-
練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)有哪些？中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)隨其減少程度及原發(fā)病而異。輕度減少的病人，機(jī)體的粒細(xì)胞吞噬防御功能基本不受影響，臨床上不出現(xiàn)特殊癥狀，多表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀。中度和重度減少易出現(xiàn)疲乏、無力、頭暈、食欲減退等非特異性癥狀。中度減少者，除存在其他合并因素，感染風(fēng)險僅輕度增加。粒細(xì)胞缺乏者，感染風(fēng)險極大。常見的感染部位是呼吸道、消化道、泌尿道，重者可出現(xiàn)高熱、感染性休克、等。粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏時，感染部位不能形成有效的炎癥反應(yīng)，常無膿液或僅有少量膿液，如肺部感染X線檢查可無炎癥浸潤陰影。2024年03月09日
332
0
1
-
練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 白細(xì)胞減少根據(jù)嚴(yán)重程度分為四種：白細(xì)胞減少：白細(xì)胞數(shù)低于正常，大于1.5x109/L（大于一千五百）粒細(xì)胞減少：較白細(xì)胞減少嚴(yán)重了一些，中性粒細(xì)胞絕對值小于1.5x109/L（小于一千五百）粒細(xì)胞缺乏：白細(xì)胞減少更為嚴(yán)重，中性粒細(xì)胞絕對絕對值小于0.5x109/L（小于五百）重度粒細(xì)胞缺乏：白細(xì)胞減少更為嚴(yán)重，中性粒細(xì)胞絕對絕對值小于0.1x109/L（小于一百）2023年12月28日421
0
1
-
付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 重癥先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥(severecongenitalneutropenia,SCN)由瑞典兒科醫(yī)師Kostmann于1956年首次報道,又名Kostmann綜合征,是一種與多種基因突變相關(guān)的異質(zhì)性遺傳性疾病。以低水平粒細(xì)胞為特征的免疫缺陷，不伴有相關(guān)的淋巴細(xì)胞缺陷。普通人群的患病率估計為1/33.3萬～1.7/33.3萬。新生兒的年發(fā)病率約為1/25萬。男女均可發(fā)病。美國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，白種人患者居多。SCN癥狀SCN臨床表現(xiàn)為口咽炎、中耳炎、呼吸系統(tǒng)感染、蜂窩織炎及皮膚感染，常由葡萄球菌及鏈球菌感染所致。伴有相應(yīng)的全身癥狀。1.口腔癥狀2歲之前大部分患兒都發(fā)生過口腔癥狀。患者口腔局部可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍及廣泛性牙周破壞。牙周病損主要為快速進(jìn)展性牙周炎，臨床表現(xiàn)為牙齦紅腫、探診出血、牙齦退縮、牙周附著喪失、牙周袋形成、牙槽骨廣泛吸收、牙齒松動,可累及乳牙列及恒牙列，最終導(dǎo)致乳牙和恒牙早失。2.胃腸道癥狀在出現(xiàn)骨髓儲備下降的重度中性粒細(xì)胞減少患者中，多數(shù)患者常發(fā)生彌漫性胃腸道病變，可引起類似克羅恩病的腹痛和腹瀉表現(xiàn)。3.其它癥狀嗜中性粒細(xì)胞減少癥可導(dǎo)致各個部位遭受反復(fù)細(xì)菌或真菌感染，其中主要受累部位為皮膚粘膜、耳鼻、咽喉和肺。感染通常非常嚴(yán)重甚至是致命性的。約15％的患者進(jìn)展為急性白血病或骨髓增生異常綜合征?；純和ǔ２话橛刑卣餍曰巍CN病因SCN目前已知的發(fā)病機(jī)制是髓系細(xì)胞凋亡增加。上述突變最終導(dǎo)致髓系前體細(xì)胞過度凋亡，可能是由未折疊蛋白反應(yīng)激活所致。已經(jīng)報道超過100種基因突變。包括最早發(fā)現(xiàn)的嗜中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶基因(ELANE，以前稱ELA2）、GFI1基因、HAX1基因和威斯科特-奧爾德里奇綜合征（WASP）的激活基因等。這些突變的組合會導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞生成缺陷及凋亡增加。①常染色體隱性遺傳和X連鎖遺傳：由ELANE突變所致的SCN是一種常染色體顯性遺傳疾病，發(fā)生于50％～60％的患者。已經(jīng)報道了數(shù)個ELANE突變位點(diǎn)。由Kostmann描述的首個家族及其他最近報道的家族，都有常染色體隱性遺傳的HAX1突變。②X連鎖遺傳見于濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征基因突變所致的SCN，該基因又稱WASP基因。③其他基因突變也有報道，包括G6PC3、GFI1、SBDS及JAG然而，仍有大約40％病例的遺傳基礎(chǔ)尚不明確。[2]SCN檢查1.實驗室檢查?①血常規(guī)檢測全血細(xì)胞計數(shù)及外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析均可發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞數(shù)減少，可伴單核細(xì)胞增多。②骨髓涂片檢測骨髓增生程度正常或稍微降低，伴早期髓系“停滯”在早幼粒細(xì)胞/中幼粒細(xì)胞階段，常伴有不典型細(xì)胞核及胞質(zhì)空泡形成。2.影像學(xué)檢查患兒易反復(fù)發(fā)生感染，故影像學(xué)可能發(fā)現(xiàn)耳、鼻、肺部乃至腸道的感染表現(xiàn)。3.基因檢測對已知突變基因進(jìn)行檢測，ELA2基因突變最常見，對于診斷SCN具有重要意義。鑒別應(yīng)與其他可能引起中性粒細(xì)胞減少的疾病相鑒別。