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游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 子宮疤痕憩室不一定都需要治療子宮疤痕憩室是否需要治療主要取決于有無臨床癥狀及憩室的大小。如果子宮疤痕憩室沒有臨床癥狀，憩室又小，僅是B超檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)，可以先觀察，暫不需要治療。 子宮疤痕憩室如果有明顯的臨床癥狀，比喻：經(jīng)期延長，淋漓不盡。則需要進一步檢查和治療。首先要明確月經(jīng)異常與子宮疤痕憩室是否直接相關(guān)。因為有些子疤痕憩室的病人，可能同時合并婦科內(nèi)分泌失調(diào)，甚至子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變。 如何排除子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變，最好的方法是分段診刮，或?qū)m腔鏡檢查。宮腔鏡檢查，既能明確子宮疤痕憩室的狀況，又能排除子宮內(nèi)膜息肉，早期的子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌。 如果明確月經(jīng)淋漓不盡與子宮疤痕憩室直接相關(guān)，那么子宮疤痕憩室的治療就成了病因治療。最好的治療方法是切除疤痕憩室。切除的方法很多：有經(jīng)陰道的，有通過腹腔鏡的，有單純宮腔鏡的，甚至有開腹的。各有優(yōu)勢，但都有不足。而且因人而異。 單純宮腔鏡手術(shù)，損傷最小，手術(shù)的方式是切除憩室的邊緣，電凝憩室底部的內(nèi)膜。 治療的機制是根據(jù)，子宮疤痕憩室導致經(jīng)期過長的原因，有些專家提出了一個學說稱瓣膜學說，說子宮疤痕憩室在月經(jīng)來潮時，子宮疤痕憩室的邊緣像瓣膜一樣收縮，關(guān)閉憩室，使憩室的內(nèi)膜不易剝脫，憩室內(nèi)的經(jīng)血不易排干凈。切除了憩室的邊緣就等于切除了憩室的瓣膜。 但單純宮腔鏡手術(shù)也有不足，雖然子宮疤痕憩室的手術(shù)是切除憩室的邊緣，但是為了達到比較徹底的效果，一個小的憩室會變成一個大的凹陷，子宮下段前壁變薄，對再次妊娠不利，對個別比較大比較深的憩室，對子宮前壁影響更大，一不小心可能會損傷膀胱。 腹腔鏡下子宮疤痕憩室切除，主要的難點是憩室定位不太容易，腔鏡下的縫合有一定的困難。 經(jīng)陰道的子宮疤痕憩室切除，關(guān)鍵是要準確打開膀胱與子宮頸間隙。要確保手術(shù)的效果，一定可切除憩室周圍的疤痕。手術(shù)的難點是的，手術(shù)視野受限，經(jīng)陰式的縫合有一定的難度。 開腹手術(shù)，缺點創(chuàng)傷比較大，但手術(shù)視野開闊，切除范圍足夠，縫合整齊，手術(shù)效果好。 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月14日
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蔣國慶主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室與瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)的中遠期并發(fā)癥，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，越來越多的患者及其家屬開始關(guān)注此并發(fā)癥，隨著今年初黨中央的二胎政策放開，瘢痕憩室這一并發(fā)癥已成熱點問題，瘢痕妊娠屬于少見部位的異位妊娠，盡管發(fā)生率較低，但可引起陰道大出血或子宮破裂而危協(xié)患者的生命。 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室與瘢痕妊娠的手術(shù)治療包括開腹、腹腔鏡和經(jīng)陰道三種手術(shù)路徑，這三種路徑以經(jīng)陰道路徑最為微創(chuàng)，具有幾乎不留手術(shù)切口瘢痕、對盆腹腔影響小和術(shù)后恢復快等優(yōu)點，深受患者歡迎。 經(jīng)陰道路徑手術(shù)是充分利用陰道這一“天然”腔道，切開陰道前穹窿分離上推膀胱暴露子宮峽部(相當于妊娠期的子宮下段)處剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕，相比開腹或腹腔鏡路徑路徑短、且更直接暴露手術(shù)野，然后以探針探宮腔結(jié)合用手指觸摸子宮前壁定位憩室位置，瘢痕妊娠者可見此部位呈藍紫色，然后切除憩室菲薄的前壁或妊娠病灶，鹽水沖洗切口，可吸收線合成線分二次縫合切口，放置引流管根1根，縫合陰道前穹窿切口。 