不要酗酒！ 不要干吞服藥！2020年08月31日2048
0
2
-
魏瑾副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 原創(chuàng)：魏瑾 WHO看WHO健康 微信公眾號 2020年7月3日 最近，許多A寶發(fā)現(xiàn)，一組經(jīng)典的抗HIV一線藥物組合——“替拉依”中的依非韋倫劑量可以由原來的600mg減為400mg。 400mg有什么好處，換成400mg依非韋倫的服藥方法和注意事項(xiàng)是什么？文章最后小編會(huì)為大家給出建議。注：服藥方法應(yīng)以醫(yī)生建議為準(zhǔn)。 下面，讓我們一起來關(guān)注一篇發(fā)表在《新英格蘭》雜志中的文章： 《基于多替拉韋或小劑量依非韋倫的治療方案》 截至2018年6月，在WHO推薦的HIV-1感染治療指南中，初始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（ART）包括兩種核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合一種非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。其中，“一種非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑”指的是依非韋倫，每天600毫克的劑量,稱為EFV600。 之后，一項(xiàng)劃時(shí)代的研究（SINGLE試驗(yàn)）對基于EFV600的參考方案提出了挑戰(zhàn)，該研究顯示基于多替拉韋（一種整合酶抑制劑）的方案在對病毒的持續(xù)性抑制和免疫恢復(fù)方面優(yōu)于EFV600方案，似乎是一種理想的一線抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案，并在2018年被作為WHO首選的一線治療。然而，這個(gè)推薦療法也存在一定的應(yīng)用局限性，WHO已發(fā)布警告懷孕時(shí)應(yīng)用多替拉韋可能與嬰兒神經(jīng)管缺損有關(guān)，失眠的風(fēng)險(xiǎn)和顯著性體重增加也與應(yīng)用多替拉韋相關(guān)。 在最新版本的國際建議中，EFV600因其不利的神經(jīng)感覺效應(yīng)而被降級。此外，持續(xù)使用依非韋倫可導(dǎo)致耐藥突變的積累。反過來，這會(huì)增加具有耐藥性突變的HIV-1的傳播。而ENCORE1試驗(yàn)顯示，減少依非韋倫的劑量（每天400毫克的劑量，稱為EFV400）不遜于EFV600的功效；此外，EFV400在未接受過ART治療和停藥率較低的成人中具有更好的安全性，同時(shí)保持對孕婦有效以及對肺結(jié)核患者無需調(diào)整劑量的有效性。 在高收入國家并且主要在病毒載量低的白人中進(jìn)行了SINGLE和ENCORE1試驗(yàn)。在中低收入國家，生存的3690萬人中大多數(shù)為艾滋病患者，患者的特征明顯不同；患者主要是女性，基線病毒載量較高，病毒載量監(jiān)測的機(jī)會(huì)有限，并且被HIV-1非B亞型感染。根據(jù)ENCORE1當(dāng)時(shí)的試驗(yàn)結(jié)果WHO建議選擇EFV400作為參考治療方案。在現(xiàn)實(shí)生活資源有限的環(huán)境中，在一個(gè)以艾滋病聞名的非洲國家喀麥隆進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，該國家具有高水平的基因HIV-1遺傳多樣性和不斷增加的原發(fā)抗藥性，本項(xiàng)試驗(yàn)比較了基于多替拉韋的方案與基于EFV400方案的療效和安全性，并且根據(jù)WHO的建議進(jìn)行病毒載量的監(jiān)測。 方法 試驗(yàn)監(jiān)督：在低收入國家感染艾滋病毒的成年人中，新的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒和監(jiān)測策略（NAMSAL）ANRS12313試驗(yàn)是一項(xiàng)為期48周、開放標(biāo)簽、隨機(jī)的3期試驗(yàn)，評估多替拉韋和EFV400兩者與富馬酸替諾福韋和拉米夫定的組合作為HIV-1感染的一線治療方案。該試驗(yàn)是一項(xiàng)非劣效性試驗(yàn)，作為一項(xiàng)在測試優(yōu)越性之前進(jìn)行的把關(guān)程序。