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李云峰副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 皮膚科 斑禿俗稱“鬼剃頭”，這個名字非常形象的說明了，這個病的發(fā)病原因不清楚；可還有另一個名字叫“神經(jīng)性脫發(fā)”，說明是和精神神經(jīng)因素有關(guān)。確實是這樣，很多斑禿患者都能找到這方面的原因，可能是近期有考試睡的很晚，可能是總加班回家就晚，當然睡得也晚了，也可能是年輕人失戀心情郁悶……精神緊張壓力大會影響人的內(nèi)環(huán)境，再有一些特異性體質(zhì)的因素，就會長斑禿。當然，并不是每個患者都能找到明確的誘發(fā)因素，可能的原因有遺傳因素，自身免疫，環(huán)境因素等。2020年10月13日
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毛寧主治醫(yī)師 太和縣人民醫(yī)院 皮膚科 張小姐帽子緊扣，神色緊張地走進皮膚科診室，焦急地摘下帽子詢問大夫，自己的頭發(fā)一夜之間竟少了一塊！醫(yī)生仔細詢問病史和查體，經(jīng)過皮膚鏡檢查和化驗后，確診張小姐得了斑禿。 一、什么是斑禿？ 斑禿，民間俗稱鬼剃頭。常表現(xiàn)為無意中發(fā)現(xiàn)的、在頭部突然出現(xiàn)的圓形或類圓形的脫發(fā)斑。是最常見的非瘢痕性脫發(fā)，其發(fā)病機制的主要理論為毛囊免疫豁免被打破所致的自身免疫現(xiàn)象所致。其嚴重程度因斑狀毛發(fā)脫失程度而異，通常能自發(fā)消退，嚴重和慢性斑禿病例可發(fā)展為全禿和普禿。 斑禿皮膚鏡下所見：毛發(fā)粗細不勻，尖端變細，可見斷發(fā)，黑點征，黃點征，感嘆號發(fā)。 二、斑禿的常見發(fā)病原因 1）遺傳因素：10%-20%的斑禿患者有家族史。 2）自身免疫因素：有研究認為，斑禿與脫發(fā)部位毛囊下端淋巴細胞浸潤相關(guān)。部分斑禿患者可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白癜風、免疫性溶血、潰瘍性結(jié)腸炎等免疫異常相關(guān)疾病。 3）內(nèi)分泌疾?。荷俨糠值陌叨d患者合并甲狀腺疾病，包括甲狀腺腫、粘液性水腫和橋本氏甲狀腺炎等。 4）感染因素：部分斑禿患者同時伴有扁桃體炎、齲齒等感染病灶。 5）環(huán)境因素及精神心理因素：部分患者在長期焦慮、工作生活壓力大、悲傷、抑郁狀態(tài)中會出現(xiàn)斑禿。 三、斑禿的治療和康復 1.局部治療： 1）皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：適用于脫發(fā)面積2020年09月03日2224
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齊思思副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 皮膚科 1、什么是斑禿？斑禿是一種常見的脫發(fā)類疾病，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的邊界清楚的圓形脫發(fā)斑，脫發(fā)區(qū)頭皮正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)頭發(fā)完全脫落，甚至全身體毛脫落。2、斑禿的臨床分型有哪些？① 斑片型：圓形或橢圓形，界限清楚，可以單發(fā)或多發(fā)。② 網(wǎng)狀型：多發(fā)脫發(fā)斑密集呈網(wǎng)狀。③ 匐行型：發(fā)際部位條帶狀脫發(fā)斑，治療反應差。④ 彌漫型：頭皮彌漫性脫發(fā)，急性進展，短時間內(nèi)脫光，但在舊發(fā)脫落時就有新發(fā)生長，易于恢復。⑤ 全禿(alopecia totalis)/普禿(alopecia universalis)：所有頭發(fā)脫落/全身毛發(fā)脫落。3、斑禿的嚴重程度如何評價？脫發(fā)面積<25%頭皮面積為輕度斑禿；脫發(fā)面積25%~49%頭皮面積為中度斑禿；脫發(fā)面積≥50%頭皮面積為重度斑禿；4、斑禿的發(fā)病原因是什么？斑禿的確切病因仍不清楚。遺傳因素與環(huán)境因素共同發(fā)揮作用。有約三成的斑禿患者有家族史。環(huán)境因素包括感染、局部創(chuàng)傷、微量元素缺乏、過敏性體質(zhì)、精神緊張等。部分斑禿患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病、紅斑狼瘡等。5、斑禿需要做哪些檢查？為了明確是否合并其他免疫異常及過敏，斑禿患者可做甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、抗核抗體及過敏源檢查。進行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測以除外感染性脫發(fā)。兒童患兒還可完善微量元素的檢查。6、斑禿的治療方法有哪些？局部外用糖皮質(zhì)激素：用于治療輕中度斑禿。常用藥物有鹵米松、丙酸氯倍他索。用于脫發(fā)進展區(qū)域。每天2次，治療 3 個月如無毛發(fā)生長，應停止治療。強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包：用于治療重度斑禿，特別是兒童重度斑禿。不良反應：皮膚變薄、毛細血管擴張、毛囊炎、色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包可能誘發(fā)青光眼。皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：用于治療脫發(fā)面積較小、穩(wěn)定期成人患者。常用藥物為復方倍他米松注射液。每3~4周頭皮注射1次，如 3 個月內(nèi)無毛發(fā)生長應停藥。不良反應：局部皮膚萎縮、毛囊炎、色素減退等，大部分可自行緩解。 局部免疫療法：用于治療重型斑禿及全/普禿患者。特別是病程長、常規(guī)治療無效者。但接觸致敏劑二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)尚未獲得美國FDA和中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準。不良反應：接觸性皮炎、 淋巴結(jié)腫大、白癜風等。外用米諾地爾： 用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的患者，一般與其他治療聯(lián)合應用，不用于斑禿進展期。5%米諾地爾治療效果更好。不良反應：局部刺激、過敏反應和多毛，停藥后可自行恢復?？诜蚣∽⑻瞧べ|(zhì)激素：用于急性進展的中重度成人患者?？诜娔崴伞?.5 mg/(kg·d)，毛發(fā)長出后維持 2~4 周，然后逐步減量。肌注復方倍他米松，每3周1次，連續(xù)注射 3~4 個月。若該療法3~6 個月無明顯療效，應停止治療。不良反應：該治療短期內(nèi)起效快，但停藥后復發(fā)率較高。不良反應還包括血壓升高、血糖升高、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、感染風險升高等。其他：口服JAK 抑制劑、抗組胺藥物(如依巴斯汀)、復方甘草酸苷，光療（如PUVA、窄譜中波紫外線、308 nm 準分子激光）等。 7、斑禿患者生活中注意事項？避免精神過度緊張，保證充足的睡眠，適當參加體育鍛煉，保持健康生活方式。如并發(fā)其他免疫性疾病，應積極治療。兒童患兒均衡飲食，養(yǎng)成良好的睡眠習慣。2020年08月26日3468
