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2020年03月04日
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 隨著惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年攀升，越來越多的家庭會面臨“家有癌癥患者”這個問題。一旦患者需要進行抗腫瘤的治療，如化療、靶向治療等，然而化療是一把雙刃劍，殺敵一千，自損八百。很多患者和家屬的第一反應多是：拒絕。因為各種各樣的恐懼和未知，讓患者選擇逃避。任由腫瘤肆虐？我們不答應！但時至今日，經(jīng)過幾代醫(yī)學專家的努力，化療藥物的劑量及方案已大大優(yōu)化，所帶來的副作用已較之前減輕。今天，來破最常見的化療副反應——“白細胞減少癥”。讓我們更好的認識腫瘤，抗擊腫瘤吧！一、白細胞究竟是怎么一回事？白細胞，俗稱白血球，當病菌侵入人體體內(nèi)時，白細胞能通過變形而穿過毛細血管壁，集中到病菌入侵部位，將病菌包圍、吞噬。白細胞主要負責人體的“防御功能”，有“人體衛(wèi)士”的美稱，幫助我們抵抗環(huán)境中的各種病原微生物。“中性粒細胞”就是白細胞大軍里的主力軍，是人體防御病原體的先鋒隊。一旦有細菌、真菌等外來“入侵者”進入人體，中性粒細胞就會被召集到受感染的區(qū)域，與“入侵者”進行戰(zhàn)斗，保護人體的健康。各種原因?qū)е碌陌准毎档涂赡軒砀腥撅L險的增加。反之，體內(nèi)的白細胞的數(shù)量高于正常值，可能是體內(nèi)存在感染，也可能是患者使用了激素或注射了升白針后的治療效應，前者需要積極地抗感染，后者往往會自行恢復而不用給予特別關(guān)注。二、什么是白細胞減少？化療方案的常見不良反應包括血液骨髓抑制，其中以白細胞減少癥最為常見。白細胞包括中性粒細胞、嗜酸、嗜堿粒細胞、單核細胞、淋巴細胞五種，而中性粒細胞占比最大，因此化療期間重點關(guān)注白細胞和中性粒細胞兩項指標是否達標既可?；熀蟀准毎麥p少程度，一般可分為 4 個級別，1 度是輕度減少，白細胞降低到（3.0~3.9）×109/L；2度是中度減少，白細胞降低到(2.0~2.9)×109/L，如果患者沒有發(fā)燒或者感染時，可以暫時觀察；但是如果合并發(fā)燒或者感染，需要進行抗感染和升白細胞治療。3度是重度減少，白細胞低于2.0×109/L；4 度是極度減少，白細胞低于1.0×109/L。三、為什么化療的過程中白細胞會下降？化療藥物按對各期腫瘤細胞敏感性不同可將其分為細胞周期非特異性藥物（CCNSA）和細胞周期特異性藥物（CCSA），其中細胞周期非特異性藥物能殺死各個時相的腫瘤細胞，而周期特異性藥物主要殺傷增殖期的細胞，這些化療藥在殺死增殖的腫瘤細胞的同時，也在殺死體內(nèi)正在增殖的其它自體細胞，如外周血細胞，外周血中紅細胞壽命為120天，血小板為5-7天，而白細胞只有6-8小時，骨髓中粒細胞增值最活躍，因此這些化療藥最先殺傷的是白細胞，最先表現(xiàn)的是白細胞下降，其次是較輕、較晚的血小板和紅細胞下降。四、白細胞減少會有什么危害？白細胞是人體健康的衛(wèi)士。它是人體抵制微生物、病原體和急性化膿性細菌入侵的第一道防線，也是最主要的一道屏障?；熯^程中化療藥最先殺傷的是白細胞，如果白細胞數(shù)量減少或者功能減退，那環(huán)境中的各類病原體都可以進入人體導致感染的發(fā)生。肺因為通過氣管與環(huán)境直接連通，所以常常是感染的重災區(qū)。所以化療后白細胞低的患者容易出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀。白細胞減少的程度越重，持續(xù)的時間越長，發(fā)生發(fā)熱、感染的風險越高。泌尿系腫瘤患者往往年齡大，抵抗力弱，因此更需高度重視。感染一旦發(fā)生會迅速發(fā)展，有時很難控制，嚴重直接導致死亡。故為避免以上危險事件發(fā)生，每次化療前都要查血常規(guī)，白細胞（特別是其中的中性粒細胞）要升高到正?；蚪咏２趴梢岳^續(xù)進行該療程的化療。五、白細胞什么時候開始出現(xiàn)減少？白細胞減少在化療后不久即可發(fā)生，化療后出現(xiàn)血中白細胞減少是最常見、也是最先出現(xiàn)的化療相關(guān)血液學毒性反應。外周血中白細胞平均壽命只有 6-8 小時，因此化療后常最先出現(xiàn)白細胞減少。粒系（WBC、NEUT）的減少通常開始于化療后1周，至10-14天達到最低點，在低水平維持數(shù)天后緩慢回升，至第21-28天恢復正常。骨髓抑制發(fā)生的時間較難把握，個體差異較大。例如，中性粒細胞計數(shù)出現(xiàn)低谷及恢復的時間不固定，肝腎功能異常指標出現(xiàn)的時間也不容易準確預測。