參加者由2016年7月至2017年8月間在喀麥隆和雅溫得的三所醫(yī)院入選組成，并且于2015年11月由喀麥隆國家倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 參加者：參與者年齡≥18歲，未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療且患有HIV-1感染，病毒載量至少每毫升1000拷貝。具有生育能力的婦女須同意使用有效的避孕方法。排除標(biāo)準(zhǔn)是懷孕，母乳喂養(yǎng)，嚴(yán)重肝功能不全，腎衰竭，嚴(yán)重精神疾病和不穩(wěn)定肺結(jié)核合并感染。根據(jù)病毒載量基線和試驗(yàn)地點(diǎn)進(jìn)行隨機(jī)分組（每毫升2020年07月05日8405
0
0
-
姚娜主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科 當(dāng)有人發(fā)現(xiàn)自己感染了HIV，卻一直不愿意接受抗病毒治療，到最后免疫系統(tǒng)崩壞，發(fā)生其他并發(fā)癥求助時(shí)，都是一件讓人很生氣的事情。 雖然遇到不少，但每一次都會(huì)很氣憤地想：「怎么會(huì)有人能對自己這么不負(fù)責(zé)任？明明知道自己感染了，卻不接受治療。拖到了最后，自己承受的痛苦比當(dāng)時(shí)擔(dān)心的那些副作用要痛苦更多?！? 劃重點(diǎn)：一旦發(fā)現(xiàn)HIV感染，不管CD4細(xì)胞(免疫細(xì)胞)計(jì)數(shù)多少，都應(yīng)當(dāng)開始抗病毒治療。 越來越多的研究表明，早期開始抗病毒治療有助于HIV感染者或艾滋病患者保持健康的身體狀態(tài)，減少機(jī)會(huì)性感染和各種并發(fā)癥的發(fā)生率，減少藥物不良反應(yīng)和HIV傳播。因此，目前對于所有HIV感染者或艾滋病患者，無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，均建議接受抗病毒治療。 早期抗病毒治療的好處 ●可減少機(jī)會(huì)性感染和降低死亡率 機(jī)會(huì)性感染，通俗地講是當(dāng)人體免疫系統(tǒng)被破壞時(shí)，發(fā)生的其他疾病感染。 而如果HIV感染者不接受抗病毒治療，不抑制體內(nèi)HIV的復(fù)制，就很有可能發(fā)生機(jī)會(huì)性感染。 有大量研究結(jié)果已經(jīng)證明，如果HIV感染者接受治療時(shí)，體內(nèi)的CD4細(xì)胞水平越高，他因HIV死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越低。 目前科學(xué)界公認(rèn)的是，如果HIV感染者在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500cells/μl時(shí)治療，HIV感染者的預(yù)期壽命并不會(huì)受到影響。 ●可減少罹患HIV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) HIV一旦進(jìn)入人體后，無論HIV感染者當(dāng)時(shí)的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)是高是低，都會(huì)對腦、腎臟等全身多處器官造成損傷。 狡詐的是，你并不會(huì)有所察覺?？墒牵@種隱匿的損傷往往是不可恢復(fù)的，比如各種癌癥的發(fā)病率增加等。這是很危險(xiǎn)的事情。 早期接受抗病毒治療，會(huì)抑制HIV的復(fù)制，大大降低了這些你罹患HIV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 ●可更有利地促進(jìn)免疫功能重建 在接受抗病毒治療前，HIV感染者的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平越低，治療后免疫功能重建過程不順利的可能性就越高，這樣會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的CD4細(xì)胞很難恢復(fù)到正常水平。 如果HIV感染者越早接受治療，就越能夠較好的保存免疫功能，獲得良好的免疫功能重建。 ●藥物副作用發(fā)生率較低 HIV感染者在早期，各器官功能損傷較輕，能較好的耐受抗病毒治療藥物副作用，所以副作用發(fā)生概率也會(huì)較低。 這一點(diǎn)是人們經(jīng)常會(huì)忽略的。 