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張承中主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 皮膚科 小時候，偶爾會聽到大人們交談時談到的奇奇怪怪的話題：哪個鄰居家，睡了一覺起來，頭發(fā)全沒了，然后聊著聊著就會扯到一些神神叨叨的問題上去。那時候很是羨慕啊，頭發(fā)全掉了，不就不用打理了嗎？多好呀，要是我的頭發(fā)也可以這樣睡一覺就沒了，該多好啊。直到若干年后的今天，深受脫發(fā)困擾的我，終于在為自己年輕時候幼稚的想法買單的時候，流下了悔恨的淚水。江蘇省人民醫(yī)院皮膚科張承中談談斑禿的原因斑禿是一種具有遺傳因素和環(huán)境因素激發(fā)的自身免疫性疾病。斑禿存在遺傳易感性，許多研究提示斑禿的發(fā)生具有一定的遺傳基礎。10%~20%曾經(jīng)發(fā)生斑禿的父母，其子女中至少有一個會發(fā)生斑禿，除遺傳因素外，環(huán)境因素、精神因素也可能誘發(fā)斑禿。斑禿的臨床表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的圓形或橢圓形、直徑1-10cm、數(shù)目不等、邊界清楚的脫發(fā)區(qū)，局部頭皮正常、光滑，無鱗屑和炎癥反應。按病期可分為進展期、靜止期及恢復期：1進展期脫發(fā)區(qū)邊緣的頭發(fā)松動，很容易拔出，拉出的頭發(fā)在顯微鏡下可見毛干近端萎縮，呈上粗下細的“嘆號”樣。如損害繼續(xù)擴大，數(shù)目增多，可互相融合成不規(guī)則的斑片。2靜止期脫發(fā)斑邊緣的頭發(fā)不再松動，大多數(shù)患者在脫發(fā)靜止3-4個月后進入恢復。3恢復期新毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)細軟色淺的絨毛，逐漸增粗，顏色變深，最后完全恢復正常。斑禿病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)能再生，但也能再次發(fā)生，脫發(fā)愈廣泛，再發(fā)機會愈多而再生機會愈少。斑禿的特殊類型？頭皮邊緣部位(特別是枕部)毛發(fā)較難再生。斑禿繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)頭發(fā)全部脫失稱為全禿，嚴重者眉毛、睫毛、腋毛、陰毛和全身毳毛全部脫落則稱為普禿。得了“斑禿”之后怎么辦呢？首先分析原因，去除誘發(fā)因素，同時，適當?shù)乃幬锛拔锢碇委?。通?？梢詰盟幬锎龠M皮膚充血、改善局部血液循環(huán)、促進毛發(fā)生長，同時予紅光照射治療也有利于毛發(fā)的生長。皮膚科醫(yī)生提示發(fā)生斑禿以后要盡早治療，以免錯過了最佳的治療時機，否則不僅會增加之后治愈的難度，還會增加斑禿反復發(fā)作的概率。鑒于斑禿發(fā)生的原因與生活作息有非常緊密的關(guān)系，所以在日常生活中我們應盡量保持情緒的穩(wěn)定，排除焦躁、憂慮、緊張不安的情緒。而后還應保證好充足的睡眠，避免精神過度疲勞。2020年08月15日1879
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張超副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 整形外科 對于想做骨骼輪廓和面吸的患者來講，彈力頭套是必不可少的術(shù)后恢復神器，可以止血、加快消腫、幫助術(shù)后組織貼服、預防下垂等等，但如果佩戴方法不當，可能會出現(xiàn)局部毛發(fā)脫落的情況（目前見過幾例），究其原因是局部頭皮長期受到壓力導致頭皮毛囊損傷從而造成頭發(fā)脫落。如果損傷不嚴重，經(jīng)過3-6個月的休眠期，毛發(fā)是可以再次生長復原的；如果損傷嚴重，毛囊壞死、毛發(fā)脫落將是不可逆的。如圖，紅圈標記的位置是彈力帶交叉點，壓力大再加上局部不平整，睡覺時不注意壓到了就可能出現(xiàn)這種情況，所以建議大家夜間睡覺時頭套不要過緊，枕頭可以選擇軟一點的比如橡膠枕，避免長期一個姿勢睡覺，在彈力帶交叉點下方可以墊一些棉花棉墊等緩解局部壓力（當然還有小網(wǎng)友建議墊一片衛(wèi)生巾，真的是高手在民間了，以前只見過大腿吸脂后滿腿貼衛(wèi)生巾吸滲出液的）；另外有些人顱骨不平整，比如枕凸突出明顯，土話講就是后腦勺有個尖，很容易受壓出問題，這些地方也是需要注意的，都記住了嗎？2020年05月29日1432
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牛常英主治醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 皮膚科 斑禿，俗稱“鬼剃頭”，究竟是什么“鬼”，名字雖然很驚悚，但是不用怕，不是什么靈異事件，是由于患病脫發(fā)時無明顯感覺，常無意中被自身或他人發(fā)現(xiàn)。脫發(fā)區(qū)為局限性斑塊型脫發(fā)區(qū)域，呈圓形或橢圓形，周圍的頭發(fā)易脫落松動，面積逐漸擴大，局部皮膚無異常，是與自身免疫相關(guān)的一種脫發(fā)疾病。 斑禿的病因 本病可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見，兩性發(fā)病率無明顯差異。該病的病因尚不完全清楚，目前認為可能的因素有： 1.自身免疫性 研究發(fā)現(xiàn)，病變毛囊周圍有淋巴細胞浸潤，且本病有時會合并其他（如白癜風、特應性皮炎等）自身免疫性疾病。 2. 精神與情緒應激 精神壓力大，長期處于焦慮、緊張狀態(tài)下的人容易出現(xiàn)斑禿現(xiàn)象。 3.家族遺傳 遺傳易感性是斑禿發(fā)病的一個重要因素，約25％患者有家族史。 4.其他 頻繁燙染、環(huán)境污染、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫炎癥等。 斑禿的診斷檢查 1.全血細胞檢查、甲狀腺功能檢查、血清維生素B12和自身抗體檢查。 2.毛發(fā)鏡（皮膚鏡）檢查：黃點征、黑點征、斷發(fā)、感嘆號發(fā)、毛發(fā)剪短變細、簇生的短小毫毛 斑禿的治療 1.藥物治療 外用藥：米諾地爾、蒽林、糖皮質(zhì)激素等。 內(nèi)服藥：糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、胸腺肽、胱氨酸、維生素B等。 2. 局部注射法 局部注射糖皮質(zhì)激素，適用于范圍較小的脫發(fā)。 3. 中醫(yī)中藥療法2020年04月20日1899
