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陸愛(ài)東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 兒科 白血病俗稱“血癌”，在得知孩子患上白血病的消息時(shí)，許多家庭可能會(huì)感到非?？只藕蜔o(wú)助。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，兒童白血病已經(jīng)成為一個(gè)可以治愈的疾病，急性淋巴細(xì)胞白血病的治愈率已經(jīng)達(dá)到90%以上，急性髓系白血病治愈率也已經(jīng)達(dá)到80%左右。得了白血病應(yīng)該怎么辦？了解白血病的類(lèi)型、治療方法以及如何妥善護(hù)理可以幫助家長(zhǎng)們?cè)谶@一艱難時(shí)刻中盡快尋求診治，并積極參與孩子的治療過(guò)程，為孩子能順利治愈提供重要基礎(chǔ)。1.如何尋求醫(yī)生的診斷和治療當(dāng)家長(zhǎng)懷疑孩子可能患有白血病時(shí)，首要任務(wù)是盡快讓孩子接受專業(yè)的醫(yī)療評(píng)估。初步的檢測(cè)通常包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血涂片，通過(guò)這些檢查可能會(huì)觀察到白細(xì)胞的異常增多或減少、血紅蛋白和血小板降低，血涂片可能會(huì)見(jiàn)到幼稚細(xì)胞。如果這些檢驗(yàn)結(jié)果異常，醫(yī)生通常會(huì)推薦進(jìn)行骨髓檢查，以確認(rèn)白血病的類(lèi)型。確診后，根據(jù)白血病的具體類(lèi)型（如急性淋巴細(xì)胞白血病或急性髓系白血?。⒛挲g和危險(xiǎn)度等，醫(yī)生會(huì)制定個(gè)體化的治療方案。如果條件允許，可以尋求第二意見(jiàn)以確認(rèn)治療方案是否合理。在這里特別需要注意的是在沒(méi)有骨髓檢查確診之前千萬(wàn)不要用激素?。ㄒ?yàn)榧に乜梢砸鹆馨图?xì)胞崩解影響診斷），另外兒童白血病類(lèi)型和成人差別很大，治療方案和預(yù)后也有很大差異，所以一定要在兒科血液門(mén)診或病房診治。2.常見(jiàn)的兒童白血病類(lèi)型兒童急性白血病主要分為兩大類(lèi)：急性淋巴細(xì)胞性白血病（ALL）和急性髓系白血?。ˋML）。急性淋巴細(xì)胞白血病是兒童最常見(jiàn)的類(lèi)型，占兒童急性白血病的75%-80%左右，急性髓系白血病占20%左右。急性淋巴細(xì)胞白血病又根據(jù)免疫分型分為B細(xì)胞型和T細(xì)胞型。（詳細(xì)分型見(jiàn)后續(xù)內(nèi)容）?3.急性白血病的治療方法急性白血病治療方法主要包括化療、靶向治療、免疫治療和造血干細(xì)胞移植?；熓侵斡鷥和毙园籽〉淖钪饕侄危?0-90%的急性淋巴細(xì)胞白血病可以通過(guò)化療完全治愈，尤其是目前免疫靶向治療時(shí)代，一般不推薦在CR1（第一次骨髓緩解后）階段造血干細(xì)胞移植。化療通常分為誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化治療和維持治療幾個(gè)階段，目的是消滅癌細(xì)胞防止復(fù)發(fā)、爭(zhēng)取長(zhǎng)期無(wú)復(fù)發(fā)生存。靶向治療和免疫治療是根據(jù)特定的分子或遺傳標(biāo)記來(lái)制定的，能夠更精準(zhǔn)更徹底地殺傷癌細(xì)胞，減少對(duì)正常細(xì)胞的影響。對(duì)于一些高危難治或殘留持續(xù)高水平陽(yáng)性或復(fù)發(fā)性白血病病人，可考慮造血干細(xì)胞骨髓移植。5.白血病治療過(guò)程中的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理在白血病治療期間，預(yù)防和管理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是至關(guān)重要的。感染是治療期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因?yàn)榛熎陂g患者的免疫功能通常會(huì)受到抑制，良好的個(gè)人衛(wèi)生、整潔通風(fēng)的環(huán)境和粒缺期間盡量無(wú)菌飲食都是十分重要的。另外保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和保持適度身體活動(dòng)都是關(guān)鍵。心理支持同樣重要，家長(zhǎng)需要處理自己的情緒，以便更好地支持孩子，盡量保持積極和樂(lè)觀的態(tài)度，這對(duì)孩子的情緒和恢復(fù)非常重要。6.其他?白血病治療可能會(huì)引起經(jīng)濟(jì)壓力，提前規(guī)劃財(cái)務(wù)和尋求可能的資助是必要的。規(guī)劃治療期間可能需要的居住和交通安排，確保治療的順利進(jìn)行綜上所述，盡管兒童白血病的診斷可能令人擔(dān)憂和不安，但有理由保持樂(lè)觀。通過(guò)積極的治療和全面的護(hù)理，我們有望為患病的孩子提供康復(fù)的可能性和更高的生活質(zhì)量。2024年09月09日
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易樹(shù)華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 雖然說(shuō)淋巴瘤的知名度不如白血病，但它的發(fā)病率卻高于白血病，其危害性卻絲毫不遜色于白血病。淋巴里的發(fā)病率近年來(lái)在我國(guó)以經(jīng)驗(yàn)的速度上升，其增速也明顯超過(guò)了白血病。至于誰(shuí)的治愈率低，兩者無(wú)法直接比較，要根據(jù)具體的類(lèi)型來(lái)進(jìn)行判斷。比如白血病里面最常見(jiàn)的急性髓性白血病，總體治愈率只有30%-50%，但急性早幼粒細(xì)胞白血病的治愈率卻能達(dá)到90%?？傮w來(lái)說(shuō)，二者都屬于較為嚴(yán)重的癌癥類(lèi)型，需要結(jié)合醫(yī)囑盡快采取治療措施，以免對(duì)身體造成不可挽回的傷害。2024年04月08日306
