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2022年10月21日
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專科 屁多有時(shí)候便秘需要做什么檢查，嗯，便秘來(lái)說(shuō)的話，你可以考慮可以做一個(gè)，如果是近期才出現(xiàn)的這個(gè)排便困難啊，短時(shí)間來(lái)出現(xiàn)排便困難的話，或者排便的性狀改變的話，那么這時(shí)候我建議你可以做一個(gè)電子結(jié)腸鏡，電子結(jié)腸鏡的話，可以幫助我們可以排除一些包括腫瘤。 結(jié)腸癌。 結(jié)合包括炎癥性腸病等等這些問(wèn)題導(dǎo)致的這個(gè)便秘問(wèn)題，那么如果排除了這些問(wèn)題的話，那么有可能就是一個(gè)功能性的一個(gè)便秘，那功能性便秘的話來(lái)說(shuō)的話，這個(gè)是需要進(jìn)行啊，有效的去重建一個(gè)健康的菌群平衡，來(lái)幫助我們改善我們腸道動(dòng)力，來(lái)最終來(lái)解決我們的這個(gè)便秘這個(gè)問(wèn)題。2022年10月11日56
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2022年06月22日475
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江從慶主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 引用本文：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組. 中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南［J］. 中華胃腸外科雜志，2022，25（1）：1?9. DOI：10.3760/cma.j.cn441530?20211126?00477. 作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組 慢性便秘（chronic constipation，CC）已經(jīng)成為影響人們 生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素。隨著生活水平的不斷提高以及我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加重，慢性便秘患病率呈明顯上升的趨勢(shì)。我國(guó)成人慢性便秘患病率為4%~6%，并隨著年齡增長(zhǎng)而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%［1］ ；歐美國(guó)家的發(fā)病率高達(dá)14%~30%［2］ 。慢性便秘通常表現(xiàn)為排糞次數(shù)減少（每周少于3次）、糞便干硬和（或）排糞困難。排糞困難主要包括排糞費(fèi)時(shí)費(fèi)力、手助排糞、排出困難、排糞不盡感、肛門墜脹感等。國(guó)際上目前對(duì)功能性便秘的診斷主要 參考羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組曾于2008年發(fā) 布了《便秘外科診治指南（草案）》，為我國(guó)便秘的規(guī)范化診療起到了重要作用［3］ 。10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性便秘的基礎(chǔ)與臨床診療研究有了一定的進(jìn)展，有必要制定新的《中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南》。 本指南委員會(huì)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組遴選我國(guó)便秘外科領(lǐng)域相關(guān)專家組成，通過(guò)研讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合專家們的臨床經(jīng)驗(yàn)制定了本指南。 本指南針對(duì)便秘評(píng)估與處理上常見的問(wèn)題，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以循證為基礎(chǔ)，基本囊括當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的主要結(jié)果與結(jié)論。本指南依據(jù)GRADE 系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及推薦強(qiáng)度分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分為“A”、“B”、“C”、“D”4級(jí)，推薦強(qiáng) 度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”兩級(jí)［4］ 。 一、便秘的臨床評(píng)估 1. 詳細(xì)的病史詢問(wèn)與體格檢查，是便秘初步臨床評(píng)估的依據(jù)（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 便秘可以是某些疾病的繼發(fā)癥狀，也可以是諸多因素導(dǎo)致的排糞障礙征候群，如結(jié)腸動(dòng)力遲緩、盆底痙攣、直腸與盆底脫垂等。詢問(wèn)有無(wú)便血、糞便性狀改變、家族史對(duì)排查結(jié)直腸腫瘤有價(jià)值。了解飲食習(xí)慣和用藥史對(duì)分析便秘病因、發(fā)展變化過(guò)程、制定診斷治療措施有幫助［5］。慢性病如糖尿病等長(zhǎng)期服藥，對(duì)排糞功能的影響需要考慮；更年期、內(nèi)分泌疾病等對(duì)便秘也有很大影響。因此，詳細(xì)追問(wèn)病史，有助于初步判斷便秘類型，從而針對(duì)性進(jìn)行輔助檢查［6］。比如慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）往往突出地表現(xiàn)為無(wú)便意，而出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）則表現(xiàn)為肛門墜脹、排糞不盡或排糞梗阻感等［7］。 通常，慢性便秘患者的腹部查體無(wú)特殊表現(xiàn)。巨結(jié)腸患者可能捫及明顯擴(kuò)張的結(jié)腸；肛門視診有可能觀察到脫垂的直腸或陰道；是判斷盆底脫垂的直接證據(jù)。直腸指檢在便秘評(píng)估中有不可替代的作用，可以了解肛門括約肌張力、直腸黏膜松弛情況、直腸前壁是否薄弱等。特別是囑患者做排糞動(dòng)作時(shí)，可感受有無(wú)盆底肌反常收縮，其敏感性達(dá)87%［5］。當(dāng)然，直腸指檢對(duì)排查直腸或盆腔腫瘤也有意義。 2. 便秘的相關(guān)評(píng)分量表、生活質(zhì)量評(píng)測(cè)可作為便秘評(píng)估的依據(jù)（證據(jù)級(jí)別：C ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)描述的便秘相關(guān)定義，受到了廣泛的認(rèn)可，但其并不能夠評(píng)估便秘的嚴(yán)重程度［8］。臨床陸續(xù)開發(fā)應(yīng)用了眾多便秘相關(guān)評(píng)分量表，可以評(píng)估便秘嚴(yán)重程度及其對(duì)生活質(zhì)量的影響，也可用于評(píng)估臨床治療效果與開展相關(guān)科學(xué)研究。便秘評(píng)估量表（constipation assessment scale，CAS）［9］、Wexner 便秘評(píng)分表、便秘患者癥狀自評(píng)量表（patientassessment of constipation?symptoms，PAC?SYM）［10］、便秘嚴(yán)重程度評(píng)估量表（constipation severity instrument，CSI）［11］和排糞梗阻綜合征（obstructed defecation syndrome，ODS）評(píng)分系統(tǒng)［12］等可以較好地評(píng)估便秘癥狀的嚴(yán)重程度并各有側(cè)重。PAC?SYM和SF?36量表側(cè)重于評(píng)估便秘患者的生活質(zhì)量，焦慮自評(píng)量表（self?rating anxiety scale，SAS）/抑郁自評(píng)量表（self?rating depression scale，SDS）可用于評(píng)估便秘患者的精神心理狀態(tài)。