如Shwachman-Diamond綜合征（SDS）、糖原累積病1b型、WHIM綜合征（即疣、低丙種球蛋白血癥、感染及先天性骨髓粒細(xì)胞缺乏癥）、自身免疫性淋巴細(xì)胞增生綜合征、Cohen病以及Hermansky-Pudlak綜合征2型等。SCN治療1.常規(guī)預(yù)防治療積極控制感染，所有發(fā)熱或感染應(yīng)立即就醫(yī)，由醫(yī)院檢查、確診并積極治療。必要時預(yù)防性抗生素可用于預(yù)防感染，是否必須預(yù)防性使用抗生素尚存在一些爭議。對于SCN伴牙周損害的治療，目前均采用常規(guī)定期牙周治療，但治療效果不一。2.生長因子治療特別是G-CSF可改善嗜中性粒細(xì)胞減少癥以及對感染的易感性，重癥感染時可連續(xù)給藥。G-CSF的所需劑量差別很大。長期持續(xù)使用高劑量G-CSF可能誘發(fā)白血病，因此，若需連續(xù)高劑量治療，應(yīng)考慮進(jìn)行骨髓移植。另外，目前發(fā)現(xiàn)使用G-CSF治療的SCN患者中，骨質(zhì)丟失的發(fā)生率較高。3.造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植仍是目前睢一有望徹底治愈本病的方法。尤其是高劑量G-CSF使用下仍易發(fā)生感染的患兒。終生接受G-CSF注射治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療耐受性也是一大問題。因此，我們認(rèn)為G-CSF一經(jīng)確診應(yīng)盡快考慮異基因造血干細(xì)胞移植。但隨著時間推移，患者惡變幾率增高，且反復(fù)感染可能引起臟器功能不全從而影響移植。相關(guān)藥物人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子、復(fù)方磺胺甲惡唑片部分診療機(jī)構(gòu)首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院?師曉東主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授擅長：兒科血液病及兒童惡性實體腫瘤臨床診治、兒童造血干細(xì)胞移植技術(shù)；兒童難治復(fù)發(fā)性白血病及淋巴瘤、難治復(fù)發(fā)性朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、噬血細(xì)胞綜合征、先天性骨髓衰竭性疾病、難治性慢性血小板減少性紫癜、粘多糖病等遺傳代謝病。【出診時間】血液科：周三上午、周四上午（出診時間變動以科室公布為準(zhǔn)）復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院周道斌主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師擅長:血液系統(tǒng)腫瘤（白血病、骨髓瘤和淋巴瘤等），自體及異基因造血干細(xì)胞移植?！境鲈\時間】血液科：周一、周三、周四上午（出診時間變動以科室公布為準(zhǔn)）日常1、多吃維生素豐富的食物,如綠色蔬菜水果，多吃高蛋白食物，如禽蛋類等增強(qiáng)免疫力。2、有家族史的夫婦在備孕前應(yīng)進(jìn)行必要的基因檢測和遺傳咨詢。3、要特別注意衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣干凈，經(jīng)常通風(fēng)，溫度降低要注意保暖。避免感冒。經(jīng)常更換衣物和被褥，以免導(dǎo)致感染。2022年07月15日522
0
0
-
曾英堅主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 現(xiàn)在的生活節(jié)奏較快、工作壓力也很大，不少中青年群體常常感到疲憊和勞累，然而，即便是在充分休息之后，這種疲乏感依然無法消除，反而還有加重的趨勢，甚至還出現(xiàn)了發(fā)熱的情況。 這是怎么回事呢？ 在前往醫(yī)院進(jìn)行血常規(guī)檢查后，結(jié)果似乎并無異常，“只不過是白細(xì)胞有點(diǎn)低嘛！”不少患者對白細(xì)胞水平的高低并不在意，可是主治醫(yī)生的眉頭卻仍然皺成一團(tuán)… 患者疲憊、乏力、或伴有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)量＜4.0×10 9 /L，這是白細(xì)胞減少癥的表現(xiàn)！ 什么是白細(xì)胞減少癥？ 江西省中醫(yī)院血液病科的曾英堅主任向我們介紹道：白細(xì)胞減少癥是由各種病因引起的一組臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)多為乏力、頭暈、倦怠等癥狀，部分患者伴有發(fā)熱，很容易與其他疾病發(fā)生混淆。然而最關(guān)鍵的是，白細(xì)胞在人體內(nèi)擔(dān)任防御的職責(zé)，肩負(fù)著身體免疫的重要工作。如果白細(xì)胞水平過低，將導(dǎo)致身體免疫力下降，容易受到各種病菌侵襲誘發(fā)感染，甚至導(dǎo)致敗血癥而致命。 那么引起白細(xì)胞減少癥的因素有哪些呢？一般來說，只有極少數(shù)的患者為原發(fā)性白細(xì)胞減少，大多數(shù)患者都是有誘發(fā)因素的。例如：①患有某些免疫性疾病，破壞體內(nèi)白細(xì)胞，從而導(dǎo)致白細(xì)胞減少；②感染某些疾病，如病毒性肝炎、流感等；③某些血液系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致造血干細(xì)胞發(fā)生異常，導(dǎo)致白細(xì)胞生成障礙；④治療因素，部分藥物、放化療等也會影響白細(xì)胞水平；⑤營養(yǎng)不足。 出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥有哪些表現(xiàn)？ 曾英堅主任表示，白細(xì)胞減少者多數(shù)呈慢性過程，臨床上可能無任何癥狀，或有一些非特異性癥狀，如乏力、食欲減退、體力減退，并有易感染傾向。如果還伴有粒細(xì)胞減少，發(fā)熱，提示體內(nèi)合并感染。若是由血液系統(tǒng)惡性疾病導(dǎo)致的白細(xì)胞減少癥，通常不僅有白細(xì)胞減少，還包括其他檢查指標(biāo)的異常，同時伴有反復(fù)發(fā)熱、頭暈和皮膚粘膜出血等臨床癥狀。 