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王覺(jué)生主任醫(yī)師 白細(xì)胞減少癥的診斷，主要是靠血象的檢查，如果多次檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)都在4×10 9/L以下，就可以診斷白細(xì)胞減少癥。新發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少的患者，只做一次檢查就下結(jié)論，肯定是不恰當(dāng)?shù)?。要特別注意中性粒細(xì)胞缺乏癥（中性粒細(xì)胞＜0.5×10 9/L）的患者，平時(shí)可能只有些頭昏、疲乏、偶有感冒的癥狀；由于抵抗力減低，一旦發(fā)生嚴(yán)重感染，可突然起病，畏寒、高熱、困倦、咽痛、全身疼痛，要及時(shí)到醫(yī)院早期治療。以前我們提到過(guò)白細(xì)胞減少的原因，在那么多的原因中，作為患者應(yīng)該考慮什么呢？在門(mén)診看病的時(shí)侯，醫(yī)生可能簡(jiǎn)單地問(wèn)幾句，來(lái)判斷引起你白細(xì)胞減少的原因；有時(shí)根本沒(méi)時(shí)間去問(wèn)，只是對(duì)癥給些升白細(xì)胞的藥。即使給你找出的原因，有時(shí)候是正確的，但有時(shí)并不全面或者不確切。因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)時(shí)間仔細(xì)地向你詢(xún)問(wèn)，引起白細(xì)胞減少的各種原因。特別是藥物引起的白細(xì)胞減少，作為患者自己，有時(shí)也會(huì)忘記，過(guò)去用過(guò)哪些藥物，常常要在晚上，慢慢地想才能想得出來(lái)。特別是在發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少之前的幾個(gè)月里，曾經(jīng)用過(guò)些什么藥，是否用過(guò)化學(xué)制劑，或者接觸過(guò)放射性，有過(guò)什么感染等等，這些資料都很重要。因此，作為患者本人在就診前，最好能閱讀一些有關(guān)白細(xì)胞減少的資料，想一想可能是什么原因引起白細(xì)胞減少，以便就診時(shí)提供醫(yī)生參考。醫(yī)生根據(jù)初步判斷可能發(fā)生的原因，又要做一些相應(yīng)的檢查，進(jìn)一步確定或者排除這個(gè)因素。有時(shí)需要做骨髓穿刺及涂片檢查，了解粒/紅比例（正常參考值2–6 ：1）和粒細(xì)胞系的增生度、成熟度及有無(wú)形態(tài)異常。如果粒/紅比例下降，粒系增生低下、成熟障礙，提示粒細(xì)胞減少是骨髓增生不良所致；如果粒/紅比例正常，粒系增生活躍，提示粒細(xì)胞減少是由于無(wú)效增生或破壞過(guò)多的結(jié)果。有時(shí)1～2次門(mén)診，找出來(lái)的原因不一定正確，這可在以后的門(mén)診時(shí)間里，患者提供補(bǔ)充資料，醫(yī)生修正以往的診斷。這種做法讓患者和醫(yī)生，可以起到互動(dòng)的作用，最后得到正確的診斷，做到標(biāo)本兼治，取得最佳的療效。[附] 感冒次數(shù)的半定量敘述（試行）患者在每次感冒以后，是否有發(fā)熱，疾病的嚴(yán)重程度，都與自身的抵抗力/免疫功能有關(guān)。為了便于描述感冒發(fā)生的次數(shù)，醫(yī)患有一個(gè)統(tǒng)一的看法，可用半定量的方式表達(dá)：很少感冒：1年內(nèi)有0～1次，偶爾感冒：1年內(nèi)有2～3次，容易感冒：1年內(nèi)感冒有4～5次，平均每季度有1次，經(jīng)常感冒：1年內(nèi)感冒在6次以上，每季度有1～2次，或者每月都在感冒。2011年09月18日5008
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吳建偉副主任醫(yī)師 江門(mén)市五邑中醫(yī)院 血液科 白細(xì)胞減少，何為白細(xì)胞減少？它有什么臨床表現(xiàn)？另外它怎么治療？這是患者及家屬最為關(guān)心的問(wèn)題。而在醫(yī)生角度，我們關(guān)心什么？大家如何正確認(rèn)識(shí)白細(xì)胞減少？下面我們簡(jiǎn)要概述一下白細(xì)胞減少癥。 一、何為白細(xì)胞減少，一般如何處理？ 白細(xì)胞減少指外周血常規(guī)檢查白細(xì)胞小于正常參考值（一般為小于4*10e9/L）即可定義為白細(xì)胞減少癥。其主要為中性粒細(xì)胞減少，而中性粒細(xì)胞減少一般定義為小于2*10e9/L，故建議查看血常規(guī)/血細(xì)胞分析結(jié)果的中性粒細(xì)胞數(shù)目為宜。臨床白細(xì)胞減少癥無(wú)特殊表現(xiàn)，一般由血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少的患者居多，患者多可見(jiàn)倦怠乏力、頭暈不適，易于感冒發(fā)熱、咽痛等情況，甚至高熱不退等。 中性粒細(xì)胞減少可簡(jiǎn)要分為三種程度：（1）小于0.5*10e9/L為粒細(xì)胞缺乏階段，它可能會(huì)導(dǎo)致重癥感染，甚至危及生命，應(yīng)予以住院明確病因并對(duì)因治療的基礎(chǔ)上積極升白細(xì)胞處理，如有發(fā)熱更應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜殺菌抗生素治療；（2）0.5-1*10e9/L為粒細(xì)胞中度減少，其感染機(jī)會(huì)較常人為多，應(yīng)予以升白細(xì)胞處理；（3）1-2*10e9/L為輕度粒細(xì)胞減少，與常人的感染機(jī)率相當(dāng)，故暫不需積極升白細(xì)胞，應(yīng)注意排查引起白細(xì)胞減少的原因，予以對(duì)因治療為佳。 