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 移植后淋巴增生性疾病（PTLD）武漢市第六醫(yī)院腫瘤科簡(jiǎn)介-202403191例（男/16歲）皮質(zhì)T-ALL放療（LA-TBI）后移植后雙側(cè)視神經(jīng)受侵全腦放療-TOMO放療1例（男/24歲）T淋巴母/前TCRI-mTBI（海馬保護(hù)+睪丸/生育功能保護(hù)）-TOMO放療1例（女/9歲）急B淋并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）移植前(海馬+口腔粘膜+卵巢保護(hù))TOMO放療移植后的工作與婚育/生育/四肢無(wú)力/乏力自適應(yīng)放療(adaptiveradiationtherapy,ART)-Ethosposttransplantlymphoproliferativedisorders，PTLD移植后淋巴增殖性疾病(posttransplantlymphoproliferativedisorders，PTLD)作為器官和細(xì)胞移植后發(fā)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在30多年前已被認(rèn)識(shí)，但是當(dāng)時(shí)提出的有關(guān)問(wèn)題至今仍不能完全回答。目前認(rèn)為PTLD并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是包括多種疾病形式的綜合征，盡管在發(fā)病機(jī)制上多數(shù)與Epstein-Barr病毒(Epstein-BarrVirus，EBV)有關(guān)，但各種疾病形式之間存在不同的生物學(xué)和臨床特征。在臨床上多歸于三種類(lèi)型：①表現(xiàn)為感染性單核細(xì)胞增多癥樣的急性疾患，常在抗排異治療后的2～8周發(fā)生；細(xì)胞和分子遺傳學(xué)分析顯示為多克隆B細(xì)胞增殖，即無(wú)細(xì)胞核型異常及IgH基因重排等惡性轉(zhuǎn)化的證據(jù)；約占PTL病例的55%。②臨床表現(xiàn)與前者相似；也為多克隆B細(xì)胞增殖，但存在早期惡性轉(zhuǎn)化的依據(jù)如克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常和(或)IgH基因重排；約占30%。③臨床上常表現(xiàn)為結(jié)外的局部實(shí)體瘤病變；為單克隆B細(xì)胞增殖，伴惡性細(xì)胞遺傳學(xué)異常和IgH基因重排；約占15%。臨床表現(xiàn)最新的WHO分型又進(jìn)一步地對(duì)PTL進(jìn)行單獨(dú)分型，為將來(lái)深入認(rèn)識(shí)本病奠定基礎(chǔ)。Cincinnati移植腫瘤登記處(CincinnatiTransplantTumorRegistry，CTTR)的6000多例病人的資料顯示，PTLD是最常見(jiàn)的器官移植并發(fā)的惡性腫瘤(非黑色素瘤皮膚癌和原位宮頸癌除外)，占所有并發(fā)腫瘤的16%，在兒童移植病人并發(fā)的腫瘤中則高達(dá)52%。PTL與普通人群發(fā)生的淋巴增殖性疾病具有不同的特征，在前者約93%為非霍奇金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin’slymphoma，NHL)，而后者中NHL占65%。PTL中的大部分NHL為大細(xì)胞淋巴瘤，其中絕大部分為B細(xì)胞性，結(jié)外病變常見(jiàn)，約占70%病例。PTLD也可以起源于T淋巴細(xì)胞，有一組報(bào)道占12.5%。與普通人群發(fā)生的淋巴增殖性疾病比較，PTLD對(duì)治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。癥狀體征50%以上PTL病人表現(xiàn)為結(jié)外腫塊，累及器官包括胃腸道、肺、皮膚、肝、CNS和移植物自身，尤其CNS受累，見(jiàn)于20%～25%病人，這在普通人群少見(jiàn)。移植物受累的概率也很高，與CNS的相似。移植物受累可以導(dǎo)致移植臟器的功能異常。用藥治療1.減低免疫抑制強(qiáng)度減低免疫抑制強(qiáng)度后大部分多克隆淋巴增殖性疾病能得到完全控制或明顯改善。對(duì)于嚴(yán)重病人可將潑尼松減至維持量7.5～10mg/d，并停用其他免疫抑制劑，如果無(wú)療效(指在10～20天內(nèi)腫瘤腫塊無(wú)縮小)則需考慮其他治療。對(duì)于病灶局限的病情較輕的病人，停用硫唑嘌呤，潑尼松和環(huán)孢素(或他克莫司(FK506))劑量減半，必要時(shí)在2周后再減半免疫抑制強(qiáng)度。2.抗病毒治療阿昔洛韋有或更昔洛韋與其他方法一起用于治療PTL。3.化學(xué)治療和放射治療對(duì)于單克隆惡性轉(zhuǎn)化的PTL，首選的治療方法也是減少免疫抑制強(qiáng)度，如果沒(méi)有效果再選擇化療或其他方法。新近的資料表明強(qiáng)烈化療如CHOP或ProMACE-CytaBOM等方案對(duì)于這些病人具有更好的療效。在化療期間停用所有的免疫抑制治療，在最后一個(gè)療程化療結(jié)束后再重新開(kāi)始應(yīng)用。對(duì)有局灶性病變或CNS受累的病人，在受累部位進(jìn)行放療是有益的。4.干擾素α干擾素α具有抗病毒作用，因此也用于本病的治療。干擾素α(500萬(wàn)U，每周3次)治療3個(gè)月為一療程。5.免疫治療(1)抗B細(xì)胞抗體：應(yīng)用小鼠單克隆抗體CD21和CD24治療。此外，抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)也在臨床試驗(yàn)之中，并已初步取得較好的療效。(2)過(guò)繼免疫治療：LAK細(xì)胞治療。另一用于嚴(yán)重的多克隆PTL和一些單克隆B細(xì)胞淋巴瘤的過(guò)繼免疫治療的方法是供者淋巴細(xì)胞輸注或EBV特異的T細(xì)胞株細(xì)胞輸注。(3)靜脈輸注免疫球蛋白：常與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾?。≒TLD）是一種惡性血液疾病，其主要治療方法包括抗病毒治療、免疫抑制劑減量或停藥以及化療等。1、抗病毒治療：抗病毒治療是PTLD治療中的一項(xiàng)重要手段，如使用阿昔洛韋、更昔洛韋等但對(duì)于是否能夠降低PTLD危險(xiǎn)性尚不能確定；2、免疫抑制劑減量或停藥：通過(guò)減少或停止使用免疫抑制劑，可以恢復(fù)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫監(jiān)視和清除能力，從而有效地控制疾病的發(fā)展。但對(duì)于廣泛侵犯和器官功能損害明顯的患者，此種治療反應(yīng)較差，且會(huì)引發(fā)嚴(yán)重移植物抗宿主?。℅VHD）；3、化學(xué)治療：化學(xué)治療是PTLD治療中的一種重要手段，采用化療藥物可以直接作用于腫瘤細(xì)胞，抑制其增殖和分裂，但不良反應(yīng)明顯；4、其他：除上述外還可進(jìn)行局部治療、細(xì)胞因子治療、細(xì)胞免疫治療、單克隆抗體等。2024年03月28日172
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T細(xì)胞）已經(jīng)發(fā)展成為難治復(fù)發(fā)血液腫瘤的有效治療手段。在其臨床應(yīng)用不斷增加的同時(shí)，治療相關(guān)毒副反應(yīng)受到越來(lái)越廣泛的重視。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是CAR-T細(xì)胞治療過(guò)程中常見(jiàn)的毒副反應(yīng)之一，發(fā)生率為21%~66%[1,2,3]。隨著CAR-T細(xì)胞治療的不斷開(kāi)展，國(guó)內(nèi)外對(duì)于治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)的診斷和處理有了更深入的了解，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)造血干細(xì)胞移植與細(xì)胞免疫治療學(xué)組組織相關(guān)專家編寫(xiě)此共識(shí)，旨在幫助臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)CAR-T細(xì)胞治療過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展有更系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，從而做到有效預(yù)防和治療，提高CAR-T細(xì)胞治療的安全性。