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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 扁平苔蘚是一種相對(duì)少見(jiàn)的炎癥性皮膚病，其亞型可累及皮膚、黏膜、指（趾）甲和頭皮。外陰扁平苔蘚是扁平苔蘚的一種亞型，其特征為外陰糜爛性、丘疹性或肥厚性病損，伴或不伴陰道受累。糜爛性扁平苔蘚（又稱黏膜扁平苔蘚）可導(dǎo)致嚴(yán)重的組織破壞，從而引起外陰疼痛及泌尿系統(tǒng)和性功能損害。外陰扁平苔蘚的發(fā)病率和患病率尚不明確，但外陰疾病可能是女性扁平苔蘚的一種常見(jiàn)表現(xiàn)。在一項(xiàng)納入37例診斷為扁平苔蘚女性的病例系列研究中，51%存在外陰病損。外陰扁平苔蘚通常在50-60歲的女性中發(fā)生，但更年輕和更年長(zhǎng)的女性也可受累?；颊叱Ｖ髟V外陰疼痛、燒灼感、瘙癢、觸痛或性交痛（有時(shí)伴性交后出血）。其他可能出現(xiàn)的顯著癥狀包括出現(xiàn)刺激性陰道分泌物（陰道炎的標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)其無(wú)效）。然而，這種臨床情形不是扁平苔蘚特有的，因?yàn)槠渌怅幖膊∫部沙霈F(xiàn)這些癥狀。外陰扁平苔蘚的癥狀和體征可呈持續(xù)性或間斷性。少數(shù)女性無(wú)癥狀或僅有極輕微癥狀。累及外陰的扁平苔蘚有4種類(lèi)型：糜爛性扁平苔蘚、丘疹鱗屑性扁平苔蘚、肥厚性扁平苔蘚、毛發(fā)扁平苔蘚。糜爛性扁平苔蘚是二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見(jiàn)的外陰扁平苔蘚類(lèi)型。這種脫屑性、糜爛性慢性皮炎經(jīng)常也累及陰道。常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、緩慢愈合和瘢痕形成。瘢痕形成可導(dǎo)致嚴(yán)重的解剖結(jié)構(gòu)破壞，包括嚴(yán)重的陰道狹窄和尿道梗阻。性交痛、性交不能、排尿困難和尿痛是主要癥狀。糜爛性扁平苔蘚的特征是光亮、鮮亮紅斑狀糜爛伴白色條紋或沿糜爛邊緣分布的蜿蜒狀白邊（Wickham紋）；偶爾可見(jiàn)紫羅蘭色邊緣。病損可作為孤立性病損在小陰唇和前庭出現(xiàn)，而外陰其他部位正常；或者病損可引起嚴(yán)重結(jié)構(gòu)破壞，包括小陰唇缺失和陰道口狹窄。大陰唇上出現(xiàn)小的局限性病損的情況少見(jiàn)，肛門(mén)極少受累。丘疹鱗屑性扁平苔蘚表現(xiàn)為小的、紫羅蘭色的、劇烈瘙癢性丘疹，在角化皮膚和肛周皮膚發(fā)生。偶爾，其可伴陰唇內(nèi)側(cè)的乳白色條紋狀病損。丘疹鱗屑性病損消退后常發(fā)生炎癥后色素沉著過(guò)度。肥厚性扁平苔蘚特征性表現(xiàn)為會(huì)陰和肛周區(qū)域角化過(guò)度的粗糙病損，其外觀類(lèi)似于外陰上皮內(nèi)瘤變（vulvar intraepithelial neoplasia, VIN）或侵襲性鱗狀細(xì)胞癌。該型扁平苔蘚較罕見(jiàn)，臨床診斷較困難，因?yàn)槠渑c其他肥厚性外陰病損相似。毛發(fā)扁平苔蘚是一種不常見(jiàn)的扁平苔蘚毛囊變異型，表現(xiàn)為毛囊周?chē)t斑和角化過(guò)度，以及瘢痕性禿發(fā)。其通常累及頭皮；然而，目前已有毛發(fā)扁平苔蘚發(fā)生于大陰唇和陰阜的報(bào)道。糜爛性和丘疹鱗屑性外陰扁平苔蘚的診斷主要基于對(duì)特征性臨床表現(xiàn)的識(shí)別。