應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)的目的，是建立一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的評(píng)估方法，對(duì)于便秘的基線嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，并跟蹤評(píng)估治療效果。但各種評(píng)分量表的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，造成相關(guān)研究缺乏可比性。 3. 排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、盆腔動(dòng)態(tài)MRI 等影像學(xué)檢查以及肛門直腸測(cè)壓，對(duì)了解便秘的病因、分類診斷有重要參考（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、盆腔動(dòng)態(tài)MRI以及肛腸測(cè)壓等是當(dāng)前臨床常用的便秘相關(guān)檢查手段，有助于便秘的分類及病因判斷。通常將便秘分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘［13］。 肛門直腸測(cè)壓（anorectal manometry，ARM）一般用于評(píng)估肛門動(dòng)力功能，常用參數(shù)包括肛管靜息壓、肛管收縮壓和直腸肛管抑制反射等。異常檢測(cè)結(jié)果主要包括直腸肛門抑制反射消失、肛門張力和收縮力降低、直腸敏感性異常以及括約肌協(xié)調(diào)障礙等［14］。高清ARM或3D?ARM的應(yīng)用，對(duì)肛門直腸功能檢測(cè)提供了更精準(zhǔn)的參考。 不透X線標(biāo)記物結(jié)腸傳輸試驗(yàn)具有成本低、易于開展等優(yōu)點(diǎn)，是目前診斷慢傳輸型便秘最常用的檢查手段。一般認(rèn)為，72 h不能排出80%的標(biāo)記物可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（建議口服標(biāo)記物后分別于6、24、48和72 h拍腹部X線平片），必要時(shí)可進(jìn)行多次檢查［15］。也可用智能膠囊測(cè)試或閃爍顯像技術(shù)來(lái)評(píng)估結(jié)腸傳輸時(shí)間［16］。 排糞造影是出口梗阻型便秘進(jìn)行分類診斷的最重要依據(jù)之一，可以直觀地判斷直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底痙攣等。排糞造影包括鋇劑X線排糞造影（barium X?ray defecography，BD）與磁共振排糞造影（MRI defecography，MRD）。BD簡(jiǎn)單易行，是評(píng)估出口梗阻性便秘的首選檢查。BD結(jié)合盆腔、陰道或膀胱造影，可動(dòng)態(tài)顯示盆腔組織器官在排糞過(guò)程中的異常形態(tài)變化。MRD輻射小、軟組織分辨力更強(qiáng)。有研究認(rèn)為，盆腔動(dòng)態(tài)多重造影以及盆腔四重造影技術(shù)能夠更好地顯示盆底多器官脫垂影像［17］。 4. 結(jié)腸鏡、鋇灌腸等對(duì)排除器質(zhì)性疾病或巨結(jié)腸等有重要價(jià)值（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 結(jié)腸鏡、鋇灌腸檢查在便秘患者的診斷中具有重要價(jià)值，特別是對(duì)于排除并存的器質(zhì)性疾病或巨結(jié)腸的診斷均有重要價(jià)值。Pepin和Ladabaum［18］報(bào)道563例便秘患者的乙狀結(jié)腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)1.4%的患者合并結(jié)直腸癌，14.6%的患者合并結(jié)直腸腺瘤。需要注意的是，便秘患者結(jié)腸鏡檢查的難度和時(shí)間往往增加。鋇灌腸檢查可以初步排除合并的結(jié)直腸器質(zhì)性病變，并可以了解是否存在結(jié)腸冗長(zhǎng)、巨結(jié)腸等。對(duì)于成人巨結(jié)腸癥，鋇灌腸可以清晰顯示狹窄段與近端擴(kuò)張腸管的位置與長(zhǎng)度。 二、便秘的治療 （一）非手術(shù)治療 1. 飲食與生活習(xí)慣調(diào)節(jié)是便秘治療的首選和基礎(chǔ)方法（據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 調(diào)節(jié)飲食與生活習(xí)慣，包括增加水與膳食纖維攝入，是治療便秘的一線方法［19］。每天增加膳食纖維總量（18~30 g）以及增加飲水量（1.5~2.0 L）能夠增加排糞次數(shù)、改善便秘癥狀、降低患者對(duì)瀉藥的依賴［20］。 膳食纖維包括可溶性與不可溶性。有研究表明，增加可溶性膳食纖維成分可以有效改善患者便秘癥狀，增加排糞次數(shù)，縮短每次排糞時(shí)間［20］。可溶性膳食纖維對(duì)便秘癥狀的改善存在劑量依賴性，也存在胃腸脹氣等不良反應(yīng)［21］。對(duì)于合并盆底功能障礙的慢性便秘患者，術(shù)后增加膳食纖維有助于增加療效、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［22］。膳食纖維對(duì)頑固性便秘患者的癥狀改善盡管有限，但值得嘗試［23］。 日常生活習(xí)慣改變?nèi)珞w育鍛煉，可降低青少年便秘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［24?25］。保持良好的排糞習(xí)慣對(duì)于預(yù)防便秘至關(guān)重要［25］。 2. 目前尚無(wú)根治性治療便秘的藥物，應(yīng)該按照不良反應(yīng)階梯性、個(gè)體化選擇使用，盡量避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉劑（證據(jù)級(jí)別：B/C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 慢性便秘的治療藥物包括各類瀉劑、促動(dòng)力劑和促分泌劑等。潤(rùn)滑性瀉劑如石蠟油等可潤(rùn)滑腸壁，協(xié)助排糞；容積性瀉劑如膳食纖維可吸收水分軟化糞便；鹽類瀉劑與滲透性瀉劑可減少腸道吸收水分，促進(jìn)排糞；這些藥物已被證明是治療慢性便秘有效、安全的藥物［26］。刺激性瀉劑如大黃、番瀉葉等長(zhǎng)期使用，可造成結(jié)腸黑變病等而加重便秘，可臨時(shí)性使用［27］。 促動(dòng)力劑如普蘆卡必利等可通過(guò)興奮5?HT4受體釋放乙酰膽堿，刺激平滑肌收縮和蠕動(dòng)，加速結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)慢性便秘患者癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善，具有良好的作用［28］。 促分泌劑利那洛肽（linaclotide）是鳥苷酸環(huán)化酶C激動(dòng)劑，可刺激腸液分泌，加快腸道蠕動(dòng)，增加排糞頻率，從而改善便秘癥狀［29］。該藥主要用于治療便秘型腸易激綜合征和慢性頑固性便秘［30］。兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，利那洛鈦有助于增加便秘患者自主排糞次數(shù)，改善患者的腹部癥狀及生活質(zhì)量［31?32］。另外，魯比前列酮可激活腸道上皮2型氯離子通道，促進(jìn)腸液分泌，也具有緩解便秘的作用。 3. 生物反饋可作為出口梗阻型便秘（痙攣型）的一線治療選擇（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 生物反饋通過(guò)直腸和盆底肌再訓(xùn)練，改善排糞過(guò)程中的協(xié)同失調(diào)障礙，通過(guò)以壓力、肌電圖或磁力介導(dǎo)模式的反饋信號(hào)，訓(xùn)練肛門直腸協(xié)調(diào)功能，緩解心理障礙，有70%的患者能夠得到不同程度的改善，長(zhǎng)期隨訪療效確切［33?35］。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究證實(shí)，生物反饋優(yōu)于對(duì)照組以及優(yōu)于飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、常規(guī)瀉藥治療和安慰劑［34，36?37］。