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丁秀平副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 放療注意事項(xiàng)：放療約30-35次，5次/周，約1個(gè)半月時(shí)間。(1)全身反應(yīng)：乏力、食欲下降、惡心、嘔吐。鼓勵(lì)進(jìn)食！(2)骨髓抑制：白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板減少。處理：每周二查血1次（否則停放療），8:00，不需空腹。(3)口腔軟腭部潰瘍：每次放療口含器保護(hù)，放療7-8次出現(xiàn)，13-14次癥狀明顯，部分患者因舌體有受照還會(huì)出現(xiàn)舌體潰瘍、味覺改變，一般暫時(shí)且部分可逆，放療后2-4個(gè)月恢復(fù)。多喝水，外用潰瘍軟膏對(duì)癥處理。注：進(jìn)食是任務(wù)，而非享受，必須進(jìn)食！(4)鼻腔黏膜反應(yīng)：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次明顯，可有干燥、充血、水腫、潰瘍。處理：生理鹽水鼻腔沖洗，1-2次/天，自備紅霉素眼膏，必要時(shí)外用涂抹減輕癥狀。(5)出血：放療中黏膜損傷，血管裸露，可出現(xiàn)出血，量大可能出現(xiàn)窒息危及生命。處理：若出現(xiàn)鼻涕帶血，立即找主管大夫開止血藥，必要時(shí)輸液止血。(6)放射性齲齒及放射性骨壞死：放療前拔除壞牙，放療中注意口腔衛(wèi)生，超軟牙刷刷牙，放療后3年不能拔牙，否則易出現(xiàn)頜骨壞死，甚至骨髓炎、敗血癥。(7)感染：咳嗽、咳黃痰，需對(duì)癥用藥，必要時(shí)抗炎治療。(8)眼部分泌物增多，視力下降：因病變位置影響，眼球、視神經(jīng)有一定受量，部分敏感患者可能需犧牲患側(cè)視神經(jīng)，治療后可能出現(xiàn)視力下降，鼻淚管可因水腫出現(xiàn)不暢，眼部分泌物增多，注意保持清潔干燥。日間放療的患者，每周至少3次找主管醫(yī)師溝通病情，觀察黏膜反應(yīng)情況，且放療期間有任何不良反應(yīng)，請(qǐng)盡快與主管大夫溝通，及時(shí)處理！另，對(duì)患者的陪護(hù)至關(guān)重要，家屬要多關(guān)心，多鼓勵(lì)，做好護(hù)理和照顧?；颊咧委熯^程反應(yīng)較大，較痛苦，因吞咽疼痛，進(jìn)食少，體重減輕明顯，但，沒有堅(jiān)持不下來的，希望患者做好心理準(zhǔn)備，樂觀面對(duì)，積極處理，努力進(jìn)食，請(qǐng)遵從醫(yī)囑和上述各注意事項(xiàng)，以保證能順利完成治療，盡快康復(fù)！山東省腫瘤醫(yī)院頭頸放療二病區(qū)丁秀平2023年10月25日
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 臨床診治過程中，我們會(huì)見到一類患者，就診時(shí)即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進(jìn)食障礙或甚至伴有嚴(yán)重呼吸困難等來院就診，而就診時(shí)也常不知道去哪個(gè)科室就診？在就診過程中，又常被醫(yī)生告知，已過了疾病最佳治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員覺得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長(zhǎng)方式、治療方法等具有相似性，在學(xué)術(shù)界常歸為一類來討論。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤專科醫(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進(jìn)一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國(guó)地方特色的鼻咽癌在首診時(shí)常以放射治療為主，我們?cè)谟懻擃^頸部癌時(shí)常并未納入鼻咽癌。為引起社會(huì)對(duì)頭頸部腫瘤的關(guān)注，國(guó)際頭頸腫瘤協(xié)會(huì)聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對(duì)數(shù)量并不突出，導(dǎo)致廣大患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診治并不駕輕就熟。事實(shí)上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見的類型是鱗狀細(xì)胞癌，常超過90%，本文我們也主要以鱗狀細(xì)胞癌和大家進(jìn)行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語、吞咽、呼吸和感覺等），并承擔(dān)外觀、情感和表達(dá)等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導(dǎo)致患者外觀和功能上的缺損，導(dǎo)致治療困難甚至難以回歸社會(huì)，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識(shí)的欠缺、部分深在部位早期常無特殊癥狀，超過2/3患者在就診時(shí)以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導(dǎo)致治療上的困難和療效存疑，還會(huì)在嚴(yán)重影響患者外觀和功能。