而如果拖到了疾病晚期(艾滋病期，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)小于200cells/μl)，出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致藥物無法有效吸收。又或者，出現(xiàn)了機(jī)會(huì)性感染，需要同時(shí)服用其他藥物，藥物之間的相互作用可能會(huì)增加抗病毒治療藥物的副作用，同時(shí)也影響抗病毒治療藥物的療效。 所以，正確的做法是：盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。如果你因?yàn)楹ε滤幬锔弊饔靡煌显偻希竽愠霈F(xiàn)副作用的概率只會(huì)越來越高。 拒絕抗病毒治療的后果 感染了HIV卻拒絕抗病毒治療這件事，居然也敢想？ 如果拒絕抗病毒治療，從HIV進(jìn)入你體內(nèi)開始算起，一般感染8~10年左右就會(huì)進(jìn)展到艾滋病期并最終死亡。 但，這是教科書上的記錄。 在實(shí)際的MSM(男男性行為)人群研究中，我們發(fā)現(xiàn)，由于HIV的變異，這個(gè)時(shí)間段已經(jīng)被縮短了。甚至，有些感染者在4年后就發(fā)展到了艾滋病期。 所以，千萬千萬千萬不要輕易覺得自己CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)還可以「為所欲為」很多年。 最后 其實(shí)，經(jīng)過了這么多年的努力，HIV并不像人們想象中的那么可怕。 2011年時(shí)，英國就有一項(xiàng)HIV陽性人群的研究報(bào)道，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在200~350cells/μl開始治療的HIV感染者，預(yù)期壽命可以達(dá)到75歲。 當(dāng)然，有很多HIV感染者，在確診后變得更加珍惜生命。他們改變了很多過去不好的生活習(xí)慣，不再觸碰煙酒，空閑時(shí)也會(huì)適當(dāng)鍛煉，按時(shí)按量服藥，身體反而變得更加健康。 要相信，只要積極努力進(jìn)行抗病毒治療，我們有可能等到徹底治愈艾滋病的那天。2020年06月29日4069
0
1
-
吳焱主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 HIV/AIDS/抗病毒/恐艾/預(yù)防阻斷/高危行為風(fēng)險(xiǎn)評估——地壇醫(yī)院皮膚科就診需了解的基本知識作者：吳焱 主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院皮膚性病科首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院皮膚性病科吳焱一、艾滋病的主要檢測項(xiàng)目（1）HIV抗體檢測。出結(jié)果時(shí)間：周一至周五8:00前的標(biāo)本，當(dāng)日下午14:00出報(bào)告。目前地壇醫(yī)院使用的全部是四代檢測試劑。（2）HIVP24抗原檢測。出結(jié)果時(shí)間：同HIV抗體。（3）HIV病毒載量檢測。出結(jié)果時(shí)間：周三上午10點(diǎn)前的標(biāo)本，周四下午出報(bào)告，周三10點(diǎn)后的標(biāo)本順延至下周四下午出。（4）CD4淋巴細(xì)胞檢測。出結(jié)果時(shí)間：周一至周五上午10:30前采血，下午14:00出結(jié)果。（地壇醫(yī)院有關(guān)艾滋病的檢測全部采用進(jìn)口試劑）說明：上述標(biāo)本抽血都不需要空腹。HIV抗體、抗原和病毒載量，每天都可以抽血。CD4檢測，考慮到抽血后不宜保留太長時(shí)間，要盡快送檢，因此，一二三四全天、周五早上、周日下午抽血。二、HIV感染的早期診斷HIV感染的早期準(zhǔn)確診斷異常重要，因?yàn)榇蠹s50%的新的性接觸感染病例，都是發(fā)生于對方是HIV-1急性期和早期的階段。有四項(xiàng)指標(biāo)與HIV-1急性期或早期診斷有關(guān)：HIV RNA（病毒載量）、P24抗原、HIV-1抗體和淋巴細(xì)胞：1、HIV RNA（病毒載量）：目前檢測HIV RNA的方法，如bDNA，PCR和Genrobe等，敏感性都可以達(dá)到幾乎100%，特異性大約90%。在感染HIV后的數(shù)天內(nèi)，病毒迅速復(fù)制和繁殖，病毒載量可以達(dá)到很高的水平。