1.便秘的定義便秘是指由各種原因引起的以排便困難、排便次數(shù)減少和大便干結為主要特征的癥候群，這些原因包括飲食習慣、文化背景、精神心理因素、生理因素和社會因素等。排便困難是便秘最顯著的特征，包括排便費力、排出困難、肛門堵塞感、排便不盡感、排便費時和需手動輔助排便等常見表現(xiàn)。而排便次數(shù)減少一般指每周主動排便次數(shù)少于3次。此外，便秘還可以伴隨腹脹、腹痛、納差、便血和直腸刺激癥狀等癥狀，長期的便秘還會導致患者精神心理異常，導致焦慮和抑郁癥狀，甚至社會功能受損表現(xiàn)。我國成年人便秘發(fā)生率約為4-10%，在老年人及女性患者中更為多見。對于病程超過6個月以上的便秘，稱為慢性便秘，它與結直腸腫瘤、混合痔、肛裂等疾病的發(fā)生發(fā)展存在一定的相關性。2.便秘的分類便秘有多種分類方法。首先，根據(jù)便秘的病因，可以分為原發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘。原發(fā)性便秘一般為消化道功能異常（分泌、蠕動、排便等），如功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征，屬于功能性便秘；繼發(fā)性便秘包括器質性便秘和藥物性便秘兩類。器質性便秘一般由炎性、代謝致病因素，神經、平滑肌病變和其他消化道疾病（如腫瘤、低鉀等）引起，而藥物性便秘一般由阿片類、抗組胺藥物、解痙藥、鈣離子拮抗劑等藥物誘發(fā)。其次，根據(jù)便秘的病理生理學改變，功能性便秘還可分為正常傳輸型便秘（normaltransitconstipation，NTC）、慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation，STC）、排便障礙型便秘和混合型便秘。其中NTC結腸傳輸功能和時間正常，STC結腸傳輸功能受損、傳輸時間明顯延長，而排便障礙型便秘與排便相關盆底肌群失協(xié)調、直腸肛門部形態(tài)解剖異常有關，混合型便秘則是由多種原因共同作用引起的便秘。最后，為便于分類診治，肛腸外科醫(yī)生還常將便秘分為STC、盆底功能障礙型便秘和出口梗阻型便秘等多種類型，如嚴重的直腸前突為一種典型的出口梗阻型便秘。3.便秘的診斷便秘的診斷是基于多種臨床資料的綜合評估。一般包括：詳細的癥狀特點、病程、基礎病、合并癥、用藥情況，既往手術史詢問，直腸指檢等體格檢查，血液常規(guī)、生化等實驗室檢查，輔助檢查還可以包括胃腸鏡檢查、腹部CT、結腸傳輸實驗、排糞造影、直腸肛門測壓等檢查，視具體情況和需要而定。大腸鋇劑灌腸造影了解大腸的長度和形態(tài)便秘的診斷主要用于明確便秘的病因，評估便秘的嚴重程度、并發(fā)癥和合并癥情況，以便于分類分度治療。總體而言，便秘主要依據(jù)癥狀來診斷，國外常使用羅馬IV標準作為便秘分型診斷的標準，對于中國人群而言，具有一定的參考價值。4.排糞造影在診斷便秘的應用由于便秘存在多種類型，一般需要針對性采用不同檢查方法進行鑒別和診斷。排糞造影，指的是使用鋇糊（一種影像學對比劑）直腸內注射模擬糞便，并通過影像學觀察和分析患者整個排便的過程，從而評估排便相關盆底肌、直腸肛門及周圍組織等排便活動中不同時間段的功能和重要解剖學參數(shù)變化的一種檢查方法。磁共振排糞造影的優(yōu)點是該檢查可以進行實時動態(tài)的觀察記錄并且沒有輻射，推薦用于懷疑為排便功能障礙型便秘患者的輔助檢查，特別適用于存在形態(tài)和解剖學改變的便秘。排糞造影檢查常常聯(lián)合結腸傳輸實驗、直腸肛門測壓、球囊逼出實驗等方法，用于慢性便秘的準確分類和分度，以便臨床醫(yī)生更為全面的掌握病情，制定更為合理的治療方案。排糞造影5.