二、白細(xì)胞減少癥的診斷思路 接診一位白細(xì)胞減少患者，我們經(jīng)常要考慮其真實(shí)性。如果非檢驗(yàn)誤差，白細(xì)胞減少病因?yàn)楹危?1、從白細(xì)胞生產(chǎn)代謝過(guò)程分析：（1）生產(chǎn)過(guò)少：如骨髓造血功能缺陷導(dǎo)致生成過(guò)少情況：低增生白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等；造血原料不足如巨幼細(xì)胞性貧血等；（2）破壞過(guò)多：如風(fēng)濕免疫性疾病等； 2、從病源分析：（1）骨髓源性：骨髓抑制、骨髓造血功能低下、骨髓異常造血、骨髓破壞等情況，可由于藥物、骨髓性疾病、外周疾病重癥階段等；（2）其他系統(tǒng)性疾病：如結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病、重癥感染等。 故白細(xì)胞減少癥病因多樣，大家無(wú)需太過(guò)于擔(dān)心或過(guò)于輕視，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行檢查，根據(jù)病情進(jìn)行治療方為上策！2010年12月01日7416
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王茂生主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 【概說(shuō)】白細(xì)胞減少癥是由于各種病因引起的一組綜合征。臨床將成人外周血白細(xì)胞低于4.0× 109/L時(shí)稱(chēng)為白細(xì)胞減少癥。兒童則參考不同年齡正常值的低限，10～12歲低于4.5×109/L，＜10歲低于5.0×109/L時(shí)，考慮白細(xì)胞減少癥。因粒細(xì)胞在白細(xì)胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞，故白細(xì)胞減少通常是因中性粒細(xì)胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例的降低，因此白細(xì)胞減少通常指的是中性粒細(xì)胞的減少。當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)，成人低于2.0×109/L時(shí)為中性粒細(xì)胞減少癥。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)低于2.0×109/L，粒細(xì)胞嚴(yán)重減少，低于0.5×109/L時(shí)稱(chēng)粒細(xì)胞缺乏癥。兒童10～12歲低于1.8×109/L，＜10歲低于1.5×109/L時(shí)，為中性粒細(xì)胞減少癥。粒細(xì)胞缺乏癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)同成人。據(jù)其發(fā)病原因多分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。常見(jiàn)病因包括各種致病微生物感染、多種藥物誘發(fā)、化學(xué)物質(zhì)中毒、放射線(xiàn)損傷、造血系統(tǒng)疾病和累及骨髓的惡性疾病、脾腫大以及部分先天和遺傳性疾病或獲得性疾病等，均可引起白細(xì)胞的生成和破壞的動(dòng)力學(xué)變化，而發(fā)生本癥。由于病因、發(fā)病機(jī)理及中性粒細(xì)胞減少程度不同，臨床類(lèi)型不同，其臨床表現(xiàn)很不一致，且缺乏特異性，少數(shù)無(wú)癥狀，多數(shù)常自覺(jué)乏力、頭暈、倦怠、易誘發(fā)感染而有發(fā)熱等癥狀，甚至導(dǎo)致敗血癥而致命，病死率高達(dá)25％左右。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)是本病確診的最主要依據(jù)。近年來(lái)由于腫瘤患者增多，放化療普遍開(kāi)展以及各種化學(xué)制劑和化學(xué)藥物的廣泛應(yīng)用，使白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)病率明顯增多，為臨床常見(jiàn)疾病之一。 本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”、“虛勞”、“溫病”等病證范疇?！静∫虿C(jī)】本病的致病因素較多，諸如先天稟賦不足、后天失調(diào)、久病失養(yǎng)或某些化學(xué)毒物中毒等。察賦不足、后天失調(diào)、勞倦過(guò)度，可致脾腎虧虛；氣血不足，大病、久病失養(yǎng)，放療、化療后或某些毒物又可致元?dú)馓潛p，精血虛少，臟腑機(jī)能衰退，氣血生化不足；正虛于內(nèi)，衛(wèi)外不固則外邪易襲而反復(fù)發(fā)熱?？傊?，本病所見(jiàn)虛證為本，或因虛致病，因病成勞；或因病致虛，久虛不復(fù)成勞。病機(jī)變化雖多，但不外氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)，心、肝、脾、腎機(jī)能受損，其中脾腎兩虛為其發(fā)病關(guān)鍵，虛、熱、瘀、濕為其主要病理表現(xiàn)。近年來(lái)因放、化療所致白細(xì)胞減少癥比例增多，故病因應(yīng)重視熱、毒等外邪相關(guān)因素的致病作用。 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) (一)多可找到病因如用藥史(抗生素、抗癌藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等)、感染、X線(xiàn)照射等理化因素以及繼發(fā)于脾功能亢進(jìn)、免疫反應(yīng)等。