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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 扁桃體癌（carcinomaoftonsil）指起源于口咽兩側(cè)壁扁桃體窩內(nèi)的惡性腫瘤，占全身腫瘤的0.5%。好發(fā)于40歲以上男性，發(fā)病高峰年齡為40～60歲，男女比例為2～3:1。病因與長期炎癥刺激及吸煙有關(guān)。大量飲酒和長期吸煙可能是重要的誘發(fā)因素。病理類型有鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見。臨床表現(xiàn)早期無任何癥狀，隨病情進展可表現(xiàn)為咽部異物感和咽下疼痛，晚期可明顯咽痛，吞咽時加劇，并可放射到同側(cè)耳或面部。常有口臭、出血及張口困難。侵犯周圍組織，可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難及頸部淋巴結(jié)腫大。查體見一側(cè)扁桃體呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀腫大或有潰瘍，易出血，質(zhì)硬，可侵及周圍組織。常呈外突型鱗癌，表面有潰爛，癌組織常向前后咽柱及軟腭、舌根等處擴展，易向上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率60%～70%。亦可有遠處器官轉(zhuǎn)移。最常見的遠處轉(zhuǎn)移器官是肺，其次分別為骨、肝、縱隔。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391536561扁桃體區(qū)位于口咽的兩側(cè)壁，包括扁桃體、扁桃體窩、咽前、后柱及舌扁桃體溝。起源于扁桃體區(qū)的腫瘤，95％以上為鱗癌和惡性淋巴瘤，其他類型的腫瘤少見。其中癌的好發(fā)年齡為50～70歲，且隨年齡的增加發(fā)病率逐漸上升；而淋巴瘤好發(fā)于年輕人，以20～40歲最多見。一、發(fā)病率扁桃體癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，約2／3的口咽癌發(fā)生于此。其占全身惡性腫瘤的1.3％～5％，占頭頸部惡性腫瘤的3％～10％左右。本病以男性多見，男女之比為2～3：1。發(fā)病年齡以50～70歲為高峰，約占各年齡組的60％～69％。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例經(jīng)病理證實、單純放射治療的扁桃體癌分析，其中男性113例，女性47例，男女之比為2.4：1。發(fā)病年齡14～79歲，其中30～59歲最多見，占總數(shù)的62.7％；鱗癌病人的年齡偏大，78.7％在40～69歲間；而低分化癌與未分化癌病人的年齡則偏小，以20～49歲為主，分別占77.2％及75％。但診斷時應(yīng)注意，有時低分化癌、未分化癌與淋巴瘤容易混淆，借助免疫組化技術(shù)可資鑒別。二、病理扁桃體癌形態(tài)上可表現(xiàn)為表淺生長型、外生型、潰瘍型和浸潤型。其中以外生型者較多見，而潰瘍型和浸潤型一般混合存在于同一腫瘤中，向周圍侵襲性生長。起源于咽前、后柱的癌以鱗癌為多，同起源于扁桃體窩的癌相比，癌細胞分化程度相對較好，較少發(fā)生浸潤，腫瘤生長慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。而起源于扁桃體窩的癌除鱗癌外，低分化癌和未分化癌也常見，腫瘤以潰瘍性生長為主，外生性生長較少見，容易侵犯舌咽溝和舌根。扁桃體癌多數(shù)分化較差，易向鄰近結(jié)構(gòu)蔓延，侵犯至磨牙后區(qū)域、軟腭、舌根、咽側(cè)壁和咽后壁等，晚期可侵及硬腭、下頜骨等。扁桃體區(qū)有豐富的黏膜下淋巴管網(wǎng)，并匯集成4～6條淋巴管引流至Ⅱa／b淋巴結(jié)。因此扁桃體癌容易發(fā)生這些部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果病變侵及磨牙后區(qū)、頰黏膜或舌根，則可發(fā)生Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。扁桃體窩的癌發(fā)生的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率占5％左右。如果Ⅱa／b淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為25％，Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為10％，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為5％～15％。如果病變越過中線，則對側(cè)淋巴結(jié)受侵的概率為10％～20％。同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨T分期的增加而增多，T1病變，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的占10％，T2占30％，而T3、T4病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可高達65％～75％。