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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥相關(guān)臨床癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是感染的唯一征象，如未及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，感染相關(guān)死亡率高。因此，充分認(rèn)識(shí)粒缺伴發(fā)熱患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、診斷方法以及如何合理使用抗菌藥物，對(duì)于降低粒缺伴發(fā)熱的發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所賈晉松《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016年版）》發(fā)表至今4年，對(duì)臨床診療發(fā)揮了很好的指導(dǎo)作用。期間國(guó)際及國(guó)內(nèi)關(guān)于粒缺伴發(fā)熱的診療理念發(fā)生了一些重要變化，我國(guó)在粒缺伴發(fā)熱的病原學(xué)，尤其是耐藥菌監(jiān)測(cè)方面也積累了大量臨床研究和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，新型靶向藥物及免疫治療的應(yīng)用帶來新的危險(xiǎn)因素。因此，參考?xì)W洲白血病感染相關(guān)指南（ECIL指南）[1,2,3]、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）腫瘤合并粒缺患者治療指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液惡性腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱管理共識(shí)[5]等，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前細(xì)菌流行病學(xué)、耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)對(duì)2016年版指南進(jìn)行修訂。一、定義1．粒缺：指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）<0.5109/L，或預(yù)計(jì)48 h后ANC<0.5109/L；嚴(yán)重粒缺指ANC<0.1109/L。2．發(fā)熱：指單次口腔溫度38.3 ℃（腋溫38.0 ℃），或口腔溫度38.0 ℃（腋溫37.7 ℃）持續(xù)超過1 h。粒缺期間應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度，以防止定植于腸道的微生物侵入。需要指出的是，發(fā)熱是粒缺患者應(yīng)用抗菌藥物的指征，由于這群患者臨床表現(xiàn)差異較大，臨床醫(yī)師的判斷在決定是否需要給患者使用抗菌藥物治療時(shí)起著關(guān)鍵性作用。即使患者不能滿足上述定義，也需要醫(yī)師仔細(xì)甄別是否需要應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對(duì)于全身狀況不良的患者（尤其是老年患者）應(yīng)警惕感染時(shí)可能無發(fā)熱或表現(xiàn)為低體溫。在考慮細(xì)菌感染同時(shí)也需要警惕其他病原菌感染和混合感染。二、流行病學(xué)1．粒缺伴發(fā)熱的流行病學(xué)：超過80%的血液腫瘤患者和10%~50%的實(shí)體腫瘤患者在1個(gè)療程化療后會(huì)發(fā)生與粒缺有關(guān)的發(fā)熱。血液腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱常有較高的死亡率，其血流感染（BSI）的相關(guān)死亡率達(dá)7.1%~42%[6,7,8]。粒缺伴發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)常不典型，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，病原菌培養(yǎng)陽性率低。能明確感染部位者占50%左右，最常見的感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周和BSI等[8]。我國(guó)粒缺伴發(fā)熱的病原流行病學(xué)資料大多來源于BSI數(shù)據(jù)，與國(guó)外調(diào)查結(jié)果基本一致。致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占50%以上。常見革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；常見革蘭陽性球菌包括腸球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。病原譜因感染部位和危險(xiǎn)因素不同存在差異[6,9,10,11,12]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）和北京大學(xué)人民醫(yī)院?jiǎn)沃行牧Ｈ卑榘l(fā)熱BSI流行病學(xué)研究顯示，成人BSI以革蘭陰性桿菌為主，最常見的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，革蘭陽性球菌中最常見的是葡萄球菌屬[6,13,14]。上海和廣東地區(qū)血液科數(shù)據(jù)顯示，粒缺伴發(fā)熱患者病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和草綠色鏈球菌群等為主[10,15]?？傮w而言，我國(guó)不同區(qū)域粒缺伴發(fā)熱BSI的病原譜基本相同，但與醫(yī)院其他科室存在差異。