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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?“醫(yī)生，我私處里長了白花紋，這是怎么回事?。俊?不少患者常常會問到這個問題。當做完檢查被告知其得了私處扁平苔癬時，患者又常常會一臉迷茫。?但更多的人是連自己患有私處疾病都不知道，一起自查一下有沒有私處疾病吧。??一．會偽裝的扁平苔蘚??其實在生活中會有一些人患有私處扁平苔蘚這一疾病，但并不能在早期發(fā)現(xiàn)，因為此疾病的癥狀不是很明顯，早期可能不痛不癢，所以大多是偶然發(fā)現(xiàn)。?扁平苔蘚(lichenplanus,LP),中醫(yī)病名為“紫癜風”;發(fā)病率不到1%，占所有皮膚損害的0.4%-1.2%。表現(xiàn)為樹枝狀或網(wǎng)狀的白色細紋。是一種特發(fā)性炎癥性皮膚病,典型皮損為多角形紫紅色扁平丘疹，邊界清楚，質(zhì)地堅硬干燥，有蠟樣光澤，可見白色網(wǎng)狀條紋（Wickham紋），為特征性皮損，黏膜常受累,病程慢性。臨床是屬于常見的疾病。??生殖器部位的皮膚和粘膜是扁平苔蘚的好發(fā)部位。男性多見于龜頭，其次是包皮、陰莖和陰囊。常表現(xiàn)為環(huán)狀損害。近年來，扁平苔癬的發(fā)病率在逐漸的升高，扁平苔癬出現(xiàn)之后，是在皮膚上形成千變?nèi)f化的癥狀，那么私處扁平苔癬是什么樣子呢?我們下面來介紹一下私處扁平苔癬。??二．病因和發(fā)病機制普遍認為與精神因素、內(nèi)分泌因素、免疫因素、感染因素等有關。1.精神神經(jīng)：扁平苔癬通常在精神緊張、焦慮及壓抑后發(fā)病或惡化，有10%病例發(fā)病時有精神緊張因素。?2.內(nèi)分泌因素。臨床可見有的女性扁平苔蘚患者在妊娠期間病情緩解，哺乳后月經(jīng)恢復時，病損又重新出現(xiàn)。3.免疫學機制：扁平苔癬是細胞介導的免疫反應為主，繼發(fā)和伴隨體液免疫。部分患者合并自身免疫性疾病(如白癜風、橋本氏甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎、結締組織病、移植物抗宿主反應及惡性腫瘤等)。越來越多的證據(jù)表明扁平苔蘚是T細胞介導的針對基底細胞的自身免疫。4.感染因素。通過病理切片及電子顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病損內(nèi)有可疑的病毒與細菌，所以患上扁平苔蘚的原因大有可能是受到感染所致。5.微循環(huán)障礙因素。據(jù)國內(nèi)多項調(diào)查提示，高黏血癥及微循環(huán)障礙與扁平苔蘚的發(fā)生有關。6.遺傳：1%-2%的患者有家族史，有10.7%的病人常為急性泛發(fā)，扁平苔癬發(fā)病較早，約40%在20歲前發(fā)病。??三.私處扁平苔癬的特征1、私處上出現(xiàn)扁平苔癬是常見的部位，表現(xiàn)為小的、紫紅色、多角形扁平丘疹，表面有光澤，可見白色網(wǎng)狀條紋。經(jīng)典LP的皮膚鏡特征是Wickham紋，黃棕色結構以片狀模式最為多見，Wickham紋周圍的點狀、線狀或球狀血管表現(xiàn)為放射狀分布；在龜頭上會發(fā)現(xiàn)有高于皮膚表面的扁平丘疹，接近于米?；蚓G豆大小，呈現(xiàn)圓形或多角形，顏色是紫紅色或藍紫色丘疹散在分布，相互融合成大小不等，形狀不一的斑塊，給患者造成一定的瘙癢感，男性患者會感覺到有燒灼感和刺癢感，給患者的生活造成很大的影響，生殖器部位的粘膜和皮膚是扁平苔癬的好發(fā)部位。?2、男性出現(xiàn)扁平苔癬多見于龜頭，其次是包皮，陰莖或陰囊，患者多會引起騷癢和疼痛的癥狀，因為黏膜的破裂接觸就會出血，接觸的時候產(chǎn)生的疼痛感，也會影響到男女雙方的性生活，導致男性出現(xiàn)陽痿，產(chǎn)生性功能障礙的疾病，所以男性出現(xiàn)龜頭扁平苔癬要盡早治療。?3、私處扁平苔蘚主要是扁平丘疹，是一種慢性的皮膚病變，主要是發(fā)生于真皮層的一種慢性炎癥，會出現(xiàn)色素減退，引起色素沉著。龜頭扁平苔蘚是一種慢性的皮膚病變主要是免疫遺傳以及受到了藥物的因素有很大的關系，在發(fā)病期間會導致皮膚出現(xiàn)丘疹以及皮疹。?4、扁平苔癬除了會在生殖器的部位出現(xiàn)之外，也會在口腔的部位出現(xiàn)，可在身體的任何部位，但是常見于軀干的部位，也會侵犯指甲或腳趾甲，粘膜是扁平苔癬最好發(fā)的部位。多數(shù)患者會產(chǎn)生不同程度的瘙癢和燒灼感，給患者造成的影響是很大的，避免疾病的出現(xiàn)，主要是了解疾病的病因和癥狀，發(fā)現(xiàn)病癥，盡早治療。??四．容易認錯的扁平苔蘚？扁平苔蘚的診斷=典型皮膚表現(xiàn)+好發(fā)部位+組織病理診斷扁平苔蘚是臨床常見的發(fā)生于皮膚及黏膜的炎癥性疾病，可發(fā)生于任何年齡。臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診及漏診。由于組織病理學具有特征性改變，可通過病理檢查提高診斷的正確率。?扁平苔蘚的組織學改變：表皮角化過度，局灶性顆粒層增厚，棘細胞層不規(guī)則增厚，表皮突呈鋸齒形，表皮、真皮交界處基底細胞液化變性，在表面或真皮乳頭層有角化不良細胞，真皮上部是呈帶狀浸潤的淋巴細胞，真皮乳頭層可見紅染的膠樣小體及嗜黑色素細胞。?扁平苔蘚的診斷是通過考慮您的扁平苔蘚癥狀，然后進行體檢來完成的。皮膚LP經(jīng)典表現(xiàn)包括“6P”，即瘙癢性（pruritic）、紫紅色（purple）、多角形（polygonal）、扁平（planar）、丘疹（papules）、斑塊（plaques）。瘙癢癥（發(fā)癢的扁平苔蘚）紫色丘疹（腫塊）多角形（你的皮疹包含幾個銳角）扁平（頂部平坦）斑塊（變色、凸起、斑塊）根據(jù)您身體上的斑塊的類型，您的醫(yī)生會建議治療方案。?不典型者尚需與下列疾病鑒別。1.神經(jīng)性皮炎多位于頸部，苔蘚化顯著，無多角形臍窩狀丘疹，常與膚色一致，無Wickham紋，不并發(fā)口腔與甲的損害。2.皮膚淀粉樣變皮損多發(fā)于雙側脛前，為略扁平的丘疹密集似苔蘚樣變，表面粗糙無光澤，灰褐色或與皮色一致，無Wickham紋，剛果紅實驗陰性。3.銀屑病浸潤顯著，有多層銀白色鱗屑，剝離后基底可見點狀出血，無Wickham紋。4.