一、定義及發(fā)生機(jī)制2017年Neelapu團(tuán)隊(duì)首先提出"CAR-T細(xì)胞相關(guān)性腦病綜合征（CRES）"的概念，是指在CAR-T細(xì)胞治療過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)的頭痛、譫妄、震顫、精神狀態(tài)改變、注意力下降、語(yǔ)言障礙等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)[4,5,6,7,8]。2019年美國(guó)移植和細(xì)胞治療學(xué)會(huì)（ASTCT）進(jìn)一步提出了"免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）"的概念[9]，即包括CAR-T細(xì)胞在內(nèi)的免疫治療后，患者內(nèi)源性或外源性T細(xì)胞和（或）其他免疫效應(yīng)細(xì)胞激活或參與而引起的一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常的臨床表現(xiàn)。ICANS的定義較CRES更為準(zhǔn)確地反映了神經(jīng)系統(tǒng)病變的病理生理學(xué)特征，在目前臨床診斷和治療中獲得了更廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。本文使用ICANS命名CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)。ICANS的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。目前認(rèn)為與CAR-T細(xì)胞治療過(guò)程中單核/巨噬細(xì)胞活化介導(dǎo)的大量炎癥因子釋放有關(guān)[10]，而內(nèi)皮細(xì)胞激活導(dǎo)致血管通透性增加、血腦屏障的完整性被破壞，IL-6、IFN-γ和TNF-α等多種細(xì)胞因子選擇性通過(guò)血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)了ICANS的發(fā)展[11,12]。在發(fā)生嚴(yán)重ICANS患者的尸檢病理中發(fā)現(xiàn)腦組織水腫，血管周?chē)g隙擴(kuò)大、液體外滲，皮質(zhì)和白質(zhì)星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷,小膠質(zhì)細(xì)胞激活等，證實(shí)炎癥和血腦屏障破壞參與了ICANS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[13,14]。目前已上市的針對(duì)CD19、BCMACAR-T細(xì)胞產(chǎn)品[15,16,17,18,19]治療相關(guān)ICANS發(fā)生率為28%~87%。在兩項(xiàng)套細(xì)胞淋巴瘤患者接受CAR-T細(xì)胞治療的真實(shí)世界研究中，ICANS發(fā)生率均在60%左右[20,21]。最近研究報(bào)道供者來(lái)源CD19CAR-T細(xì)胞治療急性B淋巴細(xì)胞白血病異基因造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)患者的ICANS發(fā)生率為21%[22]。ICANS發(fā)生率差異較大，與患者原發(fā)病、疾病狀態(tài)、CAR-T細(xì)胞類(lèi)型和輸注劑量等因素有關(guān)。目前認(rèn)為CAR-T細(xì)胞治療前腫瘤負(fù)荷高、既往存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤累及、輸注高劑量CAR-T細(xì)胞，以及CAR分子結(jié)構(gòu)包含鼠源單鏈可變片段（scFv）、使用CD28共刺激分子等，與ICANS發(fā)生率高有關(guān)[23,24]。二、臨床表現(xiàn)ICANS臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀常表現(xiàn)為注意力減弱、語(yǔ)言障礙、書(shū)寫(xiě)能力減退等，可進(jìn)一步發(fā)展為定向力障礙、情緒異常、失語(yǔ)、嗜睡、意識(shí)模糊和震顫等[3,12,25]，大多數(shù)患者ICANS臨床癥狀呈可逆性[26]。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神錯(cuò)亂、顱內(nèi)壓增高等。最嚴(yán)重的ICANS臨床表現(xiàn)是急性腦水腫，患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)從輕度的嗜睡進(jìn)展為神志不清，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致死亡[11,13,27]。ICANS的癥狀和體征通常在CAR-T細(xì)胞輸注后第3~6天出現(xiàn)，第7~8天達(dá)到高峰，后隨著時(shí)間推移而逐漸改善，持續(xù)2~3周癥狀消失[10]。早期發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的患者常合并嚴(yán)重ICANS[11]。大約10%的患者在CAR-T細(xì)胞治療后第3~4周發(fā)生癲癇或譫妄等延遲性神經(jīng)毒副反應(yīng)。鑒于ICANS臨床表現(xiàn)復(fù)雜性和多樣性，可運(yùn)用量表對(duì)其進(jìn)行分級(jí)[9]，指導(dǎo)疾病治療。國(guó)際評(píng)分量表包括通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)5.0（CTCAE5.0）、CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)毒性評(píng)分（CARTOX）和對(duì)CARTOX改良后的免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)腦病評(píng)分量表（ICE）。臨床工作中通常應(yīng)用CARTOX-10和ICE評(píng)分系統(tǒng)，將ICANS分為四個(gè)等級(jí)。三、輔助檢查在ICANS的診斷過(guò)程中，全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查非常重要，尤其是在疾病早期神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀表現(xiàn)不典型時(shí)。因此，對(duì)于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，或腫瘤累及中樞的患者，在CAR-T細(xì)胞輸注前，需接受全面的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)?？