三、癥狀和診斷扁桃體癌的常見癥狀是一側(cè)咽喉部疼痛，并可放射至耳部，進食或飲水時疼痛加重。如腫物侵及硬腭、牙齦時可引起咬合不全。出現(xiàn)張口困難則表明腫瘤范圍廣泛已侵及翼肌?？谇粰z查可見扁桃體區(qū)腫物（但早期腫瘤可表現(xiàn)為黏膜白斑樣病變），腫物可呈外突性生長或浸潤性生長，中央可出現(xiàn)潰瘍性壞死。隨著病情進展，腫瘤向上可侵犯軟、硬腭，側(cè)方可侵犯頰黏膜，前方可侵犯磨牙后區(qū)域，后方可侵犯咽側(cè)壁。發(fā)現(xiàn)腫物后，在咽部充分表面麻醉后用手指觸診，了解腫瘤的質(zhì)地及侵犯范圍。局部腫瘤咬取活檢做病理檢查以明確性質(zhì)及病理類型。對病人的具體檢查及診斷過程可參見下表。注：病變范圍：（a）局限于扁桃體窩；（b）局限于咽前柱；（c）局限于咽后柱；（d）侵犯扁桃體窩及咽前、后柱；（e）侵犯扁桃體窩、咽后柱和軟腭；（f）同（e），但又侵犯磨牙后三角和頰部；（g）侵犯扁桃體窩、咽柱和舌的后外側(cè)緣；（h）侵犯扁桃體窩、咽柱、舌根和咽側(cè)壁。四、治療原則隨著對HPV相關(guān)口咽癌的認(rèn)識，扁桃體癌的治療原則需要結(jié)合HPV狀態(tài)、分期、年齡、吸煙狀態(tài)等綜合考慮。扁桃體癌以低分化鱗癌和未分化癌居多，總體而言，扁桃體癌對放射治療和化療相對敏感，此類病例首選單純放射治療或放化療為主的治療方案；較晚期病例根據(jù)具體情況可行足量放療，如有殘存，則行手術(shù)挽救，或者采用計劃性放射治療＋手術(shù)治療的綜合治療原則。在參考NCCN指南的基礎(chǔ)上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在口咽癌的治療上注重器官功能保全和患者治療后的生活質(zhì)量，推薦治療方案如下述。（一）T1-2病變單純根治性放射治療和手術(shù)均可，基于器官功能保全原則，更傾向于選擇放射治療。（二）T3-4病變可選擇誘導(dǎo)化療＋同期放化療或同期放化療。計劃性術(shù)前同步化放療是局部晚期扁桃體癌的主要方式，首先采用同步化放療，DT50Gy時進行療效評價，原發(fā)灶完全消退，繼續(xù)放療到根治劑量，如未完全消退，行手術(shù)治療；頸部淋巴結(jié)的處理：N1患者，淋巴結(jié)對非手術(shù)治療的反應(yīng)可以指導(dǎo)處理，CR者觀察，未能達到CR者，行頸清掃；N2-3病人，行計劃性頸清掃。（三）術(shù)后放射治療或者同期放化療。對于首先采用手術(shù)治療的患者，有淋巴結(jié)包膜外受侵，切緣陽性和安全距＜5mm者，術(shù)后給予同期放化療。有其他預(yù)后不良因素時，給予術(shù)后放療。預(yù)后不良因素有：T3-4病變；切緣近或陽性；多個淋巴結(jié)陽性；淋巴結(jié)包膜外受侵；淋巴結(jié)侵犯血管／淋巴管／神經(jīng)外膜；脈管瘤栓；Ⅳ區(qū)或Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。五、放療療前處理放療前評價和處理十分重要，這對提高患者耐受性和減少放療后并發(fā)癥具有很大幫助。療前評價主要包括一般行為狀態(tài)，營養(yǎng)狀況，口腔衛(wèi)生，心肺功能等。療前處理重點是口腔衛(wèi)生，齲齒、殘根、牙周炎、根尖炎等的處理，放療前的口腔處理能夠預(yù)防和減少放射性下頜骨壞死。同時對合并癥進行處理。六、放射治療技術(shù)（一）常規(guī)照射技術(shù)隨著全國放射治療設(shè)備的更新和技術(shù)的進步，常規(guī)放射治療技術(shù)逐漸退出放療領(lǐng)域，詳述如下。1．體位選擇患者一般取仰臥位，選擇合適的頭枕，采用熱塑膜固定體位以保證體位的重復(fù)性。2．設(shè)備4～6MV直線加速器。3．照射野設(shè)計一般采用兩側(cè)面頸聯(lián)合野對穿照射技術(shù)和縮野技術(shù)。根據(jù)CT／MRI資料在定位片上復(fù)制腫瘤位置，照射野包括原發(fā)病變以及病變周圍至少2cm組織和Ⅰb和Ⅱ、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，兼顧咽旁間隙和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。上界位于顴弓水平，下界位于甲狀軟骨切跡水平或根據(jù)病變向下侵犯的范圍而定，前界應(yīng)至少超出病變前緣前2cm，后界以包括頸后淋巴結(jié)為準(zhǔn)。腫瘤吸收劑量DT≤40G時，照射野后界前移至脊髓前緣，避開脊髓，并繼續(xù)加量放療。頸后區(qū)如需繼續(xù)加量時，可用合適能量的電子線補量。因扁桃體癌多數(shù)分化較差，且頸部有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，故下頸、鎖骨上區(qū)常規(guī)預(yù)防性照射，一般用單前野垂直照射。主要采用以下幾種照射野（1）用于頸部淋巴結(jié)陰性的病人。體中線處擋2～3cm寬的鉛以保護喉和脊髓。（2）用于中、下頸及鎖骨上區(qū)有腫大淋巴結(jié)。喉頭處擋鉛約2cm×2cm～3cm×3cm致DT36~40Gy時，該為全擋脊髓，既保護了喉，又避免了脊髓因兩野共線而造成的劑量重疊。（3）適用于頸部需要較高劑量放療。（4）適用于頸后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例。此照射野可保證頸后區(qū)有較高的劑量。