生物反饋不良反應(yīng)小，可以重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)可減少瀉藥的使用量［38］。但如果存在便秘癥狀評(píng)分過(guò)高、直腸高感覺閾值和結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲，則治療效果差［39］。研究證實(shí)，有無(wú)腸易激綜合征不影響有效率［40］。 4. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)和穴位刺激可作為替代療法進(jìn)行嘗試（骶神經(jīng)調(diào)節(jié)，證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：弱；穴位刺激，證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）又稱骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（sacral neuromodulation，SNM），是神經(jīng)電刺激術(shù)的一種，通過(guò)外接脈沖發(fā)生器，影響異常的骶神經(jīng)反射弧，從而達(dá)到調(diào)節(jié)效應(yīng)器官功能紊亂的目的。SNS最初用于治療尿失禁和排尿障礙，2012年被延伸應(yīng)用于便秘治療［41］。2015年發(fā)表的《SNS治療糞尿失禁和便秘的歐洲共同聲明》提出，SNS治療慢性便秘的證據(jù)尚不充分，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)，但當(dāng)慢傳輸型便秘和（或）功能性排糞障礙患者（排除器質(zhì)性梗阻）的便秘癥狀持續(xù)超過(guò)1年、且其他治療無(wú)效時(shí)，可考慮行SNS［42］。SNS具有療效持久、高度靶向的優(yōu)點(diǎn)［43］。但由于SNS價(jià)格昂貴、存在刺激器移位、骶部和肛門部疼痛、傷口感染等并發(fā)癥，使部分有效患者因此而終止SNS治療［43］。降低了SNS的推薦力度。 穴位刺激具有方便簡(jiǎn)捷、侵襲性小、耐受性佳、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，一些單中心研究結(jié)果顯示是值得推薦的［44］。但由于穴位刺激方法多樣、同質(zhì)性欠佳，尚缺乏高級(jí)別的證據(jù)證明其療效［44］。 （二）手術(shù)治療 1. 對(duì)于慢傳輸型便秘綜合保守治療失敗的患者，可以從手術(shù)獲益（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 對(duì)于非手術(shù)治療失敗的頑固性慢傳輸型便秘，手術(shù)是確切有效的治療方式。但術(shù)后腹瀉、慢性腹痛等也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，因此必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：（1）符合羅馬Ⅳ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）腸傳輸試驗(yàn)提示結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲；（3）病程一般≥2年，并經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的非手術(shù)治療無(wú)效；（4）排除嚴(yán)重的出口梗阻型便秘及巨結(jié)腸癥；（5）除外結(jié)直腸器質(zhì)性疾病；（6）嚴(yán)重影響工作生活，患者手術(shù)意愿明確；（7）精神與心理評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌。 手術(shù)相關(guān)問(wèn)題主要涉及結(jié)腸切除的范圍與腸道重建方式的選擇。結(jié)腸全切除或次全切除是目前最受認(rèn)可的切除范圍。合并有直腸內(nèi)脫垂、直腸前突等出口梗阻并伴有明顯出口梗阻癥狀的，需要提前治療或同期進(jìn)行相應(yīng)處理［45］。結(jié)腸部分切除術(shù)因便秘復(fù)發(fā)率高，應(yīng)慎重采用。 2. 頑固性慢傳輸型便秘患者可從全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)中獲益（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)（total colectomy withileoretal anastomosis，TC?IRA）是目前國(guó)際上治療慢傳輸型便秘的常用術(shù)式。因?yàn)榍谐嘶颊呷總鬏敎p慢的結(jié)腸，相對(duì)縮短了腸內(nèi)容物的傳輸時(shí)間，可明顯改善慢傳輸型便秘患者的便秘癥狀，遠(yuǎn)期有效率高，便秘復(fù)發(fā)率低［46?47］。Arebi等［46］系統(tǒng)分析了1989—2008年的48篇文獻(xiàn)，共1 443例慢性便秘患者中的1 046例（72%）接受了TC?IRA手術(shù)，其中9個(gè)研究報(bào)道的滿意度在100%，18 個(gè)研究報(bào)道的滿意度在80%~96%。2017年，Knowles等［48］系統(tǒng)性分析了1988—2015年的40篇文獻(xiàn)共2 045例患者，其中30個(gè)研究的1 321例（64.6%）接受了TC?IRA手術(shù)，滿意度為65%~100%［49?50］。TC?IRA術(shù)后排糞頻率顯著增加，達(dá)到了緩解便秘的目的，但短期內(nèi)嚴(yán)重腹瀉以及個(gè)別患者排糞失禁是其主要的問(wèn)題，需要藥物控制?；颊咴谛g(shù)后1~2年排糞次數(shù)可減少到平均每天4~5次，大部分患者可以接受［49，51?52］。術(shù)后最常見的近期并發(fā)癥是炎性腸梗阻（6.7%~27.0%）、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是粘連性腸梗阻（8%~20%），其他還包括慢性腹痛（13.0%~20.7%）等［49，51，53］。這些都是影響術(shù)后生活質(zhì)量的主要原因，但隨著時(shí)間的推移，這些并發(fā)癥都會(huì)有明顯的好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，一般在術(shù)后兩年會(huì)達(dá)到較滿意狀態(tài)［49］。一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究結(jié)果表明，腹腔鏡TC?IRA手術(shù)在術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、便秘復(fù)發(fā)率和腹瀉發(fā)生率方面都顯著低于開腹手術(shù)［54］。 3. 次全結(jié)腸切除聯(lián)合不同的吻合方式也是外科治療慢傳輸型便秘的術(shù)式選擇（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 次全結(jié)腸切除也是慢傳輸型便秘外科治療的常用術(shù)式，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多。主要包括兩大類：（1）保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除、盲腸直腸或升結(jié)腸直腸吻合術(shù)；（2）保留遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸的次全結(jié)腸切除、回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。兩種術(shù)式均能有效改善慢傳輸型便秘患者排糞次數(shù)減少的癥狀，但不同研究報(bào)道的結(jié)果存在明顯差異，總有效率和患者滿意率為39%~100%［49］。前者由于保留了回盲瓣，一定程度上可以減輕術(shù)后頑固性腹瀉；后者保留部分乙狀結(jié)腸，對(duì)減輕術(shù)后腹瀉有一定幫助，但兩者均有增加術(shù)后便秘復(fù)發(fā)之虞［55］。保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除有升結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合（金陵術(shù)）［56］、盲腸90度旋轉(zhuǎn)與直腸行端側(cè)吻合［57］以及盲腸末端與直腸行逆蠕動(dòng)吻合［58］等。