漆t(yī)師會(huì)診。對(duì)于CAR-T細(xì)胞輸注后所有患者，建議運(yùn)用CARTOX-10或ICE評(píng)分量表，進(jìn)行每天2次神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。當(dāng)患者出現(xiàn)ICANS的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加評(píng)估次數(shù)。除密切監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血生化、凝血功能、鐵蛋白、細(xì)胞因子水平等指標(biāo)，還需要進(jìn)行以下幾個(gè)方面檢測(cè)。1．腦脊液檢查：排除禁忌證后，可行腰椎穿刺和腦脊液（CSF）檢查。發(fā)生ICANS時(shí)，常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，CSF檢查可出現(xiàn)蛋白異常升高，偶爾可超過(guò)10g/L，過(guò)高的CSF蛋白水平與預(yù)后不良相關(guān)[10]。CSF細(xì)胞計(jì)數(shù)通常輕度升高[21]，以淋巴細(xì)胞為主，部分患者CSF中通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)可檢測(cè)到CAR-T細(xì)胞[7]。大部分CAR-T細(xì)胞治療后患者因骨髓抑制而并發(fā)血小板減少，腰椎穿刺術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估穿刺風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)輸注血小板后再行穿刺術(shù)。2．頭顱CT/磁共振（MRI）：頭顱CT有助于發(fā)現(xiàn)腦出血、腦梗死和腦水腫。頭顱MRI表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性。T2WI或者FLAIR顯示腦室旁、丘腦、延髓出現(xiàn)高信號(hào)，有時(shí)病變累及雙側(cè)，部分患者彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)皮層高信號(hào)，提示出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫。小腦彌漫性水腫也有個(gè)例報(bào)道。大部分患者的影像學(xué)異常在癥狀緩解后可消失。及時(shí)的影像學(xué)檢查有助于排除其他疾病，同時(shí)也有利于動(dòng)態(tài)觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)[10,14,28]。3．腦電圖：常見(jiàn)的表現(xiàn)是彌漫性的慢波伴/不伴1-2Hz的三相波，部分患者出現(xiàn)紡錘波或癲癇波。大多數(shù)情況下，腦電圖變化與臨床癥狀發(fā)生具有一致性，腦電圖異常與神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)[20]，對(duì)高?；颊撸扑]腦電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[29]。四、診斷及鑒別診斷鑒于ICANS的臨床表現(xiàn)多樣，推薦多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）模式進(jìn)行臨床診療。ICANS的診斷依據(jù)包括：1．患者在CAR-T細(xì)胞治療后出現(xiàn)神經(jīng)和（或）精神癥狀及相應(yīng)體征。2．經(jīng)CSF、頭顱MRI、腦電圖等檢查，符合ICANS表現(xiàn)。3．排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括：①顱內(nèi)感染：可有精神癥狀，如譫妄、嗜睡等，常伴有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，推薦頭顱增強(qiáng)CT或MRI評(píng)估顱內(nèi)情況，可進(jìn)行CSF常規(guī)、培養(yǎng)、病原學(xué)宏基因組二代測(cè)序等檢查進(jìn)一步明確病原學(xué)依據(jù)。②顱內(nèi)出血：根據(jù)出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)有差異，多發(fā)生在患者骨髓抑制期嚴(yán)重血小板減少時(shí)；常起病較急，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在短時(shí)間內(nèi)加重，伴有嚴(yán)重血小板減少時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血發(fā)生可能，頭顱CT平掃可進(jìn)一步明確是否存在顱內(nèi)出血。③原發(fā)病中樞累及：對(duì)于治療前已有中樞累及或可能發(fā)生中樞累及的高?；颊撸瑧?yīng)注意鑒別原發(fā)病的進(jìn)展，必要時(shí)可進(jìn)行CSF流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)、頭顱MRI等檢查。五、治療ICANS臨床處理主要根據(jù)評(píng)分量表進(jìn)行分層治療（圖1）。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，應(yīng)依據(jù)量表進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療策略。對(duì)于評(píng)分達(dá)到3~4級(jí)ICANS患者，建議轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，必要時(shí)予機(jī)械通氣支持。在處置ICANS過(guò)程中，建議多學(xué)科聯(lián)合治療。1．對(duì)癥支持治療：無(wú)論ICNAS等級(jí)如何，CAR-T細(xì)胞治療后患者均應(yīng)注意休息，可選擇頭部抬高體位（通常與床面呈30度），以增加靜脈回流，防止誤吸。吸氧補(bǔ)液，暫禁食禁飲，評(píng)估吞咽功能；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)平衡。積極控制體溫，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予物理降溫措施和布洛芬等非甾體類(lèi)藥物，高熱持續(xù)不退患者可使用冰毯輔助降溫。2．糖皮質(zhì)激素：在臨床實(shí)踐中，糖皮質(zhì)激素常作為ICANS的一線治療手段[3,8]。糖皮質(zhì)激素的使用是否會(huì)影響CAR-T細(xì)胞的療效，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[30,31,32]。