若T1N0病期，尤其是瘤細胞分化較好者，原發(fā)病變區(qū)的照射野可適當(dāng)縮小，頸后淋巴結(jié)可以不包括在照射野內(nèi)。注：DTt≤36～40Gy時，縮野避開脊髓（虛線表示分界線）繼續(xù)照射，虛線后部分可用8～10MeV電子線補量。4．術(shù)后放射治療射野設(shè)計對于具有術(shù)后不良預(yù)后因素的扁桃體癌患者，應(yīng)該給予術(shù)后放射治療或術(shù)后同步化放療，照射野設(shè)計兩者相同。原則是瘤床＋手術(shù)區(qū)必須包括在照射范圍內(nèi)，并且作為高危區(qū)處理，并對可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域給予預(yù)防性照射。5．照射劑量扁桃體癌的照射劑量根據(jù)腫瘤原發(fā)灶期別、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位、大小，以及放射治療在治療過程中的作用（根治、術(shù)前、術(shù)后還是姑息治療）來決定放療劑量的大小。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院推薦的照射劑量如下表所示。（二）調(diào)強放射治療調(diào)強放射治療是先進的放射治療技術(shù)，利用調(diào)強放射治療物理劑量分布的優(yōu)勢，提高腫瘤局部控制和減少正常組織損傷。靶區(qū)的確定與常規(guī)治療時不應(yīng)有差別，常規(guī)治療獲得的關(guān)于扁桃體癌局部控制的經(jīng)驗或影響預(yù)后的因素是指導(dǎo)調(diào)強靶區(qū)確定的依據(jù)。1．體位固定放射治療對體位重復(fù)性要求高，要求很好的固定方式，選用合適的頭枕或者個體化頭枕，采用熱塑膜頭頸肩固定方法。2．掃描范圍從頭頂?shù)叫乩肟谙轮辽?cm，通常掃描到隆突水平，層厚3mm，靜脈注射對比增強劑。3．靶區(qū)定義如果患者接受了誘導(dǎo)化療，靶區(qū)應(yīng)該按照化療前的侵犯范圍，參照誘導(dǎo)化療后的腫瘤縮退情況，以腫瘤和周圍組織的相對關(guān)系來確定，并充分利用皮膚，骨骼，肌筋膜和氣腔等天然屏障。4．大體腫瘤（GTVp）臨床檢查和CT／MRI等影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡，間接鏡檢查獲得原發(fā)腫瘤信息。5．陽性淋巴結(jié)（GTVnd）陽性淋巴結(jié)的定義為CT／MRI檢出的最大短徑＞1cm的淋巴結(jié)，或者大小雖不超過1cm，但淋巴結(jié)有明顯壞死，環(huán)形強化等影像學(xué)表現(xiàn)，臨床可判斷為陽性淋巴結(jié)，或者B超引導(dǎo)下穿刺細胞證實。對于扁桃體癌患者，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率相對較高。6．高危區(qū)（CTV1）包括大體腫瘤鄰近的亞臨床區(qū)域和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域以及相鄰淋巴結(jié)區(qū)域。原發(fā)灶的高危區(qū)域，通常要求CTV1在GTV的范圍外放不小于1.5～2.0cm，并充分利用椎體、氣腔，肌筋膜等自然屏障。根據(jù)腫瘤大小、距中線的距離和淋巴結(jié)的狀態(tài)，判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險度，呂咽癌通常雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)原發(fā)灶的期別和頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的期別決定淋巴引流區(qū)的危險性。7．低危區(qū)（CTV2）指可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域，詳見下表。CTV1和CTV2的范圍應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的多少和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位，大小適當(dāng)調(diào)整。（1）靶區(qū)勾畫靶區(qū)定義和腔鏡／間接喉鏡／CT／MRI獲得的GTV和GTVnd信息，在定位CT上勾畫靶區(qū)和危及器官，勾畫界面要求同時顯示橫斷面，冠狀位和矢狀位選擇合適的窗寬窗位，需要在不同的標(biāo)準(zhǔn)窗寬和窗位間變換，清楚顯示腫瘤和脂肪間隙，便于勾畫GTVp／GTVnd和CTV。（2）PTV確定PTV需要各家單位實際測定，通常推薦3～5mm。（3）危及器官劑量限制脊髓最大劑量PRV≤40Gy；腦干最大劑量PRV≤40Gy；單側(cè)腮腺50％體積接受劑量≤30Gy；早期病變?nèi)?0％體積接受的劑量＜20Gy，對于兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同的情況，雙側(cè)腮腺限制劑量可以不同。下頜骨最大劑量≤60G；臂叢神經(jīng)＜60Gy；氣管造瘺口≤50Gy；有下列情況者：明顯的聲門下侵犯、急診造瘺、Ⅵ淋巴結(jié)結(jié)外侵犯、切除邊緣接近或陽性，應(yīng)加量至0~66Gy。