隨著特異性體液免疫應(yīng)答的出現(xiàn)，迅速產(chǎn)生相應(yīng)的抗體后，病毒載量減小，HIV RNA的量會(huì)下降至1/100-1000，急性HIV感染的癥狀也會(huì)相應(yīng)消失。2、P24抗原：P24抗原的檢測通常只有79%的敏感性，而特異性可達(dá)99.50%～99.96%。P24抗原檢測時(shí)有幾點(diǎn)需要注意：（1）P24抗原陽性僅作為HIV感染的輔助診斷依據(jù)，不能依此確診。（2）由于P24抗原血癥持續(xù)時(shí)間通常較短，僅2-4周，因此診斷HIV-1急性感染需要在P24抗原之后繼續(xù)觀察直至HIV-1抗體陽轉(zhuǎn)。（3）HIV-1 P24抗原陰性結(jié)果不能排除HIV感染。3、HIV抗體：HIV-1抗體檢測方法通常包括初篩和確認(rèn)。初篩通常使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），目前已有四代試劑。一代和二代現(xiàn)在世面上已經(jīng)見不到。三代試劑能夠檢測IgM抗體，因此能夠檢測更近期的感染。目前在臨床已經(jīng)較為廣泛使用的第四代試劑，聯(lián)合檢測P24抗體和P24抗原，因此能在血清轉(zhuǎn)換前即檢測到HIV感染。HIV-1感染的確認(rèn)需要再進(jìn)行免疫印跡試驗(yàn)（WB）。說明：HIV感染后，血液中出現(xiàn)并且能夠查到的指標(biāo)，按照時(shí)間順序排序，就是病毒載量、P24抗原、HIV抗體。因此，如果需要早期排除，應(yīng)盡可能查病毒載量和P24抗原。地壇醫(yī)院120元的P24抗原檢測，其實(shí)也包括測抗體，而40元的HIV抗體檢測是四代試劑，因此也包括P24抗原，區(qū)別就在于，前者以測P24抗原為主，因此P24抗原更可靠，后者以抗體為主，抗體結(jié)果更可靠，而且不單獨(dú)報(bào)告P24抗原結(jié)果。要想更早地知道自己是不是感染了HIV，可以先進(jìn)行病毒載量和P24抗原檢測。三、HIV感染后的早期臨床癥狀急性HIV-1感染典型的臨床癥狀包括全身癥狀、皮膚粘膜癥狀、胃腸道癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。研究顯示，急性HIV-1感染的主要癥狀有（括號內(nèi)為發(fā)生頻率）：發(fā)熱(80％)、身體不適（68％）、食欲不振（54％）、關(guān)節(jié)痛（54％）、皮疹（51％）、肌痛（49％）、發(fā)熱+皮疹（46％）、咽炎（44％）、口腔潰瘍（37％）、體重下降大于2.5公斤（32％）以及無菌性腦膜炎等。發(fā)熱一般在38～40℃，皮疹也較為常見，通常出現(xiàn)在發(fā)熱后48～72小時(shí)，持續(xù)5～8天，上胸部、頸部、面部較常累及，皮疹多為局限的紅色斑疹或斑丘疹，常無癢感。此外，疼痛性的皮膚粘膜、陰道、肛門潰瘍是較為獨(dú)特的皮疹表現(xiàn)之一。在所有的癥狀中診斷急性HIV-1感染敏感性最強(qiáng)的癥狀是發(fā)熱和身體不適感，特異性最強(qiáng)的指標(biāo)是體重下降（86%）和口腔潰瘍（85%）。國外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱和皮疹，尤其是兩者同時(shí)出現(xiàn)，伴隨口腔潰瘍和咽炎，是最有價(jià)值的判斷治指標(biāo)，而另外一個(gè)研究表明，發(fā)熱，皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛和盜汗是急性感染最重要的預(yù)測指標(biāo)。說明：不少患者因?yàn)榭职?，?huì)描述很多很多癥狀，非常復(fù)雜，其實(shí)真正的HIV感染者，在早期只有少數(shù)癥狀，大多數(shù)都會(huì)是上面的癥狀。從診斷的角度說，癥狀絕對不是診斷的標(biāo)準(zhǔn)，最重要的是一定要查到抗體、抗原或病毒載量陽性。四、HIV檢測陽性的流程如果懷疑自己感染或有過高危行為，可以去當(dāng)?shù)丶部刂行幕蜥t(yī)院皮膚科進(jìn)行抗HIV的初篩試驗(yàn)，兩種結(jié)果：1、如果初篩陰性，建議高危三個(gè)月時(shí)再復(fù)查一次，仍陰性可以徹底除外；2、如果初篩陽性，初篩機(jī)構(gòu)會(huì)送當(dāng)?shù)丶部刂行牡诙菅獦幼龃_證實(shí)驗(yàn)，如果確證陽性即可確定感染。