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羅穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院 皮膚科 斑禿(AA)是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學研究顯示我國AA的患病率為0.27%[1]，國外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。1病因和發(fā)病機制AA的病因尚不完全清楚，目前認為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復合物(MHC)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達程度很低，被認為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激(如感染和局部創(chuàng)傷等)可引起前炎癥細胞因子[如干擾素(IFN)-γ和腫瘤壞死因子(TNF)-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進展期毛球部朗格漢斯細胞數(shù)量增加及淋巴細胞浸潤，CD8+T細胞識別這些自身抗原，導致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應性皮炎和過敏性鼻炎等過敏(炎癥)性疾病，有學者認為特應性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預后相關(guān)[9-10]。此外，精神應激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5，11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指(趾)甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應性皮炎及白癜風等。根據(jù)病情的進展情況，AA可分進展期(活動期)、穩(wěn)定期(靜止期)和恢復期。進展期：脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(pulltest)陽性，彌漫型AA患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性AA患者在3~4個月后進入恢復期?；謴推冢好摪l(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細、柔軟及色淺的細發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型(ophiasis)即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長，仔細檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復；⑥全禿(alopeciato－talis)：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿(alopeciauniversalis)：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴重程度評估，參考美國AA評估指南所推薦的SALT(SeverityofALopeciaTool)方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個頭部面積的比例(S)和頭部以外體毛脫落的程度(B)及甲受累情況(N)來進行，從而確定其嚴重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%(S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%)，S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營養(yǎng)不良(必須20甲全部受累)。一般認為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實驗室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗囑患者3d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查(dermoscopy) 皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)(毛發(fā)近端逐漸變細)、毛干粗細不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測AA的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細不均等則提示病情處于活動期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細胞浸潤，可呈“蜂擁狀”；浸潤細胞以淋巴細胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細胞和肥大細胞；細胞浸潤的程度常與病情嚴重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤；生長期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多(比例>50%)，并可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤為特點，慢性AA皮損中炎癥浸潤不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時出現(xiàn)不同時期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實驗室檢查AA的實驗室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進行鑒別，必要時可進行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點征、長短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長期脫發(fā)：藥物(如化療藥等)引起的彌漫性脫發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，但一般無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)常可再生，病情常反復。