注:IN:同側(cè)；CN：對側(cè)；IRPN：咽后淋巴結(jié)；BN：雙側(cè)。（4）放射治療計劃評價從兩個方面判斷計劃是否合理：①DVH是否滿足處方劑量要求，通常要求至少95％PTV滿足靶區(qū)的處方劑量，PTV接受＞110％的處方劑量的體積應(yīng)＜2％，PTV接＜93％的處方劑量的體積應(yīng)＜3％，PTV外的任何地方不能出現(xiàn)＞110％處方劑量；②每一個層面均需瀏覽，避免高劑量區(qū)／熱點落在重要結(jié)構(gòu)如軟骨，氣管環(huán)，頸鞘、神經(jīng)根等部位，以及腫瘤區(qū)明顯欠量。（5）放射治療計劃的執(zhí)行和驗證放射治療計劃執(zhí)行前需要進行劑量驗證，符合要求后方能執(zhí)行。在現(xiàn)代放射治療條件下，至少要求每周一次進行等中心驗證，對采用圖像引導(dǎo)的調(diào)強放射治療技術(shù)的，一般采用前5次治療每次錐形束CT掃描，配準(zhǔn)，獲得系統(tǒng)誤差和隨機誤差，以后每周1次錐形束CT掃描，誤差大于3mm者需要調(diào)整。（6）放射治療第二計劃的情形對于局部晚期或者頸部淋巴結(jié)巨大者以及治療過程中體重下降明顯者，原發(fā)腫瘤和（或）頸部淋巴結(jié)縮小明顯，腫瘤的相對位置發(fā)生改變，使得原有靶區(qū)不能很好地涵蓋腫瘤，或者正常組織／危及器官受到超量照射，需要行第二次治療計劃，通常在腫瘤40～50Gy時重新進行CT模擬定位掃描，將圖像與第一次計劃的CT圖像融合，觀察和評價腫瘤／外輪廓變化，根據(jù)治療前腫瘤與正常組織的關(guān)系適當(dāng)調(diào)整靶區(qū)，盡可能使得腫瘤獲得所需要的治療劑量，正常組織和危及器官獲得最佳保護。六、預(yù)后扁桃體癌是一種用單純放射治療即可取得較好療效的惡性腫瘤之一。放療后總的5年生存率在32.4％～83％左右。早期病變的療效極好，資料表明臨床Ⅰ、Ⅱ期病人放療后的5年生存至回分別達到100％與80％左右。即使是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N1病人，單純放療也可取得滿意的治療效果，這是一個與口腔癌顯著不同的特點。但病變至晚期，放療的治療效果則有較明顯的下降，但好的報道仍可達60％左右，而效果差的報道5年生存率僅20％左右。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療結(jié)果顯示，總的5年生存率為59.2％，其中T1-4期5年生存率分別為82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；N0-3期5年生存率分別為78.4％、68.9％、44.5％、34.0％；Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率分別為83.3％、83.7％、73.5％、40.7％。（一）影響預(yù)后的因素1．原發(fā)灶的期別原發(fā)灶的大小及侵犯范圍是影響預(yù)后的重要因素。T分期增加，放療的局部控制率下降。舌根部位有無受侵也是影響放療效果的一個顯著性因素，舌根部受侵的放療局部控制率降低1倍。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療后，T1-4期5年生存率分別為82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；有、無舌根部受侵者的5年局部控制率分別為63.9％、80.9％，組間有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)論與文獻報道相符，見下表。2．頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1病變對預(yù)后的影響并不大，放療的局部控制率基本同N0，可達80％左右，但至N2-3，單純放療的效果將明顯下降，僅為40％左右。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療后，N0-3期5年生存率分別為78.4％、68.9％、44.5％、34.0％。3．腫瘤的生長方式外生型地物單純放療的局部控制率為85％左右，而潰瘍浸潤型腫物為58％。4．病理類型一般來說，分化差的癌對放療相對比較敏感，原發(fā)病灶及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均容易控制，而分化好的癌放射治療的效果較差。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體區(qū)癌單純放射治療結(jié)果，符合上述觀點，未分化癌和低分化癌的5年生存率70.1％，明顯好于分化好的鱗癌5年生存率51.4％的結(jié)果。5．照射野的大小扁桃體癌的瘤細胞一般分化較差，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又多見，因此除少數(shù)分化好的T1N0病變外，需應(yīng)用足夠大的照射野，以充分包括原發(fā)病灶、鄰近結(jié)構(gòu)及頸部淋巴引流區(qū)。有作者報道，T1、T2病變，面頸照射野面積大于80cm2，腫瘤局部控制率為77％，小于該面積則降為53％。6．療終原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失情況療終病變?nèi)肯д叩木植靠刂坡始斑h期生存明顯好于殘存者。7．