因此在密切監(jiān)測(cè)患者病情變化的前提下，可遵循最低治療劑量、最短治療時(shí)間、快速減量的原則使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于≥2級(jí)ICANS患者，可予地塞米松10mg每6h1次或甲潑尼龍1mg/kg每12h1次方案治療，直到ICANS等級(jí)降為1級(jí)后，開(kāi)始減量，3d內(nèi)減停[33,34]。病情特別嚴(yán)重者可予甲潑尼龍每天1g的方案沖擊治療2~3d[34]。3．抗IL-6治療：目前沒(méi)有證據(jù)表明抗IL-6治療可以降低ICANS的發(fā)生和延緩進(jìn)展[10]，建議對(duì)所有等級(jí)的ICANS患者評(píng)估有無(wú)合并CRS。對(duì)于ICANS并發(fā)CRS的患者，可使用抗IL-6的治療，建議IL-6受體拮抗劑托珠單抗（tocilizumab）每次8mg/kg，單次最大劑量800mg，必要時(shí)每8h可以重復(fù)1次，最多使用4次。對(duì)于沒(méi)有合并CRS的ICANS患者，不推薦使用托珠單抗治療，因其有可能會(huì)導(dǎo)致IL-6濃度升高，誘發(fā)嚴(yán)重ICANS[35,36]。國(guó)外有研究報(bào)告使用IL-6抗體司妥昔單抗（siltuximab）每次11mg/kg治療，可直接結(jié)合IL-6，不會(huì)引起外周血或CSF中IL-6濃度升高。4．抗癲癇治療：對(duì)于接受CAR-T細(xì)胞治療的患者，尤其是既往有癲癇發(fā)作史、腫瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或頭顱MRI、腦電圖有異常的患者，在開(kāi)始進(jìn)行CAR-T細(xì)胞治療時(shí)，可常規(guī)使用左乙拉西坦750mg每12h1次口服預(yù)防癲癇的發(fā)生[12]。若出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可選用經(jīng)典的抗癲癇藥物口服（卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英納等），或選用新型抗癲癇藥物（拉莫三嗪、加巴噴丁、左乙拉西坦、奧卡西平和托吡酯等）。對(duì)于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，初始治療首選靜脈地西泮10mg，10~20min內(nèi)可酌情重復(fù)1次，或肌肉注射10mg咪達(dá)唑侖。如果治療效果不佳，可選擇丙戊酸鈉15~45mg/kg（<6mg·kg-1·h-1）靜脈推注5min后，續(xù)以1~2mg·kg-1·h-1靜脈泵注。若出現(xiàn)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可選擇靜脈輸注麻醉藥物（丙泊酚、戊巴比妥、硫噴妥鈉與咪達(dá)唑侖等）[37]。對(duì)于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，通常靜脈給予地西泮10mg，如治療10min后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍未終止，可相同劑量重復(fù)1次。如發(fā)作仍未控制，則靜脈注射丙戊酸鈉。如患者癲癇發(fā)作持續(xù)>60min，建議開(kāi)始應(yīng)用麻醉藥物，包括丙泊酚、戊巴比妥、硫噴妥鈉與咪達(dá)唑侖等[38]?？拱d癇治療過(guò)程中，需要密切關(guān)注患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，防止發(fā)生呼吸抑制。5．降顱內(nèi)壓治療：對(duì)于存在1級(jí)或2級(jí)視乳頭水腫，CSF壓力<20mmHg（272mmH2O），且無(wú)腦水腫的患者：①床頭抬高30度；②控制躁動(dòng)，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；③盡可能縮短患者胸部物理護(hù)理（氣管內(nèi)吸痰、震動(dòng)排痰、體位引流、叩背）時(shí)間（<30min），以避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。對(duì)于存在3~5級(jí)視乳頭水腫，伴影像學(xué)任何腦水腫征象，或CSF壓力≥20mmHg（272mmH2O）的患者，應(yīng)給予積極治療[8,39]，包括：①過(guò)度通氣，PaCO2維持28~30mmHg，不超過(guò)24h。②脫水治療：首先推薦使用20%甘露醇，初始劑量為0.25~1g/kg；維持劑量每3~6h0.25~0.5g/kg，同時(shí)每6h監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境、容量狀態(tài)及血漿滲透壓等，治療目標(biāo)一般為維持血漿滲透壓在300~320mOsm/L，對(duì)于老年患者及腎功能容易受損的患者，治療目標(biāo)可為290~300mOsm/L[40]。脫水治療也可考慮使用高滲鹽水（建議3%），推薦初始劑量3%高滲鹽水250ml，維持劑量每小時(shí)50~75ml，同時(shí)每4h1次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，如果血清鈉離子水平≥155mmol/L，則停用高滲鹽水。呋塞米聯(lián)合甘露醇有助于提高降顱壓療效，可用于甘露醇單用療效不佳患者。若腎功能不全，也可選用甘油果糖，但甘油果糖存在短時(shí)間顱壓反彈現(xiàn)象，使用時(shí)需警惕。脫水治療過(guò)程中，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，防止發(fā)生腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、血容量不足和低血壓等，并需警惕腦水腫復(fù)發(fā)。③如果裝有ommaya囊，可直接抽取CSF，直至CSF壓力<20mmHg（272mmH2O）。④如上述治療效果不佳，可請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估是否可行手術(shù)治療。六、預(yù)后通常情況下ICANS預(yù)后良好，但少部分患者可進(jìn)展為急性腦水腫等重癥。在靶向CD19的CAR-T細(xì)胞治療時(shí)，致命性神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)發(fā)生率約3%[11]，不容忽視?？傊?，目前ICANS的治療方法有限，早診斷、早預(yù)防是管理ICANS的重要手段。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(2)?:96-101.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.02.0022023年11月12日178