而且相當(dāng)部分腫瘤同時(shí)侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學(xué)科交叉合作的問題，導(dǎo)致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點(diǎn)，更多表現(xiàn)為治療后局部反復(fù)復(fù)發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以內(nèi)，這也預(yù)示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當(dāng)部分患者的預(yù)后，而全身治療手段的豐富和改進(jìn)有望進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善預(yù)后。近年來，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進(jìn)、全身治療手段的增多和多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預(yù)后向好的趨勢(shì)。以往許多認(rèn)為不可根治腫瘤獲得根治治療機(jī)會(huì)，以往許多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過治療后也可很好回歸社會(huì)。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來盤點(diǎn)，當(dāng)前哪些進(jìn)展可能改善了頭頸部癌的預(yù)后和生活質(zhì)量。1多學(xué)科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當(dāng)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者當(dāng)前以內(nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預(yù)后，近年來，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應(yīng)用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達(dá)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達(dá)20%左右，極大改善了患者預(yù)后，而且，越來越多的免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點(diǎn)在基礎(chǔ)和初步臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出價(jià)值，有望進(jìn)一步改善晚期患者的預(yù)后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復(fù)發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個(gè)人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復(fù)發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等治療過程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學(xué)科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個(gè)人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強(qiáng)的診療方案，避免治療不足或過度，近幾十年的臨床實(shí)踐，我們也認(rèn)識(shí)到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學(xué)科聯(lián)合施治，這一模式帶來的治療獲益優(yōu)勢(shì)，并在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對(duì)健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時(shí)即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導(dǎo)致治療不足或過度，在正常治療治療過程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴(yán)重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點(diǎn)、治療意愿等，采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，制定確實(shí)可