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2020年05月18日
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楊淑霞主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 從我個(gè)體經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，斑禿最重要的是個(gè)人狀態(tài)，包括您產(chǎn)后的睡眠好不好、精神情緒好不好，都有可能影響免疫狀態(tài)。免疫出現(xiàn)異常，就有可能會(huì)破壞毛囊，導(dǎo)致斑禿出現(xiàn)，您現(xiàn)在已經(jīng)是重癥斑禿了。但由于人有自我調(diào)節(jié)能力，當(dāng)免疫狀態(tài)恢復(fù)正常后，斑禿可以自己好，也就是自愈。您現(xiàn)在是新媽媽，忘掉頭發(fā)，多想新生命的神奇和精彩，慢慢會(huì)好轉(zhuǎn)的。如果因脫發(fā)帶來(lái)的精神影響實(shí)在大，我們可以采取多種的治療措施。但無(wú)論哪種方案，自我積極調(diào)整都是第一重要的。1、安全，起效慢：復(fù)方甘草酸苷片+白芍總苷口服，米諾地爾和鹵米松外用，3月可能起效2、免疫抑制治療：共同的特點(diǎn)是可減低免疫系統(tǒng)的正常功能。1）糖皮質(zhì)激素：重癥患者，治療迫切時(shí)首選。潑尼松、甲潑尼龍、得寶松之類的。優(yōu)點(diǎn)：起效快，療效肯定，便宜，用藥簡(jiǎn)便；缺點(diǎn)：副作用多（常見(jiàn)長(zhǎng)胖、長(zhǎng)痘痘、多毛，還可加重或誘發(fā)消化道潰瘍、糖尿病、高血壓、青光眼、骨質(zhì)疏松等），長(zhǎng)期使用對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育可能會(huì)有影響，作用的靶向性差，2）環(huán)孢素：優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)導(dǎo)致潰瘍病、糖尿病，對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)影響，不會(huì)長(zhǎng)胖等。缺點(diǎn)：起效慢、價(jià)格貴，療效個(gè)體差異大，可導(dǎo)致高血壓、高鉀血癥，對(duì)肝臟和腎臟有一定的影響，需要定期復(fù)查肝腎功能和電解質(zhì)濃度，初期需要比較經(jīng)常開血藥濃度檢測(cè)。長(zhǎng)期服藥可能會(huì)增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。3、綜合調(diào)節(jié)：如失眠可以服一些促睡眠的藥。還可以進(jìn)行中醫(yī)中藥的治療?，F(xiàn)在還有正在進(jìn)行的新藥治療重度斑禿的臨床研究。建議您先采用第一種治療方案。2020年04月25日2804
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牛常英主治醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科 斑禿，俗稱“鬼剃頭”，究竟是什么“鬼”，名字雖然很驚悚，但是不用怕，不是什么靈異事件，是由于患病脫發(fā)時(shí)無(wú)明顯感覺(jué)，常無(wú)意中被自身或他人發(fā)現(xiàn)。脫發(fā)區(qū)為局限性斑塊型脫發(fā)區(qū)域，呈圓形或橢圓形，周圍的頭發(fā)易脫落松動(dòng)，面積逐漸擴(kuò)大，局部皮膚無(wú)異常，是與自身免疫相關(guān)的一種脫發(fā)疾病。 斑禿的病因 本病可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年多見(jiàn)，兩性發(fā)病率無(wú)明顯差異。該病的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為可能的因素有： 1.自身免疫性 研究發(fā)現(xiàn)，病變毛囊周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，且本病有時(shí)會(huì)合并其他（如白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎等）自身免疫性疾病。 2. 精神與情緒應(yīng)激 精神壓力大，長(zhǎng)期處于焦慮、緊張狀態(tài)下的人容易出現(xiàn)斑禿現(xiàn)象。 3.家族遺傳 遺傳易感性是斑禿發(fā)病的一個(gè)重要因素，約25％患者有家族史。 4.其他 頻繁燙染、環(huán)境污染、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫炎癥等。 斑禿的診斷檢查 1.全血細(xì)胞檢查、甲狀腺功能檢查、血清維生素B12和自身抗體檢查。 2.毛發(fā)鏡（皮膚鏡）檢查：黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征、斷發(fā)、感嘆號(hào)發(fā)、毛發(fā)剪短變細(xì)、簇生的短小毫毛 斑禿的治療 1.藥物治療 外用藥：米諾地爾、蒽林、糖皮質(zhì)激素等。 內(nèi)服藥：糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、胸腺肽、胱氨酸、維生素B等。 2. 局部注射法 局部注射糖皮質(zhì)激素，適用于范圍較小的脫發(fā)。 3. 中醫(yī)中藥療法2020年04月20日1899
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羅穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 斑禿(AA)是一種常見(jiàn)的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個(gè)頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國(guó)AA的患病率為0.27%[1]，國(guó)外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。1病因和發(fā)病機(jī)制AA的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽(yáng)性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因位點(diǎn)與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物(MHC)Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激(如感染和局部創(chuàng)傷等)可引起前炎癥細(xì)胞因子[如干擾素(IFN)-γ和腫瘤壞死因子(TNF)-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進(jìn)展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，CD8+T細(xì)胞識(shí)別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細(xì)胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏(炎癥)性疾病，有學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5，11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見(jiàn)于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，大多在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指(趾)甲變化如甲點(diǎn)狀凹陷、點(diǎn)狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進(jìn)展情況，AA可分進(jìn)展期(活動(dòng)期)、穩(wěn)定期(靜止期)和恢復(fù)期。