白醫(yī)生的診室里來了一對母女，小姑娘十六七歲，白白凈凈，一直抿著嘴。她的媽媽非常焦急地訴說著病情，原來小姑娘正上高二，半年前開始反復出現口腔潰瘍，一起就是兩三個，舊的還沒好，新的又來了，總也好不透，還疼；除了嘴唇里面長，舌頭邊上和嗓子眼兒有時候也長，補充各種維生素也沒見好。一開始還以為是學習壓力大造成的，都沒當回事，直到小姑娘最近解小便時感到疼痛，才發(fā)現外陰好像也有破口的地方（外陰潰瘍），而且兩個手腕、腳踝又腫又疼，寫字、走路都有點費勁，之前抽血化驗的皮膚上還起了小小的膿包，這才急了，在口腔科大夫的建議下趕緊來風濕免疫科看病來了。那么，小姑娘究竟生了什么病呢？是普通的口腔潰瘍還是另有隱情呢？今天白醫(yī)生就帶大家一探究竟。這是一種以復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害為主要特征的疾病。1937年土耳其醫(yī)生Behcet首次報道了一組口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素膜炎病變的三聯征，后人稱之為白塞?。˙ehcetdisease），之后各國學者開始重視此病，發(fā)現本病臨床表現復雜、廣泛累及心血管、神經系統、消化道、關節(jié)、肺、腎、附睪等組織器官，為一系統性疾病。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，故又稱為“絲綢之路病”。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)年齡為16~40歲；我國以女性患者居多，但男性患者血管、神經系統及眼受累較女性多且病情重。接下來白醫(yī)生繼續(xù)為大家講解：一、常見臨床表現口腔潰瘍：又稱復發(fā)性阿弗他潰瘍，幾乎見于所有患者，且多數患者以此為首發(fā)癥狀。潰瘍可發(fā)生于口腔任何部位，如頰部、舌部、軟腭、咽及扁桃體等處；可單發(fā)，也可成批出現。潰瘍有疼痛感，呈圓形或不規(guī)則形，大小從幾毫米到2cm不等，邊界清晰，有黃白色壞死基底，周圍有紅暈并伴有疼痛。潰瘍通常在1-3周內自行愈合，隨著病變復發(fā)，一些患者的潰瘍會持續(xù)存在。生殖器潰瘍：是白塞病最具特異性的病變，累及約75%的患者。這種潰瘍的外觀與口腔阿弗他潰瘍相似，通常有痛感。男性生殖器潰瘍最常見于陰囊和女腹股溝區(qū)，陰莖病變非常罕見；女性外陰及腹股溝區(qū)為好發(fā)部位，陰道和宮頸潰瘍少見。復發(fā)頻率通常低于口腔潰瘍，生殖器潰瘍直徑1cm以上者愈后常形成瘢痕。潰瘍導致的陰囊瘢痕極少見于白塞病以外的疾病。皮膚病變—75%以上的白塞病患者有皮膚病變，表現多種多樣，如痤瘡樣皮疹、丘疹-囊泡-膿皰疹、假性毛囊炎、結節(jié)性紅斑、血栓性淺靜脈炎、壞疽性膿皮病型病變、多形紅斑、環(huán)形紅斑以及創(chuàng)傷誘導的病變—“針刺反應”。眼部病變—各地報道差異較大，約25%-75%的患者會出現眼部病變。慢性復發(fā)性葡萄膜炎是白塞病的顯著特征，通常雙側受累、呈發(fā)作性，常累及全葡萄膜(全葡萄膜炎)。此外，角膜炎、鞏膜炎、脈絡膜炎、視網膜炎、視神經炎、壞死性視網膜血管炎、眼底出血等均可出現。眼部受累的致盲率可達25%，因此一定要引起足夠重視。關節(jié)炎—大約一半的白塞綜合征患者會發(fā)生非侵蝕性、非對稱性且通常非變形性的關節(jié)炎，特別是在疾病加重期。表現為關節(jié)疼痛和腫脹，通常累及膝關節(jié)、踝關節(jié)或腕關節(jié)。其他表現：如胃腸道受累常有腹痛、腹瀉、體重減輕和出血，又稱腸白塞。中樞神經系統受累也不少見，臨床表現依受累部位不同而各異，可分為腦干型、腦膜腦炎型、脊髓型及周圍神經型。當出現非腦膜炎型的頭痛、嘔吐、顱壓增高的表現時，要警惕腦血栓的形成。重要臟器受累：肺部損害發(fā)生率較低，但大多病情重，如肺栓塞、肺出血、肺血管炎、肺部空洞及結節(jié)等。心血管受累的病變基礎是血管炎，全身大小血管均可累及；約1/3的患者有血栓性靜脈炎，動脈受累雖少見（5%），但可引起嚴重的動脈瘤和或閉塞整個血管。