值得一提的是，草綠色鏈球菌群從免疫功能正常群體血液分離出時(shí)可能被作為污染菌，但該菌在粒缺患者中可引起臨床膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此不應(yīng)被認(rèn)為是一種污染菌，血液科不可忽視該菌群[16]。2．耐藥菌感染的流行病學(xué)：粒缺伴發(fā)熱患者超過半數(shù)的耐藥菌從BSI中檢出，而呼吸道感染的耐藥菌檢出率較低。近5年BSI患者產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌（產(chǎn)ESBL-EC）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBL-KP）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）發(fā)生率分別為39.1%~68.3%、7.3%~41.2%、0.5%~11.4%、0~3.2%、5.7%~7.8%[6,8,9,10,11,12,13,15]。與歐美國(guó)家相比，我國(guó)整體人群碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染的發(fā)生率相對(duì)高、且逐年增加，是粒缺伴發(fā)熱目前面臨的挑戰(zhàn)。CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)資料顯示，CRE檢出率2014年為12.5%，2016年為22.9%，2019年則升至26.8%[17,18,19]。基于出院人口的CRE檢出率，以江蘇最高（14.38例/10萬患者日），其次為上海（7.00例/10萬患者日），青海最低（0.32例/10萬患者日）[20]。在分離菌株中，最常見的為肺炎克雷伯菌，其次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌[20,21]。國(guó)內(nèi)血液病患者CRE流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）數(shù)據(jù)顯示0.72%患者存在CRE定植，其中25.5%在定植后發(fā)生了CRE感染[22]；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018—2019年的數(shù)據(jù)顯示造血干細(xì)胞移植患者CRE定植率可能高達(dá)10.8%[23]。就臨床分離株而言，廣東地區(qū)50家醫(yī)院血液內(nèi)科血標(biāo)本來源菌的CRE檢出率低于重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU），高于呼吸內(nèi)科[15]。盡管相當(dāng)一部分的粒缺伴發(fā)熱患者最終無法明確致病原，考慮到這類患者病情嚴(yán)重、病死率較高，盡早開始抗菌藥物治療可顯著改善粒缺伴發(fā)熱患者的預(yù)后；同時(shí)，運(yùn)用多種病原學(xué)檢測(cè)方法明確病原菌，對(duì)目標(biāo)性抗感染治療至關(guān)重要。三、診斷1．病史詢問和體格檢查：詳細(xì)了解既往抗菌藥物使用、耐藥和定植情況，發(fā)現(xiàn)感染的高危和隱匿部位；但相當(dāng)一部分患者無法明確感染部位。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)檢查，至少每3 d復(fù)查1次；降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的檢查對(duì)感染診斷有提示意義。3．微生物學(xué)檢查：至少同時(shí)行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一套血標(biāo)本從CVC的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無CVC者，應(yīng)采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采血量為每瓶10 ml。如果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱，可以每隔2~3 d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，對(duì)可能出現(xiàn)感染的部位進(jìn)行相應(yīng)的微生物學(xué)檢查。除培養(yǎng)外，根據(jù)疾病情況，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行其他微生物學(xué)檢測(cè)，包括：（1）微生物涂片：采集組織分泌物如下呼吸道標(biāo)本、肛周樣本，傷口創(chuàng)面和膿腫分泌物等進(jìn)行涂片檢測(cè)，是經(jīng)濟(jì)快捷發(fā)現(xiàn)病原菌的方法。涂片陽性且與培養(yǎng)結(jié)果一致，對(duì)病原學(xué)診斷有一定參考價(jià)值，可作為初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的依據(jù)。（2）血清學(xué)檢測(cè)：急性期血清學(xué)IgM抗體陽性對(duì)診斷有指導(dǎo)價(jià)值，恢復(fù)期IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化或IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽具有回顧性確診的價(jià)值。但粒缺患者由于免疫功能底下，急性期血清學(xué)陽性檢出率低。血清1,3--D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、血清或分泌物半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）陽性對(duì)侵襲性真菌病診斷有輔助價(jià)值。