治療便秘的藥物有哪幾類便秘藥物以改善癥狀為主要治療目的，主要用于功能性便秘的治療，一般以促分泌、促動力（瀉藥）為主，根據(jù)用藥途徑和效果也可以輔以潤滑劑、栓劑、微生物制劑等方法。便秘藥物的主要分類包括：（1）容積性瀉藥：如非比麩，通過增加糞便體積和含水量，刺激腸道蠕動，增加糞便排出；（2）滲透性瀉藥：如乳果糖口服液、聚乙二醇、硫酸鎂等，通過高滲藥物增加腸道內水分、電解質，增加糞便含水量，促進糞便排泄；（3）刺激性瀉藥：如蘆薈、大黃、番瀉葉、比沙可啶等，通過刺激腸道平滑肌蠕動，促進排便；（4）口服腸道潤滑劑：如甘油、液狀石蠟油等，通過潤滑腸道，促進排便；（5）促進腸道蠕動：如莫沙必利、普蘆卡必利等，通過作用于腸道平滑肌5羥色胺4受體，促進腸蠕動，促進排便；（6）促腸道分泌藥物：如利那洛肽，可以增加腸道氯離子和碳酸氫鹽的分泌，魯比前列酮可以增加腸道氯離子分泌，從而增加腸道液體含量，增加排便頻率；（7）微生物制劑：如雙歧桿菌、乳酸桿菌等，通過改善腸道微環(huán)境，治療便秘；（8）肛門栓劑：如開塞露等，屬于潤滑劑。便秘需針對病因合理選擇用藥：?容積性瀉藥和滲透性瀉藥可以用于輕中度便秘的長期治療措施，副作用及并發(fā)癥較少；?刺激性瀉藥（如比沙可啶、蘆薈、大黃、番瀉葉等）長期使用可能導致依賴、電解質紊亂、排便感覺異常和結腸黑變病，一般僅為短期、間斷性和應急治療措施；?對于腸道傳輸功能正常的便秘，可以使用促腸道分泌型藥物。?但對于特殊便秘藥物的應用，應遵循?？漆t(yī)師建議，切勿隨意使用。?最后需要注意的是，增加膳食纖維、水分攝入和日?；顒拥壬罘绞降母纳?，是所有便秘藥物治療的基本前提。參考文獻：[1]張曉艷,張輝.結腸運輸試驗聯(lián)合動態(tài)排糞造影對便秘的診斷價值[J].影像研究與醫(yī)學應用,2021,5(20):2.[2]何玲玲,張成,周蓉蓉,等.難治性便秘的臨床評估和藥物治療[J].胃腸病學,2021,26(3):4.[3]楊怡雯,金黑鷹.排糞造影在盆底功能障礙性疾病中的臨床應用研究現(xiàn)狀[J].結直腸肛門外科,2020.[4]中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組.中國成人慢性便秘評估與外科處理臨床實踐指南(2022版)[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(1):9.[5]中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組,功能性胃腸病協(xié)作組.中國慢性便秘專家共識意見(2019,廣州)[J].中華消化雜志,2019,39(9):577-598.

最近有不少朋友私信我，說自己長期便秘，不管排多少次，還是感覺有，問我這是不是宿便，這些宿便都去哪了。首先給大家糾正一個說法，沒有宿便這種說法，便秘的糞便大部分都被吸干水分，變成便干，在底下壓實壓實再壓實，濃縮濃縮再濃縮，成為那種又臭又硬小石頭狀的，一小部分被腸道菌群給分解變成惡臭的氣體，變成臭屁和口氣，還有的被身體重吸收入血，對身體造成慢性的傷害，出現(xiàn)色斑、長痘這些問題。但是，長期便秘并不是每次上廁所都有拉不盡的感覺，產生拉不盡的宿便感，其實是一種病態(tài)。經常性便秘一是和飲食有關，畢竟病從口入嘛，大魚大肉、不忌生冷、暴飲暴食就會有脾虛脾濕，這就需要健脾，可以用健脾丸、參苓白術散等治療。二是氣血虛弱，氣陰兩虛，過于虛弱身體沒有充足的動力去排便，這就需要外物的輔助，像增液承氣湯、首薈通便方劑補氣補陰，從根本上去補氣血也會解決這種“宿便感”。