二、分類診斷標準本病診斷主要依據臨床癥狀。1990年國際白塞病研究組分類診斷標準（internationalstudygroupofBeh?et’disease,ISGBD)曾被廣泛使用，但因將口腔潰瘍做為診斷必要條件，對于不典型表現，尤其以預后不良的系統病變發(fā)病的患者難以確診。2014年，來自27個國家的BD國際研究小組提出了修訂后的（internationalcriteriaforBeh?et’sdisease,ICBD）新標準。該標準沒有強調口腔潰瘍作為必備條件，在ISGBD5個條件基礎上，補充血管病變、神經系統損害為診斷條件，將針刺反應檢查作為可選項，總評分≥4分可以診斷為BD。2014年ICBD標準較ISGBD標準顯著提高了診斷BD的敏感性，同時保證了特異性（該標準敏感度為94.8%，特異度為90.5%），目前被廣泛應用于臨床（見下表）。三、治療目標及原則本病目前尚無公認的有效根治藥物，主要治療目標是迅速抑制炎癥，防止復發(fā)，防止不可逆的器官損傷，減緩疾病進展。應根據患者年齡、性別、器官受累的類型及嚴重程度制定個體化的治療方案。非甾體抗炎藥物對結節(jié)性紅斑和疼痛性潰瘍有一定的療效。沙利度胺和硫唑嘌呤可用于口腔潰瘍和生殖器潰瘍。秋水仙堿可改善結節(jié)紅斑和口腔潰瘍，并可預防復發(fā)。妊娠婦女禁用沙利度胺，因可導致胎兒畸形。眼部受累常需糖皮質激素聯合免疫抑制劑甚至生物制劑治療。應與眼科醫(yī)師密切協作，早期有效治療能夠降低致盲率。輕、中度腸白塞常用5-氨基水楊酸和柳氮磺吡啶，而中重度往往需糖皮質激素、環(huán)磷酰胺等藥物治療，難治性病例可給予單抗類TNF-α拮抗劑。神經白塞通常預后不佳，糖皮質激素和免疫抑制劑是基礎治療。急性期建議激素沖擊治療。CYC、AZA和嗎替麥考酚酯是最常用的免疫抑制劑。應避免使用CsA。最后，白醫(yī)生提醒患者朋友們每1～6個月隨訪一次，隨訪的頻率取決于疾病受累的范圍及嚴重程度。通過詳細記錄等臨床特征及檢測指標來評價病情，指導治療。

上一期我們介紹了什么是白塞病，這一期，我們就來介紹一下，白塞病是如何治療的。一般來說，白塞病的治療主要為：1.西醫(yī)治療：分為藥物治療和手術治療；2.中醫(yī)辯證論治及采用經方驗方治療。還有一些中西醫(yī)結合治療的方案。一、西醫(yī)治療一般治療：????急性活動期，應臥床休息。發(fā)作間歇期應注意預防復發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進刺激性食物。伴感染者可行相應的治療。局部治療：1.?口腔潰瘍可局部用糖皮質激素膏、冰硼散、錫類散等2.?生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏3.?眼結膜炎、角膜炎可應用皮質激素眼膏或滴眼液4.?眼色素膜炎須應用散瞳劑以防止炎癥后粘連5.?重癥眼炎者可在球結膜下注射腎上腺皮質激素全身治療：1.非甾體抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對緩解發(fā)熱、皮膚結節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬，0.4~0.6g每日3次；萘普生，0.2~0.4g每日2次；雙氯酚酸鈉，25mg每日3次等，或其他非甾體抗炎藥和COX-2選擇性抑制劑。2.秋水仙堿：可抑制中性粒細胞趨化，對關節(jié)病變、結節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，每日2~3次。應注意肝、腎損害、粒細胞減少等不良反應。3.沙利度胺：用于治療嚴重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始，逐漸增加至50mg，每日3次。妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經軸索變性的副作用。4.糖皮質激素：對控制急性癥狀有效，常用量為潑尼松40~60mg/d。