（3）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和宏基因組二代測(cè)序（mNGS）：PCR和mNGS等分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)出病原微生物，可作為病原學(xué)診斷的參考，但需結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征綜合評(píng)估是否為致病菌。PCR檢測(cè)血液或組織中微生物DNA/RNA含量，對(duì)某些病毒性疾病如皰疹病毒感染的診斷具有確診價(jià)值?；趍NGS通過分析臨床標(biāo)本中微生物的DNA/RNA含量與豐度來判斷致病菌，有望提高病原檢測(cè)的敏感性，縮短檢測(cè)時(shí)間，對(duì)罕見病原菌感染的診斷具有優(yōu)勢(shì)。但該技術(shù)臨床應(yīng)用尚需解決許多問題，如標(biāo)本中人類基因組的干擾、檢驗(yàn)質(zhì)量良莠不齊、結(jié)果解釋缺乏規(guī)范，結(jié)論易失信等，目前尚不作為常規(guī)臨床檢測(cè)方法推薦。4．相關(guān)感染部位的評(píng)估和影像學(xué)檢查：X線、CT、B超、PET-CT等。四、患者危險(xiǎn)分層和耐藥評(píng)估危險(xiǎn)分層是粒缺伴發(fā)熱患者治療開始前的必要工作，對(duì)于后續(xù)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物至關(guān)重要[1,3,4]（表1），危險(xiǎn)分層包括高危和低?；颊?，高?；颊弑仨氉≡褐委煟环系臀?biāo)準(zhǔn)的患者均應(yīng)按照高?；颊哌M(jìn)行處理。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的危險(xiǎn)分層[1,3,4]隨著抗菌藥物耐藥問題日趨嚴(yán)重，粒缺伴發(fā)熱患者在經(jīng)驗(yàn)性治療前，還應(yīng)進(jìn)行耐藥危險(xiǎn)因素評(píng)估[2]（表2）。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素[2]五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療在危險(xiǎn)分層和耐藥危險(xiǎn)因素評(píng)估后，盡快使用抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療，而不必等待微生物學(xué)的結(jié)果，其原則是覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅生命的最常見和毒力較強(qiáng)的病原菌，同時(shí)必須考慮本區(qū)域、本院及本科室感染的流行病學(xué)覆蓋耐藥菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)結(jié)果。選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療具有重要臨床意義。接受不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（IIAT：抗菌藥物對(duì)致病病原體的體外藥敏試驗(yàn)為耐藥和/或中介）可導(dǎo)致感染相關(guān)病死率增高。近期兩項(xiàng)中國(guó)血液病粒缺合并革蘭陰性桿菌BSI病例研究均證實(shí)接受IIAT 7 d內(nèi)病死率可高達(dá)29.9%~37.7%[24,25]。因此，制定合理的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案至關(guān)重要。制定經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案需要綜合評(píng)估患者（危險(xiǎn)分層、感染部位、臟器功能、耐藥危險(xiǎn)因素）、細(xì)菌（當(dāng)?shù)丶氨締挝?、科室的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）、抗菌藥物（廣譜、藥物代謝/效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等）等多方面的因素，選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性和安全性良好的廣譜抗菌藥物，并需注意與治療原發(fā)疾病的藥物（化療藥物、免疫抑制劑等）之間是否存在毒副作用的疊加。對(duì)于低?；颊?，初始治療可以在門診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療[1]。對(duì)接受門診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理，如病情加重須盡快住院治療。高?；颊弑仨毩⒓醋≡褐委?，根據(jù)危險(xiǎn)分層、耐藥危險(xiǎn)因素、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及臨床表現(xiàn)復(fù)雜性對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估[1]?？咕幬锷A梯和降階梯策略的適應(yīng)證及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的建議見表3[2]。注：a復(fù)雜臨床表現(xiàn)包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、局灶性感染（如肺炎、腸炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）、長(zhǎng)期和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、并發(fā)癥（出血、脫水、器官衰竭、慢性病）、高齡（60歲以上）中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者升階梯和降階梯策略的適應(yīng)證和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的建議高?