5AA的預后AA的病程與預后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復率<10%[16]。一般病程>2年者對治療反應差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復；25%~50%者，32%可以恢復；>50%者，僅有8%可以恢復[16]。AA復發(fā)常見，目前認為AA復發(fā)性及預后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預防或減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在AA治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動性區(qū)域，每日1~2次。對于面積較大的重度AA患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個月后仍未見療效，應調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應主要為皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應監(jiān)測眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時需適當稀釋藥物(復方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0g/L或更低)，皮損內(nèi)多點注射，每點間隔約1cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點注射量約0.1mL。每次局部注射劑量復方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。復方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復數(shù)次，如3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長，即應停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時，濃度應低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)患者，適用于病程長及其他治療效果不佳者。國內(nèi)外研究均報道本療法應至少堅持治療3~6個月后評價療效，有效率大約為30%~50%[16，19]。本療法不良反應較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風等，嚴重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)，這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準，也未獲中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準。若要應用，應取得醫(yī)院倫理委員會同意及患者簽署書面知情同意書后謹慎應用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應用，避免單用于進展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應相對更多見。不良反應主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復，偶見過敏反應。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。口服一般為中小劑量，如潑尼松≤0.5mg/(kg·d)，通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素(如復方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1mL(7mg)，可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素常可在短期內(nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復發(fā)率較高，應緩慢減藥。有時小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松<7.5mg/d)需維持數(shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長療程。治療中應注意監(jiān)測藥物的系統(tǒng)不良反應并及時調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個月后無明顯療效，應停止使用。對于兒童AA患者，應根據(jù)病情酌情謹慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應相對較多、費用相對較高及停藥后復發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當患者病情重或不宜系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素無效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3mg/(kg·d)，也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物(如依巴斯汀和非索非那定等)和復方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應用補脂骨素長波紫外線(PUVA)、窄譜中波紫外線(UVB)、308nm準分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進一步評估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有(排名不分先后)：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。2020年04月19日4930