因此，為盡早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及肝腎功能的損傷，化療后建議每周監(jiān)測2次血常規(guī)，每周監(jiān)測1次肝腎功能。若驗血結(jié)果出現(xiàn)異常，需遵醫(yī)囑加大監(jiān)測頻率。六、出現(xiàn)白細胞減少怎么辦？化療導致的白細胞或粒細胞下降可使用造血生長因子治療，主要包括粒細胞集落刺激生長因子、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子、聚乙二醇粒細胞集落刺激生長因子，可有效地刺激粒系細胞的生長及成熟，有效防治化療相關(guān)性的白細胞下降。白細胞下降明顯的患者應該在醫(yī)生的指導下使用升白針，合并發(fā)熱的病人還需聯(lián)合應用抗生素。因為白細胞下降是一個連續(xù)的過程，當化療后出現(xiàn)白細胞降低時，請盡快尋求您的醫(yī)生幫助，必要時要延緩或停止化療。最后希望每一個人都能重獲健康，幸福生活。升白針學名是“重組人粒細胞刺激因子注射液”，它是“提升”而不是“生產(chǎn)”白細胞。由于化療藥物會讓血細胞成熟速度減緩，而升白針的作用原理就是通過促進骨髓里的未成年的中性粒細胞盡快成熟、分化、增殖，并且進入到外周血液里，以提高白細胞的數(shù)量。這就好比守城的正規(guī)軍力一邊殺滅，一邊正常的補給速度還被破壞了，現(xiàn)在我們通過升白針趕緊把“預備役”派過來?；蛑亟M人粒細胞集落刺激因子 (rhG-CSF) 有惠爾血 (Filgrastim) 和格拉諾賽特 (Granocyte) 等進口產(chǎn)品，較國產(chǎn)粒生素、瑞白、吉姆欣、特而立等效果好。本藥的主要作用：(1) 刺激骨髓 CFU-G 向成熟粒細胞分化、增殖；(2) 促進骨髓成熟粒細胞向外周血釋放；(3) 激活成熟粒細胞的功能，延長其壽命；(4) 刺激骨髓造血干細胞向外周血釋放。白細胞減少一般出現(xiàn)在化療后的7~14天（部分藥物出現(xiàn)的更早），其水平變化呈U字形。因此對于升白針的用法，我們建議根據(jù)白細胞減少發(fā)生的時間、程度和患者的情況，綜合判斷是否用升白針及使用天數(shù)。如果白細胞減少發(fā)生在“波谷”之前，而且程度比較重，就要給予重視了，積極的給予升白治療，升白針的使用時間，一般要跨越上述化療后的白細胞低谷，直到白細胞恢復正?；蚪咏５某潭?；但如果發(fā)現(xiàn)白細胞減少是在“波谷”之后，患者血象呈逐漸恢復的趨勢，白細胞減少的程度又不是很重，密切觀察也是可行的。對于1度白細胞減少：原則上不需應用粒細胞集落刺激因子，口服升白藥物即可；對于2度白細胞減少是否應用粒細胞集落刺激因子，要看 以往化療過程是否有過3度白細胞減少的歷史，如果有，則需要應用;如果沒有則要看化療后白細胞減少的時間，如果化療后 1-2 周即出現(xiàn) 2 度白細胞減少，則需要應用;如果化療 1-2 周以后出現(xiàn) 2 度白細胞減少，則可口服升白藥物觀察，暫時不用；對于3度到4度白細胞減少，則必須應用粒細胞集落刺激因子。七、常見口服的升高白細胞藥常見的升高白細胞的口服藥，包括利可君、地榆升白片、鯊肝醇、維生素B4等，一般情況下，口服類升白藥主要用于輕度白細胞減少癥患者，并且兩種以上聯(lián)合應用效果升高更好。1.利可君利可君是一種噻唑羧酸類升白藥物，為半胱氨酸的衍生物，能分解為半胱氨酸和醛，半胱氨酸就是人體內(nèi)固有的20種氨基酸的一種，在健康的人體內(nèi)都存在。具有促進骨髓內(nèi)粒細胞生長和成熟的作用，可促進白細胞增生。利可君可用于預防和治療腫瘤放化療引起的白細胞減少癥，具有使用方便、價格低廉的優(yōu)點。成人：每次10～20mg，每天3次，療程1個月。2.地榆升白片能刺激骨髓造血，促進造血干祖細胞增殖分化，增加血細胞的生成數(shù)量，有效提高白細胞減少癥患者的白細胞水平?？梢钥诜?-4片，一日三次，可以刺激骨髓的造血，增加末梢的白細胞的生成的情況。3.鯊肝醇能使白細胞增生，對抗輻射，一次20mg ，一日3 次，連續(xù)4 一6 周。能升高因放療而降低的巨核細胞及粒細胞數(shù)。對放射線和化療藥物所引起的血象抑制具有拮抗作用，用于防治化療、苯中毒及放療引起的白細胞減少癥。與維生素B4、利可君或地榆升白片等聯(lián)合應用效果較好。4.維生素B4維生素B4又稱腺嘌呤，是生物體內(nèi)輔酶與核酸的組成和活性成分，其參與機體的代謝功能，具有刺激骨髓白細胞增生的作用，可用于防治各種原因引起的白細胞減少癥、急性粒細胞減少癥，尤其是防治腫瘤放化療引起的白細胞減少癥。一般用藥2 -4 周白細胞數(shù)目可增加。成人，每次10－20mg，一日3次。單用維生素B4治療腫瘤放化療引起的白細胞減少癥時療程較長，臨床上一般與其他升白藥物聯(lián)合應用。但值得注意的是，此藥是核酸前體，應考慮是否有促進腫瘤發(fā)展的可能性，權(quán)衡利弊后選用。5.