當然，經(jīng)陰道手術(shù)也有其局限性，操作空間小，手術(shù)野的暴露困難，且需要術(shù)者具備嫻熟的經(jīng)陰道手術(shù)技巧和豐富經(jīng)驗。對于一些有多次手術(shù)史、盆腔存在嚴重粘連的患者，可選擇腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道路經(jīng)手術(shù)。 本文系蔣國慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月26日4396
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蔣國慶主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)切口瘢痕處假腔，臨床上稱為剖宮產(chǎn)切口憩室，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢。最早在1975年有文獻報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后反復陰道不規(guī)則出血與切口愈合不良有關(guān)，但目前對其成因、診斷與治療尚無統(tǒng)一的規(guī)范，很多女性患者及其家屬對該病了解甚少。下面就談?wù)勗摬〉某梢?、診斷與治療。 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位由于愈合缺陷出現(xiàn)的突向漿膜層的一個凹陷，凹陷的下端瘢痕阻礙了經(jīng)血的流出，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，導致經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血，甚至不孕與痛經(jīng)等，若再次妊娠，可能會出現(xiàn)切口瘢痕妊娠、子宮破裂、早孕人流時子宮穿孔、大出血等嚴重后果。 主要由下面幾個因素造成。 1.剖宮產(chǎn)切口過高。切口過高，宮體與宮頸管肌肉組織厚薄不同，切口上緣較厚，下緣較薄且長，切口對位縫合較差，由于加固縫合過密，引起組織局部缺血、壞死。另外，由于剖宮產(chǎn)下段一層縫合，牢固性差，切口會裂開出血。上述原因?qū)е虑锌谔幮纬梢槐∪鯀^(qū)，子宮內(nèi)膜及肌層逐漸向外突出形成憩室。 2. 剖宮產(chǎn)切口內(nèi)膜異位。由于切口縫合解剖對位差，將內(nèi)膜過多縫合到子宮肌層，造成切口內(nèi)膜異位，隨著月經(jīng)周期內(nèi)膜剝脫出血，切口內(nèi)儲血逐漸增多，壓力增加，導致切口憩室形成。 3. 子宮下段切口由于上下兩唇厚度不一，導致切口兩端收縮強度不同，長期牽拉形成子宮憩室。 4. 感染因素。圍產(chǎn)期胎膜早破、產(chǎn)程長、前置胎盤、妊娠高血壓、多次剖宮產(chǎn)均為子宮憩室的高危因素。 子宮瘢痕憩室的產(chǎn)生與剖宮產(chǎn)有著非常密切的關(guān)系，所以，選擇剖宮產(chǎn)一定要有手術(shù)指征，不要隨便做。如果不得已選擇了剖宮產(chǎn)手術(shù)，一旦術(shù)后出現(xiàn)惡露不凈或月經(jīng)復潮后經(jīng)期延長或淋漓不盡，都要及時就診治療。 不規(guī)則陰道出血是常見癥狀 剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后中遠期并發(fā)癥之一，剖宮產(chǎn)瘢痕切口憩室的典型癥狀是月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，不規(guī)則出血，表現(xiàn)為經(jīng)期延長或經(jīng)后陰道出血淋漓不凈，持續(xù)時間長短不一，輕者不明顯，重者可持兩周以上。 因為憩室內(nèi)表面有內(nèi)膜覆蓋，內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期脫落，此處肌層較薄，肌層收縮力較差，瘢痕憩室血運不良致內(nèi)膜剝脫創(chuàng)面修復較慢，故創(chuàng)面出血多、時間長。另外憩室開口纖維增生，開口變小，甚至形成活瓣，經(jīng)血排出不暢，導致憩室內(nèi)積血，陰道淋漓不斷出血，憩室越大癥狀越重。 