重癥患者如嚴重眼炎、中樞神經系統病變、嚴重血管炎患者可考慮采用靜脈應用大劑量甲潑尼龍沖擊，1000mg/d，3~5d為1個療程，與免疫抑制劑聯合效果更好。長期應用糖皮質激素有不良反應。5.免疫抑制劑：重要臟器損害時應選用此類藥。常與腎上腺皮質激素聯用。此類藥物副作用較大，用藥時應注意嚴密監(jiān)測。（1）甲氨蝶呤：每周7.5~15mg，口服或靜脈推注用藥。用于治療神經系統、皮膚黏膜等病變，可長期小劑量服用。不良反應有骨髓抑制、肝損害及消化道癥狀等。應定期檢查血常規(guī)和肝功能等。（2）環(huán)孢菌素A：對秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好。劑量為3~5mg·kg-1·d-1。應用時注意監(jiān)測血壓和肝腎功能，避免不良反應。（3）柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于腸道白塞病或關節(jié)炎者，應注意藥物的不良反應。手術治療：重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時可行手術治療，但腸白塞病術后復發(fā)率可高達50%。復發(fā)與手術方式及原發(fā)部位無關，故選擇手術時應慎重。血管病變手術后也可于術后吻合處再次形成動脈瘤，故一般不主張手術治療，采用介入治療可減少手術并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術摘除。手術后應繼續(xù)應用免疫抑制劑治療可減少復發(fā)。二、中醫(yī)治療辨證論治1、濕熱壅盛、上蝕下注證：宜疏肝理脾、除濕清熱——龍膽瀉肝湯加減2、中焦土虛、陰火上沖證：宜扶土健脾、引火歸原——參苓白術散加減3、肝腎陰虛、內夾濕邪證：宜滋養(yǎng)肝腎、清熱除濕——六味地黃丸加減經方驗方甘草瀉心湯加減、赤小豆當歸散加減、白塞濕清方、白塞補瀉顆粒、加味逍遙散加減、會厭逐瘀湯代茶飲內外合治中藥口服加熏洗：口腔潰瘍者：配合錫類散外敷，或黃連、白及等煎湯漱口。外陰潰瘍者：應用中藥清熱解毒生肌方（苦參、黃柏、野菊花、敗醬草、蒲公英、白鮮皮、蛇床子），每日煎煮后取汁熏洗或坐浴。中藥口服加外敷：潰瘍久不收口者：可用托里消毒散、神功內托散等，輔以外治之法?？谇粷?yōu)橹髡撸嚎蛇x用金銀花、麥冬煮水漱口，或西瓜霜、珠黃散、錫類散、青黛膏外敷。生殖器潰瘍?yōu)橹髡撸嚎捎每鄥?、白鮮皮、蛇床子、地膚子各30g熏洗，熏洗后可外用錫類散、青黛膏、金黃膏。其他此外，還有中藥聯合沙利度胺，或中藥聯合硫唑嘌呤片治療，均取得不錯的療效。參考文獻[1].白塞病診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志,2003(12):762-764.[2]賀明玉,劉健,方妍妍,文建庭,王帆帆,韓琦,李旭.中醫(yī)藥治療白塞病研究進展[J].風濕病與關節(jié)炎,2022,11(08):63-65+71.

——“醫(yī)生，我總是反復長口腔潰瘍，還有外陰潰瘍，眼睛也不舒服，這是什么原因？”——“那你可要小心是白塞病了?！备拍畎兹?，是一種以復發(fā)性口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎（眼、口、生殖器三聯征）為主要臨床表現的疾病。白塞病又稱貝赫切特綜合征，是一種病因不明的血管炎，可累及各系統和臟器的自身免疫系統性疾病。多見于年輕人，發(fā)病年齡為25~35歲，男女比例為0.77:1。發(fā)病機制本病的發(fā)病機制尚不明確，目前認為與遺傳因素、免疫因素及病原體感染有關。遺傳●HLA-B51是目前發(fā)現與白塞病相關性最強的遺傳基因。此外還有其他很多易感基因或易感區(qū)域與白塞病相關聯，NFKB1/NFKBIA、MDR1、PON1-L55M、6CCR1、KLRC4、IL12A-ASN1、STAT4、ERAP1、6p21.33（HLA）區(qū)域、6號染色體和18號染色體、HLA-A26、HLA-A31等。