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當(dāng)前頭頸部癌的治療進(jìn)展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會(huì)侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點(diǎn)，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當(dāng)前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當(dāng)前間室外科理論的實(shí)施，對(duì)于徹底切除腫瘤降低復(fù)發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴(yán)重的是部分病變會(huì)相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導(dǎo)致治療難度進(jìn)一步增加，對(duì)于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專業(yè)知識(shí)對(duì)于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致軟組織和/或骨組織缺損，對(duì)外觀、功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來，頭頸修復(fù)手術(shù)逐步完善、修復(fù)的理念和技術(shù)也得以不斷改進(jìn)，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動(dòng)脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠(yuǎn)隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復(fù)重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復(fù)手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時(shí)減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來，更多新的修復(fù)技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復(fù)更為精準(zhǔn)，外形和功能進(jìn)一步提升，許多復(fù)雜缺損得以修復(fù)，而且對(duì)外形、功能的影響越來越小，讓更多晚期患者更樂意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來新希望腫瘤免疫治療的概念由來已久，但直到10年前，以免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療問世，迅速登頂為當(dāng)年十大科技進(jìn)展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，極大改善了大量晚期患者的預(yù)后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實(shí)了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時(shí)間長(zhǎng)、耐受性好和長(zhǎng)期生存的優(yōu)勢(shì)，近幾年國(guó)內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認(rèn)識(shí)到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達(dá)水平，還缺乏其他有效預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)，二是有效的人群也有限。目前探討預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)記物是各類研究的熱點(diǎn)。為進(jìn)一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點(diǎn)的臨床研究已可見報(bào)道或正在進(jìn)行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點(diǎn)靶向藥，靶點(diǎn)包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、骨髓來源的抑制性細(xì)胞(MDSC)并增加樹突狀細(xì)胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中展示出可增強(qiáng)順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價(jià)值也受到了大家的關(guān)注。當(dāng)前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無進(jìn)展生存和總生存優(yōu)勢(shì)。