此外，憩室因長期經(jīng)血引流不暢，引起子宮局部的慢性炎癥，影響受精卵著床，有可能導致不孕癥。痛經(jīng)及慢性盆腔痛也是常見的癥狀，子宮結(jié)構(gòu)異常及淋巴細胞局部浸潤可能是導致痛經(jīng)和慢性盆腔痛。 診斷方法較多，但各有利弊。 陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影、磁共振成像(MRI)、鹽水灌注宮腔聲學造影等都是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室的方法，其中，經(jīng)陰道超聲檢查是最常用簡便的診斷方法。 在診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室方面， 陰道超聲檢查在月經(jīng)干凈后有時顯像不明顯，患者可在月經(jīng)淋漓不凈時再次進行超聲檢查進一步明確。子宮輸卵管造影較陰道超聲檢出率更高，并且能清晰顯示缺損的大小，但要接受放射線照射。子宮核磁檢查能清晰顯示憩室大小、所在剖位、憩室腔減余肌層的厚度及與膀胱的解剖關(guān)系，為術(shù)前評估提供很有價值的信息，只是檢查方法費用較高。 治療尚無規(guī)范，主要取決于癥狀。 目前，有關(guān)剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室的治療尚缺乏規(guī)范的標準，主要依據(jù)患者的癥狀的輕重、憩室腔大小與患者有無生育要求來決定具體的治療方式，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。在非手術(shù)治療中，口服避孕藥治療適用于陰道淋漓出血、需要避孕又不想手術(shù)治療的患者。避孕藥可以促進子宮內(nèi)膜逐漸向憩室生長、修復，使憩室縮小從而改善月經(jīng)量多、經(jīng)期延長的癥狀，可能對有較小的憩室患者有效。 手術(shù)方法是目前治療的主要方式。有學者認為，當憩室深度為子宮肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宮肌壁厚度在2.5mm以下，應(yīng)該進行手術(shù)治療。 子宮瘢痕憩室手術(shù)方法 方法1：陰式子宮切口瘢痕憩室切除術(shù)。在硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，臀部出手術(shù)臺10cm，金屬導尿管導尿。鉗夾宮頸向下牽拉，膀胱宮頸間隙注入副腎生理鹽水，在宮頸外口上1.5cm處切開陰道前壁全層，用剪刀推分式游離宮頸和膀胱間隙，手指下推達腹膜反折處并切開，置陰道拉鉤，暴漏子宮峽部瘢痕憩室，手指觸摸該處有薄弱凹陷和囊性感，探針置宮腔凹陷處手指觸膜探查瘢痕憩室范圍，在探針引導下電刀切開子宮瘢痕憩室，清除憩室內(nèi)血液及凝血塊，電刀切除瘢痕憩室和周圍組織，修剪切緣，在探針引導下2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合切口，創(chuàng)面無出血，連續(xù)縫合腹膜，2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁，陰道放置碘伏紗布，24小時取出。 方法2：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。腹腔鏡探查子宮下段憩室大小、范圍，有無粘連。子宮注垂體后葉素6u，單極或超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，在舉宮器引導下鈍銳分離膀胱與宮頸間隙粘連至陰道前穹窿處，暴漏子宮峽部外突瘢痕憩室薄弱處，然后行宮腔鏡檢查，鏡下可見子宮下段切口處見一憩室，腔內(nèi)見內(nèi)膜及血管增生，透光實驗確定憩室薄弱區(qū)范圍大小，單極電鉤橫行切開子宮瘢痕憩室，吸凈憩室積血，暴漏憩室內(nèi)腔，超生刀完整切除瘢痕憩室，修剪切緣，在舉宮器引導下0號可吸收線8字全層縫合子宮峽部切口數(shù)針，查無出血，連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜。 方法3： 宮腔鏡手術(shù)。環(huán)狀電極電切憩室入口增生組織，使憩室與宮腔更通暢，避免經(jīng)血在憩室內(nèi)的滯留。憩室腔內(nèi)用電球電灼消融內(nèi)膜及新生血管，使經(jīng)期縮短，減少出血，有效率達45%，但該方法人為擴大了憩室。 