人類乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)陽性口咽癌目前國內(nèi)HPV陽性口咽癌只占全部口咽癌的20％左右，歐美國家HPV陽性口咽癌占到全部口咽癌的60％以上，個別國家高達90％以上。從歐美國家的發(fā)病情況以及生活方式的關(guān)系，預(yù)計中國HPV相關(guān)口咽癌發(fā)病率將會上升。HPV陽性口咽癌通常表現(xiàn)為原發(fā)灶較早期而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較晚期。大多表現(xiàn)為Ⅲ／Ⅳ期。對放化療敏感，預(yù)后好于HPV-口咽癌，接受同期放化療的患者，HPV陽性（不吸煙）和HPV陰性的Ⅲ／Ⅳ期扁桃體癌2年總生存率分別為94％～95％和58％～60％。HPV陽性口咽癌按照目前通用的UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，各分期間生存率無顯著差別，不能很好地反映預(yù)后。采用分類回歸分析方法（RPA）將HPV陽性口咽癌按照UICC定義重新分為Ⅳ組：RPA-I（T1-3N0-2b)，RPA-Ⅱ（T1-3N2c)，RPA-Ⅲ（T4或N3），RPA-Ⅳ（M1），相對應(yīng)的3年生存率分別為：88％，81％，63％和20％（P＜0.001）。HPV陽性口咽癌的預(yù)后與T分期，N分期，是否吸煙，年齡等相關(guān)，將HPV陽性口咽癌分為幾個亞組：Ⅰ組：T1-3N0-2c，吸煙＜20年包；Ⅱa組：T1-3N0-2c，吸煙＜20年包；Ⅱb組：T4或N3，年齡≤70；Ⅲ組：T4或N3，年齡＞70歲，Ⅳ組：M1。各組3年總生存率分別為93％、74％、67％、44％和20％。對于HPV陽性的口咽癌，正在進行降低治療強度的臨床研究。（二）失敗原因放射治療失敗的主要原因仍然為原發(fā)灶和（或）頸部未控或復(fù)發(fā)。其發(fā)生率隨T、N分期的升高而增加。其次為遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移80％發(fā)生于治療后2年之內(nèi)，一般多伴有原發(fā)灶和（或）頸部的復(fù)發(fā)，最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位是肺，其次為骨、肝及縱隔。不同病理類型的病變發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的特點不同：治療失敗的病例中，鱗狀上皮癌以原發(fā)灶和（或）頸部復(fù)發(fā)為主；而低分化癌和未分化癌則以遠處轉(zhuǎn)移為多見。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體區(qū)癌單純放射治療后，63例死于腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，其中局部區(qū)域復(fù)發(fā)或未控34例占54.0％，遠處轉(zhuǎn)移28例占44.4％。七、復(fù)發(fā)的治療單純手術(shù)后或不足量放療后的復(fù)發(fā)，應(yīng)給予放療，設(shè)野原則同前。根治劑量放療后的復(fù)發(fā)，如有手術(shù)切除的可能性，應(yīng)行手術(shù)挽救。原發(fā)病灶復(fù)發(fā)應(yīng)爭取做扁桃體癌根治性切除術(shù)；原發(fā)灶如無法手術(shù)，可考慮用組織間插植近距離放療，可起到一定的姑息效果。如為單純頸部復(fù)發(fā)，可行頸清掃術(shù)。對遠處轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同及全身情況的好壞，考慮用化療和（或）局部放療，經(jīng)積極治療，仍有一些病人可望控制腫瘤生長、緩解癥狀、延長生存期。2022年09月14日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 素有“東方艷后”之稱的著名歌手張咪，在微博發(fā)文自曝確診癌癥晚期，其所患疾病為扁桃體癌，這是一種比較少見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的0.5%，但屬于口咽部最常見的惡性腫瘤，約占口咽部腫瘤的50%左右。張咪的病情，讓大眾開始關(guān)注扁桃體這個器官。扁桃體癌就是指起源于口咽兩側(cè)壁扁桃體窩內(nèi)的惡性腫瘤，主要是腭扁桃體，40歲以上男性相對多發(fā)，男女發(fā)病比例為2:1，60歲以上老年男性發(fā)病率為女性的3倍。同其他頭面部惡性腫瘤一樣，最常見的病理類型為鱗癌，除了鱗癌，還有一些少見病理類型，比如淋巴上皮癌、淋巴瘤、未分化癌、腺癌、肉瘤等。2020年01月16日2433
