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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 (腹）白線疝Epigastric Hernia | Herniaof Linea Alba1、定義和特征Epigastric hernia（腹）白線疝是發(fā)生于腹壁中線(即白線，Linea Alba)的，以可復性、漸大性包塊為主要表現(xiàn)的腹外疝。白線疝在上腹部正中位置高發(fā)（劍突與肚臍之間），故又稱為上腹部疝（Epigastric hernia）。其發(fā)病機理為腹白線連續(xù)性中斷，導致腹腔內器官在腹壓作用下經(jīng)該薄弱區(qū)域進入腹壁、推壓皮膚形成突起腫塊為表象的異常狀態(tài)?！贡谥匾Y構橫斷面示意圖（引自網(wǎng)絡） 腹部白線是由兩側腹直肌前、后鞘合并后融合而成，融合處兩側鞘纖維交錯成網(wǎng)，較大的網(wǎng)眼有可能成為白線薄弱點而導致疝的發(fā)生。白線疝患者中約20%存在多處筋膜缺損，可表現(xiàn)為上腹部的多個突起包塊，臨床稱之為“多發(fā)性白線疝”。白線疝在人群中發(fā)病率約為0.5%～3.0%，男性較女性多見，男女發(fā)病率約3：1，高發(fā)年齡為20～50歲。提問Qustions&解答Answers為什么白線疝很少發(fā)生于臍下呢？原因有二：（1）腹白線從劍突延續(xù)至恥骨聯(lián)合，為腹直肌腱膜融合而成。白線在臍上薄而寬，在臍下窄而厚，甚至臍下兩側腹直肌融合，難以分清白線。（2）臍部致密的纖維環(huán)的影響，白線撕裂很難突破臍部向下漫延。1、病因Epigastric hernia先天性發(fā)育不良多在嬰幼兒時期發(fā)病，總體發(fā)生率極低（<0.3%），為先天性膠原代謝疾病的繼發(fā)疾病。先天性白線疝的發(fā)生可能與腹壁白線融合不全有關，疝的發(fā)生部位與成人常見的白線疝發(fā)病部位相同。后天性繼發(fā)多見于成人，與前腹壁腱膜受到過分牽拉有關。當腹部膨脹時，白線須同時伸長和展寬，造成纖維撕裂或牽拉使纖維間隙增大從而形成白線疝。長期從事重體力勞動、腹部創(chuàng)（挫）傷、妊娠、肥胖、大量腹水等均是誘發(fā)白線疝的風險因素。當膈肌和上腹部同時發(fā)生不協(xié)調的、強有力的收縮，如劇烈咳嗽或屏氣時，由于向上牽拉膈肌和向側面牽拉腱狀交叉產生的力量在劍突與臍之間的中點最大，故此處為白線疝最常見發(fā)生的部位。2、發(fā)病機制Epigastric hernia白線疝最先是腹膜外脂肪從此間隙中突出。因此，早期白線疝的內容物是脂肪組織，無疝囊。隨著病情的發(fā)展，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成疝囊，給內臟（主要是大網(wǎng)膜）創(chuàng)造了突向腹壁的空間，大網(wǎng)膜容易和疝囊發(fā)生粘連，成為難復性疝。隨著病程遷延，疝囊漸大，疝內容物增多，小腸、胃等部分臟器也可經(jīng)疝囊進入腹壁皮下，進而出現(xiàn)消化道癥狀、甚至因臟器嵌頓引發(fā)急腹癥被迫急診手術。簡言之，白線疝的病程演進模式為：白線缺損（始因）→腹膜前脂肪疝出→壁層腹膜疝出→腹腔內臟器疝→難復、嵌頓→急腹癥3、臨床表現(xiàn)Epigastric hernia根據(jù)白線疝的發(fā)生過程，可以將其分為無疝囊型和有疝囊型兩種。大部分白線疝（高達75% ）可無癥狀，僅在腹部檢查時發(fā)現(xiàn)腹部中線（白線）處有皮下包塊，在腹內壓增加時包塊會向腹壁外突出明顯，回納后可在白線區(qū)觸到有小洞（疝孔）存在而確診。檢查時讓患者做小幅度的仰臥起坐動作，在白線上可看到突出體表的包塊，用拇指和食指夾住腫塊并向外牽拉常誘發(fā)疼痛，是白線疝的極具特征的體征。約25%白線疝患者伴有各種上消化道癥狀：包括上腹鈍痛、燒灼痛、或痙攣性疼痛，有時放射到下腹部，背部或胸部；偶爾還伴有腹脹、消化不良、惡心和嘔吐等。常于飽餐后站立時加重。典型疼痛為腹部用力時定位準確的上腹痛，這是由于白線疝內容物對腹壁或內臟牽拉引起的反射性幽門痙攣癥狀。由于本病的發(fā)病率低，疝出的包塊小，以致常被漏診或誤診為消化道疾?。ㄈ缒懙兰膊?