進(jìn)展期：脫發(fā)斑擴(kuò)大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(yàn)(pulltest)陽(yáng)性，彌漫型AA患者整個(gè)頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，大多局限性AA患者在3~4個(gè)月后進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長(zhǎng)出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個(gè)類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型(ophiasis)即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過(guò)，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長(zhǎng)，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿(alopeciato－talis)：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿(alopeciauniversalis)：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴(yán)重程度評(píng)估，參考美國(guó)AA評(píng)估指南所推薦的SALT(SeverityofALopeciaTool)方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個(gè)頭部面積的比例(S)和頭部以外體毛脫落的程度(B)及甲受累情況(N)來(lái)進(jìn)行，從而確定其嚴(yán)重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無(wú)頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%(S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%)，S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無(wú)毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無(wú)甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營(yíng)養(yǎng)不良(必須20甲全部受累)。一般認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗(yàn)囑患者3d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計(jì)數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽(yáng)性，表明有活動(dòng)性脫發(fā)。進(jìn)展期AA常為陽(yáng)性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長(zhǎng)期脫發(fā)者的活動(dòng)期也可為陽(yáng)性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查(dermoscopy) 皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動(dòng)性評(píng)判中有重要價(jià)值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見(jiàn)感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、錐形發(fā)(毛發(fā)近端逐漸變細(xì))、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號(hào)樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測(cè)AA的活動(dòng)性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點(diǎn)征，若出現(xiàn)黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動(dòng)期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可呈“蜂擁狀”；浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；細(xì)胞浸潤(rùn)的程度常與病情嚴(yán)重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤(rùn)；生長(zhǎng)期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多(比例>50%)，并可見(jiàn)毛囊微小化及營(yíng)養(yǎng)不良的生長(zhǎng)期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤(rùn)，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤(rùn)為特點(diǎn)，慢性AA皮損中炎癥浸潤(rùn)不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時(shí)出現(xiàn)不同時(shí)期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實(shí)驗(yàn)室檢查AA的實(shí)驗(yàn)室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過(guò)敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時(shí)可進(jìn)行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測(cè)等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無(wú)需進(jìn)行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見(jiàn)大量牢固的斷發(fā)。