與以往的單純誘導(dǎo)化療等治療方案相比，極大改善了患者預(yù)后，讓大家對(duì)治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認(rèn)為新輔助治療可以激活更多T細(xì)胞應(yīng)答，對(duì)于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有輔助治療無可比擬的優(yōu)勢(shì)，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當(dāng)前開展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實(shí)有效的聯(lián)合方案，也均有望復(fù)制在局部晚期新輔助治療中，為進(jìn)一步改進(jìn)局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應(yīng)，而且觀察到外周血中免疫原性細(xì)胞因子釋放(Th1細(xì)胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預(yù)示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預(yù)示預(yù)后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復(fù)合物與免疫治療聯(lián)用也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，目前美國(guó)成立專門的全國(guó)性研究團(tuán)隊(duì)，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預(yù)測(cè)標(biāo)記物預(yù)測(cè)和治療靶標(biāo)，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學(xué)科范疇，當(dāng)前治療難度較大，但是經(jīng)過學(xué)界的共同努力，相當(dāng)一部分晚期患者的預(yù)后已得到顯著改善。對(duì)于晚期和局晚期頭頸部癌患者來說，也要樹立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級(jí)的當(dāng)下，治療選擇和受益越來越肯定，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)確施治，已不再是治療無門、醫(yī)治無果的黑暗時(shí)代，和許多其他對(duì)人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長(zhǎng)久，還活的有尊嚴(yán)。2022年12月11日730
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻腔鼻竇惡性腫瘤可發(fā)生在鼻腔鼻竇的各個(gè)部位，約占頭頸部腫瘤3%，病因不清，病理類型多樣，臨床生物學(xué)行為各有差異，需要采取不同的治療原則和策略。外科治療在鼻腔鼻爽思性腫瘤治療中占有重要地位，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易影響面部美容，并發(fā)應(yīng)相對(duì)較高。鼻內(nèi)鏡手術(shù)得到越來越多的應(yīng)用，在經(jīng)選擇的病例中獲得了不低于開放手術(shù)的療效，而手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成為一種可選擇的術(shù)式。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的病理學(xué)診斷臨床病理學(xué)種類多樣、復(fù)雜。常見的類型有鱗狀細(xì)胞癌腺癌，腺樣囊性癌粘液表皮樣癌嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性黑色素瘤乳頭狀瘤惡變及其他。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的影像學(xué)評(píng)估CT、MRI及兩者結(jié)合CT掃描的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在解剖結(jié)構(gòu)的顯示上對(duì)于鼻竇惡性腫瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性，尤其在病變的骨質(zhì)破壞征象的發(fā)現(xiàn)上有較明顯的優(yōu)勢(shì)。所以CT在本病的診斷中應(yīng)為主要影像學(xué)診斷方法。MRI的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)對(duì)CT缺乏典型征象時(shí)，MRI檢查病變信號(hào)變化對(duì)于鑒別診斷可能具有重要意義。例如，在鼻-鼻竇腺樣囊性癌時(shí)，CT與MRI檢查均可表現(xiàn)出各自的影像學(xué)特點(diǎn)。