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姚雪妍主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 皮膚性病科 各位患者朋友及醫(yī)生朋友們好，北京大學人民醫(yī)院是中華醫(yī)學會毛發(fā)學組組長單位，在張建中教授主持下，各位毛發(fā)專家更新總結(jié)了最新的斑禿診療指南，我整理了方便閱讀的版本，可以試著讀一讀，有一些地方的語言有一些專業(yè)，希望給大家一些幫助。有不明白的地方歡迎您的留言和討論，謝謝您！治療路上，讓我們一起加油！中國斑禿診療指南（2019）中華醫(yī)學會皮膚性病學分會毛發(fā)學組臨床皮膚科雜志2020年49卷第2期，第69頁~第72頁斑禿（AA）是一種常見的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴重，脫發(fā)可累及整個頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見，無明顯性別差異。流行病學研究顯示我國AA的患病率為0.27%[1]，國外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。1病因和發(fā)病機制AA的病因尚不完全清楚，目前認為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個基因位點與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復合物（MHC）Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達程度很低，被認為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激（如感染和局部創(chuàng)傷等）可引起前炎癥細胞因子[如干擾素IFN-γ和腫瘤壞死因子TNF-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進展期毛球部朗格漢斯細胞數(shù)量增加及淋巴細胞浸潤，CD8+T細胞識別這些自身抗原，導致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應性皮炎和過敏性鼻炎等過敏（炎癥）性疾病，有學者認為特應性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預后相關(guān)[9-10]。此外，精神應激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5, 11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無明顯自覺癥狀，大多在無意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指（趾）甲變化如甲點狀凹陷、點狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應性皮炎及白癜風等。根據(jù)病情的進展情況，AA可分進展期（活動期）、穩(wěn)定期（靜止期）和恢復期。進展期：脫發(fā)斑擴大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗（pull test）陽性，彌漫型AA患者整個頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗陰性，大多局限性AA患者在3~4個月后進入恢復期?；謴推冢好摪l(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長出，最初出現(xiàn)纖細、柔軟及色淺的細發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型（ophiasis）即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長，仔細檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復；⑥全禿（alopecia to－talis）：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿（alopecia universalis）：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴重程度評估，參考美國AA評估指南所推薦的SALT（Severity of ALopecia Tool）方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個頭部面積的比例（S）和頭部以外體毛脫落的程度（B）及甲受累情況（N）來進行，從而確定其嚴重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%（S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%），S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營養(yǎng)不良（必須20甲全部受累）。一般認為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實驗室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗囑患者3 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽性，表明有活動性脫發(fā)。