；颊哽o脈應(yīng)用的抗菌藥物必須是能覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物。鑒于目前國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是耐藥菌比例和耐藥譜的變化，經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，還應(yīng)參照本地區(qū)、本院和本科室最新的耐藥菌流行病數(shù)據(jù)、感染部位、藥物在目標(biāo)人群的藥物代謝/效應(yīng)動(dòng)力學(xué)等，盡可能做到準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)于既往發(fā)生過廣泛耐藥（XDR）細(xì)菌定植或感染的患者，初始經(jīng)驗(yàn)用藥更應(yīng)慎重。對(duì)于有產(chǎn)ESBL菌定植或感染病史及產(chǎn)ESBL菌感染高?；颊?，選擇碳青霉烯類單藥或內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物治療；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌藥物選擇可參考中國(guó)XDR共識(shí)[26]及CRE共識(shí)[27]。在以下特定情形，初始經(jīng)驗(yàn)性用藥中需要同時(shí)覆蓋嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌：①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重BSI證據(jù)；②X線影像學(xué)確診的肺炎；③在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性球菌；④臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染；⑤任一部位的皮膚或軟組織感染；⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦嚴(yán)重黏膜炎且已接受氟喹諾酮類藥物預(yù)防和頭孢他啶經(jīng)驗(yàn)性治療。六、抗菌藥物的調(diào)整在接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層、確診的病原菌和患者對(duì)初始治療的反應(yīng)等綜合判斷，決定后續(xù)如何調(diào)整抗菌治療。臨床上，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用，如果出現(xiàn)病情加重，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，宜及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。對(duì)于明確病原菌的患者，可根據(jù)所識(shí)別細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療，檢出細(xì)菌如屬于耐藥菌，應(yīng)根據(jù)病原體及其MIC選擇針對(duì)性抗菌藥物，有條件的醫(yī)院可行耐藥表型、耐藥基因檢測(cè)。一般推薦聯(lián)合抗菌藥物治療耐藥菌感染，具體藥物選擇詳見表4[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]。對(duì)于接受抗感染治療72~96 h后，未能明確病原菌的患者，抗菌藥物的調(diào)整流程見圖1。在抗菌藥物治療無效時(shí)，需考慮真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，參照相關(guān)指南和共識(shí)盡早開始抗真菌和抗其他病原菌的治療。圖1經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后的中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者治療調(diào)整流程七、抗菌藥物治療的療程對(duì)于不明原因發(fā)熱的粒缺患者抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療后若ANC≥0.5109/L、穩(wěn)定退熱48 h，可考慮停用抗菌藥物；若ANC持續(xù)<0.5×109/L，抗菌藥物可用至退熱7 d后停藥；此外，有研究報(bào)道經(jīng)驗(yàn)性治療后退熱72 h，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，感染的癥狀和體征消失，但ANC仍<0.5×109/L，可考慮停止抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，但宜嚴(yán)密觀察24~48 h，如果再出現(xiàn)發(fā)熱盡早加用抗菌藥物治療[75]。ANC仍<0.5×109/L者如果已停用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，可考慮加用氟喹諾酮類藥物預(yù)防治療。微生物學(xué)證實(shí)及臨床證實(shí)的感染治療療程取決于特定的微生物和感染部位[5,76,77,78,79,80]，詳見表5。八、抗菌藥物預(yù)防給藥的指征對(duì)于高危粒缺患者，可以應(yīng)用氟喹諾酮類藥物預(yù)防，但氟喹諾酮類藥物的預(yù)防僅可降低BSI發(fā)生率，對(duì)總體死亡率無影響[81,82,83,84]，預(yù)防用藥宜充分考慮本地區(qū)細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)特點(diǎn)及藥物不良反應(yīng)等。最佳的開始給藥時(shí)間和給藥持續(xù)時(shí)間尚無定論，推薦從粒缺開始應(yīng)用至ANC>0.5×109/L或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)的證據(jù)[77,85]。需要注意的是，長(zhǎng)期使用喹諾酮類藥物預(yù)防可能導(dǎo)致革蘭陽性球菌感染，并可能導(dǎo)致多藥耐藥菌株的定植或感染增加及氟喹諾酮耐藥菌血癥菌株增加。對(duì)于低?；颊呒岸嗨幠退幘ㄖ驳幕颊叻磳?duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。CRE定植患者不推薦預(yù)防用藥。、轉(zhuǎn)自中華血液學(xué)雜志, 2020,41(12): 969-978. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.12.0012021年04月23日