顱面聯(lián)合手術(shù)與鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤手術(shù)的比較與開放性手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤避免了顱面聯(lián)合手術(shù)的顱面軟組織切口、預(yù)骨裝卸和腦組織牽拉，更好地保存了正常結(jié)構(gòu)，減少了手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率，因此可以擁有更高的生存質(zhì)量。近來報(bào)道鼻內(nèi)鏡切除鼻顱底腫瘤的并發(fā)癥和死亡率分別為9-11%和0-1%,均低于顱面聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥36.3%和死亡率4.5%。但受到內(nèi)鏡視野、解剖變異、病變范圍、手術(shù)出血及經(jīng)驗(yàn)技巧等多種因素的影響，特別是手術(shù)涉及視神經(jīng)、頸動(dòng)脈、顱底等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病變殘留的幾率仍難以避免。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的效果和可行性總體評(píng)價(jià)鼻腔鼻竇前顱底惡性腫瘤的發(fā)病部位和病理類型繁多，特性復(fù)雜；腫瘤的療效除了和TNM分期有關(guān)以外，和病理類型也有重要關(guān)系；分化好的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、脊索瘤、高分化腺癌、腺樣囊性癌等預(yù)后較好；惡性黑色素瘤、乳頭瘤惡變、鱗狀細(xì)胞癌等預(yù)后較差。 經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡切除治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤的核心問題：腫瘤分塊切除、腫瘤安全邊界控制、應(yīng)用范圍和可行性等。鼻竇惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)和切除范圍一般認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下切除的范圍可以分為4個(gè)級(jí)別：一級(jí)：鼻腔篩竇及鼻腔內(nèi)外側(cè)壁的切除；二級(jí)：擴(kuò)大的鼻腔鼻竇切除，包括前顱底骨、眶尖周圍組織、上頜竇后外側(cè)壁、翼突根部、部分額竇的后壁等；三級(jí)：鼻腔鼻竇顱底及腦膜切除，包括前顱底硬腦膜、翼膀窩、眶尖等；四級(jí)：鼻腔鼻竇及顱內(nèi)部分結(jié)構(gòu)的切除，包括部分腦實(shí)質(zhì)、解剖頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段等。鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)相對(duì)禁忌癥腫瘤侵犯以下部位視為相對(duì)的禁忌證，需進(jìn)行開放性手術(shù)兩側(cè)紙樣板之間以外的顱底區(qū)；眼肌及視神經(jīng)；頸內(nèi)動(dòng)脈；額竇前壁和側(cè)壁；鼻骨硬顎眼眶緣骨質(zhì)、額竇的前壁及外側(cè)壁等結(jié)構(gòu)；廣泛的腦膜和腦實(shí)質(zhì)侵犯；需要跨越神經(jīng)和大血管等重要結(jié)構(gòu)才能切除的腫瘤；面頰部軟組織；眶內(nèi)腫瘤位于視神經(jīng)的上、外側(cè)；超過C2上部以下的顱頸交界腫瘤。侵犯鼻顱底惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)的路徑一、經(jīng)篩頂或篩板進(jìn)路到前顱底進(jìn)路1、經(jīng)篩通路與經(jīng)鼻通路相比，能向中線兩側(cè)進(jìn)行延展。2、要求切除全部的前、后篩竇。上到額篩隱窩；兩側(cè)到紙樣板和眶尖，向后到篩竇，向前到額竇。3、原發(fā)篩竇的腫瘤多位于該區(qū)，此徑路可處理前顱窩和海綿竇病變。鼻腔鼻竇顱底惡性腫瘤治療的特殊問題眼眶內(nèi)容的保留：早年認(rèn)為，眶骨膜受侵是眶內(nèi)容切除的適應(yīng)證，此時(shí)保留眼球是增加復(fù)發(fā)率的主要因素。雖然其是可有效抵擋腫瘤侵犯眶內(nèi)容的天然屏障，但并不是最后一道屏障。研究發(fā)現(xiàn)，在緊貼眶骨膜內(nèi)側(cè)圍繞眶內(nèi)脂肪還有一層薄的束帶狀脂肪層，對(duì)鼻竇腫新瘤向眼眶內(nèi)的擴(kuò)散具有屏障作用，如果此層脂肪結(jié)構(gòu)未被浸潤(rùn)時(shí)，可以保留眶內(nèi)容。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，眶內(nèi)脂肪或眼肌受累、眶尖受累、結(jié)膜或鞏膜受累為眶內(nèi)容切除的絕對(duì)適應(yīng)證。輔助與綜合治療對(duì)眶內(nèi)容的保留具有重要的作用和實(shí)際意義。鼻腔鼻竇顱底惡性腫瘤治療的特殊問題綜合與輔助治療的應(yīng)用：總體原則和策略放療和化療是鼻腔鼻竇癌輔助治療時(shí)常用和可以選擇的方法。許多腫瘤治療中心將放療作為術(shù)后接續(xù)治療的手段。手術(shù)加放療作為初始治療是鼻腔鼻竇癌重要和獨(dú)立的預(yù)后影響因素。術(shù)前放療治療結(jié)果與術(shù)后放療相近，放療主要用來縮小腫瘤及手術(shù)切除范圍，保留眼眶內(nèi)容。篩竇癌伴有眼眶和顱底侵犯是一種需要特殊處理的情況。放療加手術(shù)的治療方案使得顱底和眶內(nèi)容的保留率有所提高。誘導(dǎo)化療或聯(lián)合放化療（靶向治療）:可以明顯減小腫瘤體積，縮小手術(shù)范圍2021年05月12日1650