藥疹許多藥物可引起扁平苔蘚樣皮疹，但藥疹發(fā)病迅速，部位廣泛，有明顯的用藥史，停藥后易于治愈。5.毛發(fā)紅糠疹有與毛囊一致的干燥堅硬的粟粒性角化丘疹，指(趾)背面及臀部等較顯著，常伴有掌跖角化過度，指(趾)甲常被累及。?五.私處扁平苔蘚會癌變嗎?扁平苔鮮癌變的報道最多,最近的一篇介紹的一名有10年生殖器扁平苔鮮病史的53歲患者陰莖扁平苔鮮轉化成陰莖癌的報道。1.臨床當中扁平苔蘚患者中也有癌變者存在;2.病理組織學中也存在著扁平苔蘚與癌變關系的相關記載;3.也有些研究者用裸鼠做相關的扁平苔蘚是否存在癌變的可能的實驗，實驗中發(fā)現(xiàn)將扁平苔蘚損害懸液移種于裸鼠可使其發(fā)生癌變;4.扁平苔癬的患者運用現(xiàn)代醫(yī)療器械檢查，也就是放射自顯影技術，同樣也發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚顯示癌前病變的影像;5.相關的生物學專家研究發(fā)現(xiàn)，為患者運用定量組織學、抗角蛋白抗體、血型抗原免疫組化及相關癌基因進行檢測，顯示扁平苔蘚確有癌變潛能。?六.私處扁平苔蘚治療盡管發(fā)生在皮膚上的扁平苔蘚通常能自發(fā)緩解，多數(shù)病例可能在2年內(nèi)自愈，但當瘙癢嚴重或嚴重影響生活質(zhì)量或長時間不能自然消退時仍需要進行治療。1.一般治療限制飲酒及刺激性飲食，生活要規(guī)律化，消除精神緊張，治療慢性病灶，控制搔抓及避免熱水肥皂燙洗等。2.藥物治療(1)皮質(zhì)類固醇激素：是治療本病較有效的藥物，尤其適用于急性泛發(fā)性者，可使皮損消退，瘙癢減輕。應用的最小有效劑量相當于潑尼松15～20mg/d，有效后逐漸減量至停藥，用藥時間約3個月左右。(2)維A酸：有用單芳香維甲酸阿維A酯(依曲替酯)75mg/d及阿維A酯的主要代謝產(chǎn)物阿維A酸(伊曲替酸)20～50mg/d治療扁平苔蘚獲良效的報道。亦可用13-順維甲酸30～50mg/d。有效者一般表現(xiàn)為治療后1個月瘙癢減輕，2～3個月后皮損范圍縮小，浸潤減輕，緩解或顯效常出現(xiàn)于療后4～6個月，口腔黏膜損害則常需較長時間的治療才能奏效。用藥1個月無效時應停藥。維A酸治療扁平苔蘚的作用機制尚不清楚，可能與其有抑制表皮角化過度，能使萎縮或角化過度的上皮細胞恢復正常有關。(3)抗組胺藥：對瘙癢者可予應用，以減輕癢感。(4)氨苯砜：對皮膚和口腔糜爛型及大皰性扁平苔蘚有效。用量50mg，口服，每天2～3次。(5)近來,有報道指出他克莫司對治療比較有效,它是一種大環(huán)內(nèi)醋類的免疫抑制劑,經(jīng)美國食品和藥品管理中心認定對于治療成年人及歲以上兒童的濕疹比較有效。他克莫司通過抑制IL-2,4,5來抑制T細胞的活性,不僅能影響角質(zhì)細胞,還可抑制膠原合成,因此他克莫司不會像長效皮質(zhì)類固醇一樣引起表皮增厚。(6)如果局部治療效果不理想首選的全身用藥是口服強的松,每天40-60mg連續(xù)服用一周即可`,這種方法可有效控制LP。如果效果仍然不夠理想,氨甲喋吟和嗎乙基麥考酚醋等也可能有效,這些藥物均有較大的副作用,用藥時需嚴格控制適應證且使用過程中注意監(jiān)控副反應。六.預防1.去除局部刺激物，選用柔軟毛刷刷牙，不飲酒，不吸煙，不食辛辣刺激性食物。2.對沒有自覺癥狀的患者，要進行身心放松的護理，生活要樂觀向上，勞逸結合，加強體育鍛煉，并定期觀察。?3.加強外生殖器衛(wèi)生。對糜爛型合并白色念球菌感染者要積極進行治療，控制霉菌感染，使糜爛早期愈合。4.對糜爛經(jīng)久不愈者，要追蹤觀察，必要時取病理?？刹扇【植恐委熂臃兴幷{(diào)理的方法。積極向患者宣傳此病的癌變率很低，消除緊張和恐懼心理。?實際上扁平苔癬并沒有確切的患病原因，但精神因素的影響是大家公認的患病原因?；疾r應及時的調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，我相信用不了多長時間各位患者就會恢復健康的身體。??2024年06月14日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 羥氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)與氯喹(chloroquine,CQ)同屬于4-氨基喹啉類抗瘧藥，由兩個芳香環(huán)構成。二者的區(qū)別在于氯喹中的一個乙基在羥基氯喹中被一個羥乙基所代替。自1894年奎寧首次被用于治療紅斑狼瘡皮損，20世紀50年代，抗瘧藥開始廣泛應用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性疾病。后來人們發(fā)現(xiàn)HCQ還可以應用于皮膚科的許多疾病,其有效性、安全性也得到皮膚科醫(yī)師的認同。一、藥理作用1、免疫抑制：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細胞膜，進入酸性細胞的細胞質(zhì)，使巨噬細胞及其它抗原呈遞細胞胞漿囊泡內(nèi)的pH輕微升高，從而干擾細胞的各種生理功能，通過抑制免疫反應的各個途徑包括影響自身抗原與域類MHC分子的結合和加工；減少各種細胞因子IL-2等的釋放，抑制NK細胞活性；HCQ能使CD4+T細胞數(shù)量下降，抑制淋巴細胞的轉化；干擾DNA功能，阻斷DNA與抗DNA抗體的反應；抑制補體的活性等機制發(fā)揮免疫抑制作用。抑制自身免疫反應的同時，也不危害機體對外來細菌或病毒抗原的免疫反應。2、抗炎作用：HCQ能夠穩(wěn)定溶酶體，抑制酶的活性，繼而抑制由此引起的炎癥介質(zhì)的激活，同時能抑制肥大細胞釋放組胺，通過競爭機制也能拮抗組胺及乙酰膽堿等作用；抑制白細胞的趨化性，從而降低中性粒細胞的趨化和吞噬作用。3、紫外線的吸收作用：HCQ能增加表皮黑色素的含量，與黑色體結合形成復合物從而增加患者的UV耐受性，這種抗UV的保護作用不僅是濾光和遮光，還可以抑制UV誘發(fā)的炎癥反應，并提高原癌基因c-jun基因mRNA表達，增強對紫外線保護作用。4、影響卟啉代謝：羥氯喹能與卟啉形成水溶性較強的絡合物，促使卟啉從膽汁排泄。5、其它：抗血栓形成、抗高脂血癥、抗病原微生物作用、抗增生作用等。二、在皮膚科的臨床應用1、紅斑狼瘡：羥氯喹被推薦為紅斑狼瘡(systemiclupusery-thematosus，SLE)的一線治療用藥，能緩解患者系統(tǒng)癥狀包括皮疹、關節(jié)疼痛和腫脹、疲倦、狼瘡性脫發(fā)等臨床癥狀，降低患者多器官損傷的發(fā)生、感染和血栓形成風險，改善患者心臟和腎臟的代謝狀況。