多見(jiàn)于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見(jiàn)到黑點(diǎn)征、長(zhǎng)短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過(guò)程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見(jiàn)萎縮、瘢痕或硬化，標(biāo)志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時(shí)毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽(yáng)性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長(zhǎng)期脫發(fā)：藥物(如化療藥等)引起的彌漫性脫發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時(shí)需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，皮膚鏡下無(wú)斷發(fā)、黑點(diǎn)征或感嘆號(hào)樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，但一般無(wú)斷發(fā)、黑點(diǎn)征或感嘆號(hào)樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時(shí)或生后不久發(fā)病，可無(wú)毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時(shí)毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕?，病情常反復(fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進(jìn)展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對(duì)治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見(jiàn)，目前認(rèn)為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長(zhǎng)、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢?cè)贏A治療中十分重要。對(duì)于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對(duì)于脫發(fā)面積大、進(jìn)展快者，主張?jiān)缙诜e極治療；對(duì)于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對(duì)策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動(dòng)性區(qū)域，每日1~2次。對(duì)于面積較大的重度AA患者可使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個(gè)月后仍未見(jiàn)療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時(shí)需適當(dāng)稀釋藥物(復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0g/L或更低)，皮損內(nèi)多點(diǎn)注射，每點(diǎn)間隔約1cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點(diǎn)注射量約0.1mL。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個(gè)月內(nèi)仍無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時(shí)，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)患者，適用于病程長(zhǎng)及其他治療效果不佳者。國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道本療法應(yīng)至少堅(jiān)持治療3~6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，有效率大約為30%~50%[16，19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴(yán)重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)，這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，也未獲中國(guó)國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意及患者簽署書面知情同意書后謹(jǐn)慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進(jìn)展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對(duì)更多見(jiàn)。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對(duì)于急性進(jìn)展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者(S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿)，可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝?，如潑尼松≤0.5mg/(kg·d)，通常1~2個(gè)月起效，毛發(fā)長(zhǎng)出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(如復(fù)方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1mL(7mg)，可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個(gè)月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過(guò)快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時(shí)小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松<7.5mg/d)需維持?jǐn)?shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長(zhǎng)療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個(gè)月后無(wú)明顯療效，應(yīng)停止使用。對(duì)于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹(jǐn)慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對(duì)較多、費(fèi)用相對(duì)較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3mg/(kg·d)，也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道一些新的藥物或治療方式對(duì)AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物(如依巴斯汀和非索非那定等)和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補(bǔ)脂骨素長(zhǎng)波紫外線(PUVA)、窄譜中波紫外線(UVB)、308nm準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進(jìn)一步評(píng)估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對(duì)于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長(zhǎng)、無(wú)自愈傾向，且對(duì)藥物治療效果差，考慮到長(zhǎng)期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一?？