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 一、腫瘤患者中性粒減少的原因 中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞的55%-70%，是抵御病原菌入侵的重要防線，具有識(shí)別和吞噬溶解細(xì)菌的功能。腫瘤患者在治療的過程中常常發(fā)生中性粒細(xì)胞減少，其主要原因包括：化療藥物抑制骨髓造血，另一方面血液腫瘤患者進(jìn)行造血干細(xì)胞移植后，造血能力還未完全恢復(fù)，引起中性粒細(xì)胞數(shù)量較少。當(dāng)中性粒細(xì)胞減少時(shí)，機(jī)體的抵抗力降低。并且腫瘤患者接受對(duì)胃腸道粘膜完整性有影響的抗腫瘤治療時(shí)，則具有發(fā)生穿過腸粘膜表面的易位定植細(xì)菌或真菌所致侵襲性感染的風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生感染。中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌 在中性粒細(xì)胞減少的患者中，中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)程度較小，因此發(fā)熱可能是感染的最早且唯一的體征。中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)熱定義為單次口腔測(cè)定溫度≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過一個(gè)小時(shí)。二、中性粒細(xì)胞減少的定義：當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于1.5×10^9/L為減少；當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于0.5×10^9/L或接下來48小時(shí)內(nèi)小于0.5×10^9/L為重度減少；當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于0.1×10^9/L為極重度粒細(xì)胞減少。三、常見病原菌：四、應(yīng)對(duì)措施：1、凡是中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的癌癥患者，應(yīng)在血培養(yǎng)后和任何其他檢查前，立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。國(guó)際指南提倡，所有出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的患者都應(yīng)在就診60分鐘內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。2、一旦開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，應(yīng)詳細(xì)采集病史、仔細(xì)查體，還應(yīng)行實(shí)驗(yàn)室、微生物和影像學(xué)檢查。細(xì)菌藥敏培養(yǎng)板參考文獻(xiàn)：Uptodate: https://www.uptodate.cn2021年04月15日3297
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嚴(yán)笑副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科 我的血常規(guī)做出來白細(xì)胞減少，我是不是得了白血病了，這是沒有什么直接關(guān)聯(lián)的。 通常來說，只要血常規(guī)中白細(xì)胞低于正常下限，我們都可以把它叫做白細(xì)胞減少癥。 感染、藥物、射線、毒素等等原因都可以引起白細(xì)胞減少。 什么樣的白細(xì)胞減少可以自己再看看，什么樣的一定要去醫(yī)院呢？ 你可以回想一下。 如果以前你的白細(xì)胞都是正常的，最近剛好有過感冒發(fā)熱拉肚子之類的感染性問題。 或者自己的作息飲食非常不規(guī)律，過度疲勞，壓力很大，那么你可以多注意休息，均衡飲食，規(guī)律作息，過一到兩周后再去復(fù)查一下。 當(dāng)然，如果你覺得很不舒服，或是白細(xì)胞已經(jīng)低于2.0乘以十的九次方每升，或中性粒細(xì)胞低于1.0乘以十的九次方每升的話。 那你還是不要自己冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)了，先去醫(yī)院看一下。 如果你的白細(xì)胞長(zhǎng)期在四乘以十的九次方每升以下，并且日漸下降，而你又沒有什么特別不舒服的地方，比如皮疹、關(guān)節(jié)痛、全身浮腫等等。 那你最好讓血液科?？漆t(yī)生幫你檢查評(píng)估一下。 長(zhǎng)期慢性感染、自身免疫性疾病、白細(xì)胞生成障礙或是腫瘤都可能引起白細(xì)胞進(jìn)行性下降，千萬不要覺得自己不難受就掉以輕心。 過度的白細(xì)胞減少會(huì)使2021年03月26日1359