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄏ路Q急淋白血?。┦莾和畛Ｒ?jiàn)的惡性腫瘤，經(jīng)規(guī)范治療療效很好，目前5年生存率約為90%。?然而，與治療相關(guān)的遠(yuǎn)期副作用較常見(jiàn)的，超過(guò)一半的康復(fù)者成年以后會(huì)發(fā)生一種以上的致殘或致死的慢性疾病。??一些可能的長(zhǎng)期和慢性健康問(wèn)題包括：心臟問(wèn)題：如心肌病、心律失?；蚬跔顒?dòng)脈疾病。生殖健康問(wèn)題：如不孕、早熟或其他性發(fā)育問(wèn)題。骨骼問(wèn)題：如骨折、骨密度下降或生長(zhǎng)障礙。第二腫瘤：如甲狀腺癌、乳腺癌或其他癌癥。內(nèi)分泌問(wèn)題：如甲狀腺功能異常，生長(zhǎng)激素缺乏或糖尿病。肺部問(wèn)題：如肺功能減退。精神健康問(wèn)題：如認(rèn)知和學(xué)習(xí)障礙，抑郁、焦慮或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。?本文重點(diǎn)關(guān)注糖尿病。有資料顯示兒童急淋白血病康復(fù)者成年后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加，甚至超過(guò)白血病治療期間出現(xiàn)的死亡。?患者康復(fù)多年以后出現(xiàn)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)到底有多高？發(fā)生率與哪些因素有關(guān)？?最近，美國(guó)St.Jude兒童醫(yī)院的KirstenK.Ness教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究，回答上述問(wèn)題。?發(fā)生率?該研究回顧性分析了1044例生存期≥10年并已成年的兒童急淋白血病康復(fù)者的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。368例正常人群作為對(duì)照。?納入分析的全部白血病康復(fù)者的平均年齡為34歲。其中男性占51%，女性占49%。正常對(duì)照者年齡、性別比例與康復(fù)者相近。?在全部康復(fù)者中，78例患者出現(xiàn)2型糖尿病，發(fā)生率為7.5%，顯著高于正常人群糖尿病的發(fā)生率，后者發(fā)生率為3.8%。?在全部康復(fù)者中，具有糖耐量下降等糖尿病前期表現(xiàn)的患者高達(dá)26.5%，而正常人群的發(fā)生率只有18.5%。?危險(xiǎn)因素?在兒童急淋白血病康復(fù)者中，隨著年齡的增大，糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。每增加一年，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.05倍。?肥胖也是危險(xiǎn)因素之一，當(dāng)體重指數(shù)≥30kg/m2時(shí)，康復(fù)者的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7.40倍。?由于急淋白血病患者的治療須使用大量腎上腺皮質(zhì)激素和門(mén)冬酰胺酶，這些藥物會(huì)導(dǎo)致10%~20%的患者在治療期間出現(xiàn)糖尿病，在初診年齡為15歲以上的患者更多見(jiàn)。?這種藥物誘發(fā)的糖尿病雖然是短暫的，但卻是患者成年后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素，發(fā)生率比無(wú)藥物相關(guān)糖尿病病史的患者高4.67倍。這些藥物可能損傷胰腺β細(xì)胞，導(dǎo)致患者有胰島素抵抗傾向。?而性別、種族、體育運(yùn)動(dòng)、教育水平、顱腦照射等等都與兒童急淋白血病康復(fù)者糖尿病發(fā)生無(wú)關(guān)。?防治方法?針對(duì)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這種糖尿病是可以預(yù)防的。?例如，診斷年齡≥15歲的患兒使用門(mén)冬酰胺酶每增加1000IU/m2，其誘發(fā)的藥物相關(guān)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加1.12倍；診斷年齡<15歲的患兒使用地塞米松累積劑量每增加1000mg/m2，其誘發(fā)的藥物相關(guān)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加1.58倍。?因治療期間發(fā)生的藥物相關(guān)糖尿病與成年后的糖尿病發(fā)生有關(guān)，因此治療期間早期識(shí)別和干預(yù)這些藥物相關(guān)糖尿病有助于減少成年后的糖尿病的發(fā)生。?出現(xiàn)以下這些情況時(shí)，須警惕藥物相關(guān)糖尿病的發(fā)生:頻繁的尿頻和口渴:病人可能會(huì)經(jīng)常感到口渴，并且尿量可能增多。血糖水平增高:通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)，可以確定血糖水平是否增高。體重下降:盡管食欲可能增加，但病人仍可能體重下降。疲勞和虛弱:由于身體不能有效地使用糖，病人可能會(huì)感到疲勞和虛弱。視覺(jué)模糊:高血糖可以影響眼球的形狀和能力，導(dǎo)致視覺(jué)模糊。?當(dāng)出現(xiàn)藥物相關(guān)糖尿病時(shí)，須采取以下措施進(jìn)行干預(yù):血糖監(jiān)測(cè):定期監(jiān)測(cè)血糖水平。調(diào)整藥物:如果確診為藥物引起的糖尿病，可能需要調(diào)整或更換引起高血糖的藥物。飲食和鍛煉:通過(guò)合理飲食和鍛煉來(lái)控制血糖。胰島素治療:在某些情況下，可能需要胰島素來(lái)控制血糖。?特別要注意的是，女性康復(fù)者中妊娠期糖尿病發(fā)生率為6.43%，她們當(dāng)中有37.5%在治療期間發(fā)生過(guò)藥物相關(guān)糖尿病。因此這些患者在懷孕期間須重點(diǎn)監(jiān)測(cè)糖尿病的發(fā)生。?有人建議采用2型糖尿病的治療藥物二甲雙胍來(lái)預(yù)防具有高危因素的康復(fù)者的糖尿病的發(fā)生，目前已有臨床研究正在評(píng)估其有效性。?與正常人群一樣，健康的生活方式以及控制體重增長(zhǎng)可預(yù)防急淋白血病康復(fù)者糖尿病的發(fā)生。?可能有用的建議包括以下幾個(gè)方面。?飲食建議：平衡膳食：強(qiáng)調(diào)吃多種食物，特別是全谷物、新鮮的蔬菜和水果。減少糖分?jǐn)z入：減少添加糖的食品和飲料，如糖分高的零食、甜飲料等?？刂品萘浚鹤⒁馐澄锏姆萘浚苊膺^(guò)度進(jìn)食。?鍛煉與體育活動(dòng)：規(guī)律鍛煉：建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中度強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。多樣化活動(dòng)：包括有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉鍛煉和柔韌性訓(xùn)練。定期體檢：常規(guī)檢查：定期進(jìn)行體重、血壓和血糖等檢測(cè)。遵循醫(yī)生建議：根據(jù)醫(yī)生建議，定期進(jìn)行深入的健康檢查。心理健康：由于白血病治療可能帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，考慮尋找心理治療師或心理咨詢。?避免吸煙和過(guò)度飲酒：這些都可能增加糖尿病和其他慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。?教育與意識(shí)：了解糖尿病的癥狀和風(fēng)險(xiǎn)因素，這樣可以早期發(fā)現(xiàn)和治療。?總的來(lái)說(shuō)，隨著兒童急淋白血病康復(fù)者的增多，成年后出現(xiàn)糖尿病的患者會(huì)越來(lái)越多，不容忽視。針對(duì)其發(fā)生危險(xiǎn)因素，這種并發(fā)癥可以有效預(yù)防或及早干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2023年09月20日79
