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魏崴副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 一、概述鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率并不高，占全身惡性腫瘤的2.05-3.66%。在我國(guó)，北方發(fā)病率高于南方。男女發(fā)病率之比約為1.5-3.0:1。絕大多數(shù)發(fā)生于40-60歲之間。在鼻竇惡性腫瘤中，上頜竇惡性腫瘤發(fā)病率最高，達(dá)80%。原發(fā)于鼻腔的惡性腫瘤比較少見(jiàn)，多與篩竇或上頜竇惡性腫瘤合并報(bào)道。而且，因鼻腔腫瘤易被發(fā)現(xiàn)而較早治療，故其預(yù)后較鼻竇腫瘤稍佳。鼻竇是鼻腔周?chē)_(kāi)口于鼻腔的骨性空腔，左右成對(duì)，共4對(duì)。分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。由于其解剖位置比較隱蔽，早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)癥狀和體征時(shí)，腫瘤已有相當(dāng)?shù)陌l(fā)展或已是較晚期。因此早期診斷困難，且容易誤診，治療效果要較鼻腔惡性腫瘤差。二、預(yù)警信號(hào)（1）鼻塞：為最常見(jiàn)癥狀，約占85％。一般先為單側(cè)鼻塞，但腫瘤較大壓迫鼻中隔時(shí)可引起對(duì)側(cè)繼發(fā)鼻塞，甚至阻塞鼻腔和咽腔而出現(xiàn)呼吸困難。日常生活中鼻塞的體驗(yàn)大家都有，是一種非常常見(jiàn)的癥狀，大家也不要過(guò)度緊張，畢竟鼻腔鼻竇癌的發(fā)病率并不太高。感冒、過(guò)敏、慢性鼻炎等都可能引起鼻塞，但是這類(lèi)鼻塞通常是雙側(cè)或者交替性的，癥狀有波動(dòng)——發(fā)作時(shí)較重，發(fā)作后緩解；腫瘤引起的鼻塞多數(shù)是單側(cè)性的，總體上呈進(jìn)行性發(fā)展，越來(lái)越重。當(dāng)然有些鼻中隔偏曲的患者也有單側(cè)性的鼻塞，但是癥狀多數(shù)從年紀(jì)輕時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)，多年來(lái)并不發(fā)展，當(dāng)然還是去醫(yī)院檢查明確一下比較放心。（2）涕血：鼻腔鼻竇腫瘤可以伴有血性或膿性分泌物，鼻腔癌的早期癥狀可表現(xiàn)為不明原因單側(cè)鼻腔反復(fù)流血性分泌物，鼻竇癌這一癥狀出現(xiàn)比較晚，而且分泌物中的血比較陳，色澤比較暗，呈現(xiàn)暗紅或者褐色。腫瘤組織壞死偶爾有比較多的出血。所以對(duì)于出現(xiàn)的單側(cè)進(jìn)行性鼻塞或伴有膿血涕，病人應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診檢查。當(dāng)然涕中帶血或者鼻出血是很常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)人都曾經(jīng)體驗(yàn)過(guò)，其中大多數(shù)不是由于腫瘤原因引起的，冬天氣溫低空氣干燥刺激、損傷鼻粘膜，有喜歡挖鼻的不良習(xí)慣，急性炎癥導(dǎo)致鼻腔充血，外傷或者用力擤鼻涕時(shí)都可能出現(xiàn)涕中帶血，此時(shí)不要驚慌，只要到醫(yī)院進(jìn)行簡(jiǎn)單的專(zhuān)科檢查就可以鑒別。（3）疼痛及感覺(jué)異常：主要表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)痛，單側(cè)面頰部痛或偏頭痛，病人還可能有面頰部麻木感，或面頰部蟻?zhàn)邩痈杏X(jué)，這主要是病變影響了感覺(jué)神經(jīng)所致。但這種癥狀在開(kāi)始的時(shí)候通常是不明顯的。這類(lèi)病人開(kāi)始往往會(huì)誤以為是感冒或其他的身體輕微不適，而耽誤病情，失去早期發(fā)現(xiàn)疾病早期治療的時(shí)機(jī)。（4）牙齒病變：在鼻竇惡性腫瘤尤其是上頜竇癌腫的病人中，腫瘤可能向下侵犯上面的牙槽骨而出現(xiàn)一系列癥狀。主要有單側(cè)上列的磨牙疼痛或松動(dòng)，或者上列磨牙拔牙后傷口遷延不愈。尤其是上列磨牙拔牙后傷口遷延不愈的患者，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的對(duì)癥治療后沒(méi)有效果，可以換一種思路，不要光在牙科醫(yī)生那里找原因，找耳鼻喉科大夫看看，檢查一下牙齒周?chē)M織器官有無(wú)病變。（5）鼻腔異味、嗅覺(jué)障礙或異常：腫瘤如果增長(zhǎng)迅速可能發(fā)生缺血壞死，在鼻腔細(xì)菌的作用下產(chǎn)生有鼻腔惡臭或異味。由于腫瘤堵塞鼻腔或侵犯嗅區(qū)而引起嗅覺(jué)障礙。當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)一方面自己的嗅覺(jué)變得很差，而另一方面自己卻又經(jīng)常會(huì)聞到自己鼻腔里有惡臭或有其他奇怪的異味，這個(gè)時(shí)候就要高度警惕，及時(shí)就醫(yī)，以期對(duì)鼻腔或鼻竇惡性腫瘤能早期發(fā)現(xiàn)。