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 1.扁桃體及其功能 在人體的口咽部有一種呈環(huán)狀分布的淋巴組織，稱為咽淋巴環(huán)或稱為韋氏環(huán)( Waldeyer' s ring)，它是人體的一道防御屏障，在呼吸道與消化道入口處，阻止病菌的入侵，故被稱為人體的第一道防線，包括鼻咽、口咽側(cè)壁和后壁，扁桃體，軟腭和舌根。其中扁桃體為最大的淋巴組織，位于咽側(cè)壁的扁桃體窩內(nèi)。正常扁桃體，除直接阻止細菌入侵之外，還是產(chǎn)生人體免疫球蛋白的場所之一，參與人體的免疫功能，而且免疫物質(zhì)比較豐富，有足夠的能力吞噬和殺傷有害物質(zhì)。因其參與人體的免疫功能，已發(fā)現(xiàn)有些免疫障礙、變態(tài)反應(yīng)疾病或某些腫瘤與扁桃體的功能狀況有關(guān)。2.發(fā)病情況 扁桃體癌是口咽部最常見的惡性腫瘤，約占半數(shù)左右。其發(fā)病原因尚不十分清楚，但大量抽煙與過度飲酒被認(rèn)為與扁桃體癌的發(fā)生有密切關(guān)系。另外，有文獻報道患有常染色體隱性遺傳綜合征者易患此病。扁桃體癌常見于患側(cè)上頸深處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.異常表現(xiàn)(1)扁桃體癌的早期癥狀常較輕微，如咽部不適、異物感、咽部微痛，扁桃體有小結(jié)節(jié)狀隆起或潰瘍。(2)隨著病情的發(fā)展，則出現(xiàn)咽部腫物，咽部梗阻，吞咽困難，咽部疼痛，腫瘤潰爛壞死而出現(xiàn)口腔惡臭等。(3)晚期腫瘤向周圍組織侵犯，可有張口困難，舌活動障礙，侵及鼻咽出現(xiàn)耳鳴、耳聾等，頸部淋巴結(jié)腫大，消瘦等。4.病理分型以鱗狀上皮細胞癌為多見，占50%左右，其次為低分化癌，少數(shù)為腺癌。5.相關(guān)檢查(1)一般體格檢查：仔細查看原發(fā)腫瘤外形、大小、鄰近結(jié)構(gòu)受侵情況。觸診了解腫瘤硬度，實際外侵的范圍和深度，頸部淋巴結(jié)有無腫大等。(2)借助于鼻咽鏡和喉鏡，了解鼻咽、下咽等手指觸摸不到或直觀看不到的部位有無腫瘤侵犯。(3)影像學(xué)檢查：拍攝鼻咽、口咽與下咽部側(cè)位X線平片，CT掃描和(或)MRI可了解腫瘤向周圍及深部浸潤情況，對確定分期、制訂治療方案有幫助。(4)取腫瘤組織標(biāo)本做病理檢査，明確腫瘤性質(zhì)及病理類型。6.治療 扁桃體癌多為分化較差的鱗癌或未分化癌，故對放療較為敏感。另外，因為原發(fā)腫瘤具有發(fā)展較快，易侵犯口咽部的舌根、軟腭或口腔等鄰近組織，而且易早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點，使手術(shù)難以行廣泛性根治切除，且手術(shù)破壞性較大，并發(fā)癥多，所以多首選放療。對少數(shù)分化好、瘤體小的僅限于扁桃體窩的腫瘤可考慮手術(shù)或放療+手術(shù)的綜合治療。對分化差的低分化癌或未分化癌，在放療后可行鞏固性化療。2020年01月09日3306
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 扁桃體癌指起源于口咽兩側(cè)壁扁桃體窩內(nèi)的惡性腫瘤，占全身腫瘤的0.5%。好發(fā)于40歲以上男性，發(fā)病高峰年齡為40~60歲，男女比例為3:1。 病因 與長期炎癥刺激及吸煙有關(guān)。大量飲酒和長期吸煙可能是重要的誘發(fā)因素。病理類型有鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見。 臨床表現(xiàn) 早期無任何癥狀，隨病情進展可表現(xiàn)為咽部異物感和咽下疼痛，晚期可明顯咽痛，吞咽時加劇，并可放射到同側(cè)耳或面部。常有口臭、出血及張口困難。侵犯周圍組織，可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難及頸部淋巴結(jié)腫大。查體見一側(cè)扁桃體呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀腫大或有潰瘍，易出血，質(zhì)硬，可侵及周圍組織。常呈外突型鱗癌，表面有潰爛，癌組織常向前后咽柱及軟腭、舌根等處擴展，易向上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率60%~70%。亦可有遠處器官轉(zhuǎn)移。最常見的遠處轉(zhuǎn)移器官是肺，其次分別為骨、肝、縱隔。 檢查 1.病史 仔細詢問患者有無長期飲酒、吸煙史等致癌因素。如有經(jīng)久不愈的扁桃體腫大、咽痛等癥狀，應(yīng)進行詳細檢查。 2. 局部檢查 (1)口腔、口咽、鼻咽、下咽和喉咽:重點檢查前咽柱、口腔黏膜、后磨牙三角、軟腭及腭垂。應(yīng)用間接鼻咽鏡、喉鏡或纖維喉鏡觀察鼻咽、下咽和喉咽，確定腫瘤范圍及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。 (2)上頸部及頜下區(qū):注意淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、大小、硬度、活動度等。如發(fā)現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)，必要時可以行頸部淋巴結(jié)切取活組織檢查。 3. 影像學(xué)檢查 觀察腫瘤局部位置、大小、范圍及周圍結(jié)構(gòu)浸潤程度，觀察頸部淋巴結(jié)有利于確定診斷、明確臨床分期及判斷預(yù)后，并且可以幫助放射治療方案的制定。 4. 病理檢查 無論是頸部淋巴結(jié)切檢，還是做扁桃體切除病理檢查，都是確診扁桃體腫瘤的主要依據(jù)。 5. 其他 血常規(guī)、HPV檢測。胸部X線或CT、腹部B超等各項檢查，判斷有無遠處轉(zhuǎn)移。 診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和檢查進行診斷。