發(fā)生白細(xì)胞減少癥怎么辦？ 1. 去除病因、對癥治療 當(dāng)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少后，一定要引起重視，盡早去醫(yī)院就醫(yī)，找出白細(xì)胞減少的原因。如果是藥物、放射線、毒物接觸等原因?qū)е拢谕Ｖ菇佑|相關(guān)致病因素并積極采取升白措施后，白細(xì)胞數(shù)值會有所提高。如果伴有其他疾病，可考慮白細(xì)胞減少是否為疾病產(chǎn)生的并發(fā)癥，并且積極治療原發(fā)病。 如白細(xì)胞減少且持續(xù)不恢復(fù)，或白細(xì)胞分類出現(xiàn)較大異常時，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行血清維生素B12和葉酸測定、中性粒細(xì)胞抗體測定、病原體檢測、自身免疫性疾病篩查以及骨髓組織學(xué)檢查等檢查，盡量找出病因?qū)ΠY治療。 2. 中醫(yī)發(fā)揮治療優(yōu)勢 臨床上用來提高白細(xì)胞的藥物并不少，但除重組人粒細(xì)胞集落刺激因子或者粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子外，多數(shù)藥物只能對癥治療，對患者的生活質(zhì)量改善欠佳。中醫(yī)藥通過調(diào)理臟腑陰陽，健脾補(bǔ)腎，益氣生血，可促進(jìn)骨髓的造血機(jī)能，提高機(jī)體抗病能力，既有升提白細(xì)胞的功用，又可改善機(jī)體一般狀態(tài)。因此對于非腫瘤因素引起的白細(xì)胞減少癥，可選擇用中醫(yī)藥治療，西藥可作為輔助性措施配合運(yùn)用，放化療腫瘤患者以中西醫(yī)并重的結(jié)合治療為佳。 傳統(tǒng)中醫(yī)將白細(xì)胞減少癥根據(jù)癥狀表現(xiàn)歸類為“虛勞”、“溫病”等病證范疇，曾英堅主任認(rèn)為，該病主要是由氣血虧虛、陰陽失調(diào)、心肝脾腎等臟器功能受損而發(fā)生的。所以在治療時，本病辨證原則一般以心肝脾腎四臟為主，按虛而補(bǔ)之的原則調(diào)治。 江西省中醫(yī)院血液科對于白細(xì)胞減少癥的治療有豐富的治療經(jīng)驗。一般來說，白細(xì)胞減少癥可分為氣血兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、毒瘀互結(jié)四個分型，以八珍湯、十全大補(bǔ)湯、右歸丸、右歸飲、知柏地黃丸等方藥結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)進(jìn)行治療，攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治，有助于提高療效。 3. 生活方式調(diào)節(jié) 日常生活中要注意加強(qiáng)防護(hù)，注意生活環(huán)境和飲食方面的衛(wèi)生，盡量避免去公共場所，出門戴好口罩。注意氣候的變化，防止感受外邪而發(fā)病。慎重接觸可能引起骨髓抑制的各種理化因素（放射線、烷化劑等）。日常重視精神調(diào)養(yǎng)，避免精神刺激和勞神過度；多加強(qiáng)鍛煉身體，如練氣功、打太極拳、散步、游泳等。飲食以清淡營養(yǎng)為主，忌生冷肥甘厚膩，可進(jìn)食補(bǔ)益脾腎、益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰之品，如：大棗、黃芪、太子參、黃精、鹿角膠、女貞子、淫羊藿、麥門冬、黑木耳、瘦豬肉、牛肉等。2021年12月14日1421
0
1
-
賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥相關(guān)臨床癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是感染的唯一征象，如未及時給予恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，感染相關(guān)死亡率高。因此，充分認(rèn)識粒缺伴發(fā)熱患者的相關(guān)風(fēng)險、診斷方法以及如何合理使用抗菌藥物，對于降低粒缺伴發(fā)熱的發(fā)生率和死亡風(fēng)險至關(guān)重要。北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所賈晉松《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016年版）》發(fā)表至今4年，對臨床診療發(fā)揮了很好的指導(dǎo)作用。期間國際及國內(nèi)關(guān)于粒缺伴發(fā)熱的診療理念發(fā)生了一些重要變化，我國在粒缺伴發(fā)熱的病原學(xué)，尤其是耐藥菌監(jiān)測方面也積累了大量臨床研究和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，新型靶向藥物及免疫治療的應(yīng)用帶來新的危險因素。因此，參考?xì)W洲白血病感染相關(guān)指南（ECIL指南）[1,2,3]、美國感染病學(xué)會（IDSA）腫瘤合并粒缺患者治療指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液惡性腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱管理共識[5]等，結(jié)合我國當(dāng)前細(xì)菌流行病學(xué)、耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)及抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會對2016年版指南進(jìn)行修訂。一、定義1．粒缺：指外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）<0.5109/L，或預(yù)計48 h后ANC<0.5109/L；嚴(yán)重粒缺指ANC<0.1109/L。2．發(fā)熱：指單次口腔溫度38.3 ℃（腋溫38.0 ℃），或口腔溫度38.0 ℃（腋溫37.7 ℃）持續(xù)超過1 h。