免疫●Th1細胞、Th2細胞、Th17細胞、γδT細胞以及一些相關的細胞因子在白塞病發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。此外，白塞病活動性與患者外周血NK細胞消耗明顯相關，NK細胞的重要功能是控制病毒感染，而EB病毒和HSV病毒感染誘發(fā)白塞病發(fā)生和加重病情。其他●細菌（主要是鏈球菌）或病毒（單純皰疹病毒）感染觸發(fā)的免疫反應。人乳頭狀瘤病毒（HPV）疫苗、某些微量元素如硒、鋅缺乏與白塞病的發(fā)病也存在相關性。臨床表現上圖為口腔潰瘍上圖為葡萄膜炎口腔潰瘍：反復發(fā)作，疼痛劇烈。陰部潰瘍：反復發(fā)作次數少，潰瘍大而深。眼部病變：一般出現較晚，可表現為葡萄膜炎、視網膜炎、鞏膜炎、結膜炎，甚至因此而失明。上圖為結節(jié)性紅斑皮膚：痤瘡樣損害、毛囊炎和結節(jié)性紅斑最常見，典型的尚可有針刺反應。關節(jié)炎或關節(jié)痛：以大關節(jié)受累為主，尤其是膝關節(jié)。中樞神經系統：10%患者出現，可引起腦膜炎癥狀群、腦干癥狀群、器質性精神錯亂癥狀群等，提示病變嚴重，預后差。消化道：多發(fā)性潰瘍（以回盲部最多見）腹痛、腹瀉甚至出血、穿孔。大血管炎：因靜脈血栓形成造成上腔靜脈阻塞綜合征，Budd-Chiari綜合征等，動脈受損可形成動脈瘤，以主動脈最常見，肢體及肺動脈阻塞可有指端壞死、無脈癥、肺動脈高壓等。其他：部分患者可發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、睪丸及附睪炎、心肺及腎損害。實驗室檢查目前白塞病的實驗室檢查陽性項目不多。主要有白細胞輕度增高、血沉快、C反應蛋白陽性及依據受損器官顯示不同的異常實驗室檢查。診斷標準1、必要條件·復發(fā)性口腔潰瘍，在1年內觀察到至少3次口瘡樣或皰疹樣潰瘍。2、加上以下4條中的2條（1）復發(fā)性生殖器潰瘍，目前或病史中觀察到潰瘍或瘢痕。（2）眼損傷，前、后葡萄膜炎，或眼科醫(yī)生用裂隙燈查到玻璃體有細胞出現，或視網膜血管炎。（3）皮膚損傷，結節(jié)紅斑（醫(yī)生或患者觀察到）或假性毛囊炎、膿性丘疹，痤瘡樣結節(jié)（見于青春發(fā)育期后未服用激素患者）。（4）針刺試驗陽性（由醫(yī)生在48小時判斷）。下一期我將為大家介紹如何治療白塞病。參考文獻[1]劉盛秀.白塞病發(fā)病機制研究進展[J].皮膚性病診療學雜志,2018,25(05):310-313.

1.概述白塞病病是多系統復雜血管炎，越來越多的證據支持不同的臨床表型，以集群部分器官累及和臨床表現為特征也就是說，血管表型是一組患有復發(fā)性炎癥血栓形成和動脈受累的白塞病患者。白塞病并發(fā)血管疾病的發(fā)病率約5-30%，男性明顯多于女性。靜脈受累明顯多于動脈，下肢深靜脈血栓形成是其最常見的表現。動脈病變主要累及肺動脈和主動脈，主要表現為動脈瘤。糖皮質激素和免疫抑制劑是被推薦的白塞病合并血管病變一線治療方法。此外，仍需要對照試驗來評估在治療方案中添加抗凝劑的作用，尤其是新的口服抗凝劑。使用抗腫瘤壞死因子-α藥物治療似乎更有希望，但具體策略尚不明確。2.臨床表現及特點白塞病血管病變可表現為動脈瘤、動脈硬化、動脈狹窄、動脈栓塞、深靜脈血栓等，并因發(fā)病部位不同表現出相應的臨床表現（圖1）。在所有動脈損害部位中，最常見累及部位為腹主動脈，其次為肺動脈、頸動脈、股動脈等。圖1白塞病血管病變舉例（圖片參見：管劍龍等.白塞病新概念.2021.）在多數情況下，白塞病相關動脈瘤沒有任何癥狀，發(fā)現時往往已形成較大的動脈瘤。白塞病動脈瘤同樣可以累及肺循環(huán)，主要歐美患者中報道，亞洲患者相對歐美患者少見。肺動脈瘤可合并Hughes-Stovin綜合征、腔靜脈血栓形成、周圍動脈瘤和心內血栓形成等，偶見可發(fā)現充滿血栓的動脈瘤。約2.3%的白塞病患者存在靜脈損害。深靜脈血栓形成（DVT）是白塞病最常見的血管表現。DVT可以發(fā)生在靜脈系統的任何位置，多發(fā)生于下肢靜脈，為附壁血栓，不易脫落。腔靜脈血栓常出現于白塞病后期，若同時累及肝靜脈和上、下腔靜脈可導致布加綜合征和上、下腔靜脈綜合征。