便秘的危害我們之前已經講過很多了，今天來給大家講一下怎么用最簡單的方法，一勞永逸解決便秘。說的直白一點便秘身體受寒，氣血運行不暢導致的，或者年紀大了，身體虛了，氣血不足，中氣虧虛導致的大便無力。大家都有一個肚臍眼，有個叫神闕的穴道就位于臍窩正中，為先天精氣進入之處，是任脈的經氣之海，也是五臟六腑的根本，可以調節(jié)全身氣血，有回陽救逆，培元固本，益氣固脫，醒神的作用，是治療虛寒脫癥及全身強壯要穴。咱們今天說的這個辦法就是按摩神闕穴。具體辦法就是：1、睡覺時，隔著衣服用手指按壓住神闕穴，以感受到壓迫感為宜；2、將意念集中到神闕穴，并保持正常呼吸；3、每天堅持按壓不少于10分鐘，時間越長越好；4、按壓期間注意觀察大便的情況，直到大便正常后，就可以不再按壓了。5、便秘越輕，按壓到大便正常的時間就越短，便秘越嚴重，需要按壓的時間就越長。按照這個方法，可以一勞永逸解決便秘問題。

張女士這是第五次來我門診了，進了診室的門就說：我還是決定在你這做手術吧。兩個月前張女士第一次來我的診室，給我的第一印象是年輕、果斷、精干。不像是有病的樣子。但隨著問診的深入，我了解到她這么多年來一直被排便所困擾著。二十多年前就開始有排便困難，和所有的長期便秘的患者相似：看過很多醫(yī)生，吃過很多藥，做過很多檢查。藥的種類是越吃越多，藥的劑量是越吃越大，但癥狀卻是越來越重。從中草藥到西藥，從國產藥到外國藥，從在醫(yī)院開藥到去網上購藥，各種途徑來源的藥基本都嘗試過。有幾次因為吃瀉藥，導致肝功能損害，很長時間才緩過來。年前在外院行腸鏡檢查，提示結腸已經變黑了，是長期口服瀉藥導致的?，F(xiàn)在不吃瀉藥基本上不會自行排便。便秘是一個慢性病，開始大多數(shù)人不會在意，經過飲食調整，口服藥物，大多都能得到緩解，雖然有復發(fā)，但再次治療，依然能解決問題。就這樣很多便秘患者會有幾年甚至幾十年的病史。很多人會自己買藥，真正能到醫(yī)院找醫(yī)生看便秘的人只占其中很少一部分。所以濫用藥的現(xiàn)象很嚴重。另一方面，便秘是一種癥狀，伴隨著很多疾病的發(fā)生，真正專業(yè)看便秘的醫(yī)生也是不多的?，F(xiàn)在消化內科、老年科、肛腸外科、中醫(yī)科都在看便秘，每一個專科的醫(yī)生可能都會偏重自己專業(yè)的治療方法，對于癥狀不嚴重的患者，這樣的治療狀態(tài)是可以解決問題的，但對于長期便秘的患者，不規(guī)范的治療，導致的治療效果就不能令人滿意了。對于手術治療便秘，很多醫(yī)生自身就有不同的意見，所以治療慢性便秘是一個非常復雜的問題。張女士是通過我的一篇科普文章了解到便秘還可以通過做手術來治療的。她說她之前到醫(yī)院開的藥基本都是那幾種，反復換著吃，也沒有什么特殊的檢查。當我說給她做一個結腸傳輸試驗時，她表現(xiàn)的非常驚訝：“還有這個檢查？”結腸傳輸試驗是診斷慢傳輸型便秘的必要手段，通過口服不可吸收的顯影劑后，在規(guī)定的不同時間內攝片，判斷結腸傳輸功能?？上У氖牵捎诙喾N原因，現(xiàn)在很多醫(yī)院都不開展這項檢查。張女士口服膠囊顯影劑后，三天的攝片完成，顯示服藥72小時后，顯影劑還沒有到直腸，典型的慢傳輸型便秘。我意識到張女士這種程度的便秘是需要手術治療的，但是由于初次接診，她的很多情況還不是特別清楚，我建議她再口服藥物治療一段時間看看。一方面我想觀察一下正規(guī)藥物治療后，藥物的療效；另外一方面，我想和患者再互動幾次，觀察一下患者的心理狀態(tài)、依從性、家庭情況和患者對手術的預期。治療便秘是一個小火慢燉的過程，急不得，往往一個細小的疏忽，就有可能導致治療效果的不盡人意。下刀就如同開弓，沒有回頭。張女士依從性還是比較好的，我開了幾種藥物組合，大多數(shù)藥物她之前都吃過。開始幾日，還有點效果，但過了沒有多久，吃藥后，腸道就沒有反應。期間，她又來我門診復查過幾次，有一次是因為吃藥后轉氨酶升高，后來我把藥物又調整了幾次，效果依然不好。通過幾次接觸，我了解到，張女士有一個幸福的家庭，子女都快成年，有一個愛她的丈夫，有自己的事業(yè)。