進展期AA常為陽性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期也可為陽性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查（dermoscopy）皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動性評判中有重要價值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見感嘆號樣發(fā)、黑點征、黃點征、斷發(fā)、錐形發(fā)（毛發(fā)近端逐漸變細）、毛干粗細不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測AA的活動性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點征，若出現(xiàn)黑點征、感嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細不均等則提示病情處于活動期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細胞浸潤，可呈“蜂擁狀”；浸潤細胞以淋巴細胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細胞和肥大細胞；細胞浸潤的程度常與病情嚴重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤；生長期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多（比例>50%），并可見毛囊微小化及營養(yǎng)不良的生長期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤為特點，慢性AA皮損中炎癥浸潤不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時出現(xiàn)不同時期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實驗室檢查AA的實驗室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時可進行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無需進行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進行鑒別，必要時可進行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見大量牢固的斷發(fā)。多見于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見到黑點征、長短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見萎縮、瘢痕或硬化，標志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長期脫發(fā)：藥物（如化療藥等）引起的彌漫性發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗陰性，皮膚鏡下無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，但一般無斷發(fā)、黑點征或感嘆號樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時或生后不久發(fā)病，可無毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕∏槌７磸?。5AA的預后AA的病程與預后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復率<10%[16]。一般病程>2年者對治療反應差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復；25%~50%者，32%可以恢復；>50%者，僅有8%可以恢復[16]。AA復發(fā)常見，目前認為AA復發(fā)性及預后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長、脫發(fā)面積大、病情反復、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進展、促使毛發(fā)再生、預防或減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢在AA治療中十分重要。對于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對于脫發(fā)面積大、進展快者，主張早期積極治療；對于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強效或超強效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動性區(qū)域，每日1~2次。對于面積較大的重度AA患者可使用強效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個月后仍未見療效，應調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應主要為皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應監(jiān)測眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時需適當稀釋藥物（復方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50 g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0 g/L或更低），皮損內(nèi)多點注射，每點間隔約1 cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點注射量約0.1 m L。每次局部注射劑量復方倍他米松≤7 mg，曲安奈德≤40 mg。復方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復數(shù)次，如3個月內(nèi)仍無毛發(fā)生長，即應停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時，濃度應低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿）患者，適用于病程長及其他治療效果不佳者。國內(nèi)外研究均報道本療法應至少堅持治療3~6個月后評價療效，有效率大約為30%~50%[16, 19]。