白塞病相關靜脈血栓可與其他臟器損害合并存在，文獻報道約5.1%的眼白塞和3%的腸白塞合并了靜脈血栓形成。圖2.白塞病累及血管分布（分母為在男性或女性女性血管累及總數；圖片選自：ChenYetal.OrphanetJRareDis.2019:88.）在華東醫(yī)院的白塞病數據庫中，約18.0%的白塞病患者存在血管損害；平均發(fā)病年齡36.2歲；男性明顯多于女性（1.9:1，OR=1.9,p=0.004，95%CI：1.3-2.6）。年輕患者（＜50歲）和老年人（≥50歲）的血管受累發(fā)生率相似，分別為16.58％和23.53％。但在女性患者中，年輕患者發(fā)病率較老年患者低（11.43％vs.20％）。在受累血管分布方面，受影響最常見的是腦血管（男29.6％，女59.4％）和下肢血管（男31.2％，女17.2％）（詳見圖2）。但同一并非累及單一或單種類血管，患者可以出現動脈閉塞、血栓與動脈瘤并存。3.發(fā)病機制目前白塞病合并血管疾病的機制研究較少。近年來，研究對炎癥與血栓形成之間的關系有了新的認識?！把装Y性血栓”學說被用于解釋白塞病累及血管。細胞因子如IL1,IL6,IL17,TNF-α和趨化因子（CXCL8）是白塞病發(fā)病的主要參與者。同時認識到，與許多其他慢性炎癥一樣，炎癥通過內皮功能障礙、血小板過度激活和組織因子（TF）表達增加促進血栓形成事件。另外，凝血成分如纖維蛋白原、凝血酶、Xa因子和VIIa因子可能與免疫系統細胞上的特定受體如整合素、凝血酶受體（PARs）1-3-4和PARs2等相互作用，并放大炎癥級聯反應。白塞病存在中性粒細胞趨化性的增加、功能亢進。最近研究將中性粒細胞與白塞病炎癥導致器官損傷聯系起來。血清中CXCL8和粒細胞集落刺激因子（G-CSF）與中性粒細胞的招募和激活有關，在白塞病的活動期通常很高。而在合并破裂和咯血的肺動脈疾病中也存在劇烈的中性粒細胞在血管周圍浸潤。中性粒細胞程序性細胞死亡（NETosis）的具體機制逐漸被認識。在這一機制中含有腺苷酸化染色質和中性粒細胞胞外陷阱（NETs）的結構的外部被釋放。NETs與中性粒細胞顆粒一起，參與誘捕和殺死細胞外微生物。這種生理機制在某些自身免疫性疾病中可能被改變和過度激活，特別是在小血管血管炎中，維持炎癥并參與血管損傷。4.診斷既往對白塞病累及血管病變的發(fā)病率報道從5%到40%不等，考慮是由于不同研究所采取的篩查手段及范圍不一致所導致。從近年來文獻報道來看，白塞病累及血管發(fā)病率較高，且發(fā)病隱匿；建議對白塞病患者尤其是中老年應積極進行全身血管篩查。血液檢查方面凝血功能尤其是D-二聚體對血栓性疾病的診斷具有重要意義。頭顱MRI對發(fā)現早期腦梗塞病變具有敏感的檢出率、胸部應常規(guī)檢查CT，頸部、腹部、四肢血管可采用CDFI進行篩查。白塞病血管病變尚難以對其他疾病或原因硬氣的血管病變如衰老、糖尿病、吸煙、癌癥等進行鑒別。需要依據病史結合臨床檢查加以排除。在除外其他疾病和發(fā)現器質性血管疾病證據時，可以診斷白塞病并發(fā)血管病變。5.治療白塞病合并動脈瘤和血栓形成的主要治療方案是使用大劑量糖皮質激素和環(huán)磷酰胺。環(huán)磷酰胺可以每月靜脈輸液，糖皮質激素通常是連續(xù)三次靜脈注射甲基潑尼松龍進行沖擊治療，然后口服潑尼松，劑量為1mg/kg/天。觀察性、非對照證據顯示，英夫利昔單抗對部分難治性患者有療效。白塞病血管病變治療具有高度個體化特征，需根據患者情況制定特殊的治療方案。對于動脈瘤、血管栓塞，歐洲抗風濕聯盟（EULAR）推薦除非有生命危險，否則不應進行手術。對于出血高風險的患者，有必要進行栓塞治療。如外周動脈瘤很小、無癥狀，大劑量皮質類固醇和環(huán)磷酰胺的藥物治療對于這樣的小動脈瘤可能足夠了；否則需要緊急手術或支架植入。為了降低術后并發(fā)癥和復發(fā)的風險，除了手術或支架植入外，藥物治療是必要的。藥物治療最好在動脈瘤修復手術之前就開始。無論是肺動脈動脈瘤還是外周動脈瘤，手術治療方式的選擇可根據動脈瘤的大小、位置和外科醫(yī)生的經驗而定。（自體）靜脈移植術在白塞病患者中顯示出較高的血栓形成的風險，因此必要時應該首選合成移植物。靜脈血栓治療方面仍以內科對癥治療為主，一般為不必長期使用抗凝藥物。臨床亦可見在白塞病炎癥控制后，發(fā)生血栓脫落引起腦梗塞、肺栓塞病例報道；故對于評估后，認為血栓具有脫落風險，筆者認為應給予積極抗凝治療，避免進一步的并發(fā)癥或死亡。作者/陳永副研究員復旦大學博士、南方醫(yī)科大學和暨南大學第二臨床醫(yī)學院（深圳市人民醫(yī)院）雙站博士后。發(fā)表論文90余篇、SCI論文20篇，發(fā)明專利2項。研究方向：老年風濕病的整合醫(yī)學干預。小編/松聆