(二)白細(xì)胞減少癥 一般起病較緩慢，常有頭暈、乏力、失眠、氣短等癥狀，少數(shù)病人可有間歇性低熱或反復(fù)感染如咽炎、支氣管炎、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等表現(xiàn)。 (三)粒細(xì)胞缺乏癥 起病多急驟，以感染為突出表現(xiàn)，常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、多汗、極度乏力等，口腔、直腸等處粘膜可出現(xiàn)頑固性潰瘍乃至膿毒血癥，有身體相應(yīng)部位的其它感染體征，少數(shù)可有肝脾腫大，預(yù)后常較差。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 (一)白細(xì)胞減少癥 1．外周血象為診斷本病的主要依據(jù)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)受多種因素影響可有較大波動(dòng)，所以往往需要多次重復(fù)檢驗(yàn)方可診斷。白細(xì)胞減少多在2～4×109/L之間，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于2.0×109/L而大于1. 0×109/L 。粒細(xì)胞核象可正?；蜃笠苹蛴乙?，胞漿內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒和空泡，常提示存在細(xì)菌性感染，淋巴細(xì)胞正?；蛳鄬?duì)增多。血紅蛋白、血小板多正常。 2．骨髓象 骨髓隨病因不同可有相應(yīng)的表現(xiàn)。原發(fā)性者骨髓象正?；蜉p度增生。 (二)粒細(xì)胞缺乏癥 1．外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)重度減少，常低于2.0×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于0.5×109/L ，甚至完全消失。淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。血紅蛋白、血小板正常。 2.骨髓象 骨髓內(nèi)紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系無(wú)明顯變化，粒細(xì)胞系呈再生障礙或成熟停滯現(xiàn)象，各階段的中性粒細(xì)胞極度減少，甚至完全消失。有時(shí)可見(jiàn)少數(shù)原粒和早幼粒細(xì)胞，部分粒細(xì)胞可見(jiàn)空泡或中毒性顆粒。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞可稍增加。 三、特殊檢查(一)骨髓功能檢查1．骨髓粒細(xì)胞貯備功能測(cè)定 強(qiáng)的松或氫化考的松試驗(yàn)，以鑒別中性粒細(xì)胞正常生理性變動(dòng)和慢性良性家族性粒細(xì)胞減少及藥物等引起粒細(xì)胞生成減少。強(qiáng)的松40mg口服五小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)較服藥前增加2×109/L以上，或用氫化考的松200mg靜脈注射3～4小時(shí)后較前增加4～5×109/L均為正常。2．腎上腺素試驗(yàn) 用0.1%腎上腺素0.2mg皮下注射，于注射后20分鐘測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如白細(xì)胞增加2×109/L或較原水平高一倍以上，為陽(yáng)性，提示血管壁上有粒細(xì)胞過(guò)多聚集在池邊，如無(wú)脾腫大，則可考慮為假性粒細(xì)胞減少癥。3．傷寒菌苗刺激試驗(yàn) 皮下注射傷寒菌苗0.5m1，以后3, 6, 12, 24小時(shí)計(jì)算粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)，正常者在注射后3小時(shí)粒細(xì)胞減少，6～12小時(shí)粒細(xì)胞增加3～4倍，24小時(shí)恢復(fù)至原有水平。 4．骨髓粒系祖細(xì)胞培養(yǎng)((CFU-C) 其結(jié)果可提示粒細(xì)胞減少是由于粒系祖細(xì)胞受損，還是由于免疫機(jī)理異常所引起。 (二)抗白細(xì)胞抗體測(cè)定 1．白細(xì)胞凝集素 在個(gè)別免疫性粒細(xì)胞減少癥患者血清中可出現(xiàn)白細(xì)胞凝集素，有輔助診斷意義。但多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦可陽(yáng)性。 2．白細(xì)胞毒性試驗(yàn) 測(cè)定血漿內(nèi)是否存在白細(xì)胞毒素抗體，陽(yáng)性者易致粒細(xì)胞破壞。 其它免疫學(xué)試驗(yàn)還有抗人球蛋白消耗試驗(yàn)、補(bǔ)體消耗試驗(yàn)、抗體抑制試驗(yàn)，因藥物所致者亦可酌情做抗體定性或定量測(cè)定。 (三)其它試驗(yàn) 1．中性粒細(xì)胞生存期測(cè)定 以32P氟磷酸二異丙酯標(biāo)記中性粒細(xì)胞，可測(cè)定其生存期。生存期縮短者提示粒細(xì)胞破壞增多。 2．溶菌酶測(cè)定 粒細(xì)胞內(nèi)有大量溶菌酶，當(dāng)粒細(xì)胞破壞增多時(shí)，血清溶菌酶即升高。 【鑒別診斷】 一、急、慢性再生障礙性貧血、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等，均可伴有中性粒細(xì)胞減少，但同時(shí)有貧血、出血表現(xiàn)及紅細(xì)胞系相應(yīng)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及特殊病因可查。 