扁桃體活檢見癌細胞可以確診。 扁桃體癌T分期: T1腫瘤最大徑≤2cm。 T2 腫瘤最大徑>2cm，但≤4cm。 T3 腫瘤最大徑>4cm。 T4 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，如下頜骨、硬腭、鼻咽、翼內(nèi)外肌、舌根、頸內(nèi)動脈等。 治療 T1 、T2期扁桃體鱗癌治療，無論單純根治性放射治療還是單純手術(shù)治療，都能取得較好效果，5年生存率約75%~90%。 T3 、T4扁桃體鱗癌治療原則，傾向于以放療為主的綜合治療方法，可在保證治愈率的前提下更好的保留患者的生活質(zhì)量。 扁桃體腺癌、腺樣囊性癌對放療不敏感，宜優(yōu)先手術(shù)，術(shù)后補充放療。 中醫(yī)辨證論治 （1）痰濁結(jié)聚 主癥：咽喉不適和異物感，或有輕微咽痛，有時咳出少量痰液，伴有胸悶，身重體倦，頭重、惡心、胃納差、大便溏。舌質(zhì)淡紅或淡黃，舌體胖或有齒印，苔白或黃膩，脈弦滑或細滑。 治則：祛痰散結(jié)，調(diào)和脾胃。 方藥：化痰散結(jié)湯：瓜蔞15克，郁金12克，桔梗12克，陳皮12克，半夏12克，天竺黃12克，僵蠶10克，全蝎10克，蜈蚣3克，浙貝母12克，牡蠣20克，夏枯草12克，貓爪草12克，五靈脂12克，蘇子12克，甘草6克，水煎服。珠黃散、散結(jié)丸口服。 （2）氣血凝結(jié) 主癥：咽喉疼痛，吞咽時加劇，甚至吞咽困難，伴有耳內(nèi)脹悶，或耳鳴，聽力下降，頭痛，自覺煩熱，胸脅脹痛，或有便結(jié)。舌質(zhì)紅或紫斑，苔白或黃，脈細、澀、弦、緩。 治則：行氣活血，消堅散結(jié)。 方藥：活血散結(jié)湯：桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎12克，赤芍12克，生地15克，三棱12克，莪術(shù)12克，土元12克，水蛭10克，穿山甲3克，五靈脂12克，蒲黃12克，夏枯草12克，牡蠣20克，鱉甲10克，白花蛇舌草15克，半枝蓮15克，黃藥子12克，甘草6克，水煎服。活血丸、博爾寧口服。 （3）火毒困結(jié) 主癥：咽喉疼痛劇烈，吞咽更加困難，并可出現(xiàn)流涎，涎液中常帶血性，口氣臭穢，口干口苦，伴頭痛劇烈，心煩失眠，耳鳴耳聾，小便短赤。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃或黃厚，脈弦滑數(shù)或澀。 治則：瀉火解毒，疏肝健脾。 方藥：解毒散結(jié)湯：柴胡12克，郁金12克，梔子12克，白芍12克，黃芩12克，公英20克，地丁20克，射干12克，馬勃12克，山豆根12克，金果欖10克，白花蛇舌草15克，半枝蓮15克，絞股藍15克，黃藥子12克，貓爪草12克，蜈蚣3克，全蝎10克，甘草6克，水煎服。清熱丸、平消丸口服。山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2019年12月16日2914
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劉蓉蓉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 耳鼻喉科 咽喉部常見的良惡性腫瘤有哪些？ 喉乳頭狀瘤 鼻咽癌 扁桃體惡性腫瘤 喉癌 下咽癌 喉乳頭狀瘤 病因：人類乳頭瘤狀病毒（HPV-6、11）感染所致。 兒童和成年人均可患病。 兒童患病與母親的生殖系統(tǒng)感染有關(guān)。 兒童型：一般為多發(fā)性，生長快，極易復(fù)發(fā)。 成年型：有癌變的可能。 癥狀：聲音嘶啞，呼吸困難。 治療：支撐喉鏡下CO2激光切除，可應(yīng)用干擾素抗病毒治療。 鼻咽癌 發(fā)病情況：鼻咽癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。高發(fā)地區(qū)包括廣東、廣西、湖南、福建、江西。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍。 病因 遺傳因素：鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現(xiàn)象。廣州地區(qū)某家族三代9人中有5人患有鼻咽癌。湖南一對孿生兄弟先后患鼻咽癌。僑居國外的中國南方人后裔仍可保持較高的鼻咽癌發(fā)病率。 EB病毒：是一種人類皰疹病毒，鼻咽癌患者的血清及腫瘤組織中均可檢測到EB病毒。但是，EB病毒感染遍布世界各地人群，而鼻咽癌的發(fā)病具有明顯的地域性，因此，EB病毒感染并非是鼻咽癌唯一的致病因素。 環(huán)境因素：飲食習(xí)慣，魚干、臘制品中亞硝胺、苯并芘含量高,研究表明，這些化學(xué)物質(zhì)可誘發(fā)大白鼠發(fā)生鼻咽癌。 不良飲食習(xí)慣誘發(fā)疾病，保護環(huán)境，遠離污染，科學(xué)飲食，為健康加分！ 臨床表現(xiàn) 鼻塞，回吸涕中帶血 頭痛 耳悶脹感，耳痛，聽力下降 頸部淋巴結(jié)腫大，無痛，固定，抗炎治療無效 治療 鼻咽癌的治療首選放射治療，根據(jù)病情，可以同時配合化療和免疫治療。先進的適型調(diào)強放射治療技術(shù)和高效、低副反應(yīng)的化療藥物可以幫助我們有效地對抗鼻咽癌，5年生存率可以達到70%以上。 扁桃體惡性腫瘤 常見的扁桃體惡性腫瘤包括扁桃體癌，扁桃體惡性淋巴瘤等。 