本療法不良反應較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風等，嚴重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮（DPCP）和方酸二丁酯（SADBE），這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準，也未獲中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局批準。若要應用，應取得醫(yī)院倫理委員會同意及患者簽署書面知情同意書后謹慎應用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應用，避免單用于進展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應相對更多見。不良反應主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復，偶見過敏反應。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對于急性進展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿），可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝浚鐫娔崴伞?.5 mg/（kg·d），通常1~2個月起效，毛發(fā)長出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素（如復方倍他米松等），每3~4周1次，每次1 m L（7 mg），可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過快或停藥后復發(fā)率較高，應緩慢減藥。有時小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松<7.5 mg/d）需維持數(shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長療程。治療中應注意監(jiān)測藥物的系統(tǒng)不良反應并及時調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個月后無明顯療效，應停止使用。對于兒童AA患者，應根據(jù)病情酌情謹慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應相對較多、費用相對較高及停藥后復發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當患者病情重或不宜系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素無效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3 mg/（kg·d），也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應注意監(jiān)測血藥濃度及不良反應。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來，國內(nèi)外有研究報道一些新的藥物或治療方式對AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物（如依巴斯汀和非索非那定等）和復方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應用補脂骨素長波紫外線（PUVA）、窄譜中波紫外線（UVB）、308 nm準分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進一步評估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長、無自愈傾向，且對藥物治療效果差，考慮到長期藥物治療不良反應大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有（排名不分先后）：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無利益沖突。]通訊作者：張建中參考文獻[1]王婷琳，沈佚葳，周城，等.中國六城市AA患病率調(diào)查[J].中華皮膚科雜志，2009，42(10)：668-670.[2] Kalish RS, Gilhar A. 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羅浩杰副主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 皮膚科 什么是斑禿？斑禿。俗稱“鬼剃頭”，是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，常發(fā)生于身體有毛的部位，比如頭發(fā)、眉毛、胡須、腋毛等部位，可以一塊也可以多塊皮疹，患者一般無自覺癥狀，且可以發(fā)生于任何的年齡，無性別差別。斑禿的原因是什么？斑禿的病因目前不是很明確，多數(shù)認為和自身免疫力和遺傳基因有關(guān)。還和工作壓力，生活習慣和精神創(chuàng)傷或異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)，腫瘤等有關(guān)。為什么有的患者只發(fā)一塊，而有的患者發(fā)很多塊，甚至全禿普禿？根據(jù)臨床觀察發(fā)生，多塊的患者或者全禿普禿的患者，年齡都比較小，而只發(fā)生一塊的患者多見于年齡偏大的患者?？赡芎突颊叩拿庖吡τ嘘P(guān)，年齡小的患者免疫力更差點有關(guān)系。斑禿的臨床表現(xiàn)如何？斑禿的主要表現(xiàn)是圓形或者卵圓形非瘢痕性脫發(fā)，其他部位頭發(fā)正常，無疤痕，很多患者伴隨皮膚油膩等癥狀，脫發(fā)邊緣的頭發(fā)容易掉落，用手輕輕拔一下，會發(fā)現(xiàn)“感嘆號”樣毛發(fā)。皮疹一般以一塊皮疹的多見，也可以出現(xiàn)多塊的，甚至大面積的脫發(fā)，甚至全禿和普禿。治療難度和皮疹的面積有直接關(guān)系。發(fā)現(xiàn)的皮疹越多，面積越大，治療難度更大。什么是全禿和普禿？全禿：頭發(fā)全部脫落，屬于斑禿中比較中的一型，治療比較困難，而且容易發(fā)作。普禿：除了頭發(fā)掉落外，眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛等都出現(xiàn)不同程度的脫落，是斑禿中最嚴重的一種，治療更困難。斑禿如何分期？