小檗胺小檗胺是從小檗科植物中提取的雙芐基異喹啉類生物堿，其作用廣泛，具有促進白細胞增生、抗炎、降血壓、抗腫瘤、抗心肌缺氧缺血、抗心律失常等作用。該藥為天然提取物，不良反應小、長期毒性低，且價格便宜、服用方便，可用于防治放化療患者白細胞減少。口服。一日3次，一次4片。6.利血生促使白細胞增生，一次10-20mg ，一日3 次。7.肌苷片用于放射線、抗癌藥及其他藥物引起的白細胞減少癥，并可用于急慢性肝炎心肌梗塞等?？诜?.2-0.4克/次，3次/日。8.地菲林葡萄糖苷具有升高白細胞和預防白細胞減少的作用，促進骨髓細胞增生，作用較維生素B4 或鱉肝醇強，且波動小，對其他藥物無效時，本品仍有效?？诜淮?00mg 膠囊或50mg 微粒膠囊，一日3 次。9.茜草雙酯片（益白寧）系茜草有效成分茜草酸衍生物，能加速成熟白細胞釋放，促進造血干細胞增殖和分化，口服，一次4片，一日2次。10.茴香烯（升白寧、茴香腦）可促進骨髓中成熱白細胞進入周周圍血腋，由于機體的反饋作用亦可促進骨髓細胞加速成熟和釋放，使骨髓細胞呈現(xiàn)活躍狀態(tài)，因此能減輕白細胞下降，促進白細胞恢復。口服：成人每次450mg，1日2～3次。如果是免疫因素導致的白細胞減少，可以使用糖皮質(zhì)激素，因為副作用較多，一般不易長期應用?？捎脷浠傻乃?00~300mg加人5%葡萄糖注射液中靜滴，或口服潑尼松一日30~4omg，分3~4次給予。對于免疫介導的中性粒細胞減少，也可以應用免疫球蛋白。八、化療使用GCSF的時機1.化療前是否預防性使用GCSFASCO指南：非初治患者預防使用GCSF僅用于上一個療程（未預防使用GCSF）后出現(xiàn)粒細胞缺乏合并癥（如發(fā)熱）且減量可能影響療效的患者。由于出現(xiàn)過粒細胞缺乏合并癥的患者下次化療后再次發(fā)生率為 50%-60%。預防使用GCSF可以使風險降低50%。綜上，一般的實體瘤患者，未發(fā)生過粒細胞合并癥，且無高危因素，不預防使用GCSF。2.多文獻報道化療后24~48小時開始應用GCSF最佳在下次化療前停藥，盡量不在化療當天用。刺激產(chǎn)生的中性粒細胞會被化療藥物破壞，會加重其對骨髓儲備功能的損傷，增加中度骨髓抑制的風險。應用 GCSF 后白細胞升高呈雙峰型：用藥后 2-3 天為第一高峰，5-6 天降到最低，后又升高，8-9 天達到第二高峰。第一峰是 GCSF 促進骨髓血池中已經(jīng)有的成熟粒細胞向外周釋放的結(jié)果。第二峰是 GCSF 刺激骨髓粒系造血祖細胞增殖與分化成熟和釋放進入對周血所致。3.用藥時間不少于3天。時間太短僅能引起第一峰，且停藥白細胞容易降到最低點而易于出現(xiàn)感染、發(fā)熱。4.毒副作用局部疼痛、乏力、發(fā)熱、肌肉酸痛。要提前做好患者教育和解釋工作。5.注意事項及時復查血常規(guī)，調(diào)整治療方案.一般來說，升白后 24 小時查血正常后可以打化療。第一個化療結(jié)束后 24 小時后要常規(guī)預防升白細胞3天，然后復查血常規(guī)，根據(jù)復查的結(jié)果考慮繼續(xù)升白或者一周后再次復查血常規(guī)。如果第一周期化療后預防升白細胞后，第二個周期來打化療前復查血常規(guī)還是 IV 度骨髓抑制，那么以后的化療就要按照原來劑量的 75% 給藥。如果出現(xiàn)了粒細胞缺乏性發(fā)熱，就要再下一周期前預防升白細胞再給化療。九、為什么有些人通過食補就可以提升白細胞而有些人卻沒效果，究竟食補要達到一個多大的量才有效？化療期間，由于藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，難免會使正常的細胞受到一定損害，產(chǎn)生相應的毒副反應，如免疫功能下降、白細胞減少等。白細胞減少最快的恢復方式是皮下注射粒細胞集落刺激因子（俗稱升白針）。但不可忽略的是：無論是否注射升白針，如果造血原料充沛的話，對白細胞恢復是一個保障。故白細胞減少的患者宜補充高蛋白質(zhì)食品，因高蛋白可提高機體免疫力，促進白細胞生長發(fā)育，如民間相傳黃鱔骨頭湯有助于升高白細胞，但是不同人對食物的消化吸收能力不一樣，有的人效果明顯，有的人效果不大。至于食補究竟達到一個多大的量才有效，這個也因人而異，應該根據(jù)自己的消化吸收能力以及身體狀況來調(diào)整，講究多樣化、葷素搭配、酸堿平衡，注意食物色香味，原則：高熱量、高維生素、低脂肪，將高蛋白食物制成流質(zhì)或半流質(zhì)，易于消化和吸收。十、化療期間的生活調(diào)護出入公共場所的次數(shù)，居室保持空氣流通，注意防寒保暖。糾正營養(yǎng)不良，在沒有進食障礙的前提下適當多吃優(yōu)質(zhì)蛋白食物（肉、蛋、魚、奶）?；熎陂g因會引起消化道不良反應，因此，飲食更需要注意菜肴的色香味搭配，以清淡易消化但營養(yǎng)豐富的食物為宜，保證足夠的蛋白質(zhì)、纖維素的攝入。盡量少使用生冷食物或酸辣等刺激性食物，以減少對消化道的刺激。高蛋白飲食：主要是提高機體抵抗力，為白細胞恢復至正常提供物質(zhì)基礎(chǔ)。高蛋白食物要選擇禽蛋類，瘦肉類，動物肝、腎、乳類，豆類及其制品為宜。高維生素飲食：維生素可以促進細胞的生長發(fā)育。有助于白細胞的分化和增殖，促使恢復正常。高維生素食物應選擇酵母發(fā)面食品、谷類、花生、綠色新鮮蔬菜、水果、果汁等，以補充維生素C、B族和葉酸等。含維生素豐富的食物不宜烹調(diào)時間過長，以免損失維生素。食物制作過程注意消毒：此時患者抵抗力弱易并發(fā)感染，故在制作食物時應嚴格消毒，決不吃生冷或不潔的食物。 轉(zhuǎn)載團隊成員“上海華山醫(yī)院陳善聞副主任醫(yī)師”科普文章。2020年02月03日2202