山ㄗh患者戴假發(fā)和發(fā)片進(jìn)行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有(排名不分先后)：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會(huì)、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無(wú)利益沖突。2020年04月19日4930
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姚雪妍主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 各位患者朋友及醫(yī)生朋友們好，北京大學(xué)人民醫(yī)院是中華醫(yī)學(xué)會(huì)毛發(fā)學(xué)組組長(zhǎng)單位，在張建中教授主持下，各位毛發(fā)專家更新總結(jié)了最新的斑禿診療指南，我整理了方便閱讀的版本，可以試著讀一讀，有一些地方的語(yǔ)言有一些專業(yè)，希望給大家一些幫助。有不明白的地方歡迎您的留言和討論，謝謝您！治療路上，讓我們一起加油！中國(guó)斑禿診療指南（2019）中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)毛發(fā)學(xué)組臨床皮膚科雜志2020年49卷第2期，第69頁(yè)~第72頁(yè)斑禿（AA）是一種常見(jiàn)的炎癥性非瘢痕性脫發(fā)。本病臨床表現(xiàn)為頭皮突然發(fā)生的邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)，輕癥患者大部分可自愈，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年。少數(shù)患者病情嚴(yán)重，脫發(fā)可累及整個(gè)頭皮，甚至全身的被毛。本病可發(fā)生于任何年齡，中青年多見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異。流行病學(xué)研究顯示我國(guó)AA的患病率為0.27%[1]，國(guó)外研究顯示人群終生患病率約2%。本病影響美觀，可對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。1病因和發(fā)病機(jī)制AA的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為AA是由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病。遺傳因素在本病發(fā)病中具有重要作用[2-4]，約1/3的AA患者有陽(yáng)性家族史，同卵雙生子共同患病率約55%[5]。已發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因位點(diǎn)與AA有關(guān)，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要組織相容性復(fù)合物（MHC）Ⅰ類和Ⅱ類抗原的表達(dá)程度很低，被認(rèn)為是免疫豁免器官之一。某些非特異性刺激（如感染和局部創(chuàng)傷等）可引起前炎癥細(xì)胞因子[如干擾素IFN-γ和腫瘤壞死因子TNF-α等]的釋放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA進(jìn)展期毛球部朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量增加及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，CD8+T細(xì)胞識(shí)別這些自身抗原，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，破壞毛囊上皮細(xì)胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并發(fā)自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病及紅斑狼瘡等。AA還可并發(fā)特應(yīng)性皮炎和過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏（炎癥）性疾病，有學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性素質(zhì)可能與AA的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)[9-10]。此外，精神應(yīng)激也可能與AA發(fā)病有關(guān)[5, 11]。2臨床表現(xiàn)AA典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生的斑狀脫發(fā)，脫發(fā)斑多呈圓形或橢圓形，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，主要見(jiàn)于頭發(fā)，也可累及胡須、眉毛、睫毛、陰毛、腋毛以及體毛，脫發(fā)斑通常邊界清晰，皮膚外觀基本正常，一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，大多在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有輕度頭皮癢感或頭皮緊繃感。部分患者可有指（趾）甲變化如甲點(diǎn)狀凹陷、點(diǎn)狀白甲和甲縱嵴等。部分患者可并發(fā)自身免疫性或炎癥性疾病，如橋本氏甲狀腺炎、紅斑狼瘡、特應(yīng)性皮炎及白癜風(fēng)等。根據(jù)病情的進(jìn)展情況，AA可分進(jìn)展期（活動(dòng)期）、穩(wěn)定期（靜止期）和恢復(fù)期。進(jìn)展期：脫發(fā)斑擴(kuò)大或數(shù)量增加，可有斷發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗(yàn)（pull test）陽(yáng)性，彌漫型AA患者整個(gè)頭部均可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。穩(wěn)定期：毛發(fā)脫落停止，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，大多局限性AA患者在3~4個(gè)月后進(jìn)入恢復(fù)期?；謴?fù)期：脫發(fā)區(qū)有新生毛發(fā)長(zhǎng)出，最初出現(xiàn)纖細(xì)、柔軟及色淺的細(xì)發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谏l(fā)。