病因 煙酒刺激 慢性扁桃體炎 注意事項 如果您有扁桃體反復(fù)發(fā)炎（發(fā)熱、咽痛）的病史，且發(fā)作頻繁，如經(jīng)醫(yī)生診斷為慢性扁桃體炎，即符合扁桃體切除術(shù)的手術(shù)指證，應(yīng)接受扁桃體切除手術(shù)，以免扁桃體發(fā)生癌變或引起機體變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致腎炎、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童時期慢性扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作，不僅更容易引起并發(fā)癥，而且嚴(yán)重影響身體發(fā)育。切除扁桃體并不會帶來免疫缺陷。 臨床表現(xiàn) 扁桃體迅速增大，表面可形成潰瘍，引起呼吸困難（睡眠時打鼾）和吞咽梗阻。 扁桃體反復(fù)發(fā)炎，體溫升高、咽痛、應(yīng)用抗生素?zé)o法完全控制。 局部病變并不顯著，早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 扁桃體惡性腫瘤極易誤診為扁桃體炎，應(yīng)盡早就醫(yī)，明確診斷，切勿濫用抗生素，延誤診治。 治療：扁桃體毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置 深在，手術(shù)根治困難，目前以放療作為首選治療方法。 喉癌 病因：吸煙是罹患喉癌的第一殺手。 哪些病變是喉癌的預(yù)兆？ 癌前病變：不典型增生 聲帶白斑 成人型喉乳頭狀瘤 成人慢性肥厚型喉炎 臨床表現(xiàn)： 喉癌中最常見的是聲帶癌。 聲音嘶?。菏呛戆┯绕涫锹晭О┑牡湫捅憩F(xiàn)。 咳嗽、血痰、疼痛、咽部異物感 進食嗆咳 呼吸困難 吞咽困難 頸部包塊 喉部新生物活檢是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)！出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀時，請及時就醫(yī)，切勿諱疾忌醫(yī)，延誤時機！ 得了喉癌應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，既能保全喉的發(fā)音和呼吸功能，又能收到良好的療效，如果延誤時機，不僅無法保留喉功能，術(shù)后也容易復(fù)發(fā)，最后患者將死于腫瘤轉(zhuǎn)移、窒息、大出血或全身衰竭。 常用的手術(shù)方式： 支撐喉鏡下CO2激光切除—微創(chuàng)，針對早期喉癌 喉部分切除術(shù) 垂直半喉切除術(shù) 水平半喉切除術(shù) 喉次全切除術(shù) 喉全切術(shù) 預(yù)后（5年生存率） 聲門上型癌：65-75% 聲帶癌： 80-85% 聲門下型癌： 40% 只要治療得當(dāng)，聲帶癌的臨床治愈率可以高達80%以上，是一種預(yù)后較好的惡性腫瘤，所以，請尊重生命，不要輕言放棄！ 下咽癌 下咽位于喉的后面及兩側(cè)，下端連接食管，是食物的通道。 病因：致病因素與喉癌基本相同。 長期大量吸煙和飲酒者是高危人群。 病毒感染：EB病毒及人乳頭瘤狀病毒感染可誘發(fā)本病。 空氣污染以及粉塵、石棉等職業(yè)暴露。 臨床表現(xiàn)：下咽癌是一種可怕的疾病，因為位置隱匿，大部分病人早期缺乏特異性癥狀，可能僅有咽部異物感、咽痛等癥狀，容易疏漏，50%以上的病人就診時已屆晚期。 咽喉疼痛或有異物感 吞咽梗阻或不暢 頸部包塊 治療方法：以綜合治療為主，其中手術(shù)加放療是最佳治療方案，療效明顯優(yōu)于單純放療和單純手術(shù)。2019年06月14日5550
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李大建主任醫(yī)師 煙臺毓璜頂醫(yī)院 耳鼻咽喉科 1.一般術(shù)后24內(nèi)口內(nèi)會有少許滲血，需要及時吐出口腔內(nèi)的分泌物，一是便于觀察，二是可以防止誤咽血液引發(fā)惡心嘔吐，導(dǎo)致嗆咳誤吸或加重出血。吐出物含少量血液屬于正常情況，如果滲血較多需及時聯(lián)系主管醫(yī)生。 2. 部分病人因術(shù)后咽部水腫引發(fā)咽部異物感或堵塞感而頻繁用力清嗓，極易引發(fā)手術(shù)創(chuàng)面出血，必須克服和避免，取側(cè)臥位和坐位姿勢有助于緩解癥狀，或者聯(lián)系主管醫(yī)生處理。 3. 手術(shù)后6小時即可少量含服冰磚或雪糕等冷食,這樣能直接起到止血效果，手術(shù)后1周內(nèi)可進食流質(zhì)飲食,一星期左右可吃半流質(zhì)軟食，術(shù)后2周左右可逐漸過渡到正常飲食，注意最好小口飲食、細嚼慢咽，避免狼吞虎咽?！?4. 手術(shù)后6-48小時可用滅菌生理鹽水漱口，48小時以后可以用涼或溫開水漱口，兩周以后可刷牙。 5. 手術(shù)后傷口疼痛明顯者,可適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物。 6. 如果手術(shù)后情況良好,應(yīng)適當(dāng)多講話,多做伸舌及張口動作。 7. 手術(shù)后咽部容易感染出血，要盡量減少刺激，避免頻繁清嗓，尤其需要預(yù)防感冒。 8. 一般手術(shù)后兩周可以進行一些輕體力體育鍛煉或活動。2019年01月08日5566
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