術(shù)后療效評估：月經(jīng)周期恢復正常，經(jīng)量正常，無不規(guī)則出血，腰骶部無疼痛。再次懷孕成功至足月。 上述三種方法中，宮腔鏡手術(shù)只是修剪了憩室內(nèi)及周邊的息肉或瘢痕，并未清除憩室，甚至使憩室變大，可償試但不能作為主要的手術(shù)方法。宮腔鏡更明確的作用是定位憩室的部位、腔大小及腔內(nèi)有無息肉或增生的血管等。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可清晰定位憩室的部位與大小，清除憩室并予縫合修補，具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復快等優(yōu)點，但需要特定的手術(shù)設(shè)備，且術(shù)者要有嫻熟的宮腹腔鏡手術(shù)技巧。時有報道宮腹腔鏡修補手術(shù)不成功的病例。陰式子宮瘢痕憩室切除術(shù)也可清除憩室并予縫合修補，該法手術(shù)利用陰道這一天然通道，具有入路最近，較腹腔鏡更微創(chuàng)，腹壁無切口，縫合更便捷，不需昂貴的手術(shù)設(shè)備等諸多優(yōu)點，但要求術(shù)者有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗。以上三種方法筆者均償試過，從療效及方法的便捷角度考慮，筆者更推崇陰式子宮切口瘢痕憩室切除。 子宮瘢痕切口憩室對患者有諸多不良影響，最主要的是月經(jīng)紊亂和再次妊娠有胎盤植入、子宮破裂的風險。子宮瘢痕憩室如果修補及時、完善，患者的預后還是很好的，月經(jīng)會恢復原有的規(guī)律，同時再次妊娠的安全性也大大提升。 本文系蔣國慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年02月04日20952
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萬波主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 產(chǎn)科 幾乎所有的產(chǎn)科醫(yī)生都會有一個問題：瘢痕子宮患者陰道試產(chǎn)是否安全？ 幾乎所有的第一胎剖腹產(chǎn)的準媽媽也都是擔心一個問題：疤痕子宮能陰道分娩第二胎嗎？ 目前，國內(nèi)二胎政策的逐漸開放，而相關(guān)指南文獻的缺失，更是加重了大部分人心中的疑惑。 事實上，無論是擇期再次剖宮產(chǎn)還是瘢痕子宮陰道試產(chǎn)（VBAV）都有危險。 陰道試產(chǎn)失敗可能與母親嚴重并發(fā)癥相關(guān)，子宮破裂、子宮切除、手術(shù)損傷、母親感染和輸血的幾率都有所增加。 子宮破裂一旦發(fā)生對母兒的生命安全將會是巨大的威脅。 除此之外新生兒并發(fā)癥率也相應(yīng)升高。 但是，多次剖宮產(chǎn)對母親也有危險，包括胎盤前置和胎盤植入的發(fā)病率都會升高。 既然「剖」和「順」都有風險，那么該如何選擇呢？ 什么情況下可以經(jīng)陰分娩？ 根據(jù)美國 ACOG 剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的患者經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證如下： 1. 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染。 2. 本次妊娠距前次剖宮產(chǎn) 2 年或 2 年以上。 3. 超聲提示子宮下段前壁瘢痕厚度達 2～4 mm 以上，無薄弱區(qū)。 4. 無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史。 5. 陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重小于 4000 g。 6. 前次剖宮產(chǎn)指征不復存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。 7. 無嚴重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。 8. 試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常。 9. 胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者。 10. 有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，醫(yī)師可隨時到場監(jiān)護分娩，能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時到場，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。2016年01月25日7941