粒缺期間應(yīng)避免測定直腸溫度，以防止定植于腸道的微生物侵入。需要指出的是，發(fā)熱是粒缺患者應(yīng)用抗菌藥物的指征，由于這群患者臨床表現(xiàn)差異較大，臨床醫(yī)師的判斷在決定是否需要給患者使用抗菌藥物治療時起著關(guān)鍵性作用。即使患者不能滿足上述定義，也需要醫(yī)師仔細(xì)甄別是否需要應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對于全身狀況不良的患者（尤其是老年患者）應(yīng)警惕感染時可能無發(fā)熱或表現(xiàn)為低體溫。在考慮細(xì)菌感染同時也需要警惕其他病原菌感染和混合感染。二、流行病學(xué)1．粒缺伴發(fā)熱的流行病學(xué)：超過80%的血液腫瘤患者和10%~50%的實體腫瘤患者在1個療程化療后會發(fā)生與粒缺有關(guān)的發(fā)熱。血液腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱常有較高的死亡率，其血流感染（BSI）的相關(guān)死亡率達(dá)7.1%~42%[6,7,8]。粒缺伴發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)常不典型，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，病原菌培養(yǎng)陽性率低。能明確感染部位者占50%左右，最常見的感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周和BSI等[8]。我國粒缺伴發(fā)熱的病原流行病學(xué)資料大多來源于BSI數(shù)據(jù)，與國外調(diào)查結(jié)果基本一致。致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占50%以上。常見革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌；常見革蘭陽性球菌包括腸球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。病原譜因感染部位和危險因素不同存在差異[6,9,10,11,12]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）和北京大學(xué)人民醫(yī)院單中心粒缺伴發(fā)熱BSI流行病學(xué)研究顯示，成人BSI以革蘭陰性桿菌為主，最常見的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，革蘭陽性球菌中最常見的是葡萄球菌屬[6,13,14]。上海和廣東地區(qū)血液科數(shù)據(jù)顯示，粒缺伴發(fā)熱患者病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和草綠色鏈球菌群等為主[10,15]?？傮w而言，我國不同區(qū)域粒缺伴發(fā)熱BSI的病原譜基本相同，但與醫(yī)院其他科室存在差異。值得一提的是，草綠色鏈球菌群從免疫功能正常群體血液分離出時可能被作為污染菌，但該菌在粒缺患者中可引起臨床膿毒癥的風(fēng)險，因此不應(yīng)被認(rèn)為是一種污染菌，血液科不可忽視該菌群[16]。2．耐藥菌感染的流行病學(xué)：粒缺伴發(fā)熱患者超過半數(shù)的耐藥菌從BSI中檢出，而呼吸道感染的耐藥菌檢出率較低。近5年BSI患者產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌（產(chǎn)ESBL-EC）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBL-KP）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）發(fā)生率分別為39.1%~68.3%、7.3%~41.2%、0.5%~11.4%、0~3.2%、5.7%~7.8%[6,8,9,10,11,12,13,15]。與歐美國家相比，我國整體人群碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染的發(fā)生率相對高、且逐年增加，是粒缺伴發(fā)熱目前面臨的挑戰(zhàn)。CHINET監(jiān)測網(wǎng)資料顯示，CRE檢出率2014年為12.5%，2016年為22.9%，2019年則升至26.8%[17,18,19]?；诔鲈喝丝诘腃RE檢出率，以江蘇最高（14.38例/10萬患者日），其次為上海（7.00例/10萬患者日），青海最低（0.32例/10萬患者日）[20]。在分離菌株中，最常見的為肺炎克雷伯菌，其次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌[20,21]。國內(nèi)血液病患者CRE流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）數(shù)據(jù)顯示0.72%患者存在CRE定植，其中25.5%在定植后發(fā)生了CRE感染[22]；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018—2019年的數(shù)據(jù)顯示造血干細(xì)胞移植患者CRE定植率可能高達(dá)10.8%[23]。就臨床分離株而言，廣東地區(qū)50家醫(yī)院血液內(nèi)科血標(biāo)本來源菌的CRE檢出率低于重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU），高于呼吸內(nèi)科[15]。盡管相當(dāng)一部分的粒缺伴發(fā)熱患者最終無法明確致病原，考慮到這類患者病情嚴(yán)重、病死率較高，盡早開始抗菌藥物治療可顯著改善粒缺伴發(fā)熱患者的預(yù)后；同時，運(yùn)用多種病原學(xué)檢測方法明確病原菌，對目標(biāo)性抗感染治療至關(guān)重要。三、診斷1．病史詢問和體格檢查：詳細(xì)了解既往抗菌藥物使用、耐藥和定植情況，發(fā)現(xiàn)感染的高危和隱匿部位；但相當(dāng)一部分患者無法明確感染部位。