二、骨髓增生異常綜合征(MDS) 某些病人可酷似原因不明的中性粒細(xì)胞減少癥，直至出現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)方能確診。 三、感染性高熱 是粒細(xì)胞減少引起的感染還是感染引起的粒細(xì)胞減少，須仔細(xì)追尋病史，有助于鑒別。 四、在粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期，骨髓象檢查可示有較多的原始粒及早幼粒細(xì)胞，達(dá)20％或以上，以致疑為急性白血病，但早期幼稚細(xì)胞中無(wú)Auer小體，且可結(jié)合免疫分形、分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查確診。 【并發(fā)癥】 感染是本病最主要和常見(jiàn)的并發(fā)癥。中性粒細(xì)胞是機(jī)體抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒細(xì)胞減少最大的危險(xiǎn)和最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。感染的危險(xiǎn)與中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。一般輕度減少者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較少，尤其慢性減少患者，嚴(yán)重和持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少則出現(xiàn)嚴(yán)重感染的機(jī)會(huì)明顯增加。常見(jiàn)的感染部位是口腔、咽部、皮膚、肺、腸道以及泌尿生殖系。造成感染的病原菌常常是正常情況下存在于這些部位的寄生病原體。反復(fù)感染并長(zhǎng)期和反復(fù)抗菌治療的患者，則通常是醫(yī)源性或機(jī)會(huì)性致病菌引起。以細(xì)菌感染最常見(jiàn)，單純中性粒細(xì)胞減少患者對(duì)原蟲(chóng)、病毒和真菌的易感性并不增加，除非同時(shí)合并其他免疫學(xué)異常，或長(zhǎng)期抗感染治療易并發(fā)，尤其真菌感染。當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少時(shí)，進(jìn)入感染部位的粒細(xì)胞亦很少，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)則不明顯，出現(xiàn)感染時(shí)癥狀和體征除發(fā)熱外常常較輕甚至缺如。如肺部感染時(shí)，最初可能無(wú)呼吸道癥狀或僅咯非膿性痰，而X射線(xiàn)檢查無(wú)炎癥浸潤(rùn)陰影或不明顯。那些發(fā)生在正常人易被局限化的感染，在中性粒細(xì)胞減少的患者中可很快播散，甚至發(fā)展為敗血癥。而發(fā)生敗血癥，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率也相對(duì)較低。 【中醫(yī)證治樞要】 一、本病屬“虛勞”等范疇，氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能失常是本病的主要病機(jī)，其中脾腎兩虛為其發(fā)病關(guān)鍵，故治療當(dāng)以補(bǔ)虛為基本大法。依據(jù)氣血陰陽(yáng)和臟腑的虛損情況，不僅要采用具有針對(duì)性的補(bǔ)益方法，而且要注意運(yùn)用五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽(yáng)互根的原理，有時(shí)還需應(yīng)用間接的補(bǔ)益方法，如益氣以養(yǎng)血，補(bǔ)陰以配陽(yáng)，才能使氣血充盈，陰陽(yáng)平衡，五臟功能協(xié)調(diào)健全。 二、本病在正虛的基礎(chǔ)上極易感受外邪，正虛是本，邪實(shí)是標(biāo)，虛、熱、瘀、濕為其主要病理表現(xiàn)，治療中當(dāng)根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)的輕重緩急，而采取急則治其標(biāo)，緩則治其本或標(biāo)本同治的法則。三、脾胃為后天之本，氣血生化之源，功能健運(yùn)與否，不僅影響整體功能的改變，而且直接影響著補(bǔ)益藥物能否發(fā)揮作用，故在補(bǔ)虛的同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)暢脾胃，脾胃得運(yùn)則化源不竭，有利于本病的恢復(fù)。四、氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)，日久耗傷脾胃，運(yùn)化失司，可致濕邪內(nèi)生，或外感濕邪均可導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)；毒邪侵襲、藥毒(放療或化療從中醫(yī)理論分析，均屬以毒攻毒之法，毒易傷正)損傷致脾腎虧損，從而出現(xiàn)脾不生血，精不化血，氣不行血，可致血流凝澀，“久病人絡(luò)、久病多瘀”導(dǎo)致氣滯血瘀。 【辨證施治】 一、氣血虧虛主癥 倦怠乏力，面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，心悸氣短，納呆食少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治則 補(bǔ)氣養(yǎng)血。 處方 人參養(yǎng)榮丸或八珍湯、十全大補(bǔ)湯等加減。 人參 9克（另煎） 炙黃芪30克 焦白術(shù)10克 桂心5克 當(dāng)歸10克 云茯苓10克白芍10克 熟地15克 遠(yuǎn)志10克 陳皮6克 甘草6克 大棗6枚 闡述 此證是本病慢性期的常見(jiàn)證型。