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鄔文莉主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 口腔頜面外科 經(jīng)常有家長(zhǎng)帶著孩子來(lái)我門(mén)診面診，詢問(wèn)耳朵附近、或者腮腺區(qū)域長(zhǎng)包，要不要處理？答案是：要處理的！家長(zhǎng)們因?yàn)樘珦?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及留下疤痕，希望通過(guò)保守治療，比如藥物，或者觀察。但往往延誤病情，造成孩子更大的傷害。這些包塊有可能是先天性的，比如鰓裂瘺、多形性腺瘤、脈管畸形、各種全身疾?。馨土?、木村病、I型神經(jīng)纖維瘤，等）首發(fā)在腮腺的表現(xiàn)；也有可能是后天性的，比如腮腺炎、淋巴結(jié)炎、甚至是結(jié)核以及少見(jiàn)菌群的感染。這些包塊，有些沒(méi)有任何癥狀，有些會(huì)破潰，有些會(huì)伴有疼痛，嚴(yán)重的還有面癱表現(xiàn)（眼睛閉不合、口角歪斜、喝水漏水等）。兒童不是“小大人”，其腫瘤特征并非成人的簡(jiǎn)單縮小版兒童惡性腫瘤中頭頸部占比卻高達(dá)12%，其惡性程度較高，治療效果相對(duì)較差，嚴(yán)重威脅兒童的生活質(zhì)量以及生命健康。兒童病例的治療較成人更加棘手。有不少全身性疾病最早以頭頸部腫物的形式表現(xiàn)，早診斷早治療就尤為重要，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心疤痕或者全麻風(fēng)險(xiǎn)而忌醫(yī)，耽誤了治療時(shí)機(jī)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，才是上策！當(dāng)然也不用過(guò)于擔(dān)心，口腔外科醫(yī)生的縫合技術(shù)是不賴的哦！【常見(jiàn)型】腮腺炎/腮腺腫大，請(qǐng)關(guān)注：兒童腮腺炎/腮腺腫大之【常見(jiàn)型】2023年09月09日1407
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趙德峰副主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 對(duì)于大多數(shù)白血病患友和家屬來(lái)說(shuō)，“髓外侵犯”這個(gè)詞并不陌生。但很多人仍會(huì)心存疑惑，“髓外侵犯”和“髓外復(fù)發(fā)”是一回事兒?jiǎn)?？髓外侵犯主要發(fā)生在哪些部位？出現(xiàn)哪些癥狀要警惕髓外侵犯？白血病髓外侵犯究竟應(yīng)該如何進(jìn)行防治……本文中，北京高博博仁醫(yī)院血液一科（普通血液病）趙德峰主任以“白血病髓外侵犯的防治”為主題，為大家詳細(xì)講解白血病髓外侵犯的表現(xiàn)與防治手段。1、髓外白血病與白血病髓外復(fù)發(fā)有什么區(qū)別？白血病是白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生而引起的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病細(xì)胞除了在骨髓里聚集，它還可以侵犯骨髓外的組織（比如中樞、睪丸、肝脾淋巴結(jié)等），從而引起髓外組織白血病細(xì)胞異常增殖，就是髓外白血病。髓外白血病可以發(fā)生在白血病之前或之后，也可與白血病同時(shí)存在。白血病髓外復(fù)發(fā)是指白血病患者經(jīng)過(guò)治療達(dá)到過(guò)完全緩解后，骨髓處于完全緩解的狀態(tài)，但骨髓以外的其他組織或臟器發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。髓外復(fù)發(fā)常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)（如男性睪丸、女性卵巢）或皮膚浸潤(rùn)如綠色瘤等。髓外復(fù)發(fā)可單獨(dú)存在，但常常是白血病全面復(fù)發(fā)的先驅(qū)癥狀。2、白血病髓外侵犯的主要部位及臨床表現(xiàn)白血病髓外侵犯的主要部位包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、肝脾淋巴結(jié)和骨骼系統(tǒng)。有時(shí)腫瘤細(xì)胞的惡性度很高，侵犯了腦實(shí)質(zhì)或腦膜組織，腦脊液中會(huì)發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞；白血病細(xì)胞侵犯到淋巴結(jié)，患者身體出現(xiàn)大包塊，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)已經(jīng)被破壞；白血病細(xì)胞侵犯到骨組織（比如長(zhǎng)骨）以及重要臟器（比如肝臟、腎臟、腸道、盆腔組織等）都屬于髓外侵犯。此外，白血病細(xì)胞侵犯到組織或器官后，相應(yīng)部位可能會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，比如壓迫局部神經(jīng)可能出現(xiàn)疼痛，壓迫下肢血管可能出現(xiàn)下肢血栓等。3、如何發(fā)現(xiàn)骨髓侵犯？首先，患者每次入院、復(fù)查，醫(yī)生會(huì)給患者進(jìn)行仔細(xì)地體格檢查，尤其是患者自己發(fā)現(xiàn)身體有包塊的時(shí)候，更要警惕是不是有髓外的病灶。其次，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行其他檢查對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，比如超聲（腹部超聲、心臟超聲）、CT（肺CT、腹部CT、盆腔CT）、核磁共振MRI、PET-CT等。通過(guò)這些檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些部位可能會(huì)有白血病侵犯。MRI對(duì)于軟組織、顱內(nèi)的檢出率更高一些；PET-CT對(duì)于評(píng)估微小髓外病灶更有優(yōu)勢(shì)。4、髓外白血病與白血病髓外復(fù)發(fā)有什么區(qū)別？臨床確診髓外侵犯最常用的檢測(cè)是病理檢測(cè)，包括組織穿刺活檢和包塊切除。