表現(xiàn)為Wickham紋（有蜿蜒狀白邊或受累區(qū)域有白色條紋）的外陰紅斑性糜爛伴光亮外觀高度提示糜爛性扁平苔蘚，而瘙癢性紫羅蘭色丘疹提示丘疹鱗屑性扁平苔蘚，尤其當(dāng)伴其他身體部位的丘疹鱗屑性扁平苔蘚和炎癥后色素沉著過(guò)度時(shí)。然而，對(duì)于疑似糜爛性或丘疹鱗屑性外陰扁平苔蘚的病損，如果對(duì)臨床診斷存在任何不確定，應(yīng)進(jìn)行皮損活檢，以排除其他疾病。疑似肥厚性扁平苔蘚的患者通常需進(jìn)行活檢，因?yàn)檫@種類(lèi)型的扁平苔蘚與鱗狀細(xì)胞癌十分相似。糜爛性外陰扁平苔蘚可導(dǎo)致身體不適和外形損毀，因此采取旨在迅速減輕疾病癥狀和體征的治療方法是合理的。雖然外陰扁平苔蘚患者治療后可緩解，但不能治愈。臨床醫(yī)生應(yīng)教育患者外陰扁平苔蘚具有慢性病程，癥狀改善后需繼續(xù)治療。了解本病預(yù)期病程的患者更可能依從臨床隨訪和處方治療。此外，由于外陰扁平苔蘚使患者情緒上痛苦且可對(duì)患者的生存質(zhì)量造成顯著負(fù)面影響，解決患者心理和情緒上的問(wèn)題是治療的重要組成部分。如果需要，應(yīng)為患者提供心理支持或心理咨詢的資源。刺激外陰皮膚的因素可能加重癥狀，除勸阻患者不要搔抓外陰外，鼓勵(lì)患者采取外陰衛(wèi)生護(hù)理措施，這可能降低外陰受刺激的風(fēng)險(xiǎn)。糜爛性外陰扁平苔蘚（伴或不伴陰道受累）的治療具有挑戰(zhàn)性。目前缺乏有關(guān)扁平苔蘚治療療效的資料，因此無(wú)法做出有關(guān)最佳療法的確定性結(jié)論。最常見(jiàn)的情況是，開(kāi)始治療時(shí)使用超強(qiáng)效外用皮質(zhì)類(lèi)固醇軟膏，這是一種患者通常可良好耐受的局部治療。然而，使用其他方法進(jìn)行初始治療也可能是合理的。病情嚴(yán)重的患者可能無(wú)法耐受局部治療，也可對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行全身糖皮質(zhì)激素治療。外用他克莫司是治療外陰扁平苔蘚的一種替代局部療法。與外用皮質(zhì)類(lèi)固醇相似，目前缺乏有關(guān)外用他克莫司對(duì)該病療效的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。治療糜爛性外陰扁平苔蘚的輔助治療措施也可用于治療肥厚性和丘疹鱗屑性扁平苔蘚。與糜爛性扁平苔蘚相比，累及外陰的肥厚性和丘疹鱗屑性扁平苔蘚對(duì)治療的反應(yīng)更好。兩周療程的中效或超強(qiáng)效外用皮質(zhì)類(lèi)固醇通?？墒够颊叩募膊⊥耆徑饣蝻@著改善。由于藥物滲透增厚角質(zhì)層的能力有限，角化過(guò)度性病變對(duì)外用皮質(zhì)類(lèi)固醇的反應(yīng)可能不佳。皮損內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療有助于治療這些病變，其治療方法類(lèi)似于外陰硬化性苔蘚的治療方法。如果扁平苔蘚累及外陰或陰道，可在形成粘連和瘢痕后繼發(fā)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變形和功能受限。在使用藥物治療控制黏膜炎癥后，使用擴(kuò)張器和進(jìn)行外科手術(shù)有助于改善這些并發(fā)癥。在這些操作后，有必要進(jìn)行后續(xù)治療以維持療效。2021年01月18日