羥氯喹同樣能通過降低血清低密度脂蛋白和提高腎功能，降低死亡率。孕期使用羥氯喹還可以降低新生兒紅斑狼瘡(neonatallupuserythematosus，NLE)的發(fā)病風險。有研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹治療對伴有吸煙的紅斑狼瘡患者的療效差，可能原因與吸煙抑制羥氯喹活性有關，因此，建議更換其他抗瘧藥。2、皮肌炎：弱堿性HCQ通過脂質(zhì)細胞膜，進入酸性細胞的細胞質(zhì)，皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，伴有或不伴有多種皮膚損害，臨床上以對稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征，可累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結締組織病。糖皮質(zhì)激素是治療無腫瘤皮肌炎的一線治療藥物，治療反應無效或不能耐受激素副作用的患者可加用免疫抑制劑或生物制劑治療。羥氯喹可以減輕皮肌炎患者的皮疹癥狀。共識指出羥氯喹是以皮膚表現(xiàn)為主的青少年皮肌炎患者一線方案，羥氯喹和甲氨蝶呤是二線治療方案，羥氯喹、甲氨蝶呤和激素為三線治療方案。3、多形性日光疹：多形性日光疹是一種特發(fā)性、獲得性、急性間歇性發(fā)病的光敏性皮膚病。致病光譜個體差異較大，UVB及UVA甚至可見光均可致病。積極避光、系統(tǒng)或局部糖皮質(zhì)激素和低劑量UVB是首選治療方案。羥氯喹可以用于常規(guī)治療方案控制不佳的多形性日光疹患者。4、日光性唇炎：本病好發(fā)于下唇紅部位，皮疹特征為糜爛、結痂，與日光照射有關。使用羥氯喹治療1～2周效果佳，為預防復發(fā)需服維持劑量4周，如果第2年病情復發(fā)，再次使用羥氯喹治療仍有效。5、慢性光化性皮炎：慢性光化性皮炎是一組以慢性光敏感為特征的病譜性疾病，包括持久性光反應、光敏感性濕疹、光敏性皮炎、光線性類網(wǎng)織細胞增生癥。表現(xiàn)為光暴露部位出現(xiàn)皮炎濕疹樣損害和(或)浸潤性丘疹、斑塊，偶呈紅皮病。慢性光化性皮炎好發(fā)于中老年人，皮損持續(xù)3個月以上，反復發(fā)作，逐漸加重。羥氯喹400mg/d，持續(xù)6～8周，控制癥狀后劑量減半200mg/d，持續(xù)6～8周。6、環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫：環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫是皮膚科少見的肉芽腫性疾病，其發(fā)病與紫外線導致的光免疫反應有關。有研究顯示羥氯喹治療環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫3個月后斑塊完全消退，但停藥3個月后復發(fā)。羥氯喹400mg/d治療對于局部類固醇治療無反應的環(huán)狀彈性組織溶解性巨細胞性肉芽腫患者，5個月后患者皮疹邊緣突起的紅斑消退并變平，隨訪6個月并未見復發(fā)。這些臨床觀察的病例均是個案報道，故羥氯喹對該病的治療效果需大樣本研究進一步觀察。7、扁平苔蘚：扁平苔蘚治療首選藥物為糖皮質(zhì)激素，亦有研究顯示羥氯喹治療扁平苔蘚有良好的臨床效果。使用羥氯喹治療可以緩解毛發(fā)扁平苔蘚的進展。2017年一項隨機臨床對照試驗結果顯示甲氨蝶呤和羥氯喹治療毛發(fā)扁平苔蘚均有效，但甲氨蝶呤在緩解瘙癢、紅斑、濾泡周圍鱗屑和毛囊角化的有效性更高。額葉性禿發(fā)被認為是毛發(fā)扁平苔蘚的一種亞型。建議口服羥氯喹可以作為絕經(jīng)前婦女一線治療藥物，絕經(jīng)后婦女二線藥物(一線藥物為非那雄胺)。8、遲發(fā)性皮膚卟啉?。哼t發(fā)性皮膚卟啉病是光敏性皮膚病，與鐵代謝相關。低劑量羥氯喹可以通過減少紫外線誘發(fā)反應有效控制遲發(fā)性皮膚卟啉病的癥狀。羥氯喹的治療劑量100～200mg/d口服，2次/周。癥狀控制后的停藥指征是治療周期至少持續(xù)1個月，而且血清中卟啉水平達到正常水平。9、網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥：網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥好發(fā)于中青年女性，臨床特征為大片紅斑或網(wǎng)狀紅斑，有浸潤，有些患者表現(xiàn)為浸潤明顯的丘疹或斑塊，多伴有光敏感。羥氯喹是網(wǎng)狀紅斑性黏蛋白沉積癥一線治療藥物。10、斑禿：斑禿與遺傳、自身免疫、精神異常、感染和內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關。羥氯喹治療斑禿有效。Yun等報道了9例斑禿兒童患者，先前使用過多種治療方法，包括局部外用米諾地爾溶液、局部外用皮質(zhì)類固醇、系統(tǒng)應用皮質(zhì)類固醇和準分子激光等治療辦法均無明顯療效，治療方案改為羥氯喹，6個月后，5例患者斑禿癥狀得到明顯改善，研究結果表明羥氯喹可作為治療兒童斑禿的一種選擇。11、慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹的發(fā)病與免疫有關。臨床上一些慢性蕁麻疹患者對H1抗組胺治療劑量增加2～4倍后效果仍較差，聯(lián)合羥氯喹治療后可以有效控制癥狀。羥氯喹治療慢性蕁麻疹的作用機制尚未清楚，可能與穩(wěn)定溶酶體和抑制前列腺素及炎癥細胞因子的合成來限制瘙癢和風團的形成有關。12、結節(jié)?。航Y節(jié)病是一種非感染性肉芽腫，其可以影響肺、淋巴結和皮膚等多個器官系統(tǒng)。皮膚結節(jié)病的一線治療方案為皮內(nèi)注射或系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素，二線治療方案是羥氯喹、四環(huán)素或甲氨蝶呤。羥氯喹治療結節(jié)病的作用機制與穩(wěn)定巨噬細胞、樹突狀細胞和淋巴細胞內(nèi)的溶酶體有關。13、環(huán)狀肉芽腫：環(huán)狀肉芽腫常見于兒童和青年，主要表現(xiàn)為膚色或暗紅色丘疹，群集性，環(huán)狀排列。羥氯喹可以作為環(huán)狀肉芽腫的三線治療藥物，主要聯(lián)合光療治療泛發(fā)型環(huán)狀肉芽腫。