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 鼻腔副鼻竇癌是頭頸部最常見惡性腫瘤之一。由于鼻腔與副鼻竇相鄰并與各副鼻竇相通，篩竇、上頜竇的腫瘤易侵入鼻腔，形成鼻腔腫塊。鼻腔腫瘤亦可侵人副鼻竇。臨床常難于區(qū)別其原發(fā)部位是在鼻腔還是在副鼻竇，而籠統(tǒng)稱為鼻腔副鼻竇癌，即包括鼻腔、篩竇、上頜竇癌。其中鼻腔篩竇癌、鼻腔上頜竇癌比較常見，而蝶竇、額竇癌少見。 異常表現(xiàn)1.鼻塞、粘液性濃涕。涕有腥臭味，常見涕中帶血或鼻出血。2.鼻部和(或)面顴部腫脹，常為腫瘤破壞骨壁，波及面部軟組織所致。3.局限性牙痛，牙齒松動(dòng)。不明原因的上牙列疼痛，尤以磨牙部痛為主。當(dāng)上頜骨底壁的牙槽骨被腫瘤侵蝕破壞時(shí)，可出現(xiàn)上牙列牙齒松動(dòng)，有時(shí)可見上頜牙齦或硬腭部有隆起腫物，為上頜竇較常見的癥狀。4.面部感覺異常，張口困難。當(dāng)腫瘤侵及上頜竇，并破壞上頜竇后壁骨質(zhì)，侵及翼腭窩及張口肌時(shí)出現(xiàn)此癥狀。5.眼部癥狀：當(dāng)腫瘤通過上頜竇或篩頜竇侵人眼眶后，可能出現(xiàn)流淚、球結(jié)膜充血水腫、眼球移位、復(fù)視，甚至眼球完全固定、失明等。6.耳部癥狀：當(dāng)腫瘤累及鼻咽腔時(shí)，可出現(xiàn)耳鳴或聽力減退。7.頭痛：腫瘤堵塞鼻腔后，分泌物引流不暢，繼發(fā)副鼻竇炎，可導(dǎo)致頭痛，若腫瘤侵入副鼻竇、眼眶內(nèi)、顱底等時(shí)可引起較重的頭痛。頭痛亦為蝶竇癌、額竇癌的首發(fā)癥狀。8.可捫及耳前、頰部、頜下或頸部淋巴結(jié)腫大，可能是感染性腫大或癌轉(zhuǎn)移所致。鼻竇癌的治療1.鼻腔篩竇癌無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的未分化癌或低分化癌，首先考慮放療。髙分化鱗癌、腺癌、囊性腺樣癌多采用綜合治療，即手術(shù)加放療。對(duì)鱗癌多采取術(shù)前放療，對(duì)腺癌多采取術(shù)后放療，惡性黑色素瘤則是先放療，再手術(shù)，最后再化療。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一般應(yīng)首選化療或?qū)ΠY治療。2.鼻腔副鼻竇癌早期癌單純放療可獲得根治；中、晚期癌有計(jì)劃地行術(shù)前和(或)術(shù)后放療，可提高控制率，減少復(fù)發(fā)率。放療中控制感染，改善引流(如上頜竇癌放療前開窗引流術(shù))，可改善瘤床周圍的環(huán)境，提高放療效果。3.上頜竇癌手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)藥物治療，每種治療方法單獨(dú)使用效果都不理想。手術(shù)治療效果稍好，但大面積手術(shù)切除毀容嚴(yán)重，患者不易接受且術(shù)后易局部復(fù)發(fā)。單純放療雖能治愈并保存面容，但主要適于早期病例，或腫瘤細(xì)胞分化差，對(duì)放療治療較敏感者。單純放療次于手術(shù)，單純化療效果較差。但是，放療與手術(shù)綜合治療，有計(jì)劃地施行術(shù)前和(或)術(shù)后放療，可提高生存率。對(duì)中、晚期病例均主張行綜合治療。4.單純額竇癌極少見，可行放療和手術(shù)綜合治療。蝶竇癌由于解剖的特點(diǎn)，位于顱底，難以手術(shù)根治切除，多以放療為主，預(yù)后不及其他鼻腔副鼻竇癌。2020年01月09日4916
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黃振校副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鱗狀細(xì)胞癌（SCC）前言鼻腔和鼻竇惡性腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1%，占頭頸部惡性腫瘤的3%。在英國(guó)，每年被診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤的患者不超過700人。鼻腔鼻竇惡性腫瘤多發(fā)生于五十到七十歲的人群，男性發(fā)病率是女性的兩倍。盡管該部位腫瘤病理類型中有肉瘤、腺樣囊性癌、淋巴瘤、黑色素瘤和嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但仍以鱗狀細(xì)胞癌為主。鼻腔鼻竇惡性腫瘤常提示預(yù)后不良。鼻腔鼻竇在解剖上毗鄰顱底、腦組織、眼眶和頸內(nèi)動(dòng)脈，使手術(shù)完全切除鼻腔鼻竇腫瘤有一定困難甚至無法實(shí)現(xiàn)，這是導(dǎo)致預(yù)后不良的一個(gè)原因。此外，鼻腔鼻竇腫瘤在早期多無癥狀，到晚期發(fā)生局部侵犯時(shí)才出現(xiàn)癥狀。鄰近解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和癥狀晚期出現(xiàn)是導(dǎo)致局部頻繁復(fù)發(fā)和預(yù)后較差的原因。