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鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值在成人低于2×109/L，稱為中性粒細(xì)胞減少癥。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L，稱為粒細(xì)胞缺乏（agranulocytosis）。起病急驟，可出現(xiàn)重癥感染癥狀。病因常見于藥物、感染、骨髓異常、化學(xué)毒物和輻射等。藥物最常見于化療藥、抗甲狀腺藥物（PTU MMI）、抗生素、NSAIDs等。癥狀高熱 >39°扁桃體炎咽喉痛治療及時(shí)升白細(xì)胞（G-CSF），抗生素，必要時(shí)收入無菌室。若有高危因素，可一級(jí)預(yù)防，常規(guī)口服（地榆升白片或利可君）或者皮下注射。2021年01月22日2079
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 白細(xì)胞數(shù)量低在醫(yī)學(xué)專業(yè)上叫“白細(xì)胞減少癥。”白細(xì)胞是人體的邊防軍，是人體抵御感染的重要力量，主要起防衛(wèi)作用。當(dāng)病菌侵入人體的時(shí)候，白細(xì)胞通過變形而穿過毛細(xì)血管壁，集中到病菌入侵部位，將病菌包圍、吞噬。白細(xì)胞吞噬細(xì)菌過程如下圖演示。 所以，在正常情況下，身體出現(xiàn)炎癥時(shí)，需要?jiǎng)佑幂^多白細(xì)胞去“剿滅”，體內(nèi)白細(xì)胞的數(shù)量就會(huì)增高。 1.什么叫白細(xì)胞減少癥？ 正常成人外周血中白細(xì)胞的正常范圍是（4-10）*10^9，低于4*10^9就是白細(xì)胞減少。 白細(xì)胞是一個(gè)細(xì)胞群，根據(jù)形態(tài)、功能和來源部位可以分為三大類：粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。其中粒細(xì)胞又分為中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞三種。 其中中性粒細(xì)胞占比為50%-70%，是白細(xì)胞中數(shù)量最多的細(xì)胞，白細(xì)胞減少往往是由于中性粒細(xì)胞減少引起的。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在成人低于2.0*10^9，稱為中性粒細(xì)胞減少癥，當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于0.5*10^9時(shí)稱為粒細(xì)胞缺乏癥，這是重癥白細(xì)胞減少癥，極易發(fā)生嚴(yán)重而難以控制的感染。 2.什么原因引起白細(xì)胞減少癥？ 白細(xì)胞是由于不明原因和繼發(fā)于其他疾病引起的疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 原發(fā)性白細(xì)胞減少癥的原因不明。 繼發(fā)性白細(xì)胞減少癥可以由感染、物理、化學(xué)因素、血液系統(tǒng)疾病、肝脾腫大的疾病、結(jié)締組織疾病、過敏性疾病、遺傳性疾病引起。 在日常生活中最常見的白細(xì)胞減少癥是惡性腫瘤化療藥引發(fā)，在需要化療的時(shí)候，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 3.白細(xì)胞減少癥有什么癥狀呢？ 白細(xì)胞減少癥大多數(shù)起病緩慢，部分患者可無癥狀，只是在檢查血常規(guī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者有頭暈、乏力、心悸、低熱、食欲減退和失眠等表現(xiàn)。 患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)與患者對(duì)感染的易感性，以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的程度、減少的持續(xù)時(shí)間和速度有關(guān)，有的患者無感染的表現(xiàn)。有的患者可以發(fā)生反復(fù)的感染，如反復(fù)口腔炎、肛周感染、上呼吸道感染、支氣管炎、腸道感染、肺炎、中耳炎、皮膚感染等。 如果中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少到中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)，則感染起病急、病情重，常見的感染部位是口腔、舌和咽部、肺部、泌尿系、肝膽或肛周皮膚發(fā)生炎癥和膿腫，可以因嚴(yán)重的肺部感染、敗血癥、膿毒血癥而死亡。 4.白細(xì)胞減少癥注意什么？ 白細(xì)胞減少癥治療上首先要明確病因，針對(duì)原發(fā)疾病的治療。例如，如果是化療藥引發(fā)的，嚴(yán)重的話就要停藥，這種白細(xì)胞減少癥，往往用升白細(xì)胞的藥，很快就會(huì)恢復(fù)正常。 日常生活中最重要是做好防護(hù)措施。由于白細(xì)胞減少，免疫功能受損，為減少感染的風(fēng)險(xiǎn)需要做好防護(hù)措施。注意室內(nèi)通風(fēng)，保持空氣清新，保持口腔和皮膚清潔，保護(hù)皮膚不要破損，盡量不去人群聚集的公共場(chǎng)所，出門必須戴上口罩，以防止呼吸道感染，飲食上注意避免生冷及不潔飲食，防止消化道感染。2020年10月23日3326