AA臨床上可分為多個(gè)類型：①斑片型：可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，界限清楚，脫發(fā)斑面積小者易于恢復(fù)；②網(wǎng)狀型：脫發(fā)斑多而密集，呈網(wǎng)狀；③匐行型（ophiasis）即帶狀型：主要發(fā)生于發(fā)際線部位，常常治療反應(yīng)差；④中央型或反匐行型；⑤彌漫型：全頭皮彌漫受累，多呈急性經(jīng)過(guò)，一般不形成全禿，通常在舊發(fā)完全脫落前已經(jīng)有新發(fā)生長(zhǎng)，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)其中有斑狀脫發(fā)，急性者易于恢復(fù)；⑥全禿（alopecia to－talis）：所有頭發(fā)均脫落；⑦普禿（alopecia universalis）：全身所有毛發(fā)均脫落。AA的病情嚴(yán)重程度評(píng)估，參考美國(guó)AA評(píng)估指南所推薦的SALT（Severity of ALopecia Tool）方法[12]，根據(jù)脫發(fā)面積占整個(gè)頭部面積的比例（S）和頭部以外體毛脫落的程度（B）及甲受累情況（N）來(lái)進(jìn)行，從而確定其嚴(yán)重程度。S代表頭發(fā)脫落情況：S0為無(wú)頭發(fā)脫落，S1為頭發(fā)脫落<25%，S2為頭發(fā)脫落25%~49%，S3為頭發(fā)脫落50%~74%，S4為頭發(fā)脫落75%~99%（S4a為頭發(fā)脫落75%~95%，S4b為頭發(fā)脫落96%~99%），S5為頭發(fā)脫落100%；B代表頭發(fā)以外體毛脫落情況：B0為頭發(fā)以外無(wú)毛發(fā)脫落，B1為頭發(fā)以外部分體毛脫落，B2為全身體毛全部脫落；N代表甲受累情況：N0為無(wú)甲受累，N1為部分甲受累，N1a為20甲營(yíng)養(yǎng)不良（必須20甲全部受累）。一般認(rèn)為脫發(fā)面積<25%為輕度，25%~49%為中度，≥50%為重度。3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3.1拉發(fā)試驗(yàn)囑患者3 d內(nèi)不洗發(fā)，以拇指和食指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，輕輕向外拉，計(jì)數(shù)拉下的毛發(fā)數(shù)，>6根為陽(yáng)性，表明有活動(dòng)性脫發(fā)。進(jìn)展期AA常為陽(yáng)性，毛發(fā)根部呈杵狀或錐形。急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長(zhǎng)期脫發(fā)者的活動(dòng)期也可為陽(yáng)性，而雄激素性禿發(fā)患者一般為陰性。3.2皮膚鏡檢查（dermoscopy）皮膚鏡檢查在AA的診斷、鑒別診斷和病情活動(dòng)性評(píng)判中有重要價(jià)值[13-14]。AA的脫發(fā)區(qū)域毛囊開口完好存在，脫發(fā)區(qū)域可見(jiàn)感嘆號(hào)樣發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、錐形發(fā)（毛發(fā)近端逐漸變細(xì)）、毛干粗細(xì)不均、毳毛增多以及豬尾狀發(fā)等[14]。感嘆號(hào)樣發(fā)是AA的特異性皮膚鏡表現(xiàn)。皮膚鏡檢查還可判斷及監(jiān)測(cè)AA的活動(dòng)性，穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為黃點(diǎn)征，若出現(xiàn)黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)樣發(fā)、錐形發(fā)、斷發(fā)和毛干粗細(xì)不均等則提示病情處于活動(dòng)期。3.3皮損組織病理檢查AA的組織病理表現(xiàn)包括：毛球部周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可呈“蜂擁狀”；浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；細(xì)胞浸潤(rùn)的程度常與病情嚴(yán)重程度不成比例，全禿和普禿患者皮損中并不一定有明顯的炎癥浸潤(rùn)；生長(zhǎng)期毛囊減少，退行期和休止期毛囊增多（比例>50%），并可見(jiàn)毛囊微小化及營(yíng)養(yǎng)不良的生長(zhǎng)期毛囊；急性期僅有輕度的炎癥浸潤(rùn)，亞急性期以毛囊周期的改變和炎癥浸潤(rùn)為特點(diǎn)，慢性AA皮損中炎癥浸潤(rùn)不明顯；在同一患者的不同區(qū)域可同時(shí)出現(xiàn)不同時(shí)期的組織病理表現(xiàn)[15]。3.4實(shí)驗(yàn)室檢查AA的實(shí)驗(yàn)室檢查通常并不作為AA的診斷依據(jù)，而主要是為明確是否并發(fā)其他免疫異常及過(guò)敏等表現(xiàn)或用于鑒別診斷。包括甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢查、抗核抗體及血清總IgE等。必要時(shí)可進(jìn)行真菌鏡檢和梅毒螺旋體抗體檢測(cè)等以除外感染性疾病所致脫發(fā)。4診斷與鑒別診斷典型的AA根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮膚鏡檢查即可診斷，無(wú)需進(jìn)行特殊檢查。部分表現(xiàn)不典型的患者需要與其他脫發(fā)進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。AA需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①拔毛癖：常表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)，但脫發(fā)區(qū)形狀往往不規(guī)則，邊緣不整齊，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)并不完全脫落，可見(jiàn)大量牢固的斷發(fā)。多見(jiàn)于兒童，可存在拔毛行為史。皮膚鏡下可見(jiàn)到黑點(diǎn)征、長(zhǎng)短不一的斷發(fā)及斷發(fā)的斷端卷曲或分叉，皮損組織病理亦具有特征性表現(xiàn)。②頭癬：好發(fā)于兒童，除了斑片狀脫發(fā)外，頭皮有程度不等的紅斑、鱗屑及結(jié)痂等炎癥改變，斷發(fā)中可檢出真菌。③瘢痕性禿發(fā)：可由多種原因引起，常表現(xiàn)為局限性永久性的禿發(fā)，如盤狀紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、局限性硬皮病及禿發(fā)性毛囊炎等；頭皮的物理或化學(xué)性損傷、感染等也可以引起瘢痕性禿發(fā)。瘢痕性禿發(fā)常常有炎癥過(guò)程，脫發(fā)區(qū)域頭皮可見(jiàn)萎縮、瘢痕或硬化，標(biāo)志性的表現(xiàn)為毛囊開口消失，此時(shí)毛囊被徹底破壞，不能再生。④梅毒性脫發(fā)：梅毒脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)與AA相似，臨床上多表現(xiàn)為蟲蝕狀的多發(fā)性小脫發(fā)斑，血清梅毒特異性抗體陽(yáng)性，并可出現(xiàn)二期梅毒皮膚表現(xiàn)。⑤生長(zhǎng)期脫發(fā)：藥物（如化療藥等）引起的彌漫性發(fā)，需要和急性彌漫性AA鑒別。⑥女性型雄激素性禿發(fā)：本病有時(shí)需要與彌漫性AA鑒別。雄激素性禿發(fā)發(fā)病緩慢，以額部及頂部為主，拉發(fā)試驗(yàn)陰性，皮膚鏡下無(wú)斷發(fā)、黑點(diǎn)征或感嘆號(hào)樣發(fā)。