本方用人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?；輔以當(dāng)歸、熟地、白芍以養(yǎng)血；用白術(shù)、陳皮以健脾理氣，使補(bǔ)而不滯；茯苓、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神；甘草、大棗和胃健脾，以資生化；桂心溫運(yùn)心陽(yáng)亦利生血。 若偏于脾氣虛，癥見(jiàn)食后腹脹，腹瀉便塘者可去熟地、白芍滋陰養(yǎng)血之品，加用扁豆、山藥、神曲、砂仁等以健脾和胃止瀉；若病人反復(fù)低熱，又無(wú)外感之征，倦怠多汗，此為氣虛發(fā)熱。可選用“甘溫除熱”法以補(bǔ)中益氣湯加減治療。 二、脾腎陽(yáng)虛 主癥 面色恍白，或面目虛浮，畏寒肢冷，頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，溲清便塘或完谷不化，腰膝酸軟，或?jiàn)陽(yáng)痿、滑精，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)弱。 治則 溫補(bǔ)脾腎。 處方 右歸丸加減。 鹿角膠9克（烊化） 淡附片10克（先煎） 肉桂6克 山萸肉10克 懷山藥15克 熟地15-30克 當(dāng)歸10克 杜仲10克 黨參10-15克 炙黃芪15-30克 焦白術(shù)10克 炙甘草6克 闡述 方中以淡附片、肉桂、杜仲溫補(bǔ)腎陽(yáng)；黨參、黃芪、白術(shù)、甘草健脾益氣；鹿角膠乃血肉有情之品溫補(bǔ)腎陽(yáng)；與熟地、山藥、當(dāng)歸、山萸肉配伍，在溫腎壯陽(yáng)之中，兼能填補(bǔ)腎精，取補(bǔ)陰以配陽(yáng)之意，正如張景岳曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！?若腹中冷痛者加高良姜、吳茱萸以散寒止痛；如病人腹脹食少，一味補(bǔ)益恐難生效，故應(yīng)加用砂仁、木香以理氣暢中；大便溏瀉者去當(dāng)歸、熟地等滋膩之品，而加肉桂、補(bǔ)骨脂以溫脾澀腸；陽(yáng)痿、滑精者可加巴戟天、紫河車(chē)、肉蓯蓉、桑螵蛸以補(bǔ)腎固澀；陽(yáng)虛水泛、尿少浮腫時(shí)需加茯苓、車(chē)前子以利水消腫。 三、肝腎陰虛 主癥 形瘦神疲，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，潮熱盜汗，煩躁易怒，五心煩熱，尿赤便干，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。男子或見(jiàn)遺精；女子或見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)。 治則 滋養(yǎng)肝腎。 處方 杞菊地黃丸合左歸飲加減。枸杞子15克 菊花10克 生熟地各15克 懷山藥10克 山茱萸10克 丹皮10克 菟絲子15克 鰲甲15克（先煎）龜板膠l0克（烊化） 女貞子15克 甘草10克 闡述 肝腎陰虛，陰虛內(nèi)熱是本證的主要病機(jī)。治療當(dāng)以調(diào)補(bǔ)肝腎，滋陰清熱為法則。方中生熟地、山萸肉、女貞子、枸杞子、菟絲子、龜板、鱉甲滋腎陰養(yǎng)肝血；菊花、丹皮清肝降火。治療時(shí)應(yīng)注意滋陰易滯氣，寒涼易礙胃，故隨著陰虛癥狀改善，可逐漸減少寒涼藥或減輕藥量，并輔以補(bǔ)陽(yáng)藥，借陽(yáng)藥的溫運(yùn)，以制陰藥的凝滯，使之滋而不滯，陰有所化。若虛火上炎，口舌生瘡可去熟地，并加黃芩、牛膝以清熱泄火。放療、化療病人，營(yíng)陰被灼，氣陰兩虛，可用生脈注射液40-60ml，靜脈點(diǎn)滴，日一次，以防治白細(xì)胞減少，使化療或放療得以繼續(xù)進(jìn)行。四、脾腎虧損 毒瘀互結(jié)主癥 在脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虧等表現(xiàn)基礎(chǔ)上，有口唇暗紅，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，輕度脾大等。治則：健脾益腎 化瘀解毒處方：右歸飲合歸芪建中湯加減。炙黃芪30克、地黃15克、白芍藥10克、當(dāng)歸10克、炒山藥15克、山萸肉15克、杜仲10克、制附子10克（先煎）、鹿角膠10克（烊化）、白花蛇舌草10克、穿山甲10克、雞血藤15克、益智仁10克、川芎10克、炙甘草10克。闡述 此證臨床多表現(xiàn)為一派陽(yáng)氣不足癥狀，其病位在脾腎，中醫(yī)辨證多為脾腎陽(yáng)虛、毒瘀互結(jié)，從陽(yáng)虛毒瘀論治，采用溫補(bǔ)脾腎、化瘀解毒法治療，能夠取得較滿(mǎn)意療效。以右歸飲溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填充精血，補(bǔ)其先天；歸芪建中湯健運(yùn)中州，調(diào)理后天之本。全方有補(bǔ)氣而不留邪，行瘀而不傷正之功。若以氣血兩虛為主兼夾淤血，可選用八珍湯、十全大補(bǔ)湯和歸芪建中湯加減。日久淤血內(nèi)停致癥瘕，閉經(jīng)，癥見(jiàn)腹部腫塊、肌膚甲錯(cuò)、面色黯黑、潮熱嬴瘦、經(jīng)閉不行等可選用大黃蟄蟲(chóng)丸活血逐於，通經(jīng)消癥。 【特色經(jīng)驗(yàn)探要】 一、關(guān)于補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎 由于脾胃為后天之本，氣血陰陽(yáng)生化之源；腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，為生命之根。本病突出表現(xiàn)為氣血虧虛，脾腎不足，故補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)脾腎在本病的治療中尤為重要。