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 隨著惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年攀升，越來越多的家庭會面臨“家有癌癥患者”這個問題。一旦患者需要進行抗腫瘤的治療，如化療、靶向治療等，然而化療是一把雙刃劍，殺敵一千，自損八百。很多患者和家屬的第一反應多是：拒絕。因為各種各樣的恐懼和未知，讓患者選擇逃避。任由腫瘤肆虐？我們不答應！但時至今日，經(jīng)過幾代醫(yī)學專家的努力，化療藥物的劑量及方案已大大優(yōu)化，所帶來的副作用已較之前減輕。今天，來破最常見的化療副反應——“白細胞減少癥”。讓我們更好的認識腫瘤，抗擊腫瘤吧！一．白細胞究竟是怎么一回事？白細胞，俗稱白血球，當病菌侵入人體體內(nèi)時，白細胞能通過變形而穿過毛細血管壁，集中到病菌入侵部位，將病菌包圍、吞噬。白細胞主要負責人體的“防御功能”，有“人體衛(wèi)士”的美稱，幫助我們抵抗環(huán)境中的各種病原微生物?！爸行粤＜毎本褪前准毎筌娎锏闹髁?，是人體防御病原體的先鋒隊。一旦有細菌、真菌等外來“入侵者”進入人體，中性粒細胞就會被召集到受感染的區(qū)域，與“入侵者”進行戰(zhàn)斗，保護人體的健康。各種原因?qū)е碌陌准毎档涂赡軒砀腥撅L險的增加。反之，體內(nèi)的白細胞的數(shù)量高于正常值，可能是體內(nèi)存在感染，也可能是患者使用了激素或注射了升白針后的治療效應，前者需要積極地抗感染，后者往往會自行恢復而不用給予特別關(guān)注。二．什么是白細胞減少？ 化療方案的常見不良反應包括血液骨髓抑制，其中以白細胞減少癥最為常見。白細胞包括中性粒細胞、嗜酸、嗜堿粒細胞、單核細胞、淋巴細胞五種，而中性粒細胞占比最大，因此化療期間重點關(guān)注白細胞和中性粒細胞兩項指標是否達標既可?；熀蟀准毎麥p少程度，一般可分為 4 個級別，1 度是輕度減少，白細胞降低到（3.0~3.9）×109/L；2 度是中度減少，白細胞降低到(2.0~2.9)×109/L，如果患者沒有發(fā)燒或者感染時，可以暫時觀察；但是如果合并發(fā)燒或者感染，需要進行抗感染和升白細胞治療。3 度是重度減少，白細胞低于2.0×109/L ；4 度是極度減少，白細胞低于1.0×109/L。三．為什么化療的過程中白細胞會下降？化療藥物按對各期腫瘤細胞敏感性不同可將其分為細胞周期非特異性藥物（CCNSA）和細胞周期特異性藥物（CCSA），其中細胞周期非特異性藥物能殺死各個時相的腫瘤細胞，而周期特異性藥物主要殺傷增殖期的細胞，這些化療藥在殺死增殖的腫瘤細胞的同時，也在殺死體內(nèi)正在增殖的其它自體細胞，如外周血細胞，外周血中紅細胞壽命為120天，血小板為5-7天，而白細胞只有6-8小時，骨髓中粒細胞增值最活躍，因此這些化療藥最先殺傷的是白細胞，最先表現(xiàn)的是白細胞下降，其次是較輕、較晚的血小板和紅細胞下降。四．白細胞減少會有什么危害？白細胞是人體健康的衛(wèi)士。它是人體抵制微生物、病原體和急性化膿性細菌入侵的第一道防線，也是最主要的一道屏障?；熯^程中化療藥最先殺傷的是白細胞，如果白細胞數(shù)量減少或者功能減退，那環(huán)境中的各類病原體都可以進入人體導致感染的發(fā)生。肺因為通過氣管與環(huán)境直接連通，所以常常是感染的重災區(qū)。所以化療后白細胞低的患者容易出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀。白細胞減少的程度越重，持續(xù)的時間越長，發(fā)生發(fā)熱、感染的風險越高。泌尿系腫瘤患者往往年齡大，抵抗力弱，因此更需高度重視。感染一旦發(fā)生會迅速發(fā)展，有時很難控制，嚴重直接導致死亡。故為避免以上危險事件發(fā)生，每次化療前都要查血常規(guī)，白細胞（特別是其中的中性粒細胞）要升高到正常或接近正常才可以繼續(xù)進行該療程的化療。五．白細胞什么時候開始出現(xiàn)減少？白細胞減少在化療后不久即可發(fā)生，化療后出現(xiàn)血中白細胞減少是最常見、也是最先出現(xiàn)的化療相關(guān)血液學毒性反應。