受訪專家：張烜，中華醫(yī)學會風濕病學分會副主任委員、北京醫(yī)院副院長、風濕免疫科學科帶頭人?擅長：關節(jié)炎性疾?。愶L濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風等）以及系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統性血管炎、肌炎/皮肌炎、結締組織病相關肺間質纖維化等?出診時間：周二上午（特需）近年來，張烜教授率領團隊發(fā)現和鑒定了風濕病致病、炎癥風暴新型關鍵靶點和機制；創(chuàng)新研發(fā)了全新有效診斷標志物及技術，提高了風濕免疫疾病早期精準診斷率；牽頭研究并確立了中西藥聯合治療風濕病經濟有效的“中國方案”。?白塞病治療要特別注意感染風險?門診現場：34歲的小靜（化名）從2010年開始就患上了白塞病，小腿部常出現結節(jié)紅斑，并伴有虹膜炎、外陰潰瘍等癥狀。起初使用了多種藥物治療，但效果不佳。后來對用藥調整，結節(jié)、潰瘍、虹膜炎等癥狀已經明顯減輕。?張烜：白塞病又稱貝赫切特綜合征，是一種全身性免疫系統疾病，屬于血管炎的一種。主要表現為反復口腔和會陰部潰瘍、皮疹、下肢結節(jié)紅斑、關節(jié)腫痛、眼炎如虹膜炎等。白塞病需要規(guī)律的、科學的藥物治療，包括各種調節(jié)免疫的藥物，如治療不當可能會導致預后不良，嚴重者危及生命。?經過詳細詢問病史，這位患者有肺結核的既往病史，這在風濕免疫疾病的診斷中需要特別關注。目前已有研究證據提示，白塞病與結核病可能有密切的聯系，一些患者的白塞病與既往的結核菌感染相關。并且，針對患者不同情況，要對治療的手段和藥物進行篩選，謹防白塞病治療過程中的感染風險。?其實不僅僅是白塞病，還有諸如系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等的免疫系統疾病在治療過程中都要注意感染風險。在過去很長一段時間里，感染是免疫系統疾病致死的主要原因。?患者本身免疫系統異常，用藥時?？紤]用一些免疫抑制劑，若患者本身有結核感染的背景或用藥不當，會導致治療過程中出現重癥感染，或是誘發(fā)其他病源的感染。自身免疫性疾病盡早進行干預治療?門診現場：肖亮（化名）20年前發(fā)現血清轉氨酶升高，診斷為脂肪肝，后來又在其他醫(yī)院診斷為“自免肝”（自身免疫性肝炎），之后又被診斷出干燥綜合征。肖亮很少服藥進行治療，肝功能的各項指標長年“飄紅”。?張烜：這位男患者被診斷出自身免疫性肝炎，實際上這種疾病多發(fā)于女性。由于患者還缺少一些醫(yī)學檢查結果，尚不能給出準確的診斷，結合其干燥綜合征病史和現有檢查結果，初步考慮可能是干燥綜合征引發(fā)的肝功能異常。?干燥綜合征是累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病，以口、眼干燥為主要癥狀?；颊咴\斷出干燥綜合征后，僅僅使用淚液替代眼藥水改善眼部干燥癥狀，幾乎沒有針對干燥綜合征本病服藥。但考慮到其病發(fā)較早，病程較長，還是應當使用藥物進行干預，避免引發(fā)重要臟器受累。?自身免疫性肝炎是由于自身免疫反應導致的肝臟炎癥性病變。不管是自身免疫性肝炎還是干燥綜合征，都需要盡早進行干預治療。這類自身免疫性疾病，常常會引起肺、腎臟、消化道的問題，如自身免疫性肝炎長期不干預可能發(fā)展為肝硬化、肝衰竭。干燥綜合征也可能引起嚴重的內臟損害。這位患者同時合并了系統性損害如門靜脈海綿樣病變、胃底靜脈曲張等。?