、潰瘍病、慢性胰腺炎等），也常常誤診為腹部腫物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纖維瘤等），誤診率可達30%～54%。4、診斷Epigastric hernia依據(jù)典型的癥狀和體征一般可以確診，肥胖患者、體征不明顯或難復疝的患者還應該行腹部的影像學檢查：超聲、CT、MRI等項檢查。超聲檢查不僅價格低廉、方便、重復性好，可作為白線疝的首選確診檢查。三維CT、MRI檢查多用于疝缺損大小、部位的評估，也可直觀顯示疝容積和發(fā)現(xiàn)隱匿疝。▲體表超聲可發(fā)現(xiàn)皮下可復性包塊進而確診上腹部疝5、預防Epigastric hernia白線疝往往是腹白線的先天性薄弱、進而缺損誘發(fā)，并不能完全預防，但避免或減少使腹內壓增高的因素（如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等），控制體重（減肥），增強腹肌抗張力等行為一定程度上可降低白線疝的發(fā)病率。 此外，白線疝術后預防復發(fā)應避免進行以下活動：快走、快跑等較激烈的運動；頻繁咳嗽、打噴嚏；大哭、大笑；劇烈嘔吐。6、治療Epigastric hernia修補手術是治愈此疝的唯一方法，任何藥物或物理治療都不能根治此病。白線疝發(fā)生嵌頓的概率很低，缺損小、且無癥狀的白線疝可不必治療，予以定期臨床觀察（門診隨診）。如包塊逐步增大或者患者出現(xiàn)腹痛、腹部不適的則需及時手術。對于僅有腹膜外脂肪而無腹腔內臟器脫出的白線疝，可采用開放手術，先游離突出的腹膜外脂肪，對于缺損很小的患者可直接縫合缺損；缺損稍大的可以游離腹膜前間隙然后放置補片。對于缺損較大的白線疝，手術方法接近切口疝（Incisional hernia），也可以采用腹腔鏡修補，但需要對突出的腹膜外脂肪做適當處理，使其在手術后可以改善腹壁外觀和功能?！拱拙€疝的開放修補術式示意圖 （引自南加州疝外科中心）▲腹白線疝的腹腔鏡修補術式示意圖（引自南加州疝外科中心） 手術治療的效果總體很好，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率不到3.5%，個人強烈建議合并任何不適的腹白線疝病友盡早手術。手術治療的好處主要有4點：（1）恢復腹壁外觀、功能；（2）治愈疝相關不適癥狀，提升生活質量；（3）減少疝內容物嵌頓，進而發(fā)生缺血、壞死等嚴重并發(fā)癥的風險；（4）有效抑制白線疝的再發(fā)（其他位置再發(fā)生）。 接受白線疝手術前，應先至正規(guī)醫(yī)院的“疝與腹壁外科”?？崎T診進行疝大小、位置及病因的評估。一經(jīng)確診和明確手術指征后，再入院行確定性手術。術后半年應在疝?？漆t(yī)生的指導下進行康復訓練方可有效控制疝復發(fā)。參考文獻Epigastric hernia丁春元，徐杰，陶然，方敦學. 白線疝的診斷和治療(附24例報告)． 《 CNKI 》 ， 1999翟慎鋒，孫愛東，劉紀宏. 白線疝的超聲診斷及臨床價值． 《 CNKI 》 ， 2001駱科美，梁躍，黃亨平. 腹白線疝的超聲診斷． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2012焦學信，劉古霽，秦凈. 白線疝26例診斷和治療的臨床分析． 2002吳慧芳，胡承明. 白線疝二例誤診分析． 2007Muschaweck, U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surgical Clinics, 83(5), 1207-1221. 2003Henriksen, N. A., Montgomery, A., Kaufmann, R., Berrevoet, F., East, B., Fischer, J., ... & Simons, M. P. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Journal of British Surgery, 107(3), 171-190. 2020袁玉杰醫(yī)生，寫于中山一院518室二〇二一年三月十一日2021年03月11日
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