運(yùn)用補(bǔ)益藥的同時(shí)，要根據(jù)氣血的偏衰和在脾在腎的不同，有重點(diǎn)的進(jìn)行治療。偏于脾胃功能較差者，或大病久病患者，治療時(shí)就不能一味蠻補(bǔ)，而應(yīng)把治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)到調(diào)理脾胃上來(lái)，脾胃健運(yùn)，不僅氣血生化之源旺盛，亦有利于扶正藥物更好地發(fā)揮作用。故每在選用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、扁豆、山藥的同時(shí)，適當(dāng)配以砂仁、神曲等，如腎虛證顯露者，治療當(dāng)以補(bǔ)腎為主。但在處方用藥上應(yīng)注意腎虛有陰陽(yáng)之分，又與脾相互資生的關(guān)系，故補(bǔ)陰勿損陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)勿傷陰，如在補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)，適當(dāng)配以2~3味性平之益腎藥，如熟地、枸杞等；在補(bǔ)腎陰的同時(shí)，要防止陰柔藥物對(duì)陽(yáng)氣的損傷和對(duì)脾胃運(yùn)化功能的影響，故適當(dāng)配以2~3味甘溫益腎藥，如巴戟天、菟絲子、肉從蓉等。由于腎陽(yáng)虛多在脾氣、脾陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，故補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)，必須同時(shí)伍用參、芪、術(shù)等健脾益氣藥。二、關(guān)于發(fā)熱的處理 感染是本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與粒細(xì)胞缺乏成正比。治療中一是要分辨發(fā)熱是外感還是內(nèi)傷所致，盡管屬內(nèi)傷者少，但在處理原則上與感染性發(fā)熱是絕然不同的，需參考李東垣“甘溫除熱”的治則，選用補(bǔ)中益氣湯或人參養(yǎng)榮丸治療。如果誤以?xún)?nèi)傷發(fā)熱為外感發(fā)熱，過(guò)用表散、清解藥物，則易犯虛虛之戒。二是要注意本病感染的特殊性，既有外邪侵襲，又存在正虛無(wú)力托邪外出，故清解邪熱時(shí)，當(dāng)時(shí)刻注意勿再損傷正氣，如能在祛邪的同時(shí)，調(diào)動(dòng)正氣的抗邪能力則是兩全之策。三、堅(jiān)持辯證施治原則 本病所見(jiàn)虛證為本，或因虛致病，因病成勞；或因病致虛，久虛不復(fù)成勞。病機(jī)變化雖多，但不外氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)，心、肝、脾、腎機(jī)能受損，其中脾腎兩虛為其發(fā)病關(guān)鍵，虛、熱、瘀、濕為其主要病理表現(xiàn)。近年來(lái)因放、化療所致白細(xì)胞減少癥比例增多，故病因應(yīng)重視熱、毒等外邪相關(guān)因素的致病作用。臨床要把辨證施治和辨病施藥緊密結(jié)合，用一方統(tǒng)治或一藥統(tǒng)治的方法雖也可收到一定療效，但也可能是影響療效提高的重要因素，具體用藥遣方時(shí)不可片面的根據(jù)臨床某一癥狀，盲目的選用某一類(lèi)中藥，如清熱解毒雖可防治感染，但不能臨床見(jiàn)到發(fā)熱，便投以清熱解毒之品。 【西醫(yī)治療】 一、病因治療 針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，去除各種誘因，避免使用可誘發(fā)本病的藥物。 二、控制感染 急性粒細(xì)胞缺乏時(shí)，常發(fā)生敗血癥而危及生命，在進(jìn)行皮膚、咽喉、血、尿、大便等部位細(xì)菌培養(yǎng)后，立即給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。選用的抗生素必須是殺菌劑，抗菌譜廣，對(duì)毒性較強(qiáng)的革蘭氏陰性菌有相加或協(xié)同作用。有效的聯(lián)合方案通常包括 一種廣譜頭孢菌素加一種氨基糖苷類(lèi)或一種對(duì)綠膿桿菌有效地青霉素，如頭孢拉定+丁胺卡那霉素+哌拉西林。也可用廣譜而高效的單一抗生素作為首選藥物，此類(lèi)抗生素包括頭孢他啶、泰能、美平等。若病原菌明確，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改用針對(duì)性窄譜抗生素。若未發(fā)現(xiàn)病原菌，但經(jīng)治療后病情得到控制者，在病情治愈后仍應(yīng)繼續(xù)給予口服抗生素7~14天。選藥時(shí)，應(yīng)避免應(yīng)用對(duì)粒細(xì)胞有損傷的藥物。輸注重組人血清丙種免疫球蛋白，有助于對(duì)抗嚴(yán)重感染，降低病死率。 三、促進(jìn)中性粒細(xì)胞增生藥物治療 此類(lèi)藥物很多，但效果不甚理想。1．促白細(xì)胞生成藥 目前在臨床上應(yīng)用的藥物較多，如維生素B6、維生素B4、利血生、肌苷、脫氧核苷酸、雄激素、碳酸鋰等，但均缺乏肯定和持久的療效，因此初治患者可選用1~2種，每4~6周更換一組，直到有效，若連續(xù)數(shù)個(gè)月仍不見(jiàn)效者，不必再繼續(xù)使用。2．免疫抑制劑 如糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、大劑量丙種球蛋白等，對(duì)部分患者，如抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性或由細(xì)胞毒T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓衰竭患者等有效。