因此，患者的診治往往需要結合醫(yī)學影像等手段，并與其他科室緊密聯系，綜合判斷用藥方法和治療手段。?類風濕關節(jié)炎常合并系統性紅斑狼瘡?門診現場：小潔（化名）自幼患有類風濕關節(jié)炎，病史已10余年，“我們一直是請張烜醫(yī)生給我們看的，不管是張醫(yī)生在北京協和醫(yī)院任職的時候，還是現在調到北京醫(yī)院做副院長?！毙嵉膵寢屨f，這次隨診主要是想咨詢，近期孩子每次吃完羊肉火鍋，身上就開始起皮疹，擔心會不會并發(fā)系統性紅斑狼瘡。?張烜：類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關節(jié)炎為主要臨床表現的自身免疫病，系統性紅斑狼瘡也是一類慢性、反復發(fā)作的自身免疫性疾病。?類風濕關節(jié)炎會“跨界”到“系統性紅斑狼瘡”，稱之為“重疊綜合征RHUPUS”，尤其是年輕女性更容易同時罹患這兩種疾病。?查看了這位患者的皮疹表現，并不是系統性紅斑狼瘡的典型癥狀，可以先行觀察、隨訪。?我國一項風濕病注冊登記研究顯示，類風濕關節(jié)炎患者的常見合并癥及患病風險依次為心血管疾?。?.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長病程與其呈正相關。合并此類疾病會影響類風濕關節(jié)炎患者的預后，增加病死率。?此外，類風濕關節(jié)炎患者也會出現關節(jié)外的其他組織和器官受累，研究顯示類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)外受累的發(fā)生率為17.8%～47.5%，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經系統、眼、血液和腎臟等，這類類風濕關節(jié)炎患者并發(fā)癥的發(fā)生會更多，病死率會更高。因此，臨床醫(yī)師應全面了解患者的病情，合理制訂或調整用藥方案，規(guī)范化治療。?提醒年輕的女性類風濕關節(jié)炎患者類風濕關節(jié)炎防治紅斑狼瘡，一定要定期監(jiān)測與隨訪，如果出現浮腫、發(fā)熱等新的癥狀需及時到醫(yī)院風濕免疫科進行就診。注意生活方式的調整，保持體重不超標、不吸煙、合理飲食、不盲目進行醫(yī)美整容、每周堅持1～2次的有氧運動（而非高強度的體育運動），不僅有助于改善患者的關節(jié)功能和提高生活質量，還有助于緩解疲勞感。系統性紅斑狼瘡控制好激素的使用?門診現場：患系統性紅斑狼瘡35年，雷諾現象27年，現年40歲的患者蘇珊（化名）未經醫(yī)生允許自行停藥減藥后，其病情反復，逐漸出現手指多個關節(jié)的畸形，生活不能自理?！爱數蒯t(yī)生建議增加激素劑量，但是張醫(yī)生給的用藥指導建議之一是減少激素用量?！?張烜教授：不可否認，現階段系統性紅斑狼瘡的主要治療藥物尤其是糖皮質激素的副作用還是很多的。所以，建議規(guī)范化治療，該加強治療的時候要及時治療，不該加強治療的時候要敢于不用激素及免疫抑制劑治療，敢于對預后良好的疾病亞型不進行治療才更能體現醫(yī)生的經驗和膽識。?尤其是對于中老年自身免疫性疾病患者，他們本身可能還患有高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等諸多共患病，這種情況下用藥不當可能會導致骨質疏松等疾病的過早發(fā)生。?這位患者服用激素后出現的相關副作用比較明顯，出現了滿月臉，影響了個人形象，內心十分抗拒激素，結合她穩(wěn)定的病情，所以，可以逐漸為她減量激素。?激素在治療系統性紅斑狼瘡中發(fā)揮著至關重要的作用，是紅斑狼瘡誘導緩解治療最常用且國內外指南一致推薦的控制系統性紅斑狼瘡病情的基礎藥物。?輕度活動的紅斑狼瘡患者，一般不需要采用激素治療，可采用羥氯喹或非甾體抗炎藥治療，當羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時，可考慮使用小劑量激素來控制疾病。?中度活動的系統性紅斑狼瘡患者，推薦使用中等劑量的激素治療。