14、類脂質(zhì)漸進性壞死：類脂質(zhì)漸進性壞死是發(fā)生在真皮結締組織的疾病，以小腿脛前的硬皮病樣斑塊為臨床特征。50%以上類脂質(zhì)漸進性壞死患者對羥氯喹治療有效，越早治療效果越好。15、脂膜炎：結節(jié)性紅斑是脂膜炎最常見的臨床表現(xiàn)。羥氯喹能有效治療脂膜炎，特別是慢性脂膜炎患者。16、慢性潰瘍性口炎：慢性潰瘍性口炎(chroniculcerativestomatitis，CUS)是一種罕見的皮膚黏膜疾病，多發(fā)生于黏膜表面，也可累及皮膚。CUS表現(xiàn)為慢性或復發(fā)性的頑固的口腔黏膜糜爛或潰瘍性損害。在一般情況下，糖皮質(zhì)激素或氨苯砜治療CUS的效果不如羥氯喹。17、獲得性免疫缺陷綜合征：獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodefi-ciencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HIV)感染導致的一種傳染病，其致病機制迄今仍未完全闡釋清楚。一項臨床研究顯示，接受cART患者服用羥氯喹以后，血漿LPS水平、CD4+T細胞活化水平以及IFN-α水平均明顯降低，表明羥氯喹與cART聯(lián)合使用對HIV引起的免疫活化有抑制作用。三、藥物治療劑量羥氯喹最大劑量為6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)，或者400mg/d，1～2次/d給藥，藥物劑量越低視網(wǎng)膜病變風險越低。當療效不再進一步改善時，劑量可減至200mg維持。如果治療反應有所減弱，維持劑量應增加至400mg/d。兒童推薦劑量應使用最小有效劑量，不應超過6.5mg/(kg·d)(根據(jù)理想體重計算)或400mg/d，甚至更小量。年齡＜6歲的兒童禁用，200mg片劑不適合用于體重＜35kg的兒童。每次服藥應同時進食或飲用牛奶。羥氯喹具有累積作用，需要幾周才能發(fā)揮它有益的作用，而輕微的不良反應可能發(fā)生相對較早。如果風濕性疾病治療6個月沒有改善，應終止治療。四、孕婦和哺乳期婦女羥氯喹可通過胎盤，治療劑量中的4-氨基喹啉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關，包括耳毒性(聽覺和前庭毒性、先天性耳聾)、視網(wǎng)膜出血和視網(wǎng)膜色素沉著。所以，妊娠期婦女應避免應用羥氯喹，除非根據(jù)醫(yī)生的評估潛在治療益處大于潛在風險時方可應用。哺乳期婦女應慎用羥氯喹，因為在母乳中可分泌有少量的羥氯喹，并且已知嬰兒對4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。沒有證據(jù)顯示結締組織病孕婦患者服用羥氯喹會增加新生兒先天性缺陷、死胎、低體重或者胎兒視網(wǎng)膜病變。SLE患者產(chǎn)后3個月可能會導致病情加重，但這段時間內(nèi)如果持續(xù)服用羥氯喹可減少抗Ro抗體陽性SLE患者病情加重風險，降低早產(chǎn)與新生兒先天性心臟傳導阻滯的概率。因此，目前建議SLE或抗Ro抗體陽性皮膚型紅斑狼瘡患者有臨床指征時持續(xù)服用羥氯喹。參考文獻：1.邱洋洋,余紅.羥氯喹在皮膚疾病中應用及安全性研究進展[J].醫(yī)學綜述,2019，25(19):3870-3874.2.陳鴻裕,劉晨美,曾抗等.羥氯喹在皮膚科應用的系統(tǒng)回顧[J].皮膚科學通報,2021,38(4):350-356.3.何黎,楊小燕.羥氯喹在皮膚科的應用[J].皮膚病與性病,2011,33(6):325-326.4.其他參考文獻略。2023年09月30日357
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?冷凍療法是應用深低溫作用于病變組織，使其壞死或誘發(fā)生物效應，以達到治療目的的一種方法。皮膚科常用的制冷劑為液氮，溫度可達－196℃，通過極速的冷凍殺死病區(qū)細胞，使病區(qū)得到正常的恢復一．為何喜歡用液態(tài)氮做冷凍劑？?因為液氮具有以下優(yōu)點：?1.它的制冷溫度低，低到零下196℃，可以在短時間內(nèi)對目標組織造成較大的破壞作用；?2.它沒有毒性，也沒有刺激性或腐蝕性；?3.它不是易燃易爆的物質(zhì)；?4.價格便宜，存儲方便，使用也方便；?5.化學性質(zhì)穩(wěn)定；6.能保持病損部位的生理功能，損傷小，基本不會留有疤痕；7.適應范圍廣泛。?二．冷凍液氮的作用機制是？?可能有人會說，就是把組織凍死嘛。這話有道理，可怎么個凍死法呢。?采用冷噴器或探針給予液氮冷凍可在30s內(nèi)達到-25℃至-50℃。有效去除惡性病變通常需要更低的溫度（-40℃至-50℃），而去除癌前及良性病變時需稍高溫度（-20℃至-30℃）。損傷的機制包括對細胞冷凍的直接效應、滲透壓改變、血管瘀滯的發(fā)生?？焖倮鋬?緩慢融化的過程可導致更多的組織損傷，此即所謂“凍-融周期”（freeze-thawcycles）。?引起免疫反應；應用冷凍治療疣、惡性腫瘤時，可致抗原釋放和多種細胞因子形成，而使遠處損害消退。液氮的沸點為-195.6℃。當組織冷卻時，可通過細胞內(nèi)冰晶形成、血管血栓形成及閾值、電解質(zhì)及毒素的釋放而造成損傷。冷凍手術既可通過開放式噴霧技術完成，亦可通過直接應用浸棒或冷卻探頭來完成。開放式噴霧傳遞熱量更快，對組織的損害更大；使用探針時，用壓力或潤滑凝膠可加快冷凍時間。破壞惡性細胞需要-60℃的最終組織溫度。為治療黑素瘤以外的惡性病變，醫(yī)生應采用間歇性噴灑，以允許冰球向深處滲透，甚至深達10mm。冰球可視為冷凍破壞的組織總量，應發(fā)生與切除過程所去除的相同數(shù)量的組織破壞，不分需在冷凍前進行減瘤。惡性病變每次冷凍之間的總解凍時間應在冰球底部達到足夠溫度后至少90s，因為緩慢解凍會增加周圍組織中毒性電解質(zhì)水平的濃度。較短的解凍時間與惡性腫瘤細胞的不完全根除相關。??三．哪些病適合冷凍治療？1.各類疣：如尋常疣、扁平疣、尖銳濕疣等。對尋常疣的治愈率可達95%以上，但是多數(shù)需反復多次治療。2.皮膚良性贅生物：如疣狀痣、毛發(fā)上皮瘤、結節(jié)硬化癥、皮脂腺瘤、汗孔角化癥、脂溢性角化癥等，冷凍治療不但有效還能達到很好的美容效果。3.炎癥性增生性疾病：如結節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎、疥瘡結節(jié)、慢性濕疹、肥厚性扁平苔蘚、增殖性紅斑狼瘡、皮膚淀粉樣變、環(huán)狀肉芽腫等等。