有研究認(rèn)為，金陵術(shù)可同時(shí)糾正直腸肛管的解剖異常和功能紊亂，適用于以結(jié)腸慢運(yùn)輸為主、同時(shí)合并出口梗阻的患者［56］。但升結(jié)腸直腸超低位吻合增加了手術(shù)難度與發(fā)生吻合口漏等的風(fēng)險(xiǎn)；也有人認(rèn)為，不做盆腔分離可以避免對(duì)排尿功能和性功能的影響［59］。 4. 結(jié)腸順行灌洗、結(jié)腸或回腸造口術(shù)及結(jié)腸曠置術(shù)，可以作為年老體弱或無(wú)法耐受其他手術(shù)時(shí)的考慮，也是其他手術(shù)失敗后極端情況下的選擇（證據(jù)級(jí)別：C，推薦強(qiáng)度：弱）。 結(jié)腸順行灌洗術(shù)一般采用闌尾造口或盲腸置管順行灌洗。對(duì)特定人群的頑固性便秘患者，采用結(jié)腸順行灌洗術(shù)、結(jié)腸或回腸造口術(shù)及結(jié)腸曠置術(shù)等治療的報(bào)道，多為小樣本觀察性研究，近期有減緩便秘的效果，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)［60］。這類手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如曠置后的盲袢綜合征容易導(dǎo)致腹脹、腹痛；順行灌洗容易出現(xiàn)管道堵塞或狹窄、灌洗液倒流；出現(xiàn)腸造口相關(guān)并發(fā)癥等［61?62］。一般認(rèn)為，對(duì)于患者處于體質(zhì)極度虛弱、無(wú)法耐受結(jié)腸切除術(shù)，或便秘導(dǎo)致腸梗阻癥狀嚴(yán)重、而又無(wú)條件行結(jié)腸切除手術(shù)，或以前手術(shù)失敗便秘復(fù)發(fā)、無(wú)法承受更大風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等極端情況下，可考慮選擇應(yīng)用。 5. 中重度以上直腸內(nèi)脫垂伴隨的出口梗阻癥狀，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 存在較重出口梗阻癥狀的患者，經(jīng)影像學(xué)檢查明確為中重度以上直腸內(nèi)脫垂，保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)。手術(shù)方式可分為經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰兩大類：經(jīng)腹手術(shù)包括各種類型的直腸懸吊或固定術(shù)；經(jīng)會(huì)陰手術(shù)包括Delorme術(shù)、經(jīng)肛門直腸切除釘合術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）等。這些術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床選擇上存在爭(zhēng)議。 經(jīng)腹入路建議采用腹腔鏡微創(chuàng)方式。各種縫合直腸固定術(shù)是治療直腸脫垂的經(jīng)典術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)式有多種，主要差異在是否采用補(bǔ)片以及補(bǔ)片固定的部位等。便秘緩解率為40%~90%［63?64］。其中的代表性術(shù)式腹腔鏡腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）近年來(lái)受到推崇，是歐洲結(jié)直腸外科醫(yī)生治療直腸內(nèi)脫垂的首選術(shù)式［65?66］。LVMR術(shù)后便秘緩解率超過(guò)90%，新發(fā)便秘少，復(fù)發(fā)率在6%左右［67?68］。LVMR術(shù)后并發(fā)癥包括補(bǔ)片侵蝕、感染及移位等，補(bǔ)片侵蝕發(fā)生率為2%~3%［69?70］。有研究認(rèn)為，生物補(bǔ)片可以降低侵蝕發(fā)生率［70］。此外，LVMR術(shù)后可能會(huì)引起盆腔疼痛和性功能紊亂等問(wèn)題［71］。機(jī)器人輔助腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)療效與LVMR相當(dāng)［72］。切除直腸固定術(shù)（resection rectopexy）是在直腸縫合固定術(shù)基礎(chǔ)上加行乙狀結(jié)腸切除術(shù)［73］。有研究認(rèn)為，該術(shù)式可提高便秘癥狀改善率［63］；且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［74］。但采用補(bǔ)片固定時(shí)應(yīng)慎重考慮，避免術(shù)中污染。 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)方式較多，包括Delorme 術(shù)和STARR 術(shù)等，這兩種術(shù)式對(duì)直腸內(nèi)脫垂的治療效果相當(dāng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率＞10%［75］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明，LVMR手術(shù)對(duì)于老年人較STARR手術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳［75］。但一項(xiàng)450例的回顧性研究認(rèn)為，兩種術(shù)式總體的便秘改善情況相似［76］。一般認(rèn)為，經(jīng)腹入路復(fù)發(fā)率低、癥狀改善率高，但并發(fā)癥發(fā)生率稍高；而經(jīng)會(huì)陰入路則具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，但復(fù)發(fā)率偏高。隨著腹腔鏡、機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的普及，經(jīng)腹手術(shù)入路愈來(lái)愈受到國(guó)際推薦，但對(duì)于存在經(jīng)腹入路手術(shù)禁忌、不能耐受全身麻醉以及中青年男性顧忌潛在的手術(shù)對(duì)生殖功能的影響時(shí)，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)也是合理的選擇。臨床上應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣、患者的訴求來(lái)個(gè)體化選擇。 6. 直腸前突能夠解釋臨床上的出口梗阻便秘癥狀時(shí)，可考慮手術(shù)（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 出口梗阻便秘癥狀明顯，臨床及影像學(xué)診斷考慮直腸前突，保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)。一般認(rèn)為，排糞造影顯示的直腸前突深度＞3 cm、部分研究認(rèn)為＞2 cm癥狀嚴(yán)重時(shí)，也可考慮［77］；前突的囊袋有造影劑殘留、需用手壓迫陰道或手助排糞也是增加手術(shù)考慮的重要依據(jù)［13，78］。目前報(bào)道的直腸前突手術(shù)入路包括經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)腹入路［13，78?83］。 經(jīng)肛入路直腸前突修補(bǔ)術(shù)包括傳統(tǒng)的經(jīng)肛直腸前突修補(bǔ)術(shù)、STARR手術(shù)以及其他經(jīng)肛切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)等［13，79?83］。存在肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)慎用經(jīng)肛手術(shù)［13］。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)肛傳統(tǒng)直腸前突修補(bǔ)術(shù)總體有效率在70%左右［84］；STARR術(shù)后總體滿意度為68%~99%［80，85］。