中等劑量激素難以快速控制病情的系統性紅斑狼瘡患者，在適當增加激素劑量的基礎上，可聯合使用免疫抑制劑，以減少激素的累積使用劑量，降低發(fā)生長期激素不良反應的風險。?重度活動的系統性紅斑狼瘡患者，推薦使用標準劑量的激素聯合免疫抑制劑進行治療，待病情穩(wěn)定后調整激素用量。?以上所說的“激素”指的是糖皮質激素，激素可能會提高骨質疏松、股骨頭壞死、高血壓、繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生率，因此，使用激素時需要根據患者個體化病情、激素不良反應發(fā)生具體情況對激素劑量進行調整和確定減停藥的時機，減量過程是逐漸緩慢的過程。病情穩(wěn)定的患者提倡盡早開始激素減量。?由于激素的不良反應隨劑量的增加而增多，所以應盡可能采用控制病情所需的最低劑量。門診見聞：?“您別著急，我們慢慢梳理，您是在2003年生完小孩后，紅斑狼瘡復發(fā)了，當時是什么癥狀？處理措施是什么？……”在北京醫(yī)院門診樓五層的特需門診，有3間診室是張烜教授的出診室，每間出診室有2名張烜教授專家團隊的醫(yī)生詳盡詢問整理病史，這項工作是判斷患者病情的基石。?周二上午不到8點，記者來到門診時，每個診室的2名醫(yī)生已開始詢問、記錄患者的詳細病史，而張烜教授則依次順序“穿梭”于這3間診室，為患者診治。?張烜教授告訴健康時報記者：“風濕免疫性疾病的病史特別漫長，且無法根治，需要長期用藥和治療。有的人罹患風濕免疫性疾病可能已經持續(xù)了30年甚至更多年的時間，為了給患者最規(guī)范、行之有效的治療方案就必須要尋根究底、抽絲剝繭。而這種診療方式可以快速了解患者的病情，給患者最規(guī)范、最適合他們的診治方案。”?認真負責是張烜教授的行醫(yī)態(tài)度，柔和的嗓音、堅定的氣場是張烜教授行醫(yī)的作風，記者跟診過程中聽到張烜教授于患者交流最多的一句口頭禪是“好不好”，這是他在看診過程中不斷征求患者的意見?！懊總€患者的病情都是不一樣的，我們制定具體治療方案前需要結合他的病史、癥狀、需求以及經濟狀況等，選擇最適合、副作用最小、最經濟的、最規(guī)范的治療方案?！?一位老人在當地醫(yī)院診斷為白塞病，這讓她很緊張，她用方言反復、焦急地訴說著自己身上存在的各種癥狀。張烜教授耐心地聽完她所有的描述，輕聲細語地解釋了病因，細致地叮囑了如何用藥、日常應該注意些什么，認真解答她的每個問題，老人的情緒才逐漸穩(wěn)定。?“作為一名醫(yī)者，首先要有仁心和悲憫之心，應該對待每個病患都像自己家人一樣，想盡一切辦法為病患解除病痛。存有這份仁心，就會激勵自己不斷磨礪，提升醫(yī)術，尋找對病人最合適的診治方案?！睆垷@教授說，看著經自己的治療全力救治的疑難危重患者轉危為安，內心無比欣慰，多么希望每位患者都能收獲健康幸福和豐滿的人生。?責編：毛圓圓校對：任璇轉自：人民日報權威醫(yī)生在身邊

炎性腸病、腸結核、腸白塞病和淋巴瘤均可表現為潰瘍性病變，且多集中于回盲部，臨床表現也頗為相似，包括：腹脹腹痛、腹瀉、腹部包塊、體重下降等，那么該如何在層層的迷霧中將其鑒別出來呢？克羅恩?。捍祟惒∪伺R床常常表現為腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻，可反復發(fā)作，遷延不愈。潰瘍可出現全消化道的累及，最常見病變部位為回盲部。內鏡提示回腸粘膜散在充血、水腫、斑片狀糜爛，縱行潰瘍，散在鋪路石樣改變及息肉樣變。淋巴瘤：此類病人往往會有發(fā)熱、淋巴結腫大，血液系統的改變的臨床表現，但是此類患者伴隨發(fā)生的潰瘍較大、較深，潰瘍形態(tài)也是變化多端，無典型特征，往往需要借助病理結果輔助診斷。腸結核：此類病人多數有肺結核病史，有結核的典型臨床表現，包括：低熱，盜汗，抗酸染色和T-SPOT試驗陽性等，內鏡檢查提示腸道粘膜充血腫脹，回盲瓣處可見明顯充血腫脹，增生隆起，易可見環(huán)形深大潰瘍，病理結果往往提示肉芽腫性改變。腸白塞病:腸道潰瘍是白塞綜合征患者較為常見的臨床癥狀，白塞綜合征的病人往往還伴隨口腔-生殖器潰瘍，結節(jié)紅斑等癥狀。而腹痛、腹瀉的臨床表現并不明顯，行胃腸鏡篩查時可見孤立的、圓形或橢圓形、邊界清楚的潰瘍。