便秘有時候會導致焦慮失眠，也曾經用過抗焦慮的藥物?，F(xiàn)已經停藥。張女士這次又來到我門診，進門后直接要求手術。她解釋說，這段時間沒有過來，是因為去了另一家醫(yī)院，又找醫(yī)生看過，他建議做的檢查已經在我這里做過，也是要建議手術的。考慮再三，決定還是在我這手術。我沒有再問理由，醫(yī)患能達成一致意見，同意一種治療方案，本身就是一種緣分，緣分也就是最好的理由，只要盡心盡力的把工作做好，不去辜負患者的一份信任吧。接下來是安排住院，做術前檢查，期間做過心理評估，做過排糞造影，與她和她丈夫做過詳細溝通，他們表達了對手術的強烈意愿，對手術的預期合理。萬事具備，只待手術。手術過程平淡無奇，腹腔鏡下全結腸切除，基本沒有什么出血，腹部一個5cm的切口取出標本，表面基本看不到什么異常。張女士術后兩天就開始排便，開始甚是欣喜，但緊跟著是一天二十幾次稀水樣便，又有著一種無名的恐懼，接著又是三天沒有排便，伴隨腹脹，腹痛。病人的心情就像過山車一樣，擔心手術的效果，或是出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然這些情況都是在術后早期常出現(xiàn)的癥狀，但也有可能會是朝兩個方向的發(fā)展，誰也沒有百分之百的把握說一定沒事。這時醫(yī)生要做的是仔細觀察等待，只要各項檢查正常，就不用太多擔心。這時說多少話都是多余的，只有最終的效果才能平復患者不安的心情。一周后患者有不規(guī)律的排氣，術后第十天的一天晚上，我收到張女士的一個微信：來百度APP暢享高清圖片后面幾天都是規(guī)律進食，一天2-3次排便，患者終于拋開了繞在腦后的烏云，露出了笑容。出院的那一天，張女士對我說，她想拍一個短視頻，來記錄一下她的治療經歷。我說我也期待著這個短視頻的樣子。或許真正經歷過痛苦的人才知道幸福的不易。只進不出造成的恐懼與焦慮，會在深夜讓人輾轉反側，不能入眠。清晨起床后的一瀉千里，對大多數(shù)人來說再平常不過了，但對一些人來說卻是一個多年不能實現(xiàn)的夢想。醫(yī)生的價值或許就是為需要幫助的人在實現(xiàn)夢想的征途中伸出一只援手。我深刻理解張女士那天晚上發(fā)信息給我時的喜悅心情。愿她此后的人生不再受出口之痛。舉報/反饋

許多患者都自知自己是便秘，但卻不懂自己是哪一種，其中便秘也分為幾個不同的類型，今天給大家講述的便是出口梗阻型的便秘。出口梗阻型便秘是指排便出口附近組織、器官的改變，導致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。出口梗阻型的便秘發(fā)病率也較高。此類型便秘的患者多具備以下幾種癥狀：1.排便困難：患者有正常的便意，但排便時大便難以排出，需要很大的力氣，費時費力。2.便意不盡感:患者在排便后常有有強烈的便不盡的感覺，且排便量也較少。3.肛門墜脹：由于腸套疊、直腸前突等原因，使直腸黏膜堵塞肛門，長時間久蹲久坐時會出現(xiàn)肛門墜脹感。4.肛門疼痛：大便干燥、堅硬，排便過程中刺激肛周皮膚，導致肛門疼痛。5.直腸指檢異常：在直腸指檢時，可能觸及直腸內存有不少泥一樣的糞便，用力排便時肛門外括約肌呈矛盾性收縮?？傊隹诠Ｗ栊捅忝厥且环N常見的便秘類型。此類患者常有排便不盡、排便費力、排便量少，排便不盡感，肛門墜脹等典型表現(xiàn)。其治療需根據(jù)患者的具體情況制定個性化的方案。