2．實驗室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)檢查，至少每3 d復(fù)查1次；降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的檢查對感染診斷有提示意義。3．微生物學(xué)檢查：至少同時行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一套血標(biāo)本從CVC的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無CVC者，應(yīng)采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采血量為每瓶10 ml。如果經(jīng)驗性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱，可以每隔2~3 d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。同時根據(jù)臨床表現(xiàn)，對可能出現(xiàn)感染的部位進(jìn)行相應(yīng)的微生物學(xué)檢查。除培養(yǎng)外，根據(jù)疾病情況，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行其他微生物學(xué)檢測，包括：（1）微生物涂片：采集組織分泌物如下呼吸道標(biāo)本、肛周樣本，傷口創(chuàng)面和膿腫分泌物等進(jìn)行涂片檢測，是經(jīng)濟(jì)快捷發(fā)現(xiàn)病原菌的方法。涂片陽性且與培養(yǎng)結(jié)果一致，對病原學(xué)診斷有一定參考價值，可作為初始經(jīng)驗性抗感染治療的依據(jù)。（2）血清學(xué)檢測：急性期血清學(xué)IgM抗體陽性對診斷有指導(dǎo)價值，恢復(fù)期IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化或IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽具有回顧性確診的價值。但粒缺患者由于免疫功能底下，急性期血清學(xué)陽性檢出率低。血清1,3--D葡聚糖試驗（G試驗）、血清或分泌物半乳甘露聚糖抗原試驗（GM試驗）陽性對侵襲性真菌病診斷有輔助價值。（3）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和宏基因組二代測序（mNGS）：PCR和mNGS等分子生物學(xué)技術(shù)檢測出病原微生物，可作為病原學(xué)診斷的參考，但需結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征綜合評估是否為致病菌。PCR檢測血液或組織中微生物DNA/RNA含量，對某些病毒性疾病如皰疹病毒感染的診斷具有確診價值?；趍NGS通過分析臨床標(biāo)本中微生物的DNA/RNA含量與豐度來判斷致病菌，有望提高病原檢測的敏感性，縮短檢測時間，對罕見病原菌感染的診斷具有優(yōu)勢。但該技術(shù)臨床應(yīng)用尚需解決許多問題，如標(biāo)本中人類基因組的干擾、檢驗質(zhì)量良莠不齊、結(jié)果解釋缺乏規(guī)范，結(jié)論易失信等，目前尚不作為常規(guī)臨床檢測方法推薦。4．相關(guān)感染部位的評估和影像學(xué)檢查：X線、CT、B超、PET-CT等。四、患者危險分層和耐藥評估危險分層是粒缺伴發(fā)熱患者治療開始前的必要工作，對于后續(xù)經(jīng)驗性選擇抗菌藥物至關(guān)重要[1,3,4]（表1），危險分層包括高危和低?；颊撸呶；颊弑仨氉≡褐委?，不符合低危標(biāo)準(zhǔn)的患者均應(yīng)按照高危患者進(jìn)行處理。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的危險分層[1,3,4]隨著抗菌藥物耐藥問題日趨嚴(yán)重，粒缺伴發(fā)熱患者在經(jīng)驗性治療前，還應(yīng)進(jìn)行耐藥危險因素評估[2]（表2）。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者耐藥細(xì)菌感染的危險因素[2]五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療在危險分層和耐藥危險因素評估后，盡快使用抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療，而不必等待微生物學(xué)的結(jié)果，其原則是覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅生命的最常見和毒力較強(qiáng)的病原菌，同時必須考慮本區(qū)域、本院及本科室感染的流行病學(xué)覆蓋耐藥菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)結(jié)果。選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗菌藥物治療具有重要臨床意義。接受不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性抗菌藥物治療（IIAT：抗菌藥物對致病病原體的體外藥敏試驗為耐藥和/或中介）可導(dǎo)致感染相關(guān)病死率增高。近期兩項中國血液病粒缺合并革蘭陰性桿菌BSI病例研究均證實接受IIAT 7 d內(nèi)病死率可高達(dá)29.9%~37.7%[24,25]。因此，制定合理的經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案至關(guān)重要。制定經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案需要綜合評估患者（危險分層、感染部位、臟器功能、耐藥危險因素）、細(xì)菌（當(dāng)?shù)丶氨締挝?