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張明主治醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 龜頭上有紅色斑塊常見(jiàn)于以下幾種情況，①扁平苔蘚，為龜頭部位多發(fā)的環(huán)狀紅斑，綠豆大小，表面有少量鱗屑，沒(méi)有自覺(jué)癥狀，這種疾病需要進(jìn)行病理活檢確診；②銀屑病，長(zhǎng)在生殖器黏膜部位的銀屑病又稱為反轉(zhuǎn)型銀屑病，也可以在龜頭部位出現(xiàn)淡紅色斑塊，表面沒(méi)有明顯鱗屑，可以有輕微的瘙癢；③生殖器皰疹，多見(jiàn)于性接觸后2-10天，在龜頭部位出現(xiàn)小塊紅斑，隨后可出現(xiàn)或不出現(xiàn)簇集性的小水皰并迅速破潰形成糜爛面，有些刺痛感，部分患者還可以伴有低熱、乏力和局部的淋巴結(jié)腫大；④是梅毒，一期梅毒硬下疳早期表現(xiàn)為一個(gè)單發(fā)的紅色斑塊，龜頭和冠狀溝為其常見(jiàn)部位，逐漸斑塊發(fā)生破潰形成一個(gè)無(wú)痛性的潰瘍，基底比較清潔，大約軟骨樣硬度。這時(shí)候從潰瘍面取分泌物做暗視野顯微鏡檢查可以看到大量的梅毒螺旋體，極具傳染性。二期梅毒可以出現(xiàn)扁平濕疣，可以發(fā)生在龜頭、陰莖、陰囊上，表現(xiàn)為多發(fā)的黃豆大小的扁平丘疹或斑塊，表面濕潤(rùn)，肉紅色，也沒(méi)有明顯感覺(jué)，這種斑塊一是多發(fā)，二是沒(méi)有任何感覺(jué)，但也傳染性強(qiáng)，二期梅毒通過(guò)查血可以獲得比較準(zhǔn)確的結(jié)果。以上是比較常見(jiàn)的龜頭紅色斑塊的原因，也有一些少見(jiàn)病甚至罕見(jiàn)病，需要醫(yī)生進(jìn)一步檢查才能確診，如果出現(xiàn)長(zhǎng)久不能消退的紅斑，需及時(shí)到醫(yī)院就診明確診斷。2020年03月16日9528
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張寶林醫(yī)師 濱州市中心醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 原名“外陰鱗狀上皮增生，增生性營(yíng)養(yǎng)不良”已不再采用。 【病因】 不明?？赡芘c慢性摩擦、瘙抓刺激、局部維A酸受體 含量減少有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 1、癥狀：外陰瘙癢，‘癢-抓’惡性循環(huán)。 2、體征：早期表現(xiàn)為皮膚暗紅或粉紅，加重后為白色病變。晚期表現(xiàn)為皮膚增后，色素沉著，皮膚紋理明顯，成苔蘚樣改變。另外可有抓痕、皸裂、潰瘍等。病損位置多在大陰唇、陰唇間溝、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合等處。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)可以做出初步診斷，確診靠組織學(xué)檢查。 活檢前百分之一甲胺藍(lán)涂抹，干燥后用百分之一醋酸液擦洗脫色，在不脫色處活檢。 選擇不同部位多點(diǎn)取材，如色素減退區(qū)、皸裂、潰瘍、硬結(jié)、隆起、粗糙處。 【病理】 巨檢：皮損為紅或白色斑塊，或苔蘚樣。 組織學(xué)：主要為鱗狀上皮表層細(xì)胞角化過(guò)度和角化不全，棘層細(xì)胞增生，真皮淺層纖維化并伴有不等量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 【鑒別診斷】 1、白癜風(fēng)：外陰病變邊界分明，表面光滑潤(rùn)澤，質(zhì)地正常，無(wú)自覺(jué)癥狀。 2、白化?。荷眢w其他部位發(fā)現(xiàn)多個(gè)相同白色病變。 3、陰道炎：外陰皮膚增后，發(fā)白或發(fā)紅，伴有瘙癢，陰道分泌物增多，分泌物中可查見(jiàn)病原體，炎癥治愈后白色區(qū)域逐漸消失。 