病人去看醫(yī)生，把自己的病情一說。有經驗的醫(yī)生從中會分出三種可能的情況：結構的改變（如肛門腫塊）；功能的改變（如便血疼痛）和獎賞的改變（肛門墜脹，排便不盡）。當然，這三種情況不是孤立的，而是相互影響的。獎賞的改變對很多醫(yī)生來說是陌生的，甚至有醫(yī)生簡單或粗暴的認為這是一種心理的問題，叫病人找心理科大夫看看。今天就聊聊這個問題。每年到了年終，各行各業(yè)都要舉行各種形式的表彰大會，這就是獎賞的實施，獎賞是一個非常嚴肅的大事，不能濫用，否則效果適得其反。實際上在自然界獎賞是普遍存在的。比如你憋著屎，找到了可以排泄的地方，痛快了以后全身舒暢，這就是獎賞。獎賞機制的物質基礎是通過多巴胺和內啡肽來實現(xiàn)的。1912年法國化學家L.C.Maillard提出的美拉德效應，有學者把它應用到饑餓時的進食和便意時的排便等就會岀現(xiàn)愉悅的感覺，認為這種感覺是臟器或器官得以正常運作的動力，也是生命延續(xù)的根本。沒有美拉德效應的臟器或器官是不完整的；沒有美拉德效應的人生也是不完美的。所以，我們給獎賞下一個定義：獎賞是指通過分泌一種物質，使機體的精神愉悅及時恰當?shù)玫奖磉_，是生命存在的主要動力，換句通俗的話，就是在恰當?shù)臅r候，給予恰當?shù)莫剟?，得到恰當?shù)目鞓?，使行為更可持續(xù)。有病人訴說，老是肛門墜脹，排便不盡感，這是為什么呢？這就是獎賞機制出了問題的緣故。常規(guī)的?？茩z查往往查不出什么器質性的毛病。2005年日本學者高野正博提出了骶神經障礙綜合征，來解釋這類現(xiàn)象。由于國內外缺乏統(tǒng)一的診斷標準，可根據(jù)以下表現(xiàn)進行判斷：1.肛門直腸內持續(xù)性或一過性疼痛，排便不盡感；2.排便障礙主要表現(xiàn)為便意差，排便費力或便后肛門墜脹；3.原因不明的肛門潮濕，污褲或漏便；4.腹脹腹痛，可在便前或便后加重；5.腰痛，腰部酸脹不適；6.60%可伴有腰椎及椎間盤病變的幾率；7.部分病人伴有小便不暢，尿頻，尿不盡，小便后墜脹不適和性功能障礙；8.由于不暢的排便，導致病人伴有焦慮和抑郁等。有人說人生是沒有意義的。但從生物學上來講，獎賞就是人活下去的意義，吃、喝、拉、撒以及交配等等都是獎賞的具體。獎賞是針對欲望的，有了欲望的協(xié)調，結構與功能才能和諧?；橐龊蜕⒆邮侨松畲螵勝p。勸年輕人千萬不要錯過談婚論嫁的年齡，大量的研究證明，獎賞是有時效性的，過了這個村就沒有這家店了。好，咱們回過頭來說說，引起骶神經障礙綜合征的原因是欲望（獎賞）不能及時滿足或達成，最終導致盆底三大系統(tǒng)（消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)）功能和結構的不和諧。短暫的“躺平”能緩解焦慮；片刻的“內卷”能爭取夢想。于是，萌發(fā)各種治療的手段：1.Plancarte于1990年首次采用奇神經節(jié)阻滯治療骶神經障礙綜合征取得好的效果，尤其對保守無效，定位不明確，彌散的盆腔疼痛，會陰區(qū)多汗癥，帶狀皰疹等。2.國內外也有包括中藥坐浴，肌肉松弛劑，肛提肌按摩電刺激，生物反饋等治療骶神經障礙綜合征的。3.浙江省中醫(yī)院肛腸科采用肛直環(huán)痙攣處或觸痛部位局部封閉加小針刀治療取得顯著成效，已經在基層醫(yī)院推廣?？偨Y一下：在臨床上，獎賞表現(xiàn)與結構、功能的表現(xiàn)是同時存在，相互影響的，不同的是占比而已，就像一條繩子上的蚱蜢。只注重結構和功能的治療，忽視了獎賞，這是不完美的，比如已經切除了病灶（結構問題），也能排便（功能問題），但是患者每次排便很不爽（獎賞問題）。保存獎賞的機制才有高質量的生活。獎賞即是人欲?！叭ト擞?，存天理?！敝贿m合某些獨裁的社會管理，不能泛化。

太有了，它兩者是相互加重，相互依存，一方面呢，便秘會引發(fā)痔瘡，會加重痔瘡，可以說便秘越嚴重，痔瘡越嚴重，便秘越嚴重，痔瘡發(fā)病的幾率就越高，另一方面呢，這個痔瘡加重，便秘也會加重，痔瘡疼痛，你比如說吧，一般人他就不敢排便，不敢排便，糞便在腸道里面停留時間長，水分不是都吸收了嗎？吸收以后不是變得干燥了嗎？腸液少了，水分少了，那阻力不就大了嘛，所以說大家看看，是不是便秘和痔瘡兩個互相影響。