外周血中白細胞平均壽命只有 6-8 小時，因此化療后常最先出現(xiàn)白細胞減少。粒系（WBC、NEUT）的減少通常開始于化療后1周，至10-14天達到最低點，在低水平維持數(shù)天后緩慢回升，至第21-28天恢復正常。骨髓抑制發(fā)生的時間較難把握，個體差異較大。例如，中性粒細胞計數(shù)出現(xiàn)低谷及恢復的時間不固定，肝腎功能異常指標出現(xiàn)的時間也不容易準確預測。因此，為盡早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及肝腎功能的損傷，化療后建議每周監(jiān)測2次血常規(guī)，每周監(jiān)測1次肝腎功能。若驗血結(jié)果出現(xiàn)異常，需遵醫(yī)囑加大監(jiān)測頻率。六．出現(xiàn)白細胞減少怎么辦？化療導致的白細胞或粒細胞下降可使用造血生長因子治療，主要包括粒細胞集落刺激生長因子、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子、聚乙二醇粒細胞集落刺激生長因子，可有效地刺激粒系細胞的生長及成熟，有效防治化療相關(guān)性的白細胞下降。白細胞下降明顯的患者應該在醫(yī)生的指導下使用升白針，合并發(fā)熱的病人還需聯(lián)合應用抗生素。因為白細胞下降是一個連續(xù)的過程，當化療后出現(xiàn)白細胞降低時，請盡快尋求您的醫(yī)生幫助，必要時要延緩或停止化療。最后希望每一個人都能重獲健康，幸福生活。升白針學名是“重組人粒細胞刺激因子注射液”，它是“提升”而不是“生產(chǎn)”白細胞。由于化療藥物會讓血細胞成熟速度減緩，而升白針的作用原理就是通過促進骨髓里的未成年的中性粒細胞盡快成熟、分化、增殖，并且進入到外周血液里，以提高白細胞的數(shù)量。這就好比守城的正規(guī)軍力一邊殺滅，一邊正常的補給速度還被破壞了，現(xiàn)在我們通過升白針趕緊把“預備役”派過來?；蛑亟M人粒細胞集落刺激因子 (rhG-CSF) 有惠爾血 (Filgrastim) 和格拉諾賽特 (Granocyte) 等進口產(chǎn)品，較國產(chǎn)粒生素、瑞白、吉姆欣、特而立等效果好。本藥的主要作用：(1) 刺激骨髓 CFU-G 向成熟粒細胞分化、增殖；(2) 促進骨髓成熟粒細胞向外周血釋放；(3) 激活成熟粒細胞的功能，延長其壽命；(4) 刺激骨髓造血干細胞向外周血釋放。 白細胞減少一般出現(xiàn)在化療后的 7-14 天（部分藥物出現(xiàn)的更早），其水平變化呈U字形。因此對于升白針的用法，我們建議根據(jù)白細胞減少發(fā)生的時間、程度和患者的情況，綜合判斷是否用升白針及使用天數(shù)。如果白細胞減少發(fā)生在“波谷”之前，而且程度比較重，就要給予重視了，積極的給予升白治療，升白針的使用時間，一般要跨越上述化療后的白細胞低谷，直到白細胞恢復正?；蚪咏５某潭?；但如果發(fā)現(xiàn)白細胞減少是在“波谷”之后，患者血象呈逐漸恢復的趨勢，白細胞減少的程度又不是很重，密切觀察也是可行的。對于 1 度白細胞減少，原則上不需應用粒細胞集落刺激因子，口服升白藥物即可；對于 2 度白細胞減少是否應用粒細胞集落刺激因子，要看 以往化療過程是否有過 3 度白細胞減少的歷史，如果有，則需要應用;如果沒有則要看化療后白細胞減少的時間，如果化療后 1-2 周即出現(xiàn) 2 度白細胞減少，則需要應用;如果化療 1-2 周以后出現(xiàn) 2 度白細胞減少，則可口服升白藥物觀察，暫時不用；對于 3 度到 4 度白細胞減少，則必須應用粒細胞集落刺激因子。七．常見口服的升高白細胞藥 常見的升高白細胞的口服藥，包括利可君，地榆升白片，鯊肝醇，維生素B4等，一般情況下，口服類升白藥主要用于輕度白細胞減少癥患者，并且兩種以上聯(lián)合應用效果升高更好。1．利可君 利可君是一種噻唑羧酸類升白藥物，為半胱氨酸的衍生物，能分解為半胱氨酸和醛，半胱氨酸就是人體內(nèi)固有的20種氨基酸的一種，在健康的人體內(nèi)都存在。具有促進骨髓內(nèi)粒細胞生長和成熟的作用，可促進白細胞增生。利可君可用于預防和治療腫瘤放化療引起的白細胞減少癥，具有使用方便、價格低廉的優(yōu)點。成人：每次10～20mg，每天3次，療程1個月。2．地榆升白片 能刺激骨髓造血，促進造血干祖細胞增殖分化，增加血細胞的生成數(shù)量，有效提高白細胞減少癥患者的白細胞水平?？梢钥诜?-4片，一日三次，可以刺激骨髓的造血，增加末梢的白細胞的生成的情況。3. 鯊肝醇 能使白細胞增生，對抗輻射，一次20mg ，一日3 次，連續(xù)4 一6 周。能升高因放療而降低的巨核細胞及粒細胞數(shù)。對放射線和化療藥物所引起的血象抑制具有拮抗作用，用于防治化療、苯中毒及放療引起的白細胞減少癥。與維生素B4、利可君或地榆升白片等聯(lián)合應用效果較好。4．