3．集落刺激因子治療 主要有rhG-CSF和rhGM-CSF，但rhGM-CSF副作用較大，近年應(yīng)用逐漸減少。主要用于中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少或合并嚴(yán)重感染時(shí)，可快速提高白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，有利于快速控制感染。 四、脾切除 由于脾功能亢進(jìn)引起者且無(wú)手術(shù)禁忌癥的可行脾切除治療。 【中西醫(yī)優(yōu)化選擇】 治療白細(xì)胞減少癥，關(guān)鍵是病因治療，應(yīng)避免并去除各種可影響骨髓造血和白細(xì)胞生存能力的因素。隨著病因的消除，外周血白細(xì)胞多計(jì)數(shù)多可恢復(fù)正常。臨床上用來(lái)升提白細(xì)胞的西藥有不少，但多缺乏好的效果，往往只能用來(lái)對(duì)癥治療。中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)理臟腑陰陽(yáng)，健脾補(bǔ)腎，益氣生血，可促進(jìn)骨髓的造血機(jī)能，提高機(jī)體抗病能力，既有升提白細(xì)胞的功用，又可改善機(jī)體一般狀態(tài)。只是通常起效較緩，治療時(shí)間每需較長(zhǎng)。近年來(lái)結(jié)合使用經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)具有促進(jìn)骨髓造血機(jī)能，升提白細(xì)胞的藥物如人參、阿膠、紫河車(chē)、補(bǔ)骨脂等，進(jìn)一步提高了療效，對(duì)緩解臨床表現(xiàn)有較好療效。因此對(duì)白細(xì)胞減少癥，主要選用中醫(yī)藥治療，西藥可作為輔助性措施配合運(yùn)用。 粒細(xì)胞缺乏合并感染，來(lái)勢(shì)較兇，病情常重，如不能控制，?？晌＜吧４藭r(shí)主要選用有效抗生素，結(jié)合輸注丙種球蛋白、集落刺激因子等，常有助于迅速控制感染，同時(shí)結(jié)合支持療法以改善機(jī)體虛弱狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力。此時(shí)中醫(yī)藥常采用攻補(bǔ)兼施治療法，標(biāo)本同治，有助于提高療效。由于抗生素的大量使用及身體抵抗力的極度低下，極易導(dǎo)致二重感染或加重粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，常令人非常棘手。此時(shí)運(yùn)用中醫(yī)藥，可減輕西藥的毒副作用，防治二重感染，為促進(jìn)病情的緩解起到積極作用。 【飲食調(diào)護(hù)】 調(diào)理飲食對(duì)本病患者甚為重要，應(yīng)給予富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物，須補(bǔ)養(yǎng)氣血，避免過(guò)飽過(guò)饑或偏食。陰虛者忌食辛辣厚味，宜淡薄滋養(yǎng)，可食海參、鱉甲肉、蛋、奶、豆類(lèi)及蔬菜、水果等清淡之品以滋陰配陽(yáng)；陽(yáng)虛者忌食生冷滋膩之物如冷葷、冷飲等涼食，可食辛溫類(lèi)食品如魚(yú)、禽類(lèi)、牛肉、羊肉、胎盤(pán)等以溫陽(yáng)。生活起居要有規(guī)律，避免風(fēng)寒、勞累。注意精神調(diào)養(yǎng)，保持口腔衛(wèi)生。對(duì)于重度粒細(xì)胞缺乏的病人應(yīng)采取一定的隔離措施，以防外源性感染。 【食療】 山藥葡萄粥 【原料】鮮山藥100克，蓮子肉50克，葡萄干50克，白糖適量。 【制法】將鮮山藥去皮，洗凈后切片，與洗凈的蓮子肉、葡萄干同入鍋中，煮成粥狀，調(diào)入白糖即成。 【吃法】早晚分食。 【功效】益氣養(yǎng)血，升白細(xì)胞。適用于心脾兩虛型白細(xì)胞減少癥。 首烏紅棗粥 【原料】制首烏粉25克，紅棗5枚，粳米50克，蓮子粉20克，白糖適量。 【制法】將粳米、紅棗入鍋、煮粥至半熟，加入制首烏粉蓮子粉，邊煮邊攪拌，至粥熟加入白糖即成。 【吃法】早晚分食。 【功效】益氣養(yǎng)陰。適用于氣陰兩虛型白細(xì)胞減少癥。 黃芪煨狗肉 【原料】黃芪30克，紅棗10枚，狗肉500克，黃酒、精鹽、生姜、醬油、味精、大茴香各適量。 【制法】將狗肉洗凈，切成小塊。黃芪煎汁去渣。紅棗洗凈去核。將狗肉、紅棗放入砂鍋，倒入黃芪汁和適量清水，加入黃酒、精鹽、生姜、醬油、味精、大茴香、用大火燒沸，轉(zhuǎn)用小火燉至熟爛即成。 【吃法】當(dāng)菜佐餐，隨意食用。 【功效】溫腎健脾，升白細(xì)胞。適用于脾腎陽(yáng)虛型白細(xì)胞減少癥。 銀花雙豆飲 【原料】金銀花9克，綠豆、紅小豆各20克，白糖適量。 【制法】先凈金銀花、綠豆、紅小豆洗凈，一同放入砂鍋中，加清水適量，先用大火燒開(kāi)，再改用小火煮至豆子熟爛，加白糖調(diào)味即成。 【吃法】當(dāng)茶頻頻飲用。 【功效】解表扶正，清熱解毒。適用于熱毒血熱型白細(xì)胞減少癥，多見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏合并急性感染之初期者。 【現(xiàn)代研究成果】近年來(lái)，中醫(yī)藥治療白細(xì)胞減少癥的報(bào)道較多，特別是對(duì)放化療后白細(xì)胞減少正的探討和治療越來(lái)越受到重視。1、病因病機(jī)：根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，化療后白細(xì)胞減少癥中醫(yī)病因病機(jī)主要有以下三方面：①正虛邪實(shí)：抗癌藥物作為邪毒侵入機(jī)體，耗傷氣血，導(dǎo)致氣血紊亂，氣血虛弱是白細(xì)胞減少癥的根本。