術(shù)后便秘評(píng)分較術(shù)前顯著降低［80］，常見并發(fā)癥有便急感、吻合口出血及直腸疼痛等，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，便秘復(fù)發(fā)率有所上升［76，85?86］。 經(jīng)陰道直腸前突術(shù)是常用的手術(shù)入路，具有更好地顯露盆筋膜和肛提肌、保持直腸壁的完整以減少感染與直腸陰道瘺形成等并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，總體有效率＞80%，復(fù)發(fā)率低［85］。文獻(xiàn)報(bào)道的性交痛并發(fā)癥發(fā)生率為0~36%［87］。 經(jīng)會(huì)陰入路直腸前突修補(bǔ)常聯(lián)合補(bǔ)片置入或肛提肌成形術(shù)，尤其適用于直腸前突伴有括約肌缺損或排糞失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者，出口梗阻癥狀改善率為70%~91%［88?89］。常見并發(fā)癥有傷口感染、出血或血腫、性交痛、直腸陰道瘺及補(bǔ)片侵蝕等［89?90］。最近的一項(xiàng)RCT研究認(rèn)為，經(jīng)陰道入路有更好的便秘改善率和性生活質(zhì)量［88］。 直腸前突伴有直腸脫垂、盆底腹膜疝或子宮膀胱脫垂等解剖異常者，推薦采用LVMR手術(shù)［13，78，85，91?92］。有研究認(rèn)為，與經(jīng)陰道入路、經(jīng)肛入路直腸前突修補(bǔ)術(shù)相比，LVMR組患者獲得了更好的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、解剖糾正及更低的復(fù)發(fā)率［91?92］。 7. 盆底肌痙攣性便秘應(yīng)該首選生物反饋治療，也可以選擇A 型肉毒堿注射封閉，手術(shù)對(duì)盆底肌痙攣性便秘效果不確定，需要慎重選擇（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。 臨床上常見的典型的不協(xié)調(diào)性排糞障礙（dyssynergicdefaecation，DD）包括盆底痙攣綜合征與恥骨直腸肌綜合征，兩者臨床表現(xiàn)相似，影像學(xué)難以區(qū)別。主要表現(xiàn)為肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌等盆底肌在排糞時(shí)不能放松或松弛不充分、甚至反常收縮［93］。生物反饋治療成功率在33%~80%之間［94?95］，可作為首選治療方式，并多次嘗試。 對(duì)生物反饋治療無(wú)效的患者，可考慮A型肉毒堿肛周注射封閉治療，通常在3點(diǎn)和9點(diǎn)位置肛門指診進(jìn)行引導(dǎo)，向恥骨直腸肌和（或）肛門外括約肌注射，癥狀改善率為29.2%~100%，異質(zhì)性較大［96］。在各種保守治療無(wú)效的情況下，可嘗試恥骨直腸肌部分切斷術(shù)，但相關(guān)報(bào)道較少，療效不確定，也有一定的失禁風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證［95］。 8. 成人巨結(jié)腸癥是特殊類型的便秘，發(fā)病機(jī)制具有獨(dú)特性，手術(shù)方式有所不同，在慢性便秘術(shù)前評(píng)估中必須明確是否存在該病（證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)） 成人巨結(jié)腸包括成人先天性巨結(jié)腸（Hirschsprungdisease，HD）和成人特發(fā)性巨結(jié)腸（idiopathic megacolon，IMC），由于兩者的發(fā)病機(jī)制不同，因此術(shù)式存在差異［97?98］。 HD是由于遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸黏膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)叢缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞所致，外科手術(shù)是治愈該疾病有效的方法。手術(shù)基本原則是切除狹窄段、移行段和明顯擴(kuò)張段腸道。術(shù)中送檢組織快速冰凍切片，觀察腸壁肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分布狀況，應(yīng)在遠(yuǎn)、近切緣均明確看到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞后方能進(jìn)行腸道重建［99］。 IMC與HD有很多相似之處，但I(xiàn)MC沒有明顯狹窄的腸段，其擴(kuò)張的腸段即為病變腸段，該腸段神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少、變性，腸壁平滑肌層菲薄，腸蠕動(dòng)無(wú)力。IMC手術(shù)治療的原則與HD亦有不同，前者應(yīng)切除擴(kuò)張腸段，宜選擇次全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合、或者升結(jié)腸直腸吻合，后者保留了回盲瓣的功能，可以減輕術(shù)后腹瀉癥狀［100］。 由于成人巨結(jié)腸的病因不同，因此，外科治療策略也有所差異，術(shù)前盡可能做到全面細(xì)致的評(píng)估，才能獲得滿意的治療效果。 三、結(jié)語(yǔ) 直到目前，慢性便秘的臨床診治仍然缺乏金標(biāo)準(zhǔn)與高級(jí)別的臨床研究證據(jù)。外科醫(yī)師在術(shù)前評(píng)估、術(shù)式選擇、術(shù)后療效評(píng)價(jià)等方面尚缺乏權(quán)威的參考。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組基于當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，編寫了本指南。從臨床診療中常見的問(wèn)題入手，以問(wèn)題導(dǎo)向式收集證據(jù)、提供建議，期望有助于臨床醫(yī)師在工作中的決策。慢性便秘臨床表現(xiàn)上有很大的差異，需要結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)做出個(gè)體化的診治決策。指南中涉及的問(wèn)題有一定代表性，但遠(yuǎn)不能涵蓋臨床工作中的所有問(wèn)題，需要更多的研究證據(jù)支持與更新。 《中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南》編審委員會(huì)（按姓氏首字母拼音排序） 主任委員： 張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院） 副主任委員： 蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院） 編審委員會(huì)成員（按姓氏拼音）： 付濤（武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院）、高峰（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院）、韓加剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、江從慶（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、姜軍（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、李春穴（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、李凡（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、李寧（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院）、劉寶華（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、錢群（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、任東林（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、王權(quán)（吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、徐明（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、張林（解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、鄭建勇（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、朱安龍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 統(tǒng)籌執(zhí)筆： 童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院） 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突2022年01月15日1404