4.其他：如小的丘疹性瘢痕增生等均可嘗試。?5.除了良性病變外，一些惡性皮膚腫瘤也是可以使用這種方法治療的。?比如陰囊paget病，基底細胞癌。還有就癌前病變，包括鮑溫病、光線性角化、粘膜白斑等。?特別是對于一些不能耐受或者不愿意手術的病人，也是個不錯的選擇。?四．哪些病不適合冷凍治療？以下人群不太適合做冷凍：1.冷球蛋白血癥2.雷諾氏癥3.嚴重的冰冷性蕁麻疹4.糖尿病伴有下肢血液循環(huán)障礙患者5.年老、體弱，對冷凍不能耐受者?五．冷凍治療設備與技術冷凍手術設備包括浸棒（dipstick）、液氮噴霧器、冷凍探針?????5.1?浸棒浸棒即指以棉/合成纖維為探頭的涂藥工具，如：棉簽（下述均簡稱“棉簽”）。棉簽伸入液氮蘸取后，直接應用于皮損。當需要更高的治療準確度時，可將棉簽頭摶緊或摶呈適當尺寸。該方法足以實現(xiàn)充足的冷凍深度以治療非惡性皮膚病變，如日光性角化、血管瘤、傳染性軟疣、疣等。治療技術的選擇基于醫(yī)生的偏好、臨床資源可獲取行、皮損的尺寸與定位。采用該治療技術時需用鋼制器皿承裝液氮，需注意使用該設備時需保持器皿蓋子不可擰緊，以避免爆炸發(fā)生。?5.2?冷噴器冷噴器可通過多種噴頭產(chǎn)生細噴霧直接作用于皮損。開放性冷噴技術可用于治療多發(fā)性、淺表性、不規(guī)則性皮損，以及局限屈側體表皮損。適應癥包括日光性角化癥、脂溢性角化、囊腫型痤瘡、疣、角化棘皮瘤、腫瘤等。冷噴器治療時，在距離目標1-2cm處，垂直于體表噴射。?依據(jù)病情需要采用不同的噴射模式，如較大皮損者或需漆刷或螺旋式噴射。?冷凍轟擊技術（cryoblasttechnique）可用于治療較厚、角化過度性皮損。采用冷凍轟擊技術時，去除硬質(zhì)冷噴器的標準噴頭，在1-2s內(nèi)脈沖式轟擊治療目標直至所需冰球形成。?[A傳統(tǒng)的低溫噴霧技術，典型細噴霧模式；B移除噴嘴后，產(chǎn)生更大的噴霧模式；C調(diào)整角度突出較大的噴霧模式]限制噴射技術（confinedspraytechnique）尤其適用于治療敏感區(qū)或當治療目標緊鄰周邊結構時。醫(yī)生可采用一次性耳鏡或折疊便簽作為防護罩。?“時控點”冷凍技術（timedspot-freezetechnique）為冷凍手術治療提供了標準化。冷凍時間基于皮膚厚度、血管分布、組織類型及皮損特征。采用冷噴器，可匹配多種冷噴頭，進行治療。冷噴頭置于距離皮膚表面1-2cm處，對準皮損中心。按下冷噴器開關，釋放液氮直至冰球包繞皮損及預期邊緣（良性病變常需1-2mm，癌前期病變需2-3mm，惡性病變需4-5mm）。該預期冷凍邊緣可以確保充足的冷凍深度，在4-5mm深處達到-50℃。當實現(xiàn)預期冷凍邊緣后，應持續(xù)給予冷噴以維持該邊界至足夠的冷凍時間。冷凍維持時間依皮損類型而異（5-30s不等）.所需＞1次凍融周期，給予第2循環(huán)治療時需完全融化（通常1-2min）。該技術可用于治療≤2cm的皮損。5.3?冷凍探針冷凍探針技術（cryoprobetechnique）即指冷凍金屬探頭直接作用于皮損處。冷凍探針可用于平坦皮膚表面處（面部、眼瞼），或當可能冷噴過度累及周邊敏感結構時。常規(guī)采用凝膠介質(zhì)以介導皮膚與探頭接觸。?六．冷凍液氮治療如何操作？?冷凍的操作比較簡單，有冷凍噴槍。?主要還是用棉簽浸泡液氮冷凍的傳統(tǒng)方法。?冷凍前，對于比較怕痛的盆友來說，是可以用外敷麻醉藥的，甚至可以局部注射麻藥。?根據(jù)我的經(jīng)驗來說，就算是外用麻藥敷，冷凍的時候還是比較能夠感覺到疼痛的。?所以因冷凍而哭泣的朋友也有不少，話說，我自己也接受過冷凍。?冷凍之后，組織會馬上變白，過一會兒又會恢復正常皮膚顏色，這個叫一次凍融循環(huán)。?通常來說，對于比較厚的，特別是甲周、或腳底板的病變，需要多一點的凍融循環(huán)。?對于比較小的皮損，可以凍的程度輕一點。?大的結節(jié)性皮損，如果是角質(zhì)明顯增厚，為了提高冷凍效果，可以考慮將角質(zhì)削薄一點，這樣效果肯定會更好一點。?冷凍一般都是需要多次治療的，一次往往不夠。?頑固一點的，得五六次以上。這一點跟激光不一樣，激光通常一次搞定。?冷凍之后，大多數(shù)人都會出現(xiàn)大小不同的水皰，凍的比較深的會出血泡。?這個水皰，可以在無菌條件下用注射器去抽吸。但是皰壁不要撕掉，起到保護作用，等2-3周后愈合了，會自己脫落的。?也有的人說，自己多次冷凍，但是效果都不好。?七、冷凍治療的健康指導1、冷凍前：局部不要涂抹任何藥物，顯露正常膚色，利于操作者判斷。2、冷凍時：2.1雖然有輕微的局部疼痛感，但冷凍療法通常不需要局部麻醉，因1個凍融周期通常只需要幾秒到幾十秒的時間，具體操作時間取決于病變的大小和厚度；2.2液氮冷凍后的皮膚會變白，需要一到兩分鐘才能恢復到正常的皮膚溫度和顏色，操作者判斷后也會在皮膚解凍后重復治療過程。3、冷凍后：1）冷凍部位無需涂藥及包扎；2）治療部位24小時內(nèi)不宜碰水；3）冷凍后局部組織可能會出現(xiàn)疼痛、水腫、滲出，持續(xù)5-10天；4）足部冷凍的患者，盡量減少走路，下肢抬高以利回流，可減輕疼痛、腫脹；5）冷凍后局部出現(xiàn)（出血性）水皰為正常現(xiàn)象，無需特殊處理；6）若水皰較大，直徑>1.5cm，或患者感覺疼痛、脹痛劇烈、發(fā)生感染等不適，可來院就診，必要時予以抽取皰液，但務必保留皰壁；7）若（出血性）水皰破損，可局部外涂龍膽紫（俗稱紫藥水）幫助收斂傷口；8）痂皮脫落（此過程需3~4周）后及時來院繼續(xù)冷凍治療，直至根治恢復正常皮膚；9）要仔細遵循所有的指導，以獲得最佳的治療結果和最小的痛苦。?八．冷凍效果不好的原因，通常有：?1.冷凍的程度不夠，大一點、厚一點的皮損，凍的時候是要狠一點的。否則效果肯定不好；?2.盡可能在冷凍前將角質(zhì)層去薄一點，這樣效果也會更好一點；?3.冷凍的次數(shù)不夠。大一點皮損，通常都是要多次冷凍才可以的。?4.兩次冷凍之間間隔時間太久。一般建議早期2周左右凍一次。?根據(jù)具體情況，甚至還可以縮短到7天冷凍一次。如果凍一次，隔一兩個月，那么效果肯定欠佳。?5.不良反應①疼痛：冷凍治療后1~2天內(nèi)局部有疼痛感，尤以1~2小時內(nèi)明顯，這是正常反應，若疼痛明顯者可遵醫(yī)囑服用止痛藥。②水腫：解凍后局部開始出現(xiàn)水腫，24小時達到高峰，3~4天水腫開始消退，水腫明顯者可遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素類霜劑外用。③水皰：冷凍時間較長者，術后2~3小時局部可出現(xiàn)水皰或大皰，小水皰可待其自然吸收，大水皰需及時去醫(yī)院治療。④感染：較少見，常由術后形成的水皰破潰，不注意清潔衛(wèi)生繼發(fā)感染所致。⑤色素異常：冷凍形成的炎癥消退后，部分患者可繼發(fā)色素沉著或色素減退，一般數(shù)月后可自行消退。?6.注意事項①每個皮損部位治療2~3次，時間約為30秒的“凍蝕－解凍”的循環(huán)操作，每次治療間隔1-2周。②術后創(chuàng)面保持清潔、干燥，以防止繼發(fā)性感染。③結痂后不要強行撕扯，要待其自然脫落。④結痂脫落后盡量避免日曬，防止皮膚色素沉著。?2023年09月29日567