4、特異性外陰炎：外陰皮膚對(duì)稱性發(fā)紅、增后，伴有嚴(yán)重瘙癢，但無(wú)分泌物增多，可能為糖尿病所致外陰炎。 5、外陰癌：伴有長(zhǎng)期不愈的潰瘍，盡早活檢。 【治療】 1、一般治療：保持皮膚干燥清潔，不食辛辣刺激性、過(guò)敏食物，不用刺激性藥物，不用肥皂水清洗外陰，不穿不透氣化纖內(nèi)褲。瘙癢嚴(yán)重致失眠、緊張者，可用鎮(zhèn)靜安眠抗過(guò)敏藥物。 2、藥物治療： 〔1〕控制瘙癢：選用氟輕松軟膏，曲安奈德軟膏，每日3到4次。 〔2〕長(zhǎng)期使用可能造成局部皮膚萎縮，瘙癢癥狀緩解后，停用類(lèi)固醇藥物，改用氫化可的松軟膏，每日1到2次，維持治療6周。 〔3〕溫水坐浴，每日2到3次，每次10到15分鐘，使皮膚軟化，促進(jìn)藥物吸收，緩解瘙癢癥狀。 2、物理治療：適用于癥狀嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效著，通過(guò)去除局部異常上皮組織和破壞真皮層神經(jīng)末梢，從而阻斷瘙癢和搔抓所引起的惡性循環(huán)。 〔1〕聚焦超聲； 〔2〕二氧化碳激光、氦氖激光； 〔3〕波姆光、液氮冷凍。 3、手術(shù)治療：一般不采用。 適用于反復(fù)藥物、物理治療無(wú)效，出現(xiàn)不典型增生或惡變可能。2020年02月19日8461
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錢(qián)軍副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院第二門(mén)診部 牙體牙髓科 口腔扁平苔蘚可以發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，包括唇，頰，舌，上顎，牙齦，口底，前庭溝黏膜。多出現(xiàn)在口腔頰黏膜、舌部位。在舌部的扁平苔蘚多發(fā)生在舌前2/3區(qū)域，包括舌背、舌腹、舌尖、舌緣。 病損多呈對(duì)稱性分布，表現(xiàn)為針尖兒大小的灰白色丘疹，進(jìn)而組成細(xì)的角化條紋。角化條紋互相交織成樹(shù)枝狀、網(wǎng)狀、環(huán)狀、斑塊狀等多種形態(tài)?；野咨腔瘲l紋周?chē)砂橛谐溲?、糜爛、萎縮和水皰等損害。 患者口腔內(nèi)可同時(shí)出現(xiàn)多種損害，互相交疊，互相轉(zhuǎn)變，比如網(wǎng)狀病損在吸煙等刺激因素的作用下，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榘邏K狀病損，萎縮型可以轉(zhuǎn)為糜爛型，病程較長(zhǎng)的環(huán)網(wǎng)狀病損，可以變成不規(guī)則的棕褐色或暗紫色色素沉著。 根據(jù)病損的表現(xiàn)，在臨床上對(duì)口腔扁平苔蘚有幾種區(qū)分： 網(wǎng)紋型：斑塊樣口腔扁平苔蘚的患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀，或感覺(jué)黏膜表面粗糙，木澀，可能有燒灼、口干的感覺(jué)。 萎縮型：表現(xiàn)為上皮萎縮變薄，有充血性紅斑，嚴(yán)重時(shí)破損糜爛，患者會(huì)感覺(jué)灼燒刺激性疼痛。 水皰型：出現(xiàn)透明或半透明水皰，皰破后形成糜爛面；糜爛型，患者多有自發(fā)性的疼痛。 通常治療的原則因病因復(fù)雜，所以在臨床上一般是跟蹤隨訪，觀察病情的變化，給予局部治療，比如說(shuō)去除刺激因素，消除感染性炎癥，局部用藥，同時(shí)，也應(yīng)該給予相應(yīng)的全身治療。2019年12月25日5238
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