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嚴(yán)進(jìn)副主任醫(yī)師 蘇北人民醫(yī)院 肛腸科 目前臨床上對(duì)功能性便秘的常用檢查有如下幾種： （1）肛門指檢:最簡(jiǎn)單易行的檢查，通過(guò)肛門指檢，能夠獲得很多信息。如：了解肛門括約肌的情況，感受肛門括約肌靜息壓力；是否有直腸前突或直腸黏膜內(nèi)脫垂等。 （2）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：對(duì)功能性便秘的分型診斷具有重要意義，判斷傳輸功能障礙發(fā)生的具體部位，指導(dǎo)診療。 （3）排糞造影：能明確出口梗阻型便秘形成梗阻的原因，是否有直腸前突、盆底疝、盆底痙攣、骶直分離等。 （4）肛門直腸測(cè)壓：分別測(cè)量直腸靜息壓、用力排便時(shí)直腸壓、肛管靜息壓、肛管收縮壓、肛管松弛壓等，對(duì)功能性便秘的動(dòng)力障礙分型診斷提供依據(jù)，指導(dǎo)治療。 （5）球囊逼出試驗(yàn)：通過(guò)試驗(yàn)?zāi)軌蛟u(píng)估受檢者的排出功能，有效篩查功能性便秘。 （6）盆底肌電圖檢查：能夠區(qū)分盆底肌群與腹部肌群運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)，從而明確受檢者是否有出口梗阻，指導(dǎo)功能性便秘的分型診斷。 總體而言，對(duì)功能性便秘的診斷，不僅需要通過(guò)詢問(wèn)患者病史，還要綜合運(yùn)用各種檢查手段，才能診查出便秘原因，針對(duì)性進(jìn)行治療。2021年11月30日747
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袁紫旭副主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸外科 經(jīng)常便秘怎么辦？便秘很常見，很多便秘的人五到七天才能排一次便便，或者排便很費(fèi)力，很困難，大便很硬。 排便時(shí)間很長(zhǎng)，一次要需要分20到30分鐘，便面腸分為兩種類型，一種是結(jié)腸漫長(zhǎng)舒醒腸道蠕動(dòng)脈，一種是促合梗阻性大便在肛門口排不出來(lái)。便秘時(shí)間短的患者可以通過(guò)一些藥物通便藥物來(lái)緩解癥狀，包括乳果糖、開塞露、注意二成血慢纖維素等。便秘時(shí)間長(zhǎng)的話就需要少術(shù)干預(yù)。 脈長(zhǎng)舒的患者需要做一個(gè)大手術(shù)切除檢查，說(shuō)口梗阻的患者需要解除梗阻就可以緩解便秘了。便秘的患者都建議去醫(yī)院做腸鏡和完善一些便秘的，比如脈傳輸試驗(yàn)的檢查，明確便秘的類型，手護(hù)生命科普性。2021年09月15日732
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程芳主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 便秘患者，我建議首先要了解一下患者平時(shí)的飲食生活習(xí)慣，以及有無(wú)服用導(dǎo)致便秘的藥物?；颊呖梢缘礁啬c科做個(gè)肛門的直診和肛門鏡的檢查，以排除器質(zhì)性的病變，比如直腸黏膜的脫垂、痔瘡、腫瘤、息肉等。排除這些情況以后呢，便秘患者比較常見的檢查就是血常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查以及大便飲血檢查?；颊哌€可以做一些其他的檢查，比如腸鏡檢查、背脊的灌腸檢查、排糞造影檢查、結(jié)腸的傳輸實(shí)驗(yàn)、結(jié)腸的測(cè)壓以及腸道的動(dòng)力檢查等。2021年02月16日1250
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陳兵主任醫(yī)師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科 一位三天以上未排便，腹脹的患者來(lái)就診，你會(huì)想到什么，腸梗阻？腫瘤？功能性腸?。?然而都不是，慢性便秘是一種容易被大家忽略的疾病，近年來(lái)卻越來(lái)越多的困擾著患者和醫(yī)生。 對(duì)患者來(lái)說(shuō)，每天便意強(qiáng)烈卻無(wú)法排解，最后甚至造成抑郁。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不知如何診斷，如何治療。下面讓小編和大家一起學(xué)習(xí)慢性便秘的外科診治。 便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 功能性便秘的診斷參照羅馬 III 標(biāo)準(zhǔn)，需要排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝夭⒎弦韵聵?biāo)準(zhǔn)： (1) 必須符合下列 2 個(gè)或 2 個(gè)以上的癥狀： 至少 25% 的時(shí)間排便感到費(fèi)力 至少 25% 的時(shí)間排便為塊狀便或硬便 (參照布里斯托糞便量表1-2 型) 至少 25% 的時(shí)間排便有不盡感 至少 25% 的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感； 至少 25% 的時(shí)間排便需要手法輔助 每周自發(fā)性排便少于 3 次 (2) 不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。 (3) 不符合功能性腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 所有癥狀出現(xiàn)至少 6 個(gè)月，且近 3 個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。 如患者符合阿片引起的便秘 (opioicHnducedconstipation, OC) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)該診斷為慢性便秘，但兩者癥狀會(huì)有相似的地方，需要詳細(xì)詢問(wèn)病史進(jìn)行鑒別。 便秘的的診斷流程 慢性便秘的診治一般需要進(jìn)行以下幾個(gè)步驟： 1 詢問(wèn)臨床病史 2 進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查 3 完善實(shí)驗(yàn)室檢查 4 必須進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查或其他檢查以排除腸道器質(zhì)性病變 5 便秘的專項(xiàng)檢查 目前常用的特殊檢查方法有結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)、排糞造影等，借助這些檢查可判斷臨床類型。 結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透 X 線的標(biāo)記物 (如直徑 1 mm、長(zhǎng) 10 mm 的標(biāo)記物 20 個(gè))，于 48 h 拍攝腹部 X 線片 1 張，若 48 h 大部分標(biāo)記物在乙狀結(jié)腸以上，可于 72 h 再攝片 1 張。 根據(jù)標(biāo)記物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸緩慢以及排便障礙，該方法簡(jiǎn)易，安全，容易被患者接受。 肛門直腸測(cè)壓 肛門直腸測(cè)壓能評(píng)估肛門直腸動(dòng)力、感覺、及直腸順應(yīng)性，監(jiān)測(cè)用力排便時(shí)盆底肌有無(wú)不協(xié)調(diào)收縮、是否存在直腸壓力上升不足直腸順應(yīng)性有無(wú)變化等。 