維生素B4維生素B4又稱腺嘌呤，是生物體內(nèi)輔酶與核酸的組成和活性成分，其參與機體的代謝功能，具有刺激骨髓白細胞增生的作用，可用于防治各種原因引起的白細胞減少癥、急性粒細胞減少癥，尤其是防治腫瘤放化療引起的白細胞減少癥。一般用藥2 -4 周白細胞數(shù)目可增加。成人，每次10－20mg，一日3次。單用維生素B4治療腫瘤放化療引起的白細胞減少癥時療程較長，臨床上一般與其他升白藥物聯(lián)合應用。但值得注意的是，此藥是核酸前體，應考慮是否有促進腫瘤發(fā)展的可能性，權(quán)衡利弊后選用。5.小檗胺 小檗胺是從小檗科植物中提取的雙芐基異喹啉類生物堿，其作用廣泛，具有促進白細胞增生、抗炎、降血壓、抗腫瘤、抗心肌缺氧缺血、抗心律失常等作用。該藥為天然提取物，不良反應小、長期毒性低，且價格便宜、服用方便，可用于防治放化療患者白細胞減少。口服。一日3次，一次4片。 6.利血生 促使白細胞增生，一次10-20mg ，一日3 次。7. 肌苷片 用于放射線、抗癌藥及其他藥物引起的白細胞減少癥，并可用于急慢性肝炎心肌梗塞等?？诜?.2-0.4克/次，3次/日。8. 地菲林葡萄糖苷 具有升高白細胞和預防白細胞減少的作用，促進骨髓細胞增生，作用較維生素B4 或鱉肝醇強，且波動小，對其他藥物無效時，本品仍有效?？诜淮?00mg 膠囊或50mg 微粒膠囊，一日3 次。9. 茜草雙酯片(益白寧) 系茜草有效成分茜草酸衍生物，能加速成熟白細胞釋放，促進造血干細胞增殖和分化?？诜?。一次4片，一日2次。10. 茴香烯(升白寧、茴香腦) 可促進骨髓中成熱白細胞進入周周圍血腋，由于機體的反饋作用亦可促進骨髓細胞加速成熟和釋放，使骨髓細胞呈現(xiàn)活躍狀態(tài)，因此能減輕白細胞下降，促進白細胞恢復?？诜撼扇嗣看?50mg，1日2～3次。如果是免疫因素導致的白細胞減少，可以使用糖皮質(zhì)激素，因為副作用較多，一般不易長期應用?？捎脷浠傻乃?00 一300mg 加人5 ％葡萄糖注射液中靜滴，或口服潑尼松一日30 - 4omg ，分3 一4 次給予。對于免疫介導的中性粒細胞減少，也可以應用免疫球蛋白。八．化療使用 GCSF 的時機1.化療前是否預防性使用 GCSFASCO 指南：非初治患者預防使用 GCSF 僅用于上一個療程（未預防使用 GCSF）后出現(xiàn)粒細胞缺乏合并癥（如發(fā)熱）且減量可能影響療效的患者。 由于出現(xiàn)過粒細胞缺乏合并癥的患者下次化療后再次發(fā)生率為 50%-60%。預防使用 GCSF 可以使風險降低 50%。綜上，一般的實體瘤患者，未發(fā)生過粒細胞合并癥，且無高危因素，不預防使用 GCSF。 2.多文獻報道化療后 24-48 小時開始應用 GCSF 最佳。在下次化療前停藥，盡量不在化療當天用。刺激產(chǎn)生的中性粒細胞會被化療藥物破壞，會加重其對骨髓儲備功能的損傷，增加中度骨髓抑制的風險。應用 GCSF 后白細胞升高呈雙峰型：用藥后 2-3 天為第一高峰，5-6 天降到最低，后又升高，8-9 天達到第二高峰。第一峰是 GCSF 促進骨髓血池中已經(jīng)有的成熟粒細胞向外周釋放的結(jié)果。第二峰是 GCSF 刺激骨髓粒系造血祖細胞增殖與分化成熟和釋放進入對周血所致。3.用藥時間不少于 3 天。時間太短僅能引起第一峰，且停藥白細胞容易降到最低點而易于出現(xiàn)感染、發(fā)熱。4.毒副作用局部疼痛、乏力、發(fā)熱、肌肉酸痛。要提前做好患者教育和解釋工作。5.注意事項及時復查血常規(guī)，調(diào)整治療方案.一般來說，升白后 24 小時查血正常后可以打化療。第一個化療結(jié)束后 24 小時后要常規(guī)預防升白細胞 3 天，然后復查血常規(guī)，根據(jù)復查的結(jié)果考慮繼續(xù)升白或者一周后再次復查血常規(guī)。如果第一周期化療后預防升白細胞后，第二個周期來打化療前復查血常規(guī)還是 IV 度骨髓抑制，那么以后的化療就要按照原來劑量的 75% 給藥。如果出現(xiàn)了粒細胞缺乏性發(fā)熱，就要再下一周期前預防升白細胞再給化療。九．為什么有些人通過食補就可以提升白細胞而有些人卻沒效果，究竟食補要達到一個多大的量才有效？化療期間，由于藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，難免會使正常的細胞受到一定損害，產(chǎn)生相應的毒副反應，如免疫功能下降、白細胞減少等。白細胞減少最快的恢復方式是皮下注射粒細胞集落刺激因子（俗稱升白針）。但不可忽略的是：無論是否注射升白針，如果造血原料充沛的話，對白細胞恢復是一個保障。故白細胞減少的患者宜補充高蛋白質(zhì)食品，因高蛋白可提高機體免疫力，促進白細胞生長發(fā)育，如民間相傳黃鱔骨頭湯有助于升高白細胞，但是不同人對食物的消化吸收能力不一樣，有的人效果明顯，有的人效果不大。至于食補究竟達到一個多大的量才有效，這個也因人而異，應該根據(jù)自己的消化吸收能力以及身體狀況來調(diào)整，講究多樣化、葷素搭配、酸堿平衡，注意食物色香味，原則：高熱量、高維生素、低脂肪，將高蛋白食物制成流質(zhì)或半流質(zhì)，易于消化和吸收。