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邢衛(wèi)斌主任醫(yī)師 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 皮膚科 聽到“扁平苔蘚”，你可能會覺得奇怪：人身上怎么還能長苔蘚呢？長在人身上的“扁平苔蘚”跟長在地上的“苔蘚”不是一回事！聽我慢慢給你介紹。什么是扁平苔蘚？扁平苔蘚其實是一種多發(fā)生于皮膚、毛囊、黏膜、指（趾）甲等部位的慢性炎癥性皮膚病，人群患病率0.14%~0.8%。本病病因不明，可能和免疫、遺傳、病毒感染、精神神經(jīng)因素等有關。扁平苔蘚有哪些癥狀？皮膚改變：以腕部屈側、腳踝周圍、大腿內(nèi)側、小腿前常見。皮損往往表現(xiàn)為紫紅色、多角形扁平丘疹，有白色網(wǎng)狀條紋，表面有蠟樣光澤，針尖至1厘米大小，可密集成群或散在、局限性或泛發(fā)性分布，有瘙癢感?？谇火つじ淖儯嚎谇火つゎa部輕微隆起的白色線狀條紋，交織成網(wǎng)狀或短放射狀隆起，牙齦也可受累，典型表現(xiàn)為慢性脫屑性牙齦炎，即牙齦有明顯的脫屑、紅腫疼痛，有時還伴有不適感至重度疼痛。生殖器部位改變：損害與口腔黏膜損害類似，從表面白色細網(wǎng)狀丘疹至嚴重糜爛或潰瘍性損害。指（趾）甲改變：指（趾）甲變形、甲分離、甲縱嵴、翼狀胬肉、變薄，甚至損傷脫落。毛發(fā)改變：毛發(fā)稀疏，脫發(fā)，頭皮鱗屑，頭皮可見紫紅色毛囊性丘疹，伴瘙癢，嚴重者可形成瘢痕性脫發(fā)。特殊類型扁平苔的表現(xiàn)：色素性扁平苔蘚表現(xiàn)為主要累及面、頸部及上背部等的藍色色素沉著片或褐黑色斑疹；大皰性扁平苔蘚表現(xiàn)為扁平苔蘚的典型表現(xiàn)。伴水皰或大皰。扁平苔蘚有哪些危害？增加皮膚鱗狀細胞癌的風險，尤其是發(fā)生于口腔、足部、生殖器官的潰瘍性扁平苔蘚，以及小腿肥厚性扁平苔蘚?？谇火つけ馄教μ\會降低進食能力，使其對刺激敏感，增加口腔炎癥發(fā)生幾率，嚴重影響日常生活。耳道扁平苔蘚如果沒有及時治療，可能導致喪失聽力。扁平苔蘚如何治療？扁平苔蘚目前沒有特效的藥物，多采用綜合治療，有明確病因，或者誘發(fā)因素應該及時去除病因，如藥物因素、慢性病灶等。扁平苔蘚的治療方式包括：藥物治療、物理治療、光動力治療。藥物治療主要是外用或口服糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素、維A酸等藥物，物理治療主要是激光治療、冷凍治療、放射線治療、光動力治療等，本病一般不需要手術治療。長期不愈的口腔或者外陰糜爛潰瘍性扁平苔蘚，或者足跖部潰瘍性扁平苔蘚，有發(fā)生皮膚鱗狀細胞癌的風險，建議盡早做光動力治療，一周一次，4~6次一個療程。扁平苔蘚不治療可以嗎？本病病程慢性，如果沒有及時接受治療，雖然皮膚扁平苔蘚通常會在1~2年內(nèi)自發(fā)清除，但常會有殘余色素沉著；口腔扁平苔蘚損害可能在5年內(nèi)自然清除，但經(jīng)常會出現(xiàn)復發(fā)；而毛發(fā)扁平苔蘚造成的脫發(fā)是永久性的。另外，扁平苔蘚病程持續(xù)長，會影響患者生活質(zhì)量和精神健康及外貌，極少數(shù)還會發(fā)生癌變，嚴重危害患者生命健康。而如果及時接受正規(guī)治療，就可以有效控制病情，提高患者生活質(zhì)量、壽命，減少瘢痕形成、色素沉著，降低癌變可能性?？偠灾绻忌媳馄教μ\，一定要積極治療！2022年04月25日1023
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邢衛(wèi)斌主任醫(yī)師 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 皮膚科 看圖識?。好l(fā)扁平苔癬????一青年男性，頭發(fā)出現(xiàn)片狀脫發(fā)3個月，進行性加重。????診斷：毛發(fā)扁平苔癬。????毛發(fā)扁平苔癬，屬于扁平苔癬的一種，頭頂剛開始出現(xiàn)紫紅色毛囊性丘疹，丘疹可聚集成斑塊，以后逐漸引起局限性脫發(fā)，損害可以僅累及頭皮，也可發(fā)生于頭皮和身體其他毛發(fā)生長部位。????該患者除了頭發(fā)受累外，腹部皮膚也受累，可以色素沉著。????本病病因不明，考慮和免疫、遺傳、感染、精神神經(jīng)因素等有關。????本病治療首選外用他扎羅汀倍他米松乳膏（樂膚松），口服硫酸羥氯喹等藥物，患者目前正在隨訪中。2022年03月10日656
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 扁平苔蘚(lichenplanus,LP),中醫(yī)病名為“紫癜風”;發(fā)病率不到1%，占所有皮膚損害的0.4% - 1.2%。表現(xiàn)為樹枝狀或網(wǎng)狀的白色細紋。是一種特發(fā)性炎癥性皮膚病,典型皮損為多角形紫紅色扁平丘疹,好發(fā)于四肢屈側，黏膜常受累,病程慢性。臨床是屬于常見的疾病。 生殖器部位的皮膚和粘膜是扁平苔蘚的好發(fā)部位。男性多見于龜頭，其次是包皮、陰莖和陰囊。常表現(xiàn)為環(huán)狀損害。近年來，扁平苔癬的發(fā)病率在逐漸的升高，導致的病因是非常復雜的，比如病毒感染，自身免疫神經(jīng)，精神障礙等等，扁平苔癬出現(xiàn)之后，是在皮膚上形成千變?nèi)f化的癥狀，那么龜頭扁平苔癬是什么樣子呢?我們下面來介紹一下龜頭扁平苔癬。 一.病因和發(fā)病機制 病因尚不清楚 1.遺傳：1%-2%的患者有家族史，有10.7%的病人常為急性泛發(fā)，扁平苔癬發(fā)病較早，約40%在20歲前發(fā)病。 2.