球囊逼出試驗(yàn) 球囊逼出試驗(yàn)是功能性排便障礙的查方法，可根據(jù)患者排出直腸內(nèi)的充水或充氣的球所需的時(shí)間來(lái)評(píng)估直腸的排出功能。排出球所需的時(shí)間取決于使用的方法，排出 50m 充水球的時(shí)間 1～2 min 不等。 排糞造影 通常采用 X 線法，即將一定劑量的鋇糊或鋇液注入直腸，模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化，主要用于與便秘相關(guān)肛門直腸疾病的診斷，如直腸黏膜脫垂、內(nèi)疊、直腸前突、盆底下降綜合征等。 便秘的類型 功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。 目前按病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳輸型便秘 (slow transit constipation，STC)、排便障礙型便秘 (defecatory disorder)、混合型便秘。 STC 的特點(diǎn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮減少，這可能與 STC 患者腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)異常、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞減少有關(guān)， 排便障礙型便秘患者在排便過(guò)程中腹肌、直腸、肛門括約肌和 盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足。感覺功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙。 便秘的治療方法 當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。 術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門直腸功能及形態(tài)學(xué)異常嚴(yán)重程度，有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式。 手術(shù)作為治療慢性便秘的方法之，多是非手術(shù)治療失敗后的后選擇。手術(shù)方式選擇主要取決于患者的病情、檢查證據(jù)和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的情況制定不同的手術(shù)方案。 (1) 慢傳輸型便秘: 國(guó)內(nèi)目前廣泛采用次結(jié)腸次全切除加回腸直腸吻合、升結(jié)腸直腸吻合，療效確切。 (2) 出口梗阻型便秘: 手術(shù)需要謹(jǐn)慎，目前手術(shù)方法尚無(wú)明確的指南，應(yīng)盡可能減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)解決出口梗阻的問(wèn)題。 (3) 混合型: 尚未有明確的外科治療方法，目前術(shù)式多樣，以金陵術(shù)和結(jié)腸次全切除術(shù)加各種形式的儲(chǔ)袋為主。 便秘看似簡(jiǎn)單，但其實(shí)是一種涉及多種因素，多個(gè)器官和系統(tǒng)，有復(fù)雜發(fā)病機(jī)理和病理生理變化的一種疾病。 目前我們對(duì)慢性便秘的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，雖然治療方法多樣，但療效十分有限，且尚未形成規(guī)范。 其診治涉及多個(gè)學(xué)科，如消化科、放射科、普通外科、婦產(chǎn)科及精神心理科等，而外科手術(shù)只是其中的一環(huán)。開展多學(xué)科協(xié)作，建立 MDT 團(tuán)隊(duì)，可能會(huì)提高便秘的診治水平。 所以，別再只會(huì)讓患者吃香蕉，益生菌了，必要的外科干預(yù)以及多學(xué)科的合作才能給便秘患者帶來(lái)福音。2020年09月14日1142
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、定義 便秘是以排便困難和/或排便次數(shù)減少、糞便干硬為主要表現(xiàn)的疾病。而頑固性便秘是便秘的一種特殊類型，指由多種病因?qū)е碌?，一般藥物治療和其他非手術(shù)治療難以奏效的便秘。 二、病因 便秘是多病因引起的慢性疾病。既可以由臟器的器質(zhì)性病變引起，也可由臟器的功能性異常引起。病因包括生活習(xí)慣、心理因素、年齡因素、其他疾病等。 三、檢查 頑固性的便秘需要做的檢查有以下幾項(xiàng)： 1、甲狀腺功能，除外甲減導(dǎo)致的便秘。 2、腸鏡，除外腸道器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘。 3、全腹增強(qiáng)CT，除外腸道外疾病，比如膀胱以婦科疾病導(dǎo)致的便秘。 4、排糞照影，除外直腸前突、直腸前壁黏膜脫垂、會(huì)陰異常下降、巨結(jié)腸等因素導(dǎo)致的便秘。 以上幾項(xiàng)檢查的目的是明確器質(zhì)性便秘的原因，如果經(jīng)過(guò)檢查能夠除外器質(zhì)性疾病，還需要做以下兩項(xiàng)檢查明確功能性便秘的分型。 5、胃腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，明確是否為慢傳輸型便秘。 6、肛門直腸測(cè)壓，明確是否為排便障礙型便秘。 四、治療 便秘是一種慢性疾病，不經(jīng)治療一般無(wú)法自愈，而且隨著年齡的增大還有逐年加重趨勢(shì)，一般需要長(zhǎng)期注意飲食和用藥。 1、一般治療：首先需要注意飲食調(diào)理，多喝水，多運(yùn)動(dòng)，多吃水果和蔬菜，尤其是香蕉、火龍果、獼猴桃、酸奶、蜂蜜（有糖尿病的不喝）等，早晨起來(lái)就喝一杯溫開水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 2、針對(duì)頑固的慢傳輸型便秘，治療用藥： a、琥珀酸普盧卡必利或者令澤舒（每天一片，早飯餐前半小時(shí)口服）。 b、乳果糖，每次20~30毫升，每天1~2次，餐后一小時(shí)口服；或者聚乙二醇電解質(zhì)散，每次1~2袋，每天1~2次，餐后一小時(shí)口服，這兩種藥可以根據(jù)大便的情況調(diào)整用量。 c、雙歧桿菌或者每常安（每次2~3片，每天三次，餐前一小時(shí)口服。 d、各種治療藥物用過(guò)之后效果都不好的，可以考慮糞菌移植。 e、必要時(shí)可以肛門內(nèi)注入2支開塞露協(xié)助排出肛門口的硬便便（不建議長(zhǎng)期用，長(zhǎng)期用可以影響肛門括約肌功能）。 3、針對(duì)排便障礙型便秘，需要做肛門功能訓(xùn)練。 4、器質(zhì)性便秘的治療，需要針對(duì)不同的病因去采取相應(yīng)的治療措施。 5、特殊強(qiáng)調(diào)的是蘆薈、大黃、番瀉葉、腸清茶等含有蒽醌類成份的刺激性瀉藥長(zhǎng)期應(yīng)用可以導(dǎo)致結(jié)腸依賴、結(jié)腸黑變病，甚至有結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)，是盡量避免應(yīng)用的。 五、危害 頑固性便秘不但影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致糞便嵌塞、肛裂、痔瘡、結(jié)直腸潰瘍、結(jié)腸癌和良性結(jié)腸息肉等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。有心腦血管病的老年患者心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。所以要重視輕度便秘的治療，避免出現(xiàn)頑固性的便秘。2020年08月23日6111