⑦休止期脫發(fā)：各種營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、精神因素以及節(jié)食減肥等可導(dǎo)致休止期脫發(fā)，通常脫發(fā)較為彌漫，部分可出現(xiàn)拉發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，但一般無(wú)斷發(fā)、黑點(diǎn)征或感嘆號(hào)樣發(fā)。⑧先天性禿發(fā)：兒童AA需要與先天性禿發(fā)鑒別。先天性禿發(fā)通常發(fā)病更早，出生時(shí)或生后不久發(fā)病，可無(wú)毛發(fā)或毛發(fā)稀疏，可局部或全身毛發(fā)受累，毛干可有結(jié)構(gòu)改變，如念珠狀發(fā)和羊毛狀發(fā)等，部分患者可并發(fā)外胚葉發(fā)育異常。兒童AA一般出生時(shí)毛發(fā)正常，兒童期開始出現(xiàn)斑狀脫發(fā)，毛發(fā)?？稍偕∏槌７磸?fù)。5AA的預(yù)后AA的病程與預(yù)后因人而異，輕度AA患者大部分可自愈或在治療后痊愈，部分患者呈緩解與復(fù)發(fā)交替，部分患者脫發(fā)逐步加重，形成終生禿發(fā)狀態(tài)。歐美研究結(jié)果顯示，34%~50%的輕癥患者可在1年內(nèi)自愈，但也有14%~25%的患者病情持續(xù)或進(jìn)展到全禿或普禿[16]。全禿及普禿自然恢復(fù)率<10%[16]。一般病程>2年者對(duì)治療反應(yīng)差。有研究表明，成人頭皮AA面積<25%者，68%可以恢復(fù)；25%~50%者，32%可以恢復(fù)；>50%者，僅有8%可以恢復(fù)[16]。AA復(fù)發(fā)常見(jiàn)，目前認(rèn)為AA復(fù)發(fā)性及預(yù)后不佳的因素包括兒童期發(fā)病、病程長(zhǎng)、脫發(fā)面積大、病情反復(fù)、匐行型AA、伴有甲損害、并發(fā)特應(yīng)性疾病或自身免疫性疾病等。6治療AA的治療目的是控制病情進(jìn)展、促使毛發(fā)再生、預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。充分的醫(yī)患溝通和患者心理咨詢?cè)贏A治療中十分重要。對(duì)于單發(fā)型或脫發(fā)斑數(shù)目較少、面積小的患者可以隨訪觀察，或僅使用外用藥；對(duì)于脫發(fā)面積大、進(jìn)展快者，主張?jiān)缙诜e極治療；對(duì)于久治不愈的全禿、普禿或匐行型AA患者，也可充分溝通后停止藥物治療。使用假發(fā)和發(fā)片也是一種合理的對(duì)策。6.1一般治療避免精神緊張，緩解精神壓力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡飲食，適當(dāng)參加體育鍛煉，如并發(fā)炎癥和免疫性疾病，則應(yīng)積極治療并發(fā)的炎癥或免疫性疾病。6.2局部治療6.2.1外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素是輕中度AA的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素，劑型以搽劑較好，乳膏、凝膠及泡沫劑也可選用，用于脫發(fā)部位及活動(dòng)性區(qū)域，每日1~2次。對(duì)于面積較大的重度AA患者可使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療[16-17]。如果治療3~4個(gè)月后仍未見(jiàn)療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。6.2.2皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素脫發(fā)面積較小的穩(wěn)定期成人患者，如輕度或中度的單發(fā)型和多發(fā)型AA，首選皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射時(shí)需適當(dāng)稀釋藥物（復(fù)方倍他米松濃度稀釋至2.33~3.50 g/L或更低，曲安奈德濃度稀釋至2.5~10.0 g/L或更低），皮損內(nèi)多點(diǎn)注射，每點(diǎn)間隔約1 cm，注射深度為真皮深層至皮下脂肪淺層，每點(diǎn)注射量約0.1 m L。每次局部注射劑量復(fù)方倍他米松≤7 mg，曲安奈德≤40 mg。復(fù)方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重復(fù)數(shù)次，如3個(gè)月內(nèi)仍無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，即應(yīng)停止注射。局部注射于眉毛區(qū)域時(shí)，濃度應(yīng)低于頭皮。局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。6.2.3局部免疫療法本療法可用于治療重型AA（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿）患者，適用于病程長(zhǎng)及其他治療效果不佳者。國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道本療法應(yīng)至少堅(jiān)持治療3~6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，有效率大約為30%~50%[16, 19]。本療法不良反應(yīng)較多，主要為接觸性皮炎、淋巴結(jié)增大、色素沉著、發(fā)熱和白癜風(fēng)等，嚴(yán)重者需要停藥。接觸致敏劑主要是二苯基環(huán)丙烯酮（DPCP）和方酸二丁酯（SADBE），這2種接觸致敏劑目前尚未獲得美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，也未獲中國(guó)國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。若要應(yīng)用，應(yīng)取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意及患者簽署書面知情同意書后謹(jǐn)慎應(yīng)用。6.2.4外用米諾地爾適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的AA患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進(jìn)展期AA。外用米諾地爾濃度一般為2%和5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對(duì)更多見(jiàn)。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。6.3系統(tǒng)治療6.3.1糖皮質(zhì)激素對(duì)于急性進(jìn)展期和脫發(fā)面積較大的中、重度成人患者（S2以上者多發(fā)性AA、全禿和普禿），可酌情系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？诜话銥橹行┝?，如潑尼松≤0.5 mg/（kg·d），通常1~2個(gè)月起效，毛發(fā)長(zhǎng)出后按初始劑量維持2~4周，然后逐漸減藥直至停用。也可肌內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松等），每3~4周1次，每次1 m L（7 mg），可根據(jù)病情連續(xù)注射3~4個(gè)月，多數(shù)患者可取得良好療效。系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素?？稍诙唐趦?nèi)獲得療效，但減量過(guò)快或停藥后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)緩慢減藥。