免疫學機制：扁平苔癬是細胞介導的免疫反應為主，繼發(fā)和伴隨體液免疫。部分患者合并自身免疫性疾病(如白癜風、橋本氏甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎、結締組織病、移植物抗宿主反應及惡性腫瘤等)。越來越多的證據(jù)表明扁平苔蘚是T細胞介導的針對基底細胞的自身免疫。 3.精神神經(jīng)：扁平苔癬通常在精神緊張、焦慮及壓抑后發(fā)病或惡化，有10%病例發(fā)病時有精神緊張因素。 4.某些疾病有關：肝酶異常、原發(fā)性膽汁性肝硬化、糖尿病及其它免疫性疾病如斑禿、白癜風、天皰瘡等都可合并扁平苔癬。 二.龜頭扁平苔癬的特征 1、龜頭上出現(xiàn)扁平苔癬是常見的部位，表現(xiàn)為小的、紫紅色、多角形扁平丘疹，表面有光澤，可見白色網(wǎng)狀條紋。經(jīng)典LP的皮膚鏡特征是Wickham紋，黃棕色結構以片狀模式最為多見，Wickham紋周圍的點狀、線狀或球狀血管表現(xiàn)為放射狀分布；在龜頭上會發(fā)現(xiàn)有高于皮膚表面的扁平丘疹，接近于米粒或綠豆大小，呈現(xiàn)圓形或多角形，顏色是紫紅色或藍紫色丘疹散在分布，相互融合成大小不等，形狀不一的斑塊，給患者造成一定的瘙癢感，男性患者會感覺到有燒灼感和刺癢感，給患者的生活造成很大的影響，生殖器部位的粘膜和皮膚是扁平苔癬的好發(fā)部位。 2、男性出現(xiàn)扁平苔癬多見于龜頭，其次是包皮，陰莖或陰囊，患者多會引起騷癢和疼痛的癥狀，因為黏膜的破裂接觸就會出血，接觸的時候產(chǎn)生的疼痛感，也會影響到男女雙方的性生活，導致男性出現(xiàn)陽痿，產(chǎn)生性功能障礙的疾病，所以男性出現(xiàn)龜頭扁平苔癬要盡早治療。 3、龜頭扁平苔蘚主要是扁平丘疹，是一種慢性的皮膚病變，主要是發(fā)生于真皮層的一種慢性炎癥，會出現(xiàn)色素減退，引起色素沉著。龜頭扁平苔蘚是一種慢性的皮膚病變主要是免疫遺傳以及受到了藥物的因素有很大的關系，在發(fā)病期間會導致皮膚出現(xiàn)丘疹以及皮疹。 4、扁平苔癬除了會在生殖器的部位出現(xiàn)之外，也會在口腔的部位出現(xiàn)，可在身體的任何部位，但是常見于軀干的部位，也會侵犯指甲或腳趾甲，粘膜是扁平苔癬最好發(fā)的部位。多數(shù)患者會產(chǎn)生不同程度的瘙癢和燒灼感，給患者造成的影響是很大的，避免疾病的出現(xiàn)，主要是了解疾病的病因和癥狀，發(fā)現(xiàn)病癥，盡早治療。 三.龜頭扁平苔蘚會癌變嗎? 扁平苔鮮癌變的報道最多,最近的一篇介紹的一名有10年生殖器扁平苔鮮病史的53歲患者陰莖扁平苔鮮轉化成陰莖癌的報道。 1.臨床當中扁平苔蘚患者中也有癌變者存在; 2.病理組織學中也存在著扁平苔蘚與癌變關系的相關記載; 3.也有些研究者用裸鼠做相關的扁平苔蘚是否存在癌變的可能的實驗，實驗中發(fā)現(xiàn)將扁平苔蘚損害懸液移種于裸鼠可使其發(fā)生癌變; 4.扁平苔癬的患者運用現(xiàn)代醫(yī)療器械檢查，也就是放射自顯影技術，同樣也發(fā)現(xiàn)扁平苔蘚顯示癌前病變的影像; 5.相關的生物學專家研究發(fā)現(xiàn)，為患者運用定量組織學、抗角蛋白抗體、血型抗原免疫組化及相關癌基因進行檢測，顯示扁平苔蘚確有癌變潛能。 四.鑒別診斷 不典型者尚需與下列疾病鑒別。 1.神經(jīng)性皮炎 多位于頸部，苔蘚化顯著，無多角形臍窩狀丘疹，常與膚色一致，無Wickham紋，不并發(fā)口腔與甲的損害。 2.皮膚淀粉樣變 皮損多發(fā)于雙側脛前，為略扁平的丘疹密集似苔蘚樣變，表面粗糙無光澤，灰褐色或與皮色一致，無Wickham紋，剛果紅實驗陰性。 3.銀屑病 浸潤顯著，有多層銀白色鱗屑，剝離后基底可見點狀出血，無Wickham紋。 4.藥疹 許多藥物可引起扁平苔蘚樣皮疹，但藥疹發(fā)病迅速，部位廣泛，有明顯的用藥史，停藥后易于治愈。 5.毛發(fā)紅糠疹 有與毛囊一致的干燥堅硬的粟粒性角化丘疹，指(趾)背面及臀部等較顯著，常伴有掌跖角化過度，指(趾)甲常被累及。 五.龜頭扁平苔蘚治療 治療方法較多，但尚無特別有效的方法。除極個別有可能發(fā)生惡變外，基本上呈良性，通常有自限性，多數(shù)病例可能在2年內(nèi)自愈。所以，在采用某種治療時，應權衡利弊，選擇合適的方法。 龜頭扁平苔蘚的治療原則是減輕疼痛,治愈糜爛,降低癌變潛能`,其治療主要是對糜爛型的和有癥狀非糜爛型的,而對無癥狀的,一般不需要行積極的治療。首先詳細詢問病史,了解全身情況,調(diào)整心理狀況其次消除局部病灶,配合使用局部外用藥物對于急性大面積或多灶糜爛性病損,可使用激素、類激素等進行全身治療；對可能癌變者可采用手術切除治療。 1.一般治療 限制飲酒及刺激性飲食，生活要規(guī)律化，消除精神緊張，治療慢性病灶，控制搔抓及避免熱水肥皂燙洗等。 2.藥物治療 (1)皮質(zhì)類固醇激素：是治療本病較有效的藥物，尤其適用于急性泛發(fā)性者，可使皮損消退，瘙癢減輕。應用的最小有效劑量相當于潑尼松15～20mg/d，有效后逐漸減量至停藥，用藥時間約3個月左右。 (2)維A酸：有用單芳香維甲酸阿維A酯(依曲替酯)75mg/d及阿維A酯的主要代謝產(chǎn)物阿維A酸(伊曲替酸)20～50mg/d治療扁平苔蘚獲良效的報道。亦可用13-順維甲酸30～50mg/d。有效者一般表現(xiàn)為治療后1個月瘙癢減輕，2～3個月后皮損范圍縮小，浸潤減輕，緩解或顯效常出現(xiàn)于療后4～6個月，口腔黏膜損害則常需較長時間的治療才能奏效。用藥1個月無效時應停藥。維A酸治療扁平苔蘚的作用機制尚不清楚，可能與其有抑制表皮角化過度，能使萎縮或角化過度的上皮細胞恢復正常有關。 (3)抗組胺藥：對瘙癢者可予應用，以減輕癢感。 (4)氨苯砜：對皮膚和口腔糜爛型及大皰性扁平苔蘚有效。用量50mg，口服，每天2～3次。 (5)近來,有報道指出他克莫司對治療比較有效,它是一種大環(huán)內(nèi)醋類的免疫抑制劑,經(jīng)美國食品和藥品管理中心認定對于治療成年人及歲以上兒童的濕疹比較有效。他克莫司通過抑制IL-2,4,5來抑制T細胞的活性,不僅能影響角質(zhì)細胞,還可抑制膠原合成,因此他克莫司不會像長效皮質(zhì)類固醇一樣引起表皮增厚。 (6)如果局部治療效果不理想首選的全身用藥是口服強的松,每天40-60mg連續(xù)服用一周即可`,這種方法可有效控制LP。如果效果仍然不夠理想,氨甲喋吟和嗎乙基麥考酚醋等也可能有效,這些藥物均有較大的副作用,用藥時需嚴格控制適應證且使用過程中注意監(jiān)控副反應。 六.預防 1.去除局部刺激物，選用柔軟毛刷刷牙，不飲酒，不吸煙，不食辛辣刺激性食物。 2.對沒有自覺癥狀的患者，要進行身心放松的護理，生活要樂觀向上，勞逸結合，加強體育鍛煉，并定期觀察。 3.加強外生殖器衛(wèi)生。對糜爛型合并白色念球菌感染者要積極進行治療，控制霉菌感染，使糜爛早期愈合。 4.對糜爛經(jīng)久不愈者，要追蹤觀察，必要時取病理?？刹扇【植恐委熂臃兴幷{(diào)理的方法。積極向患者宣傳此病的癌變率很低，消除緊張和恐懼心理。 實際上扁平苔癬并沒有確切的患病原因，但精神因素的影響是大家公認的患病原因。患病時應及時的調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，我相信用不了多長時間各位患者就會恢復健康的身體。2022年12月26日4115