博仁醫(yī)院針對(duì)白血病的檢測(cè)做得非常全面和詳細(xì)，常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目包括組織學(xué)印片（穿刺物或者活檢組織做成印片）、活檢組織的流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、病理檢測(cè)、基因檢測(cè)以及染色體檢測(cè)。???活檢組織的病理檢測(cè)：可以進(jìn)一步確定腫瘤的性質(zhì)是白血病髓外侵犯還是其他病變；???活檢組織流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：使用流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)活檢穿刺組織，查看腫瘤細(xì)胞表達(dá)的抗原，可以針對(duì)抗原選擇靶向藥物或者CAR-T細(xì)胞治療；???活檢組織分子檢測(cè)和染色體檢測(cè)：分子檢測(cè)包括融合基因和基因變異的檢測(cè)，還會(huì)對(duì)活檢組織進(jìn)行染色體檢測(cè)。如果能發(fā)現(xiàn)更多有意義的基因變異或染色體異常，臨床會(huì)針對(duì)這些檢測(cè)結(jié)果尋找潛在的靶向藥物，為患者后續(xù)的治療提供更有利的基礎(chǔ)。也就是說(shuō)，基于MICM的檢測(cè)助力臨床治療更加有的放矢，針對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫表型、分子標(biāo)記來(lái)選擇靶向性更強(qiáng)的藥物，為每一個(gè)患者制定個(gè)體化的治療方案。5、急性B淋巴細(xì)胞白血病髓外侵犯的防治趙德峰主任以急性B淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）為例，為大家詳細(xì)講解了白血病髓外侵犯的防治。B-ALL髓外侵犯的治療主要包括全身治療和局部治療。全身治療B-ALL髓外侵犯的全身治療主要包括化療以及CAR-T細(xì)胞治療。??化療一般會(huì)應(yīng)用能滲透到髓外的藥物，比如大劑量地塞米松、阿糖胞苷、蒽環(huán)類(lèi)藥物、門(mén)冬酰胺酶、大劑量甲氨蝶呤和噻替哌等。??多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，CAR-T細(xì)胞可以滲透到髓外，臨床在腦脊液、胸水、腹水、軟組織中均查到過(guò)CAR-T細(xì)胞。局部治療對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，可采用全顱全脊髓放療。對(duì)于其他部位，也可以請(qǐng)放療科會(huì)診，協(xié)助單一局部，還是多部位放療。6、白血病中樞侵犯的治療針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，除了全身治療、全顱全脊髓放療，還有腰穿鞘內(nèi)化療（就是俗稱的“打鞘”）。臨床會(huì)定期給患者做腰穿進(jìn)行打藥。趙德峰主任著重對(duì)放療、CAR-T細(xì)胞免疫治療進(jìn)行講解。放療針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，全顱全脊髓放療確實(shí)有一定的療效，但是放療會(huì)有一些副作用。放療的副作用可能因照射野、劑量和治療時(shí)長(zhǎng)而有所差異，常見(jiàn)體征和癥狀包括垂體功能障礙、神經(jīng)認(rèn)知功能下降、腦壞死、白質(zhì)腦病和脊髓脫髓鞘。放療并發(fā)癥的發(fā)生可分為急性（<6周）、早期延遲（6周-6個(gè)月）和晚期（≥6個(gè)月）。雖然急性和早期延遲癥狀通常是可逆的，但晚期效應(yīng)可能不可逆。考慮到兒童的發(fā)育情況，應(yīng)該減少或避免照射，采用其他的可替代方法。CAR-T細(xì)胞治療目前有一些復(fù)發(fā)患者或中樞腦白患者，由于身體狀況無(wú)法做放療，接受CAR-T序貫治療后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病一直呈緩解狀態(tài)。這些結(jié)果提示我們，對(duì)于年齡較低的兒童患者，或許可以采用CAR-T細(xì)胞治療慢慢替代全顱全脊髓的放療，一方面可以減輕患兒整體的副作用，同時(shí)也會(huì)避免患兒生長(zhǎng)發(fā)育的后續(xù)不良影響。結(jié)語(yǔ)總的來(lái)說(shuō)，針對(duì)髓外復(fù)發(fā)的不同時(shí)間，醫(yī)生會(huì)給予相應(yīng)的治療。針對(duì)初發(fā)病時(shí)就有髓外侵犯的情況，患者的治療以化療為主，包括使用一些可以滲透到髓外的藥物；針對(duì)單純髓外復(fù)發(fā)的情況，采用化療聯(lián)合CAR-T治療，單獨(dú)病灶聯(lián)合放療；如果患者骨髓復(fù)發(fā)同時(shí)伴有髓外侵犯，需要化療聯(lián)合CAR-T治療，同時(shí)針對(duì)單獨(dú)病灶聯(lián)合放療；如果復(fù)發(fā)伴有多處病灶，除了化療聯(lián)合CAR-T治療，未來(lái)還需要進(jìn)行骨髓移植。2023年07月06日96
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2023年07月04日27
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葉海格主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科 成人比零有TB53突變啊，是不是特預(yù)后特別不好啊，但是1TB53突變啊，他還是要看你看你的突變的位點(diǎn)啊，他還要仔細(xì)去查一下啊，你這個(gè)突變的位點(diǎn)是SMP呢，還是說(shuō)是有對(duì)預(yù)后影響，這個(gè)是特別需要對(duì)突變位點(diǎn)進(jìn)行啊檢，就叫叫檢測(cè)的進(jìn)公司啊給你呃，他要給你會(huì)檢會(huì)會(huì)查啊，這個(gè)到底是SMP還是對(duì)于不好的啊，T用刪突變。 啊，他這個(gè)是還是比較復(fù)雜的啊，這個(gè)具體突變的位點(diǎn)等等啊，這個(gè)它對(duì)于后影響呢，也不一樣啊，有些是沒(méi)有影響的，對(duì)于后好的啊。2023年03月29日70
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白血病相關(guān)科普號(hào)
李少雷醫(yī)生的科普號(hào)
李少雷 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胸外二科
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夏冰醫(yī)生的科普號(hào)
夏冰 副主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
血液科
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楊恩芹醫(yī)生的科普號(hào)
楊恩芹 主任醫(yī)師
日照市人民醫(yī)院
血液內(nèi)科
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