（6）眼部病變、視覺(jué)障礙：當(dāng)腫瘤侵犯眼眶時(shí)可使眼球向上、向外、向前移位，眼球活動(dòng)受限導(dǎo)致復(fù)視和結(jié)膜水腫。不過(guò)當(dāng)病人出現(xiàn)這種癥狀的時(shí)候，腫瘤的變化已經(jīng)不再局限于早期了。（7）頸部腫塊：在有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可在上頸部或頜下區(qū)域觸及腫大的淋巴結(jié)。頸部腫塊的自我檢查可以參見(jiàn)鼻咽癌一節(jié)。三、危險(xiǎn)人群吸煙、化學(xué)氣體刺激都是可能的致病因素，還可能與長(zhǎng)期暴露在木屑粉塵的環(huán)境中有關(guān)。亦有認(rèn)為與長(zhǎng)期在鎳粉塵的環(huán)境中工作有關(guān)。有些良性病變比起其他的病變更容易發(fā)生惡變，比方說(shuō)鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，也需要引起警惕。四、診斷鼻腔與鼻竇的惡性腫瘤由于早期前者生長(zhǎng)部位隱蔽，特別是后者局限在骨性竇腔內(nèi)，臨床難以早期診斷，當(dāng)病情發(fā)展到晚期時(shí)一般診斷不難。對(duì)于那些不明原因的單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、血涕、鼻部面部疼痛及感覺(jué)異常、單側(cè)上列的磨牙疼痛或松動(dòng)、鼻腔惡臭或異味、眼球活動(dòng)受限導(dǎo)致復(fù)視、頸部腫塊的病人，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院接受專(zhuān)科醫(yī)生的檢查。專(zhuān)科醫(yī)生一般首先做前鼻鏡檢查，這種檢查幾乎沒(méi)有痛苦，而且多數(shù)病人通過(guò)這種簡(jiǎn)單檢查就能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。對(duì)于鼻腔后部的病變，醫(yī)生還可能作間接鼻咽鏡檢查，從背面觀看鼻腔后部的情況。當(dāng)然鼻腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，里面有許多縫隙和皺褶，上述兩項(xiàng)檢查都有一些盲區(qū)，如果病變確實(shí)比較早期，范圍比較小，位置比較隱蔽，那么鼻內(nèi)窺鏡檢查能夠幫助解決問(wèn)題。鼻竇癌腫早期隱蔽在骨腔中，一般情況下無(wú)法直視，所以診斷主要依靠影像學(xué)的檢查，比方說(shuō)攝片或者CT。鼻腔與鼻竇是緊密相臨，病變互相蔓延，在晚期兩個(gè)部位均有腫瘤時(shí)常難以區(qū)別原發(fā)的部位，所以鼻腔腫瘤的范圍也需要通過(guò)上述影像檢查明確?？傮w說(shuō)，臨床常根據(jù)患者的病史，首次出現(xiàn)癥狀的部位和時(shí)間，腫瘤最大體積的部位，以及CT等影像結(jié)果作出正確診斷。病理的檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)——最確切、最重要的診斷。五、治療早期鼻腔癌可用單純放射治療，無(wú)需做手術(shù)也獲得較佳效果。對(duì)中、晚期患者則需要放療+化療的綜合治療。對(duì)已累及鼻竇的鼻腔癌晚期患者則以術(shù)前放療＋手術(shù)為主，部分需配合化療的綜合治療為原則。晚期鼻腔癌的預(yù)后較差，5年生存率僅20％左右。對(duì)于早期的鼻竇惡性腫瘤，手術(shù)是首選的治療手段。放射治療常被用于手術(shù)前或后，療效較好。一般可采用60鈷或直線(xiàn)加速器放射治療。對(duì)中、晚期的病人可采用放療+手術(shù)+化療的綜合治療。對(duì)于大多數(shù)的鼻、鼻竇惡性腫瘤，對(duì)不愿接受或不適合放射治療及手術(shù)或手術(shù)不徹底的病人，可采用化療?；熞部梢杂糜谛g(shù)后復(fù)發(fā)、不能再手術(shù)病人的姑息治療。此外，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，通過(guò)超選擇性血管介入法將抗癌藥物注入癌瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，取得較好的療效。因早期診斷困難，鼻竇的惡性腫瘤即使采用綜合治療，5年生存率僅達(dá)到30%-40%。所以早期診斷對(duì)提高生存率極為重要。六、預(yù)防 鼻腔、鼻竇腫瘤的病因預(yù)防主要是避免呼吸道的不良刺激，戒煙，加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)，對(duì)于鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病人要密切隨訪。二級(jí)預(yù)防主要是留心上述的預(yù)警信號(hào)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診，沒(méi)有癥狀定期健康體檢。三級(jí)預(yù)防主要是康復(fù)治療，因?yàn)楸乔槐歉]腫瘤的治療可能引起面部外觀以及功能的改變，需要在醫(yī)師指導(dǎo)之下減少后遺癥，使得病人重返社會(huì)。2011年07月16日
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