有時(shí)小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松<7.5 mg/d）需維持?jǐn)?shù)月，若病情需要可在密切隨訪下小劑量維持更長(zhǎng)療程。治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的系統(tǒng)不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整治療。若系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素3~6個(gè)月后無(wú)明顯療效，應(yīng)停止使用。對(duì)于兒童AA患者，應(yīng)根據(jù)病情酌情謹(jǐn)慎使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。6.3.2免疫抑制劑部分患者免疫抑制劑治療有效，但因其不良反應(yīng)相對(duì)較多、費(fèi)用相對(duì)較高及停藥后復(fù)發(fā)率高等，臨床不作為一線藥物使用。當(dāng)患者病情重或不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者可酌情使用。主要藥物為環(huán)孢素，口服劑量一般≤3 mg/（kg·d），也可聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療[20]，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)。6.4其他6.4.1新藥及老藥新用近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道一些新的藥物或治療方式對(duì)AA有一定療效，如口服JAK抑制劑、抗組胺藥物（如依巴斯汀和非索非那定等）和復(fù)方甘草酸苷，外用前列腺素類似物，以及應(yīng)用補(bǔ)脂骨素長(zhǎng)波紫外線（PUVA）、窄譜中波紫外線（UVB）、308 nm準(zhǔn)分子激光、低能量激光及局部冷凍治療等，但這些治療的療效及安全性還有待進(jìn)一步評(píng)估。6.4.2中醫(yī)辨證施治可作為AA的替代治療。6.4.3不治療及遮飾約30%~50%AA患者可以在1年內(nèi)自愈，因此并不是所有患者都需要藥物治療。但AA的病程具有不確定性，若選擇不治療，需要和患者充分溝通并密切隨訪。此外，對(duì)于許多重癥AA患者，脫發(fā)面積大、病程長(zhǎng)、無(wú)自愈傾向，且對(duì)藥物治療效果差，考慮到長(zhǎng)期藥物治療不良反應(yīng)大，放棄藥物治療也是選擇之一。可建議患者戴假發(fā)和發(fā)片進(jìn)行遮飾，紋眉術(shù)可用于模擬缺失的眉毛[16]。[參加本指南制定的專家有（排名不分先后）：范衛(wèi)新、范雪麗、方紅、付思祺、李艷、劉清、劉曉艷、羅東、呂中法、皮龍泉、樸永君、亓玉青、隋志甫、孫蔚凌、孫玉娟、王培光、王婷琳、吳文育、吳信峰、吳艷、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏麗、楊頂權(quán)、楊勤萍、楊淑霞、張成會(huì)、張建中、張亞芹、章星琪、周城、朱明姬、禚風(fēng)麟。執(zhí)筆人：周城、章星琪、范衛(wèi)新。參與本指南制定的所有專家均聲明無(wú)利益沖突。]通訊作者：張建中參考文獻(xiàn)[1]王婷琳，沈佚葳，周城，等.中國(guó)六城市AA患病率調(diào)查[J].中華皮膚科雜志，2009，42(10)：668-670.[2] Kalish RS, Gilhar A. 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王建修主任醫(yī)師 襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 匐行性斑禿是斑禿的一種表現(xiàn)形式，特征是頭發(fā)沿發(fā)際線呈波浪狀脫落。它的名字來(lái)源于希臘語(yǔ)中蛇的單詞“ophis”，因?yàn)槊摪l(fā)的形狀如蛇爬行的軌跡，又名“蛇行斑禿”，對(duì)常規(guī)治療抵抗。匐行性斑禿臨床表現(xiàn)為沿枕部、 顳緣發(fā)際線環(huán)狀脫發(fā)區(qū)， 多見(jiàn)于兒童， 成人也可發(fā)病。不同臨床表現(xiàn)的斑禿的預(yù)后差別較大，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，既往這種病預(yù)后不良類型的斑禿，也逐漸攻克！新藥及新技術(shù)如下：參考文獻(xiàn)：Troxell.MA.ophiasis [J]. Archive of Dermatology and Syphilology.1954.70(6):812-814圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)2020年04月07日4982
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羅浩杰副主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 皮膚科 什么是斑禿？斑禿。俗稱“鬼剃頭”，是一種突然發(fā)生的局限性脫發(fā)，常發(fā)生于身體有毛的部位，比如頭發(fā)、眉毛、胡須、腋毛等部位，可以一塊也可以多塊皮疹，患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀，且可以發(fā)生于任何的年齡，無(wú)性別差別。斑禿的原因是什么？斑禿的病因目前不是很明確，多數(shù)認(rèn)為和自身免疫力和遺傳基因有關(guān)。還和工作壓力，生活習(xí)慣和精神創(chuàng)傷或異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)，腫瘤等有關(guān)。為什么有的患者只發(fā)一塊，而有的患者發(fā)很多塊，甚至全禿普禿？根據(jù)臨床觀察發(fā)生，多塊的患者或者全禿普禿的患者，年齡都比較小，而只發(fā)生一塊的患者多見(jiàn)于年齡偏大的患者?？赡芎突颊叩拿庖吡τ嘘P(guān)，年齡小的患者免疫力更差點(diǎn)有關(guān)系。斑禿的臨床表現(xiàn)如何？斑禿的主要表現(xiàn)是圓形或者卵圓形非瘢痕性脫發(fā)，其他部位頭發(fā)正常，無(wú)疤痕，很多患者伴隨皮膚油膩等癥狀，脫發(fā)邊緣的頭發(fā)容易掉落，用手輕輕拔一下，會(huì)發(fā)現(xiàn)“感嘆號(hào)”樣毛發(fā)。皮疹一般以一塊皮疹的多見(jiàn)，也可以出現(xiàn)多塊的，甚至大面積的脫發(fā)，甚至全禿和普禿。治療難度和皮疹的面積有直接關(guān)系。發(fā)現(xiàn)的皮疹越多，面積越大，治療難度更大。什么是全禿和普禿？全禿：頭發(fā)全部脫落，屬于斑禿中比較中的一型，治療比較困難，而且容易發(fā)作。普禿：除了頭發(fā)掉落外，眉毛、睫毛、胡須、腋毛、陰毛等都出現(xiàn)不同程度的脫落，是斑禿中最嚴(yán)重的一種，治療更困難。斑禿如何分期？你的斑禿屬于什么期呢？斑禿的分期：本病按照發(fā)病的周期，一般分為活動(dòng)期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期。一般臨床上大部分患者突然發(fā)現(xiàn)掉了一塊頭發(fā)，屬于活動(dòng)期。但是很多患者病史比較長(zhǎng)了，比如1-3年以上的，那一般屬于穩(wěn)定期。逐漸好轉(zhuǎn)的患者，屬于恢復(fù)期。如果病史在1-3年以上的患者，治療難度比早期發(fā)現(xiàn)的患者難度要大，但是也不是說(shuō)就不能治療，我后面有臨床例子，都是幾年的患者治療后逐漸出現(xiàn)白色頭發(fā)，然后慢慢轉(zhuǎn)黑。