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增多和診斷技術(shù)的提高，我們越來越多地發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的主要癥狀就是經(jīng)后點滴樣出血，或白帶中帶有血絲，可以通過超聲影像和磁共振成像發(fā)現(xiàn)憩室的存在，一般還是要靠宮腔鏡檢查明確診斷。那么明確診斷后是否需要進一步治療呢？癥狀明顯，且影響了患者正常生活的，就應(yīng)該治療；否則，無需治療。有生育要求的患者是否需要手術(shù)治療呢？剖宮產(chǎn)瘢痕憩室是子宮瘢痕處最薄弱的地方，再次妊娠時，此處是容易斷裂的地方，但并非必然斷裂。一般在選擇陰道分娩時，宮頸峽部延伸到非妊娠期間的7-10倍，使該處憩室部位形成不全破裂狀態(tài)，是子宮破裂的觸發(fā)點。另外，孕卵可以著床在憩室內(nèi)，形成剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，也是一種危險性比較大的異位妊娠。據(jù)此，有再生育要求的患者最好手術(shù)修復。手術(shù)治療后多久可以再懷孕呢？修復術(shù)后一般需要2年時間方可再次妊娠。手術(shù)治療后的效果如何呢？手術(shù)治療的方式主要有2種：一是在宮腔鏡下將憩室的下緣切除，以免此處匿藏經(jīng)血，導致經(jīng)后淋漓不凈；該手術(shù)方式不能彌補憩室的薄弱缺陷，甚至導致薄弱面積增大，僅有利于癥狀改善，不利于防止再次妊娠憩室破裂、出血。二是經(jīng)腹或經(jīng)陰道切除憩室，再行修補術(shù)，由于術(shù)中、術(shù)后感染等因素依然有可能存在，影響切口愈合，還有再形成憩室的可能性，這也是部分婦產(chǎn)科大夫不主張手術(shù)治療的原因。2015年12月14日13258
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范保維主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 月經(jīng)淋漓不盡，原是子宮疤痕憩室惹的禍。 由于各種各樣的原因，近年來剖宮產(chǎn)不斷增多，因剖宮產(chǎn)切口的相關(guān)問題也不斷增多，其中子宮疤痕憩室就是眾多子宮切口問題中的一種。 什么是子宮疤痕憩室？ 子宮疤痕憩室就是剖宮產(chǎn)后子宮切口未正常愈合，由于在疤痕處肌層缺損、變薄而凹陷，形成一隱窩，。 子宮疤痕憩室是因為剖宮產(chǎn)手術(shù)沒做好嗎？ 不一定是因為手術(shù)沒做好，子宮疤痕憩室形成有可能是由于切口愈合不良、感染、逢合、子宮內(nèi)容物排出受阻、子宮內(nèi)膜異位等原因。 子宮疤痕憩室有什么表現(xiàn)？…… 子宮疤痕憩室有哪些危害？…… 子宮疤痕憩室的治療有哪些？……2015年05月26日24011
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王麗俊副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 婦產(chǎn)科 中國民航總醫(yī)院婦產(chǎn)科王麗俊：瘢痕子宮和前置胎盤對于產(chǎn)婦來說都是非常危險的合并癥。 1、瘢痕子宮：什么時間、因為什么做的子宮部位手術(shù)？如果是剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)原因是什么？剖宮產(chǎn)最好在剖宮產(chǎn)2年后受孕，孕晚期要觀察切口的厚薄程度。 2、前置胎盤分部分性前置胎盤（其中包括邊緣性前置胎盤，這種類型危險性相對較低）和中央型前置胎盤，中央性前置胎盤就是胎盤覆蓋整個宮頸內(nèi)口，孕晚期宮頸逐漸成熟并且縮短，在這個過程中附著的胎盤會逐漸與宮頸分離，出現(xiàn)無痛性出血，出血量可以非常大，這是最危險的。如果瘢痕子宮合并前置胎盤，孕37周足月應(yīng)及時終止妊娠，以減少危險性的發(fā)生。2009年02月11日24034
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