、科室的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)）、抗菌藥物（廣譜、藥物代謝/效應(yīng)動力學(xué)、不良反應(yīng)等）等多方面的因素，選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性和安全性良好的廣譜抗菌藥物，并需注意與治療原發(fā)疾病的藥物（化療藥物、免疫抑制劑等）之間是否存在毒副作用的疊加。對于低?；颊撸跏贾委熆梢栽陂T診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療[1]。對接受門診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理，如病情加重須盡快住院治療。高?；颊弑仨毩⒓醋≡褐委煟鶕?jù)危險分層、耐藥危險因素、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及臨床表現(xiàn)復(fù)雜性對患者進(jìn)行個體化評估[1]?？咕幬锷A梯和降階梯策略的適應(yīng)證及經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的建議見表3[2]。注：a復(fù)雜臨床表現(xiàn)包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、局灶性感染（如肺炎、腸炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）、長期和嚴(yán)重營養(yǎng)不良、并發(fā)癥（出血、脫水、器官衰竭、慢性病）、高齡（60歲以上）中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者升階梯和降階梯策略的適應(yīng)證和經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的建議高?；颊哽o脈應(yīng)用的抗菌藥物必須是能覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物。鑒于目前國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是耐藥菌比例和耐藥譜的變化，經(jīng)驗性用藥時，還應(yīng)參照本地區(qū)、本院和本科室最新的耐藥菌流行病數(shù)據(jù)、感染部位、藥物在目標(biāo)人群的藥物代謝/效應(yīng)動力學(xué)等，盡可能做到準(zhǔn)確的經(jīng)驗用藥。對于既往發(fā)生過廣泛耐藥（XDR）細(xì)菌定植或感染的患者，初始經(jīng)驗用藥更應(yīng)慎重。對于有產(chǎn)ESBL菌定植或感染病史及產(chǎn)ESBL菌感染高?；颊撸x擇碳青霉烯類單藥或內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物治療；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌藥物選擇可參考中國XDR共識[26]及CRE共識[27]。在以下特定情形，初始經(jīng)驗性用藥中需要同時覆蓋嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌：①血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重BSI證據(jù)；②X線影像學(xué)確診的肺炎；③在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性球菌；④臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染；⑤任一部位的皮膚或軟組織感染；⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦嚴(yán)重黏膜炎且已接受氟喹諾酮類藥物預(yù)防和頭孢他啶經(jīng)驗性治療。六、抗菌藥物的調(diào)整在接受經(jīng)驗性抗菌藥物治療后，應(yīng)根據(jù)危險分層、確診的病原菌和患者對初始治療的反應(yīng)等綜合判斷，決定后續(xù)如何調(diào)整抗菌治療。臨床上，在初始經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用，如果出現(xiàn)病情加重，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，宜及時調(diào)整抗菌藥物。對于明確病原菌的患者，可根據(jù)所識別細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療，檢出細(xì)菌如屬于耐藥菌，應(yīng)根據(jù)病原體及其MIC選擇針對性抗菌藥物，有條件的醫(yī)院可行耐藥表型、耐藥基因檢測。一般推薦聯(lián)合抗菌藥物治療耐藥菌感染，具體藥物選擇詳見表4[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]。對于接受抗感染治療72~96 h后，未能明確病原菌的患者，抗菌藥物的調(diào)整流程見圖1。在抗菌藥物治療無效時，需考慮真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，參照相關(guān)指南和共識盡早開始抗真菌和抗其他病原菌的治療。圖1經(jīng)驗性抗菌藥物治療后的中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者治療調(diào)整流程七、抗菌藥物治療的療程對于不明原因發(fā)熱的粒缺患者抗菌藥物經(jīng)驗性治療后若ANC≥0.5109/L、穩(wěn)定退熱48 h，可考慮停用抗菌藥物；若ANC持續(xù)<0.5×109/L，抗菌藥物可用至退熱7 d后停藥；此外，有研究報道經(jīng)驗性治療后退熱72 h，血流動力學(xué)穩(wěn)定，感染的癥狀和體征消失，但ANC仍<0.5×109/L，可考慮停止抗菌藥物經(jīng)驗治療，但宜嚴(yán)密觀察24~48 h，如果再出現(xiàn)發(fā)熱盡早加用抗菌藥物治療[75]。ANC仍<0.5×109/L者如果已停用經(jīng)驗性抗菌藥物，可考慮加用氟喹諾酮類藥物預(yù)防治療。