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 白細(xì)胞是血液中獨(dú)有的免疫細(xì)胞，是與疾病斗爭(zhēng)的“衛(wèi)士”。白細(xì)胞包含了很多種成分，有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞。沒有白細(xì)胞，甚至是白細(xì)胞中的某種成分減少都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。正常成人外周血中白細(xì)胞的正常范圍是（4-10）x10^9，白細(xì)胞低于4x10^9就是白細(xì)胞減少。白細(xì)胞中中性粒細(xì)胞占的比例是50%-70%，是白細(xì)胞中數(shù)量最多的細(xì)胞，白細(xì)胞減少往往是由于中性粒減少引起的。中性粒細(xì)胞低于2x10^9，即為粒細(xì)胞減少，低于0.5×10^9為粒細(xì)胞缺乏。白細(xì)胞減少的危險(xiǎn)性與中性粒細(xì)胞數(shù)量的減少程度密切相關(guān)。 一、白細(xì)胞減少的原因 原因很多，主要體現(xiàn)在白細(xì)胞生成減少和白細(xì)胞破壞過多。 1.白細(xì)胞生成減少 主要見于血液系統(tǒng)疾病，骨髓造血環(huán)境異?；蛘弑黄茐?，影響白細(xì)胞的生成與成熟，導(dǎo)致白細(xì)胞減少。比較常見的比如骨髓增生異常綜合癥、再生障礙性貧血、多發(fā)些骨髓瘤以及惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等等。此外，一些毒物、化學(xué)藥物、放射線也可破壞人體的骨髓造血微環(huán)境，從而抑制白細(xì)胞生成。骨髓造血干細(xì)胞受影響，通常不僅僅出現(xiàn)白細(xì)胞下降，還會(huì)同時(shí)出現(xiàn)紅細(xì)胞和血小板低下。 2.白細(xì)胞破壞或多 引起白細(xì)胞被破壞的原因很多，比較常見的比如病毒性感冒，會(huì)引起白細(xì)胞下降，中性粒細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞會(huì)相應(yīng)升高，這是由于病毒感染造成白細(xì)胞在炎癥部位過度消耗。另外比較常見是藥物引起的白細(xì)胞破壞，比如癌癥化療藥物、免疫抑制劑、抗結(jié)核藥物、甲亢藥物、磺胺類抗生素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥等等。放射線也會(huì)殺滅白細(xì)胞，比如癌癥放療、反復(fù)CT檢查會(huì)引起不同程度白細(xì)胞下降。某些疾病也會(huì)引起白細(xì)胞破壞，像肝硬化脾功能亢進(jìn)病人，血細(xì)胞在脾臟被大量破壞，會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板都減少。一些自身免疫性疾病產(chǎn)生自身抗體作用于粒系分化的不同階段，使白細(xì)胞及粒細(xì)胞被破壞，會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞減少。 二、白細(xì)胞低下有什么危害？ 白細(xì)胞就像人體的一個(gè)保護(hù)罩，保護(hù)每一個(gè)人在這個(gè)極其復(fù)雜的自然環(huán)境中生存，一旦白細(xì)胞低下，外界的各種病原體，病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等等就會(huì)開始對(duì)人體發(fā)出攻擊。而人體內(nèi)口腔、腸道內(nèi)本身也攜帶了不少細(xì)菌，這些平時(shí)與人體相安無事的細(xì)菌就會(huì)變成致病菌，給機(jī)體帶來危害。白細(xì)胞輕度減少時(shí)，一般沒有特別明顯的癥狀，中度減少者患者會(huì)出現(xiàn)疲乏無力、頭暈、食欲減退等非特異性癥狀。中重度白細(xì)胞減少時(shí)，感染發(fā)生幾率升高，粒細(xì)胞缺乏持續(xù)一周，感染發(fā)生幾率為100%，常見的感染部位包括呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織等與外界接觸的部位。而肺是最容易被各種病原體感染的器官。 大家熟知的艾滋病，就是由于病毒攻擊人體CD4陽性T淋巴細(xì)胞引起免疫力極度低下，T淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的一種。艾滋病毒本身并不會(huì)引發(fā)任何疾病，但是會(huì)破壞免疫系統(tǒng)。艾滋病病人最終死亡原因是機(jī)會(huì)性感染，比如肺孢子菌肺炎、肺結(jié)核和真菌感染。 三、怎么辦？ 1.首先要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)，糖，維生素足量攝入。 2.注射升白安等藥物。 3.服用八珍湯，地榆升白片，阿膠口服液，黃芪顆粒等補(bǔ)氣養(yǎng)血的中藥。2020年08月17日3712
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 眾所周知，人體白細(xì)胞是不可或缺的重要細(xì)胞，白細(xì)胞是血液中獨(dú)有的免疫細(xì)胞，是與疾病斗爭(zhēng)的“衛(wèi)士”。如果沒有白細(xì)胞，甚至是白細(xì)胞中的某種成分減少都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。白細(xì)胞就像人的一個(gè)保護(hù)罩，保護(hù)每個(gè)人在極其復(fù)雜的自然環(huán)境中生存。一旦白細(xì)胞數(shù)量下降，外界的各種病原體，病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等就會(huì)開始對(duì)人體發(fā)出攻擊。而人體內(nèi)口腔、皮膚、腸道內(nèi)本身也攜帶了不少病菌，這些平時(shí)與人體相安無事的細(xì)菌就會(huì)變成致病菌，給機(jī)體帶來危害。 白細(xì)胞數(shù)量低，會(huì)有哪些癥狀呢？ 1.乏力2020年07月30日2672