斑禿治療有哪些手段？斑禿的治療目前手段很多，常用的治療方法有：外用藥物治療、局部注射藥物、系統(tǒng)口服藥物治療、物理治療和中醫(yī)中藥治療。常用的外用藥物有：米諾地爾酊或者新鮮生姜汁局部注射藥物：激素局部注射，效果明顯，但是不能預(yù)防復(fù)發(fā)，很多對(duì)這種方法治療效果明顯，但是也有很大一部分患者治療后半年到一年左右出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。而且只能針對(duì)1-3塊的皮疹，皮疹太多的患者，一般需要配合口服藥物治療。系統(tǒng)口服藥物：激素類藥物，一般為小劑量激素口服，很多患者和上面局部注射治療的患者一樣，治療的時(shí)候有效果，藥物停了容易復(fù)發(fā)。物理治療：比如局部紅光照射治療，效果可以，復(fù)發(fā)率降低，但是要經(jīng)常跑醫(yī)院，每周2-3次來(lái)醫(yī)院治療，而且需要患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。中醫(yī)中藥治療：本人推薦這種方法，個(gè)人認(rèn)為，中藥調(diào)理體質(zhì)，才是這個(gè)疾病的最根本的治療，很多患者都是有臟器的功能問(wèn)題，比如很多患者從小體弱，或者長(zhǎng)期失眠，通過(guò)中藥調(diào)理體質(zhì)，解決患者的長(zhǎng)期的失眠體弱這種根本性問(wèn)題，才能徹底解決斑禿的疾病并防止復(fù)發(fā)。下面是臨床案例第一例：患兒，10歲，貴州人，出現(xiàn)頭皮斑禿1年余，因父母在當(dāng)?shù)卮蚬ぃ⒆邮罴賮?lái)當(dāng)?shù)乜锤改腹蕘?lái)我處就診。孩子已經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診數(shù)次，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。我建議患兒外用米諾爾地酊，同時(shí)配合中藥調(diào)理治療，患兒同意服用，配合治療半個(gè)月，因患兒回到當(dāng)?shù)?，故通過(guò)微信改方子繼續(xù)調(diào)理治療。3個(gè)月后患兒親戚發(fā)來(lái)頭皮照片，大部分皮疹已經(jīng)好轉(zhuǎn)，還存一小塊未見(jiàn)徹底好轉(zhuǎn)，但是頭皮處已經(jīng)可以看到細(xì)小毛發(fā)出現(xiàn)。后未再聯(lián)系。第二例：患者兒，男，本地患者。出現(xiàn)頭皮多發(fā)性斑禿半年余。患者采用過(guò)多種治療方法，比如：米諾地爾，口服激素，口服復(fù)方甘草酸苷片，外涂生姜汁，補(bǔ)充維生素等都未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，我還是建議患兒從體質(zhì)入手，用中藥調(diào)理體質(zhì)，堅(jiān)持了3個(gè)月左右，半年后患者父母特地帶孩子來(lái)感謝我，所有斑禿皮疹消失，觀察2個(gè)月未見(jiàn)新皮疹。這個(gè)患者從第一次到最后一次，我都用了照片和錄像詳細(xì)記錄了治療過(guò)程。第三例：2020年03月31日3447
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2020年03月25日1207
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汪曉丹主治醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 斑禿絕大多數(shù)都是可以治愈的，但不能失去最佳治療時(shí)機(jī)，所以要早期找到原因，早期治療。去除可能的誘發(fā)因素，注意勞逸結(jié)合。對(duì)禿發(fā)范圍廣或全禿、普禿患者，可考慮佩戴假發(fā)以減輕心理負(fù)擔(dān)。斑禿的一線治療包括皮損內(nèi)注射或者外用皮質(zhì)類固醇激素、外用接觸性免疫療法。二線治療包括外用米諾地爾、口服皮質(zhì)類固醇激素、還有其他補(bǔ)骨脂素紫外線（UVA）光療等。具體主要是根據(jù)病程長(zhǎng)短、面積大小和活動(dòng)性制定個(gè)體化的方案，切忌盲目的治療耽誤病情，導(dǎo)致難治性的斑禿或者普禿。2020年03月19日1220
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 外用藥物糖皮質(zhì)激素，外用糖皮質(zhì)激素是輕中度斑禿 的主要外用藥物。常用藥物包括鹵米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素，用于脫發(fā)部位，每日 1~2 次?？陕?lián)合點(diǎn)陣激光促進(jìn)藥物透皮吸收，顯著提高療效，對(duì)于面積較大的重度斑禿 ，還可以使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素乳膏封包治療。如果治療 3~4 個(gè)月后仍未見(jiàn)療效，應(yīng)調(diào)整治療方案。外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)主要為皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎及色素減退等，停藥后大部分可緩解。糖皮質(zhì)激素封包治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)眼壓，警惕青光眼的發(fā)生。局部注射糖皮質(zhì)激素，常用的藥物有復(fù)方倍他米松注射液和曲安奈德注射液，也可以聯(lián)合點(diǎn)陣激光后立即涂抹糖皮質(zhì)激素藥液封包15~20分鐘促進(jìn)藥物透皮吸收，減少副作用。又能提高療效，一般復(fù)方倍他米松注射液3~4周一次，曲安奈德注射液每 2~3 周 1 次，可重復(fù)數(shù)次，如 3 個(gè)月內(nèi)仍無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，即應(yīng)停止注射。不良反應(yīng)主要為局部皮膚萎縮、毛囊炎及色素減退等，大部分可自行緩解。外用米諾地爾 適用于穩(wěn)定期及脫發(fā)面積較小的 AA 患者，常需與其他治療聯(lián)合應(yīng)用，避免單用于進(jìn)展期 AA。外用米諾地爾濃度一般為 2%和 5%。5%治療效果可能更好，但不良反應(yīng)相對(duì)更多見(jiàn)。不良反應(yīng)主要是局部刺激和多毛，停藥后可自行恢復(fù)，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。外用中藥制劑，市售的有域發(fā)生發(fā)液，我院的生發(fā)酊，效果也不錯(cuò)。2020年03月15日1894
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斑禿相關(guān)科普號(hào)
黃莉明醫(yī)生的科普號(hào)
黃莉明 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院
皮膚科
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徐敏麗醫(yī)生的科普號(hào)
徐敏麗 副主任醫(yī)師
北京京城皮膚醫(yī)院
皮膚性病科
1591粉絲24.9萬(wàn)閱讀
張海龍醫(yī)生的科普號(hào)
張海龍 副主任醫(yī)師
西京醫(yī)院
皮膚科
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