微生物學(xué)證實及臨床證實的感染治療療程取決于特定的微生物和感染部位[5,76,77,78,79,80]，詳見表5。八、抗菌藥物預(yù)防給藥的指征對于高危粒缺患者，可以應(yīng)用氟喹諾酮類藥物預(yù)防，但氟喹諾酮類藥物的預(yù)防僅可降低BSI發(fā)生率，對總體死亡率無影響[81,82,83,84]，預(yù)防用藥宜充分考慮本地區(qū)細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)特點(diǎn)及藥物不良反應(yīng)等。最佳的開始給藥時間和給藥持續(xù)時間尚無定論，推薦從粒缺開始應(yīng)用至ANC>0.5×109/L或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)的證據(jù)[77,85]。需要注意的是，長期使用喹諾酮類藥物預(yù)防可能導(dǎo)致革蘭陽性球菌感染，并可能導(dǎo)致多藥耐藥菌株的定植或感染增加及氟喹諾酮耐藥菌血癥菌株增加。對于低?；颊呒岸嗨幠退幘ㄖ驳幕颊叻磳︻A(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。CRE定植患者不推薦預(yù)防用藥。、轉(zhuǎn)自中華血液學(xué)雜志, 2020,41(12): 969-978. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.12.0012021年04月23日14548
0
3
-
鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 血中性粒細(xì)胞絕對值在成人低于2×109/L，稱為中性粒細(xì)胞減少癥。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L，稱為粒細(xì)胞缺乏（agranulocytosis）。起病急驟，可出現(xiàn)重癥感染癥狀。病因常見于藥物、感染、骨髓異常、化學(xué)毒物和輻射等。藥物最常見于化療藥、抗甲狀腺藥物（PTU MMI）、抗生素、NSAIDs等。癥狀高熱 >39°扁桃體炎咽喉痛治療及時升白細(xì)胞（G-CSF），抗生素，必要時收入無菌室。若有高危因素，可一級預(yù)防，常規(guī)口服（地榆升白片或利可君）或者皮下注射。2021年01月22日2078
0
3
-
賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 白細(xì)胞數(shù)量低在醫(yī)學(xué)專業(yè)上叫“白細(xì)胞減少癥?！卑准?xì)胞是人體的邊防軍，是人體抵御感染的重要力量，主要起防衛(wèi)作用。當(dāng)病菌侵入人體的時候，白細(xì)胞通過變形而穿過毛細(xì)血管壁，集中到病菌入侵部位，將病菌包圍、吞噬。白細(xì)胞吞噬細(xì)菌過程如下圖演示。 所以，在正常情況下，身體出現(xiàn)炎癥時，需要動用較多白細(xì)胞去“剿滅”，體內(nèi)白細(xì)胞的數(shù)量就會增高。 1.什么叫白細(xì)胞減少癥？ 正常成人外周血中白細(xì)胞的正常范圍是（4-10）*10^9，低于4*10^9就是白細(xì)胞減少。 白細(xì)胞是一個細(xì)胞群，根據(jù)形態(tài)、功能和來源部位可以分為三大類：粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。其中粒細(xì)胞又分為中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞三種。 其中中性粒細(xì)胞占比為50%-70%，是白細(xì)胞中數(shù)量最多的細(xì)胞，白細(xì)胞減少往往是由于中性粒細(xì)胞減少引起的。當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)在成人低于2.0*10^9，稱為中性粒細(xì)胞減少癥，當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)低于0.5*10^9時稱為粒細(xì)胞缺乏癥，這是重癥白細(xì)胞減少癥，極易發(fā)生嚴(yán)重而難以控制的感染。 2.什么原因引起白細(xì)胞減少癥？ 白細(xì)胞是由于不明原因和繼發(fā)于其他疾病引起的疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 原發(fā)性白細(xì)胞減少癥的原因不明。 繼發(fā)性白細(xì)胞減少癥可以由感染、物理、化學(xué)因素、血液系統(tǒng)疾病、肝脾腫大的疾病、結(jié)締組織疾病、過敏性疾病、遺傳性疾病引起。 在日常生活中最常見的白細(xì)胞減少癥是惡性腫瘤化療藥引發(fā)，在需要化療的時候，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)是重要的監(jiān)測指標(biāo)。 3.白細(xì)胞減少癥有什么癥狀呢？ 白細(xì)胞減少癥大多數(shù)起病緩慢，部分患者可無癥狀，只是在檢查血常規(guī)時才發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者有頭暈、乏力、心悸、低熱、食欲減退和失眠等表現(xiàn)。 患者發(fā)生感染的風(fēng)險與患者對感染的易感性，以及中性粒細(xì)胞計數(shù)減少的程度、減少的持續(xù)時間和速度有關(guān)，有的患者無感染的表現(xiàn)。有的患者可以發(fā)生反復(fù)的感染，如反復(fù)口腔炎、肛周感染、上呼吸道感染、支氣管炎、腸道感染、肺炎、中耳炎、皮膚感染等。 如果中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少到中性粒細(xì)胞缺乏時，則感染起病急、病情重，常見的感染部位是口腔、舌和咽部、肺部、泌尿系、肝膽或肛周皮膚發(fā)生炎癥和膿腫，可以因嚴(yán)重的肺部感染、敗血癥、膿毒血癥而死亡。 4.白細(xì)胞減少癥注意什么？ 白細(xì)胞減少癥治療上首先要明確病因，針對原發(fā)疾病的治療。例如，如果是化療藥引發(fā)的，嚴(yán)重的話就要停藥，這種白細(xì)胞減少癥，往往用升白細(xì)胞的藥，很快就會恢復(fù)正常。 日常生活中最重要是做好防護(hù)措施。由于白細(xì)胞減少，免疫功能受損，為減少感染的風(fēng)險需要做好防護(hù)措施。注意室內(nèi)通風(fēng)，保持空氣清新，保持口腔和皮膚清潔，保護(hù)皮膚不要破損，盡量不去人群聚集的公共場所，出門必須戴上口罩，以防止呼吸道感染，飲食上注意避免生冷及不潔飲食，防止消化道感染。2020年10月23日3326