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 扁平苔蘚是一種相對少見的炎癥性皮膚病，其亞型可累及皮膚、黏膜、指（趾）甲和頭皮。外陰扁平苔蘚是扁平苔蘚的一種亞型，其特征為外陰糜爛性、丘疹性或肥厚性病損，伴或不伴陰道受累。糜爛性扁平苔蘚（又稱黏膜扁平苔蘚）可導致嚴重的組織破壞，從而引起外陰疼痛及泌尿系統(tǒng)和性功能損害。外陰扁平苔蘚的發(fā)病率和患病率尚不明確，但外陰疾病可能是女性扁平苔蘚的一種常見表現(xiàn)。在一項納入37例診斷為扁平苔蘚女性的病例系列研究中，51%存在外陰病損。外陰扁平苔蘚通常在50-60歲的女性中發(fā)生，但更年輕和更年長的女性也可受累?；颊叱Ｖ髟V外陰疼痛、燒灼感、瘙癢、觸痛或性交痛（有時伴性交后出血）。其他可能出現(xiàn)的顯著癥狀包括出現(xiàn)刺激性陰道分泌物（陰道炎的標準治療對其無效）。然而，這種臨床情形不是扁平苔蘚特有的，因為其他外陰疾病也可出現(xiàn)這些癥狀。外陰扁平苔蘚的癥狀和體征可呈持續(xù)性或間斷性。少數(shù)女性無癥狀或僅有極輕微癥狀。累及外陰的扁平苔蘚有4種類型：糜爛性扁平苔蘚、丘疹鱗屑性扁平苔蘚、肥厚性扁平苔蘚、毛發(fā)扁平苔蘚。糜爛性扁平苔蘚是二級醫(yī)療機構中最常見的外陰扁平苔蘚類型。這種脫屑性、糜爛性慢性皮炎經(jīng)常也累及陰道。常出現(xiàn)反復發(fā)作、緩慢愈合和瘢痕形成。瘢痕形成可導致嚴重的解剖結構破壞，包括嚴重的陰道狹窄和尿道梗阻。性交痛、性交不能、排尿困難和尿痛是主要癥狀。糜爛性扁平苔蘚的特征是光亮、鮮亮紅斑狀糜爛伴白色條紋或沿糜爛邊緣分布的蜿蜒狀白邊（Wickham紋）；偶爾可見紫羅蘭色邊緣。病損可作為孤立性病損在小陰唇和前庭出現(xiàn)，而外陰其他部位正常；或者病損可引起嚴重結構破壞，包括小陰唇缺失和陰道口狹窄。大陰唇上出現(xiàn)小的局限性病損的情況少見，肛門極少受累。丘疹鱗屑性扁平苔蘚表現(xiàn)為小的、紫羅蘭色的、劇烈瘙癢性丘疹，在角化皮膚和肛周皮膚發(fā)生。偶爾，其可伴陰唇內(nèi)側的乳白色條紋狀病損。丘疹鱗屑性病損消退后常發(fā)生炎癥后色素沉著過度。肥厚性扁平苔蘚特征性表現(xiàn)為會陰和肛周區(qū)域角化過度的粗糙病損，其外觀類似于外陰上皮內(nèi)瘤變（vulvar intraepithelial neoplasia, VIN）或侵襲性鱗狀細胞癌。該型扁平苔蘚較罕見，臨床診斷較困難，因為其與其他肥厚性外陰病損相似。毛發(fā)扁平苔蘚是一種不常見的扁平苔蘚毛囊變異型，表現(xiàn)為毛囊周圍紅斑和角化過度，以及瘢痕性禿發(fā)。其通常累及頭皮；然而，目前已有毛發(fā)扁平苔蘚發(fā)生于大陰唇和陰阜的報道。糜爛性和丘疹鱗屑性外陰扁平苔蘚的診斷主要基于對特征性臨床表現(xiàn)的識別。表現(xiàn)為Wickham紋（有蜿蜒狀白邊或受累區(qū)域有白色條紋）的外陰紅斑性糜爛伴光亮外觀高度提示糜爛性扁平苔蘚，而瘙癢性紫羅蘭色丘疹提示丘疹鱗屑性扁平苔蘚，尤其當伴其他身體部位的丘疹鱗屑性扁平苔蘚和炎癥后色素沉著過度時。然而，對于疑似糜爛性或丘疹鱗屑性外陰扁平苔蘚的病損，如果對臨床診斷存在任何不確定，應進行皮損活檢，以排除其他疾病。疑似肥厚性扁平苔蘚的患者通常需進行活檢，因為這種類型的扁平苔蘚與鱗狀細胞癌十分相似。糜爛性外陰扁平苔蘚可導致身體不適和外形損毀，因此采取旨在迅速減輕疾病癥狀和體征的治療方法是合理的。雖然外陰扁平苔蘚患者治療后可緩解，但不能治愈。臨床醫(yī)生應教育患者外陰扁平苔蘚具有慢性病程，癥狀改善后需繼續(xù)治療。了解本病預期病程的患者更可能依從臨床隨訪和處方治療。此外，由于外陰扁平苔蘚使患者情緒上痛苦且可對患者的生存質(zhì)量造成顯著負面影響，解決患者心理和情緒上的問題是治療的重要組成部分。如果需要，應為患者提供心理支持或心理咨詢的資源。刺激外陰皮膚的因素可能加重癥狀，除勸阻患者不要搔抓外陰外，鼓勵患者采取外陰衛(wèi)生護理措施，這可能降低外陰受刺激的風險。糜爛性外陰扁平苔蘚（伴或不伴陰道受累）的治療具有挑戰(zhàn)性。目前缺乏有關扁平苔蘚治療療效的資料，因此無法做出有關最佳療法的確定性結論。最常見的情況是，開始治療時使用超強效外用皮質(zhì)類固醇軟膏，這是一種患者通?？闪己媚褪艿木植恐委煛Ｈ欢?，使用其他方法進行初始治療也可能是合理的。病情嚴重的患者可能無法耐受局部治療，也可對此類患者進行全身糖皮質(zhì)激素治療。外用他克莫司是治療外陰扁平苔蘚的一種替代局部療法。與外用皮質(zhì)類固醇相似，目前缺乏有關外用他克莫司對該病療效的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。治療糜爛性外陰扁平苔蘚的輔助治療措施也可用于治療肥厚性和丘疹鱗屑性扁平苔蘚。與糜爛性扁平苔蘚相比，累及外陰的肥厚性和丘疹鱗屑性扁平苔蘚對治療的反應更好。兩周療程的中效或超強效外用皮質(zhì)類固醇通?？墒够颊叩募膊⊥耆徑饣蝻@著改善。由于藥物滲透增厚角質(zhì)層的能力有限，角化過度性病變對外用皮質(zhì)類固醇的反應可能不佳。皮損內(nèi)皮質(zhì)類固醇治療有助于治療這些病變，其治療方法類似于外陰硬化性苔蘚的治療方法。如果扁平苔蘚累及外陰或陰道，可在形成粘連和瘢痕后繼發(fā)導致解剖結構變形和功能受限。在使用藥物治療控制黏膜炎癥后，使用擴張器和進行外科手術有助于改善這些并發(fā)癥。在這些操作后，有必要進行后續(xù)治療以維持療效。2021年01月18日5948
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