你的斑禿屬于什么期呢？斑禿的分期：本病按照發(fā)病的周期，一般分為活動期、穩(wěn)定期、恢復期。一般臨床上大部分患者突然發(fā)現(xiàn)掉了一塊頭發(fā)，屬于活動期。但是很多患者病史比較長了，比如1-3年以上的，那一般屬于穩(wěn)定期。逐漸好轉(zhuǎn)的患者，屬于恢復期。如果病史在1-3年以上的患者，治療難度比早期發(fā)現(xiàn)的患者難度要大，但是也不是說就不能治療，我后面有臨床例子，都是幾年的患者治療后逐漸出現(xiàn)白色頭發(fā)，然后慢慢轉(zhuǎn)黑。斑禿治療有哪些手段？斑禿的治療目前手段很多，常用的治療方法有：外用藥物治療、局部注射藥物、系統(tǒng)口服藥物治療、物理治療和中醫(yī)中藥治療。常用的外用藥物有：米諾地爾酊或者新鮮生姜汁局部注射藥物：激素局部注射，效果明顯，但是不能預防復發(fā)，很多對這種方法治療效果明顯，但是也有很大一部分患者治療后半年到一年左右出現(xiàn)復發(fā)的情況。而且只能針對1-3塊的皮疹，皮疹太多的患者，一般需要配合口服藥物治療。系統(tǒng)口服藥物：激素類藥物，一般為小劑量激素口服，很多患者和上面局部注射治療的患者一樣，治療的時候有效果，藥物停了容易復發(fā)。物理治療：比如局部紅光照射治療，效果可以，復發(fā)率降低，但是要經(jīng)常跑醫(yī)院，每周2-3次來醫(yī)院治療，而且需要患者長期堅持。中醫(yī)中藥治療：本人推薦這種方法，個人認為，中藥調(diào)理體質(zhì)，才是這個疾病的最根本的治療，很多患者都是有臟器的功能問題，比如很多患者從小體弱，或者長期失眠，通過中藥調(diào)理體質(zhì)，解決患者的長期的失眠體弱這種根本性問題，才能徹底解決斑禿的疾病并防止復發(fā)。下面是臨床案例第一例：患兒，10歲，貴州人，出現(xiàn)頭皮斑禿1年余，因父母在當?shù)卮蚬?，孩子暑假來當?shù)乜锤改腹蕘砦姨幘驮\。孩子已經(jīng)在當?shù)蒯t(yī)院就診數(shù)次，未見明顯好轉(zhuǎn)。我建議患兒外用米諾爾地酊，同時配合中藥調(diào)理治療，患兒同意服用，配合治療半個月，因患兒回到當?shù)?，故通過微信改方子繼續(xù)調(diào)理治療。3個月后患兒親戚發(fā)來頭皮照片，大部分皮疹已經(jīng)好轉(zhuǎn)，還存一小塊未見徹底好轉(zhuǎn)，但是頭皮處已經(jīng)可以看到細小毛發(fā)出現(xiàn)。后未再聯(lián)系。第二例：患者兒，男，本地患者。出現(xiàn)頭皮多發(fā)性斑禿半年余?；颊卟捎眠^多種治療方法，比如：米諾地爾，口服激素，口服復方甘草酸苷片，外涂生姜汁，補充維生素等都未見好轉(zhuǎn)，我還是建議患兒從體質(zhì)入手，用中藥調(diào)理體質(zhì)，堅持了3個月左右，半年后患者父母特地帶孩子來感謝我，所有斑禿皮疹消失，觀察2個月未見新皮疹。這個患者從第一次到最后一次，我都用了照片和錄像詳細記錄了治療過程。第三例：2020年03月31日3447
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羅穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院 皮膚科 斑禿是一種困擾廣大患者的脫發(fā)性疾病，發(fā)病率約為0.1-0.2%，可以累及各個年齡的人群，男女發(fā)病基本相同，發(fā)病越早越容易發(fā)展為重型斑禿，所以兒童發(fā)病比成人發(fā)病需要更積極的干預和治療，嚴重者可至所有頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛、腋毛等毛發(fā)脫落，雖然斑禿不會造成身體上的疼痛或危及生命，但會帶來生活及工作的困擾，極大影響了心理健康。今天我們來聊一聊幾乎所有斑禿患者都會思考的問題“為什么我會得這個?。俊币?、認識毛囊首先，我們需要認識我們的毛囊。人類的祖先曾全身覆蓋長毛發(fā)，為了生存學會直立行走，為了更好的散熱及奔跑，毛發(fā)覆蓋面積和長度隨之改變，現(xiàn)代社會毛發(fā)還有美容、裝飾等功能。這些毛囊向一棵棵“樹坑”種植在我們的皮膚里，坑內(nèi)有樹木（毛發(fā)）生長，每一棵“樹苗”都有自己的周期，周期的循環(huán)是由“樹坑”調(diào)控，主要分為：生長（生長期6-8年）、衰老（退化期3周）、脫落（休止期3個月），同一個“樹坑”脫落一棵“樹苗”的同時就孕育著一棵新的“小樹苗”。理論上說，一根毛發(fā)的脫落伴隨著一根新毛發(fā)的出生，3個月后會長出頭皮表面形成肉眼可見的毛發(fā)，周而復始，而每次循環(huán)的調(diào)控是十分精密的，任何環(huán)節(jié)或結(jié)構(gòu)出了問題，都有可能導致毛發(fā)的脫落或生長不出新的毛發(fā)，臨床上就是我們觀察到的脫發(fā)。二、是誰“攻擊”了我的毛囊？那究竟是誰“攻擊”了我的毛囊，使得這些毛發(fā)無法正常生長？目前國內(nèi)外大量研究表明是炎癥細胞攻擊了毛囊，導致毛囊功能異常，我們可以通俗的理解為毛囊“發(fā)炎”了。這些炎癥細胞存在于我們血液、組織中，類似于社會中的“警察”，一旦發(fā)現(xiàn)病原體感染、細胞癌變、壞死細胞等，就會沖到前線進行清理維護機體的安全。正常情況下毛囊周圍不會有大量炎癥細胞聚集，有時候這些“警察”會得到錯誤的信息，從而把我們的毛囊當成攻擊對象，紛紛前來圍攻毛囊，分泌炎癥因子擾亂毛囊功能，導致毛囊無法正常孕育及生長毛發(fā)。三、為什么會是我？1、基因遺傳全基因組關(guān)聯(lián)研究表明多個基因位點與斑禿的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，在臨床中也發(fā)現(xiàn)斑禿有家族遺傳性，父母曾患有斑禿，則其后代可能更易患有斑禿。2、免疫相關(guān)性疾病：異位性疾病或自身免疫性疾病如果患者有特異性皮炎、鼻炎、過敏、甲狀腺炎等異位和自身免疫相關(guān)性疾病，則提示患者免疫功能異常，可能導致斑禿的發(fā)生。3、精神壓力近期有重大事件發(fā)生、精神壓力過大，情緒不穩(wěn)定等，均可誘發(fā)斑禿的發(fā)生，除了進行常規(guī)治療外，還需要調(diào)節(jié)心情、緩解壓力。4、不明原因大部分的患者發(fā)病沒有確切的原因，也沒有特別的誘發(fā)因素，沒有具體研究表明食物可以誘發(fā)人類斑禿發(fā)病?？偨Y(jié)：斑禿主要是因為炎癥細胞攻擊毛囊所致，但具體誘發(fā)這一過程的原因并不肯定，這也導致斑禿治療的困難以及容易復發(fā)的特點，接下來幾期我們會聊一聊斑禿的診斷和治療，謝謝。2020年03月21日2293
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