0
31
-
何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 血液病患者幾乎都有口腔問題，如牙齦炎癥和出血，粘膜潰瘍/血泡，口腔真菌感染，舌乳頭萎縮和味覺異常。常見原因：1 白細(xì)胞減少/粒細(xì)胞減少和缺乏白細(xì)胞減少：外周血白細(xì)胞計數(shù)<4000×109/L，或者中性粒細(xì)胞<1500×109/L，為白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少；中性粒細(xì)胞<500×109/L，為粒細(xì)胞缺乏癥。在上述情況時，引發(fā)口腔粘膜炎和潰瘍，且發(fā)反復(fù)發(fā)作，難以治愈。常見的繼發(fā)感染首先是病毒感染，會加重粘膜炎癥和潰瘍。咽部和扁桃體常見是細(xì)菌和真菌感染，引發(fā)高熱，喉頭腫痛，吞咽困難等。嚴(yán)重免疫功能低下合并的感染會引發(fā)牙齦壞死，粘膜潰爛，局部滲血和出血（見于爆發(fā)型重型造血功能衰竭、剝脫性皮炎等）。2 凝血機(jī)制異常血小板減少是最常見原因，還有凝血止血機(jī)制異常。牙齦、粘膜易滲血出血不止，形成血泡和潰瘍（血泡破潰后）?？谇淮植谑澄锞捉乐信c牙齦、粘膜的摩擦和擠壓引發(fā)出血和血泡。3 藥物毒性非常多的血液疾病用藥損傷粘膜組織，如常見各類化療藥物。藥物應(yīng)用后影響食欲或者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，葉酸維生素和鐵等微量元素缺乏。常用對策：每日早晚行口腔檢查。食物柔軟，避免口腔黏膜損傷。保持口腔清潔，三餐后(在吃飯后5分鐘內(nèi))和睡前刷牙。三餐之間少吃零食，保持牙齦縫隙干凈。溫水浸泡牙刷，可軟化刷毛。合適的漱口水。口腔癥狀，盡快找出原因和治療。當(dāng)然，積極有效地控制血液病才會有良好的治療效果。2020年10月10日4019
1
10
-
劉清華主任醫(yī)師 德陽市人民醫(yī)院 腫瘤科 外周血白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)低于4×109/L時，稱為白細(xì)胞減少癥，主要為中性粒細(xì)胞減少所致。中性粒細(xì)胞（英文縮寫N）計數(shù)絕對數(shù)低于2×109/L時，稱為粒細(xì)胞減少癥；低于0.5×109/L時稱為粒細(xì)胞缺乏癥，常伴有嚴(yán)重的難以控制的感染。以往急性粒細(xì)胞缺乏癥患者死亡率高達(dá)75%～90%。近年來，隨著抗菌藥物及粒細(xì)胞集落刺激因子的廣泛應(yīng)用之后，死亡率已降至25%以下。年老、全身衰竭、黃疸或合并嚴(yán)重感染者死亡率高。經(jīng)過積極治療2周仍無明顯好轉(zhuǎn)者預(yù)后較差。 白細(xì)胞減少的病因很多。常見有化學(xué)（包括藥物，如抗癌藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥等）、放射線、感染（細(xì)菌、病毒）、免疫性、遺傳性、血液病或繼發(fā)于其他疾病等因素。 癥狀和體征 l 繼發(fā)于多種全身性疾病，多數(shù)病程短暫、呈自限性，起病較緩慢，可無明顯不適 l 頭昏 l 乏力 l 食欲減退 l 低熱 l 咽喉腫痛 l 上呼吸道感染癥狀：例如咳嗽、咳痰 l 泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛 l 其他感染部位的相應(yīng)表現(xiàn) 參考文獻(xiàn) 1. 葛均波,徐永健,王辰.內(nèi)科學(xué).第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018. 2. 楊學(xué)田,劉清華.臨床急癥重病的綜合治療.五家渠:新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)出版社.2013. 3. 孫燕.臨床腫瘤學(xué)高級教程.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017.2020年08月06日1615
0
0
-
胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 眾所周知，人體白細(xì)胞是不可或缺的重要細(xì)胞，白細(xì)胞是血液中獨(dú)有的免疫細(xì)胞，是與疾病斗爭的“衛(wèi)士”。如果沒有白細(xì)胞，甚至是白細(xì)胞中的某種成分減少都會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。白細(xì)胞就像人的一個保護(hù)罩，保護(hù)每個人在極其復(fù)雜的自然環(huán)境中生存。一旦白細(xì)胞數(shù)量下降，外界的各種病原體，病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等就會開始對人體發(fā)出攻擊。而人體內(nèi)口腔、皮膚、腸道內(nèi)本身也攜帶了不少病菌，這些平時與人體相安無事的細(xì)菌就會變成致病菌，給機(jī)體帶來危害。 白細(xì)胞數(shù)量低，會有哪些癥狀呢？ 1.乏力2020年07月30日2670
0
2
相關(guān)科普號
楊洪涌醫(yī)生的科普號
楊洪涌 主任醫(yī)師
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
血液科
407粉絲44.4萬閱讀
孫思慶醫(yī)生的科普號
孫思慶 副主任醫(yī)師
南京市第二醫(yī)院
呼吸科
302粉絲20萬閱讀
沈華醫(yī)生的科普號
沈華 主任醫(yī)師
湖南省腫瘤醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
2721粉絲7.4萬閱讀