②臟腑功能失調(diào)：藥毒進(jìn)一步損傷臟腑，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血陰陽(yáng)不足；有醫(yī)家認(rèn)為，尤以腎精受損為重，也有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)與肝、脾、腎有關(guān)，更有醫(yī)家認(rèn)為與心、肝、脾、腎陽(yáng)氣精血受損有關(guān)，還有醫(yī)家認(rèn)為，尤以肺、脾、腎虧損關(guān)系密切。③熱毒瘀血內(nèi)結(jié)：化療藥物作為熱毒進(jìn)入血分，耗氣傷陰，陰陽(yáng)俱損，導(dǎo)致血瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，新血不生。2、辨證施治，一般均不出心肝脾腎四臟，按何臟虛而補(bǔ)之的原則調(diào)治。大多是補(bǔ)陰和補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)氣補(bǔ)血的有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)了陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意。如崔氏認(rèn)為白細(xì)胞減少癥屬“虛勞”范疇，虛勞多因脾腎虧損、氣血陰陽(yáng)不足所致，所以補(bǔ)益脾腎在虛勞的治療中有比較重要的意義。自擬中藥補(bǔ)中益腎湯補(bǔ)氣健脾益腎，方中以黃芪、人參、白術(shù)、山藥、炙甘草補(bǔ)脾胃之氣，熟地、枸杞子、當(dāng)歸、龜板、牛膝、山茱萸、菟絲子、鹿角膠補(bǔ)腎之精氣，佐以陳皮、柴胡、升麻理氣升陽(yáng)，肝氣郁結(jié)者加香附、川楝子、枳殼；濕重者加法半夏、厚樸、蒼術(shù)；陽(yáng)虛者加肉桂、附子、仙茅、仙靈脾；陰虛者加女貞子，白芍；血瘀者加丹參、赤芍，桃仁。每日1劑，分2次煎服，療程1個(gè)月。治療白細(xì)胞減少癥23例，總有效率78%。牛氏認(rèn)為白細(xì)胞減少癥屬中醫(yī)“虛癥”范疇，歷代醫(yī)家多以氣血陰陽(yáng)虧虛為病機(jī)論治，臨床中觀察發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益氣血、填補(bǔ)陰陽(yáng)往往致氣血壅滯而不能獲效。故其治療當(dāng)從疏導(dǎo)、升發(fā)初生之氣機(jī)著手；風(fēng)藥應(yīng)于春氣最能生發(fā)初生之氣，所以小劑量風(fēng)藥配合益氣養(yǎng)血之品則可激發(fā)氣血陰陽(yáng)生發(fā)之機(jī)而使氣血化生歸于正常。《脾胃論》升陽(yáng)散火湯以風(fēng)藥防風(fēng)、荊芥、羌活、獨(dú)活生發(fā)初生之氣，人參、黃芪、白芍、甘草、白術(shù)益氣養(yǎng)血填補(bǔ)氣血生化之源從而獲陽(yáng)氣生發(fā)、氣血陰陽(yáng)得以化生之效。應(yīng)用升陽(yáng)散火湯化裁治療療白細(xì)胞減少癥80例，總有效率88.75％。3．單方單味藥 郜氏應(yīng)用地榆升白片治療白細(xì)胞減少癥50例(治療組)，與利血生治療白細(xì)胞減少癥46例(對(duì)照組)比較，觀察療效。結(jié)果治療組總有效率為78.0%，對(duì)照組總有效率為58.7%,P2010年10月03日36452
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楊旭東副主任醫(yī)師 沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院 血液科 白細(xì)胞減少在臨床上很常見(jiàn)。多次檢查白細(xì)胞數(shù)低于4.0X 10e9/L，就可以診斷白細(xì)胞減少癥。因?yàn)榘准?xì)胞的主要成分是中性粒細(xì)胞，所以經(jīng)常是粒細(xì)胞減少。 一般輕度白細(xì)胞減少并沒(méi)有特別癥狀。如果白細(xì)胞減少明顯，可以伴有頭暈、乏力、低熱。 根據(jù)本人的經(jīng)驗(yàn)，臨床大多數(shù)白細(xì)胞減少是由于病毒感染或藥物引起的，可以暫不升白細(xì)胞治療，停用相關(guān)藥物，７天后復(fù)查即可。一般在病毒感染控制后或停用相關(guān)藥物后，白細(xì)胞即可恢復(fù)正常。 正常狀態(tài)下，外周血中的白細(xì)胞總數(shù)只在人體內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)的１０％，其余９０％白細(xì)胞分布在骨髓內(nèi)。所以血常規(guī)所示的白細(xì)胞數(shù)減少，有時(shí)并不表明體內(nèi)白細(xì)胞真正減少。 如果僅有白細(xì)胞減少，而血小板和血紅蛋白均正常，表明骨髓造血并無(wú)異常，可以暫不進(jìn)行骨髓檢查。 而如果，白細(xì)胞減少，同時(shí)伴有血小板和血紅蛋白異常，則應(yīng)該做骨髓檢查，以排除其它血液病可能，并了解骨髓的造血情況。 關(guān)于治療，如果沒(méi)有感染等急性情況，可以只口服利血生20mg,每天3次，或維生素B4，20mg，每日3次，或鯊肝醇,20mg,每天3次。但是這3種藥物的療效并不確切，而臨床應(yīng)用較多。 治療白細(xì)胞減少的特效藥是粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子，75ug，皮下注射，每日1次，連用3天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)即可正常。但是價(jià)格較高，且療效維持時(shí)間僅為20天左右。2009年05月09日15806
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