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鄭學(xué)勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 上海新華醫(yī)院腰骶神經(jīng)中心 鄭學(xué)勝 楊敏 沈霖排糞造影（defecography, DFG）是通過(guò)向病人直腸注入造影劑，對(duì)病人“排便”時(shí)肛管直腸部位進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)結(jié)合觀察的檢查方法。它能顯示該部的器質(zhì)性病變和功能性異常，因?yàn)橹挥挟?dāng)患者做排糞動(dòng)作時(shí)，才能顯示功能性異常，故排糞造影是一種較傳統(tǒng)的鋇灌腸、臨床指診、內(nèi)鏡檢查更敏感可靠的方法，能夠?yàn)榕R床上便秘（特別是出口梗阻性便秘）的診斷治療提供依據(jù)。一、檢查方法排糞向直腸注入造影劑，觀察靜坐、提肛、力排、排空后直腸肛管形態(tài)及粘膜像變化，借以了解排糞過(guò)程中直腸、肛管等排便出口處有無(wú)功能及器質(zhì)性病變。造影劑通常采用硫酸鋇糊，因鋇糊更接近于糞便的性狀，亦能方便的注入直腸，注入直腸后可積聚并局部膨脹直腸引起便意，使排便動(dòng)作自然、真實(shí)可信。檢查前日晚口服番瀉葉導(dǎo)瀉，以清除積糞。檢查時(shí)，先將導(dǎo)管插入肛門，用50ml注射器連接導(dǎo)管并注入鋇糊約200ml，使之盡可能進(jìn)入乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸遠(yuǎn)端。囑病人以標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位坐在坐桶上，雙手分別放在雙側(cè)膝蓋上，使患者左右股骨重合并顯示恥骨聯(lián)合。分別攝取靜坐、提肛、力排、排空后直腸側(cè)位片，必要時(shí)攝正位片。其中力排相非常重要，幾乎所有的疾患均在此相中被診斷出來(lái)。二、檢查項(xiàng)目（1）肛直角：肛管軸線與直腸軸線或近似直腸軸線的夾角。標(biāo)準(zhǔn)值：靜坐（62°-155°）；力排：（70°-173°），力排與靜坐差（-19°-66°）。正常人肛直角力排較靜坐增大，提肛時(shí)最小。（2）恥尾線肛上距：恥尾線為恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線，肛上距為肛管上部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離。該點(diǎn)在恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。中國(guó)人肛上距的正常參考值為≤30mm；經(jīng)產(chǎn)婦≤35mm。超過(guò)即為會(huì)陰下降。（3）乙恥距：即恥尾線乙狀結(jié)腸距，為充鋇的乙狀結(jié)腸下緣與恥尾線的垂直距離，也是上負(fù)下正。正常力排時(shí)應(yīng)為負(fù)值，否則，即為內(nèi)臟下垂。（4）骶直間距：為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離。正常為≤10mm，≥20mm應(yīng)考慮為異常。三、正常排糞造影正?？梢娕懦鲰槙常蠹s10s左右即大部排出；所攝圖像力排與靜息比較：肛直角增大，應(yīng)>90°，肛上距增大，但不應(yīng)>30mm（經(jīng)產(chǎn)婦不超35mm）；肛管開大；直腸大部分或接近完全排空，可顯示粗細(xì)均勻1～2mm的黏膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消失；乙（?。u距增大，但仍為負(fù)值。四、臨床意義排糞造影是診斷出口梗阻型便秘的重要檢查方法。幾種常見功能性出口梗阻的排糞造影表現(xiàn)如下：（1） 恥骨直腸肌失弛緩癥正常排便時(shí)，恥骨直腸肌松弛，肛直角變大。該癥患者力排時(shí)盆底?。ㄖ饕菒u骨直腸?。┏掷m(xù)收縮而不松弛，肛直角增大不明顯，仍保持90°左右或更??；恥骨直腸肌長(zhǎng)度無(wú)明顯增加，在肛管-直腸結(jié)合部多出現(xiàn)恥骨直腸肌壓跡，如合并直腸前突時(shí)出現(xiàn)“鵝征”，是本病特有表現(xiàn)。（2）恥骨直腸肌肥厚癥肛直角小，肛管變長(zhǎng)，排鋇很少或不排，且出現(xiàn)“擱架征”（shelf sign)。該征是指肛管直腸結(jié)合部向上方在靜坐、力排時(shí)，均平直不變或少變，狀如擱板。它對(duì)恥骨直腸肌肥厚癥有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)可作為與恥骨直腸肌失弛緩癥的鑒別要點(diǎn)。（3）直腸前突（RC）在正常女性中有輕度直腸前突的占5%，無(wú)臨床癥狀。直腸前壁有直腸陰道隔支持，該隔主要由盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有恥骨直腸肌的中淺交叉纖維組織及會(huì)陰體。經(jīng)產(chǎn)婦可由于排便習(xí)慣不良造成便秘，致使腹內(nèi)壓增高，長(zhǎng)此下去可使會(huì)陰部松弛，同時(shí)造成直腸陰道隔松弛，直腸前壁很容易向前方突出，也就是向空虛的陰道突出，在排便時(shí)直腸內(nèi)的糞便是擠向陰道而不是肛門，導(dǎo)致糞便積存在前突內(nèi)，故產(chǎn)生排便不暢，排便不盡感。依前突的深度將RC分為3度：Ⅰ度（輕度）：6-15mm；Ⅱ度（中度）：16-30mm；Ⅲ度（重度）：≥31mm和伴有其他異常者。故有人認(rèn)為只有直腸膨出大于3cm才有意義。其實(shí)并不盡然，口部巨大且開口向下的重度直腸前膨出也未必造成糞便嵌塞。因此，真正具有病理意義的直腸前膨出必須具備：開口小、縱深、排糞終末鋇劑滯留三大特征，并以患者有用手指或其他物品填塞陰道壓迫后壁方能排便的病史為重要的參考依據(jù)。（4）直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊直腸粘膜脫垂是指增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部，造影時(shí)該部呈凹陷狀，可發(fā)生在直腸前壁或后壁。當(dāng)增粗松弛的直腸粘膜脫垂在直腸內(nèi)形成大于3mm深的環(huán)狀套疊時(shí)，即為直腸內(nèi)套疊。絕大多數(shù)套疊位于直腸遠(yuǎn)端，測(cè)量時(shí)要標(biāo)明套疊的深度和套疊肛門距。直腸粘膜脫垂及套疊同樣可出現(xiàn)于無(wú)癥狀自愿者中，只有那些引起排鋇中斷和梗阻的粘膜脫垂或內(nèi)套疊，才是排便梗阻的真正原因。（5）異常會(huì)陰下降一般認(rèn)為，力排時(shí)肛上距大于3cm稱之為異常會(huì)陰下降。多數(shù)伴隨有其他異常，如直腸前突、粘膜脫垂、內(nèi)套疊等。以前認(rèn)為異常會(huì)陰下降是關(guān)系到陰部神經(jīng)是否受到損傷的重要問(wèn)題。近年來(lái)有人研究認(rèn)為異常會(huì)陰下降并不能預(yù)示陰部神經(jīng)病變，便秘者與對(duì)照組之間無(wú)明顯差異。其臨床意義有待進(jìn)一步探討。(6)內(nèi)臟下垂及腸疝盆腔內(nèi)臟器如小腸、乙狀結(jié)腸的下緣下垂在恥尾線以下為陽(yáng)性；女性多為陰道后小腸疝或乙狀結(jié)腸疝入子宮直腸陷窩；男性多為小腸或乙狀結(jié)腸疝入膀胱直腸陷窩，疝入的腸曲一般位于恥尾線以下。 包括小腸疝（EC）、乙狀結(jié)腸疝（SC）等。力排時(shí)小腸或/和乙狀結(jié)腸疝入直腸子宮陷窩或直腸膀胱陷窩內(nèi)即成為小腸疝和/或乙狀結(jié)腸疝。這些改變僅見于力排時(shí)，大多與其它異常并存，屬于繼發(fā)改變。它們反過(guò)來(lái)從前方壓迫直腸，從而加重排便困難。這時(shí)乙恥距或/和小恥距均為正值。小腸疝和乙狀結(jié)腸疝與內(nèi)臟下垂不相同，即內(nèi)臟下垂為全部盆腔臟器普遍下垂在恥尾線以下，而EC/SC則局限地疝入子宮直腸陷窩或膀胱直腸陷窩內(nèi)。(7)直腸外脫垂直腸外脫垂（ERP）也稱直腸脫垂或完全性直腸脫垂，即直腸脫垂于肛門外，形成大小不等、長(zhǎng)度和形態(tài)不一的肛門外脫垂塊狀物。(8)骶直分離骶直分離（S-RS）：S3水平處骶直間距>20mm（有的可以>80-90mm，有的S4水平可以>70mm）且直腸近段向前下移位，折屈成角，乙狀結(jié)腸和/或小腸位于骶直間，少數(shù)患者乙狀結(jié)腸和/或小腸包繞直腸近段。這樣異位腸曲將直腸向前推壓，影響排糞，如果同時(shí)伴有內(nèi)臟下垂，則排糞更加困難。這些表現(xiàn)均見于力排片，個(gè)別特別嚴(yán)重者，也可見于靜息和提肛相。此外，骶尾骨異常對(duì)會(huì)陰、盆底功能和排糞均有影響。骶尾骨過(guò)屈（曲率過(guò)大）可引起排糞困難，骶骨反屈（曲率為負(fù)數(shù)）由于盆底結(jié)構(gòu)紊亂，會(huì)陰缺乏依托力，易致會(huì)陰下降和內(nèi)臟下垂，靜息即可見會(huì)陰下降。2020年08月17日5748
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