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張薇主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 血液內(nèi)科 門診經(jīng)常會(huì)接診拿著體檢報(bào)告來的患者，一臉焦急的問“大夫，我這個(gè)白細(xì)胞少，會(huì)不會(huì)是白血病啊？” 說到白細(xì)胞，大家可能會(huì)將它和白血病聯(lián)系起來，但是一般情況下，白細(xì)胞突然增多，患有白血病的風(fēng)險(xiǎn)較高；那么體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞突然少了是怎么回事呢？會(huì)是什么原因?qū)е碌哪兀康降讎?yán)重不嚴(yán)重？今天我們就來簡(jiǎn)單分析一下。白細(xì)胞，其實(shí)就是俗話的白血球，它是血液中的免疫細(xì)胞，它是與疾病斗爭(zhēng)的“衛(wèi)士”。白細(xì)胞是由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等組成。 中性粒細(xì)胞是體內(nèi)最重要的防御細(xì)胞，是機(jī)體抵抗病原體入侵的第一道防線。能夠?qū)⑶秩肴梭w內(nèi)的病原菌包圍﹑吞噬和殺傷從而起到機(jī)體防御的作用，檢測(cè)的正常參考范圍是(4.0～10.0)×10^9/L。白細(xì)胞突然升高和減少都不是好事，我們都要重視。 常見引起白細(xì)胞減少的原因有哪些呢？ 1.藥物相關(guān)，服用某些解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素類、治療精神類疾病藥物、抗甲亢藥物，可能會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞生成障礙，白細(xì)胞數(shù)量減少，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該咨詢?cè)l(fā)疾病醫(yī)生，選擇停藥或者換藥。 2.病毒感染也常會(huì)引起白細(xì)胞減少，比如，感冒時(shí)驗(yàn)血經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增高。由于機(jī)體感染，體內(nèi)的白細(xì)胞破壞增加，這種情況時(shí)，建議待感冒好轉(zhuǎn)后復(fù)查血常規(guī)，此時(shí)白細(xì)胞可能已經(jīng)自行恢復(fù)。 3、有一部分患者的白細(xì)胞減少，是由于自身分布異常所致，也就是說，白細(xì)胞一部分在循環(huán)血液中，另一部分在邊緣池貼壁（貯存在體內(nèi)，并不參與循環(huán)），后者在血常規(guī)中檢測(cè)不到，表現(xiàn)為白細(xì)胞少。一旦免疫系統(tǒng)激活，貼壁的這些白細(xì)胞可以進(jìn)入循環(huán)池，發(fā)揮正常功能，這部分患者其實(shí)是假性的白細(xì)胞減少，是目前檢測(cè)手段的局限性，并非病態(tài)。 4、患有免疫系統(tǒng)疾病，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，免疫病常會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞破壞增加，導(dǎo)致白細(xì)胞減少，這種情況下，應(yīng)該針對(duì)自身免疫系統(tǒng)疾病進(jìn)行規(guī)范和系統(tǒng)的診斷治療。5、某些血液系統(tǒng)疾病，比如、再生障礙性貧血、白血病、淋巴瘤等血液病也會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少的可能。是真正血液系統(tǒng)疾病范圍。這部分白細(xì)胞減少的患者需要進(jìn)一步行骨髓穿刺檢查，明確病因，予以治療。所以當(dāng)體檢報(bào)告提示白細(xì)胞減少時(shí)，我們要具體分析白細(xì)胞減少的原因，不要過度緊張。 那么發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少了，需要立刻治療嗎? 1、輕度減少可以觀察上面我們說過，正常白細(xì)胞(4～10)×10^9/L，如中性粒細(xì)胞絕對(duì)值高于1.5×10^9/L時(shí)，屬于輕度減少，對(duì)于這種情況，我們可以觀察看看，如果身體沒有其他癥狀的話，我們隔一段時(shí)間，如每月來檢查，復(fù)查血常規(guī)，如未繼續(xù)下降，又毫無癥狀或不適，還是不需要治療的，近期多復(fù)查即可，連續(xù)幾次復(fù)查正?？梢悦磕牦w檢時(shí)再做比較。 2、超過警戒立即就醫(yī)臨床上，將中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5×10^9/L，定義為中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5×10^9/L，定義為中性粒細(xì)胞缺乏，這時(shí)病原體很可能在機(jī)體免疫力低下狀態(tài)下迅速擴(kuò)散，甚至進(jìn)入血液引發(fā)敗血癥，這是非常嚴(yán)重的疾??！所以如果化驗(yàn)結(jié)果到達(dá)了這兩個(gè)境界水平，一定要立刻就醫(yī)，進(jìn)行必要的檢查和治療，明確診斷，對(duì)癥治療。 干貨總結(jié)：白細(xì)胞減少原因比較多，無不適癥狀可以在?？漆t(yī)生門診處隨診觀察，當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5×10^9/L需要重視和立即就醫(yī)！ 現(xiàn)在大家對(duì)于白細(xì)胞減少是不是有了更加深刻的認(rèn)識(shí)了啊，白細(xì)胞少不要慌，梳理原因我在行！2020年06月29日9005
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呂曉娟主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 血液內(nèi)科 人體正常骨髓中粒細(xì)胞儲(chǔ)存量約為外周血中性粒細(xì)胞的20-25倍，粒細(xì)胞在骨髓中的成熟需要10天左右。骨髓中的成熟粒細(xì)胞，70%釋放到血循環(huán)中，30%儲(chǔ)存在骨髓（儲(chǔ)存池）中，根據(jù)需要釋放到血中。循環(huán)中的中性粒細(xì)胞的壽命約9天。中性粒細(xì)胞進(jìn)入血后，一半在血循環(huán)（循環(huán)池）中，一半附著在血管壁（邊緣池）上。 中性粒細(xì)胞減少癥分度：輕度1.0~1.5*10 9/L 中度：0.5~1.0*10 9/L重度：小于0.5*10 9/L 中性粒細(xì)胞減少癥，非腫瘤及非腫瘤化療引起，其他可能病因：2020年04月15日4670
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