十．化療期間的生活調(diào)護出入公共場所的次數(shù)，居室保持空氣流通，注意防寒保暖。糾正營養(yǎng)不良，在沒有進食障礙的前提下適當多吃優(yōu)質(zhì)蛋白食物（肉、蛋、魚、奶）?；熎陂g因會引起消化道不良反應，因此，飲食更需要注意菜肴的色香味搭配，以清淡易消化但營養(yǎng)豐富的食物為宜，保證足夠的蛋白質(zhì)、纖維素的攝入。盡量少使用生冷食物或酸辣等刺激性食物，以減少對消化道的刺激。高蛋白飲食：主要是提高機體抵抗力，為白細胞恢復至正常提供物質(zhì)基礎(chǔ)。高蛋白食物要選擇禽蛋類，瘦肉類，動物肝、腎、乳類，豆類及其制品為宜。高維生素飲食：維生素可以促進細胞的生長發(fā)育。有助于白細胞的分化和增殖，促使恢復正常。高維生素食物應選擇酵母發(fā)面食品、谷類、花生、綠色新鮮蔬菜、水果、果汁等，以補充維生素C、B族和葉酸等。含維生素豐富的食物不宜烹調(diào)時間過長，以免損失維生素。食物制作過程注意消毒：此時患者抵抗力弱易并發(fā)感染，故在制作食物時應嚴格消毒，決不吃生冷或不潔的食物。2019年11月20日43706
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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 中性粒細胞減少{ neutropenia) :白細胞總數(shù)低千4x109 /L稱白細胞減少(leukopenia)。當中性粒細胞絕對值低于I.5xl09 /L, 稱為粒細胞減少癥，低于0.5xl09/L時稱為粒細胞缺乏癥。 引起中性粒細胞減少的原因有：I)感染：特別是革蘭陰性桿菌感染，如傷寒、副傷寒桿菌感染時，白細胞總數(shù)與中性粒細胞均減少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痐、風疹、巨細胞病毒感染時，白細胞亦常減低。某些原蟲感染，如疤疾、黑熱病時白細胞亦可減少。2)血液系統(tǒng)疾?。涸偕系K性貧血、非白血性白血病、惡性組織細胞病、巨幼細胞貧血、嚴重缺鐵性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿以及骨髓轉(zhuǎn)移癌等，白細胞減少同時常伴血小板及紅細胞減少。3) 物理、化學因素損傷：X 線、丫射線、放射性核素等物理因素，化學物質(zhì)如苯、鉛、采等，以及化學藥物如氯霉素、磺胺類藥、抗腫瘤藥、抗糖尿病及抗甲狀腺藥物等均可引起白細胞及中性 粒細胞減少。4)單核吞噬細胞系統(tǒng)功能亢進：各種原因引起的脾臟腫大及其功能亢進，如門脈性肝硬化、淋巴瘤、Gaucher病、Niemann-Pick病常見白細胞及中性粒細胞減少。5) 自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等，產(chǎn)生自身抗體導致白細胞減少。2019年10月21日3790
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徐述主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 我們都知道像白血病、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征等很多血液系統(tǒng)疾病都可能引起白細胞減少，白細胞輕度減少的患者臨床上可能沒有特殊癥狀，但是中度和重度減少的患者則容易發(fā)生感染，并出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲減退等非特異性癥狀，常見的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出現(xiàn)高熱、黏膜壞死性潰瘍及嚴重的敗血癥、膿毒血癥或感染性休克。但是有些白細胞減少往往不是血液系統(tǒng)疾病所致，而是源于藥物本身，這些你們警惕了嗎？抗腫瘤化療藥物抗腫瘤化療藥物通過阻止形成或直接破壞癌細胞生長繁殖過程中所需要的某些重要營養(yǎng)物質(zhì), 如核糖核酸、脫氧核糖核酸、蛋白質(zhì)等，使癌細胞停止生長。但目前所使用的抗惡性腫瘤藥物的選擇性不高, 在抑制或殺傷癌細胞的同時, 對于骨髓、淋巴、皮膚等生長旺盛的正常組織也有不同程度的抑制作用。白細胞減少是用藥中一種常見的毒性反應。除影響白細胞外, 抗惡性腫瘤藥也能抑制血液中的紅細胞和血小板。幾乎每一種抗腫瘤化療藥物都有可能會引起白細胞減少，但是常見的還是細胞毒類抗腫瘤藥物。主要包括烷化劑和抗代謝藥：1.、烷化劑烷化劑按化學結(jié)構(gòu)可分為：氮芥類、乙撐亞胺類、亞硝基脲類和甲基磺酸酯類、三氮烯咪唑類（替莫唑胺）和肼類（丙卡巴肼），其中臨床上應用比較廣泛的有氮芥和環(huán)磷酰胺。