這時(shí)，一定要檢測免疫功能，即CD4+T淋巴細(xì)胞（簡稱CD4）的水平，如果CD4＜350/ul，在進(jìn)行服用前常規(guī)檢測后建議口服抗病毒藥物，如果CD4＞350/ul，可以觀察，三月后復(fù)查即可，期間如果有艾滋病相關(guān)疾病，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下開始服用抗病毒藥物?？偟膩碚f就是，初篩---確證---CD4---服藥前檢測---HAART方案的選擇---定期服藥隨訪。五、有關(guān)艾滋病免費(fèi)抗病毒治療及取藥隨訪(1)免費(fèi)范圍：進(jìn)入國家免費(fèi)抗病毒治療組后，常規(guī)的三種抗病毒治療藥物是免費(fèi)的，另外每年免一次病毒載量（1300元/次）、每年免一次CD4檢測（440元/次）免費(fèi)。其他檢測項(xiàng)目費(fèi)用及各項(xiàng)采血、材料費(fèi)用自理。（醫(yī)?？梢詧?bào)銷，建議有醫(yī)保患者使用醫(yī)?？ǎ?2)申請抗病毒免費(fèi)治療：向戶口或常住地（暫住證）所在區(qū)縣疾控中心（CDC）提交申請，北京市疾控中心批準(zhǔn)后，將批件轉(zhuǎn)我院后，方能辦理免費(fèi)抗病毒治療入組手續(xù)。或者直接在我院辦理。(3)申請抗病毒治療入組需要提供：HIV確證報(bào)告、身份證復(fù)印件、近期CD4檢測報(bào)告。(4)免費(fèi)抗病毒治療前需要檢測的化驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、血脂、腎功能、血糖、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、病毒載量、梅毒、胸片等。 (5)開始抗病毒治療后復(fù)查檢測日期及項(xiàng)目：半個(gè)月—需要檢測：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、尿常規(guī)1個(gè)月—需要檢測：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、尿常規(guī)2個(gè)月—需要檢測：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、尿常規(guī)3個(gè)月—需要檢測：血常規(guī)、肝功能、血脂、腎功能、血糖、尿常規(guī)以后每3個(gè)月復(fù)查檢測，如遇特殊情況，服從醫(yī)生醫(yī)囑。(6)抗病毒藥物管理要求：藥物需要我院申請后，國家按治療人數(shù)及藥物種類將抗病毒藥物轉(zhuǎn)批到我院，因此藥物每人有固定量，不能多取。①不能將藥物借與他人，或借服他人藥物，發(fā)生藥物相關(guān)問題，如：還藥等，需自費(fèi)購藥。②抗病毒藥物領(lǐng)取后請妥善保管，如丟失，需要自費(fèi)購藥。③每次領(lǐng)取抗病毒藥物只能提前14天，每瓶藥物為30天量。④除工作日外，每周日上午可以發(fā)藥，其他節(jié)假日不發(fā)藥，請?zhí)崆鞍才藕萌∷幦掌凇?7)抗病毒治療隨訪要求：原則上每1-3月隨訪取藥1次。①開始服用抗病毒藥物及更改藥物組合后，每月隨訪取藥1次。（共6次）②如身體無不良反應(yīng)、各項(xiàng)檢測正常，半年后根據(jù)醫(yī)囑可以每次領(lǐng)取3個(gè)月藥物。（注：藥品供應(yīng)充足時(shí)方能領(lǐng)取3個(gè)月藥）。六、恐艾咨詢、干預(yù)、高危行為事前預(yù)防事后阻斷地壇醫(yī)院皮膚科在恐艾干預(yù)方面有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠根據(jù)患者實(shí)際情況，分析高危行為感染的可能風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行包括藥物在內(nèi)的干預(yù)治療，達(dá)到事前預(yù)防和事后阻斷的目的。具體請咨詢醫(yī)生。2020年06月08日5324
1
2
艾滋病相關(guān)科普號
李玉新醫(yī)生的科普號
李玉新 副主任醫(yī)師
濟(jì)南市第二婦幼保健院
男科
306粉絲1.8萬閱讀
張?zhí)焐t(yī)生的科普號
張?zhí)焐?主治醫(yī)師
綿陽市中心醫(yī)院
泌尿外科
325粉絲2.1萬閱讀
李愛新醫(yī)生的科普號
李愛新 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
性病艾滋病臨床診療中心
3673粉絲1.6萬閱讀