發(fā)病率和病因?qū)W鱗狀細(xì)胞癌（SCC）是鼻-鼻竇腔和顱底區(qū)最常見的惡性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道在所有鼻腔鼻竇惡性腫瘤中其十年間發(fā)病率為27.8%到92%之間，男女發(fā)病比例為2：1，發(fā)病年齡段較廣,高峰主要是在60到70歲間。Pedersen等已經(jīng)報(bào)道了鱗狀細(xì)胞癌和鎳暴露的相關(guān)性。他們報(bào)道了挪威一家煉鎳工廠的工人，鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率是預(yù)計(jì)值的250倍，潛伏期為18到36年不等。大約有10%的內(nèi)翻性乳頭狀瘤與鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)，可以同時(shí)或不同時(shí)罹患。基于文獻(xiàn)，內(nèi)翻性乳頭狀瘤中患有同時(shí)癌和異時(shí)癌的比率分別為7.1%和3.6%。即便是無既往手術(shù)史的內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者也可能患有同時(shí)癌。同時(shí)癌可以來源于內(nèi)翻性乳頭狀瘤，也可以是一個(gè)獨(dú)立的病變(368)。異時(shí)癌可以在原先良性的內(nèi)翻性乳頭狀瘤的部位發(fā)生。許多文獻(xiàn)對(duì)與內(nèi)翻性乳頭狀瘤相關(guān)惡性腫瘤的發(fā)病率報(bào)道不一，從0%(129)到53%(128)不等。有一篇文獻(xiàn)總結(jié)了63組研究中的3058例內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，惡性腫瘤的發(fā)病率為2.1%，其中2297例中有163（7.1%）例患有同時(shí)癌，主要的病理類型是鱗狀細(xì)胞癌。在2047例中有74例異時(shí)癌患者，占3.6% 。臨床表現(xiàn)和部位患者的癥狀常在晚期才出現(xiàn)，因此判別腫瘤的原發(fā)部位以及分期有一定困難。盡管文獻(xiàn)廣泛使用TNM分期，但仍不能滿足需要。來源于不同部位的腫瘤都用同一種T分期方法，但顯然，位于篩竇區(qū)域的腫瘤很快侵犯到顱底，其預(yù)后與上頜竇底壁的腫瘤是不一樣的。腫瘤組織類型和自然病程的多樣性也使5年生存率缺乏實(shí)際意義。上頜竇是最常見的起源部位，其次是篩竇。腫瘤常位于中鼻道，被分為前篩部和鼻篩部，原發(fā)于額竇和蝶竇的鱗狀細(xì)胞癌極少。De Monte等在一家三級(jí)醫(yī)院的21年回顧性研究中僅發(fā)現(xiàn)9例。一般而言，鼻竇惡性腫瘤只有在足夠大或者侵犯鼻竇骨壁時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。鼻竇惡性腫瘤的首發(fā)癥狀包括鼻塞、鼻出血、疼痛、鼻竇炎發(fā)作。這些癥狀缺乏特異性，常被誤認(rèn)為慢性鼻-鼻竇炎。由于腫瘤的癥狀常常到晚期才出現(xiàn)，因此需要高度細(xì)心觀察，避免粗心大意延誤診斷。McKay等的研究顯示60%-70%的鱗狀細(xì)胞癌到晚期才被發(fā)現(xiàn)（T4a或T4b）。腫瘤常向著周圍最薄弱的部位侵犯。向下侵犯口腔可引起牙齦或腭腫脹伴牙齒松動(dòng)，而眼眶侵犯可導(dǎo)致一系列眼部癥狀，例如眼球突出、復(fù)視、視力下降和眼球運(yùn)動(dòng)受限。向外側(cè)侵犯翼內(nèi)肌可以引起張口困難和進(jìn)一步侵犯顳下窩。通過上頜竇前壁向前侵犯可以造成面頰腫脹和因侵犯眶下神經(jīng)引起麻痹。在極少數(shù)病例中，向后向上侵犯到顱底、硬腦膜和腦組織可引起頭痛、腦脊液漏和中樞神經(jīng)功能障礙。鼻竇鱗狀細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良。Cantu等報(bào)道了704例鼻竇惡性腫瘤患者，189（26%）例為鱗狀細(xì)胞癌，其中上頜竇鱗癌特別是T2期腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高。156例上頜竇鱗狀細(xì)胞癌中有16(10.3%)例確切有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而篩竇鱗狀細(xì)胞癌（33例）中未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。16例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上頜竇鱗狀細(xì)胞癌中11例為T2期，1例T3期，3例T4a期和1例T4b期。篩竇和上頜竇癌（非特指鱗狀上皮癌）的總體淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率分別為4.3%和12.5%。在鱗癌中，篩竇癌和上頜竇癌則分別為3%和20.5%。在77例T2分期的鱗狀細(xì)胞癌中復(fù)發(fā)率更高（26%）。篩竇和上頜竇鱗狀細(xì)胞癌2年總體生存率分別是45.7%和55.9%，而5年生存率則分別下降至18.7%和45.2%。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后更差。