2.、抗代謝藥主要有：二氫葉酸還原酶抑制藥（甲氨蝶呤、培美曲塞），胸腺核苷合成酶抑制藥（氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧），嘌呤核苷合成酶抑制藥（巰嘌呤），DNA 聚合酶抑制藥（阿糖胞苷、吉西他濱）。解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥（NSAIDs），具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，部分品種同時還有抗風濕作用。NSAIDs 除了典型的胃腸道反應外，還可以誘發(fā)過敏反應，目前有研究認為，此類藥物引起白細胞減少的主要機制為變態(tài)反應所致，也有觀點認為其可直接抑制骨髓。本類代表藥物有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和吲哚美辛等。抗菌藥物目前引起白細胞減少癥的抗菌藥物以氯霉素最多見，影響可分為1. 與劑量有關(guān)的可逆性骨髓抑制，其程度與氯霉素應用的劑量大小及療程長短有關(guān)。常見于血藥濃度超過 25 mg/L 的患者， 臨床表現(xiàn)為貧血，并可伴白細胞和血小板減少；2. 與劑量無關(guān)的骨髓毒性反應，表現(xiàn)為嚴重的、不可逆性再生障礙性貧血，與個體特異質(zhì)反應有關(guān)，常在用藥數(shù)周或甚至數(shù)月后發(fā)生。近年來由于常見病原菌對氯霉素的耐藥性增加及其骨髓抑制等嚴重不良反應，氯霉素的全身給藥在國內(nèi)外的應用普遍減少。需要注意的是，氯霉素局部給藥后也發(fā)生再生障礙性貧血。另外，青霉素類、鏈霉素、多黏菌素類、磺胺類、四環(huán)素類等也可引起白細胞減少?？菇Y(jié)核藥物臨床上應用比較廣泛的抗結(jié)核藥物有異煙肼、對氨基水楊酸、利福平、乙胺丁醇等。這些藥物都有可能導致白細胞減少，具體機制為抗結(jié)核藥物進入人體內(nèi)成為半抗原，與粒細胞蛋白結(jié)合后形成全抗原，在體內(nèi)產(chǎn)生抗體，當再次用藥時，大量粒細胞被凝集破壞，造成白細胞下降，其中粒細胞下降更為明顯?？辜谞钕偎幬锱R床上應用比較廣泛的抗甲狀腺藥物有硫脲類的丙硫氧嘧啶和咪唑類的甲巰咪唑。目前抗甲狀腺藥物導致白細胞減少的機制還不明確，可能機制有1. 藥物毒性反應，藥物抑制骨髓細胞脫氧核糖核酸合成，致粒細胞有絲分裂減少，引起粒細胞減少和缺乏。2. 免疫反應使粒細胞破壞過多所致，抗甲狀腺藥物也可以作為半抗原，與粒細胞蛋白結(jié)合后形成全抗原，在體內(nèi)產(chǎn)生抗體，當再次用藥時，大量粒細胞被凝集破壞，造成白細胞下降?？汞懰幬锍Ｒ姷目汞懰幬镉新揉⒉编?、乙胺嘧啶等，這些藥物除了可以治療瘧疾外，也可能抑制骨髓，引起白細胞減少?？贵@厥/癲癇藥物臨床常用的此類藥物包括苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等，這些藥物都有可能導致骨髓抑制，引起白細胞減少，多在用藥 1～3 周內(nèi)出現(xiàn)，因此在治療中應及時查血象。其他癥狀有巨細胞性貧血、粒細胞減少等，多與葉酸的代謝受影響有關(guān)。降血壓藥物1. 卡托普利，為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI），臨床上醫(yī)生比較重視的是卡托普利引起的咳嗽，卡托普利導致白細胞減少的幾率相對較低，造成白細胞減少的主要機制可能與藥物本身的骨髓抑制作用和藥物所誘發(fā)的變態(tài)反應有關(guān)；2. 甲基多巴，有發(fā)生輕度粒細胞減少、血小板減少及血紅蛋白減少伴有或不伴有 Coombs 試驗陽性。也有報告血小板及白細胞抗體的補體結(jié)合試驗陽性、Coombs 試驗陽性、抗核抗體陽性。上述這些變化，經(jīng)停藥后往往均可恢復。免疫抑制藥嗎替麥考酚酯通過干擾鳥嘌呤核苷酸的合成使之不能形成 DNA，抑制淋巴細胞的活化增殖以達到免疫抑制作用，為器官移植后抗排異反應藥物。但其亦同時損傷人體其他正常細胞的生長，因此，可導致骨髓抑制。嗎替麥考酚酯導致骨髓抑制的發(fā)生率為 7%～35%，包括貧血、白細胞減少及血小板減少，其中以貧血和白細胞減少最常見。治療精神障礙藥包括抗精神病藥氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥物等。由氯丙嗪引起的白細胞減少一般發(fā)生在用藥的前幾周。氯丙嗪引起的這種不良反應比其他作用更強的抗精神藥 (如奮乃靜、三氟拉嗪)更為多見。氯丙嗪還可導致中性粒細胞減少至缺乏。2019年10月17日5137
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