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的篩竇和上頜竇癌患者（非特指鱗狀細(xì)胞癌）2年生存率分別為26.7%和48.5%，而5年生存率則分別降至0%和16.8%。Gil等提出鼻竇鱗狀細(xì)胞癌有高度的神經(jīng)侵犯傾向，在其研究的72例鱗狀細(xì)胞癌患者中，超過五分之一(22%)在手術(shù)切除腫瘤后病理發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)侵犯。神經(jīng)侵犯與手術(shù)邊緣陽性有關(guān)。發(fā)生神經(jīng)侵犯的鼻竇上皮癌的5年生存率為57%，無神經(jīng)侵犯的為66%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.01)。影像計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT）聯(lián)合核磁共振顯像（MRI）是目前評(píng)估鼻腔鼻竇惡性腫瘤最合適的手段。CT和MRI在評(píng)估顱底、眼眶、翼腭窩和顳下窩有獨(dú)特的價(jià)值。雖然MRI能很好地區(qū)分腫瘤和周圍的組織和液體，但仍然需要冠狀位CT以確定是否有骨質(zhì)破壞，特別是篩板區(qū)域（624）。由此，腫瘤侵犯范圍的判定可以精確到98%以上。然而，硬腦膜和眶骨膜是否被侵透則需要術(shù)中冰凍切片來判斷。組織特性和原發(fā)部位的認(rèn)識(shí)有利于區(qū)別常見的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺樣囊性癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤和軟骨肉瘤。影像學(xué)，特別是MRI對(duì)治療后隨訪的患者有重要的意義，能提示殘留的部位或者復(fù)發(fā)，確定活檢的可疑部位。術(shù)后監(jiān)測(cè)最好包括伴或不伴釓的三維T1加權(quán)相以及軸位T2加權(quán)序列。加釓前后T1加權(quán)序列信號(hào)的減影對(duì)確認(rèn)復(fù)發(fā)有特殊的價(jià)值。正電子發(fā)射斷層顯像（PET）應(yīng)該作為有轉(zhuǎn)移患者的初始評(píng)估手段之一(626)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使治療策略從根治性轉(zhuǎn)為姑息性。此外，術(shù)前PET可作為基線與手術(shù)治療后的對(duì)比，特別是能注意到活動(dòng)性增加的意外區(qū)域。CT和MRI的數(shù)據(jù)可以用于計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)（CAS）和術(shù)前計(jì)劃。CAS有助于內(nèi)鏡下精確切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤。術(shù)前的三維圖像有助于明確腫瘤和鄰近重要結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系，包括眼眶、篩板和翼腭窩或顳下窩。手術(shù)導(dǎo)航將術(shù)前影像數(shù)據(jù)和手術(shù)部位相結(jié)合，從而使手術(shù)更為安全。新的軟件應(yīng)用進(jìn)一步增強(qiáng)了CAS技術(shù)的功能。CT和MRI的融合技術(shù)能更好地明確腫瘤的范圍和鼻竇毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯（627）。三維CT血管造影為顱底病變和頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系提供了一種有效的評(píng)估手段。內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻腔鼻竇鱗癌的結(jié)果回顧文獻(xiàn)能找到大量有關(guān)上頜竇鱗狀細(xì)胞癌的研究，但仍未能獲得生存率方面的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。橫斷面對(duì)照研究常因患者的異質(zhì)性和治療方法變得更加復(fù)雜。大部分患者接受放療聯(lián)合各種形式的上頜骨切除術(shù)，伴或不伴眶內(nèi)容剜除。此外，大部分腫瘤為T3和T4期，并經(jīng)常向后侵犯翼區(qū)，導(dǎo)致長(zhǎng)期生存率的顯著下降。雖然T1期的5年生存率有55%，但上頜竇鱗狀細(xì)胞癌的5年總體生存率只有25%。研究鱗狀細(xì)胞癌單純內(nèi)鏡切除后腫瘤結(jié)局的文獻(xiàn)極少。一些研究報(bào)道了內(nèi)鏡輔助聯(lián)合傳統(tǒng)開放入路手術(shù)，而其他的則是比較手術(shù)和放療的結(jié)局。大多發(fā)表的數(shù)據(jù)來源于不同組織類型的不同種族的患者，主要目的為比較內(nèi)鏡和顱面切除的結(jié)局。有關(guān)內(nèi)鏡切除惡性腫瘤的結(jié)局報(bào)道，又因鱗狀細(xì)胞癌例數(shù)不足無法納入分析。僅有一篇文獻(xiàn)報(bào)道了鼻腔鼻竇鱗狀細(xì)胞癌內(nèi)鏡手術(shù)切除后的結(jié)局。這是一個(gè)只有11例患者的小型隊(duì)列研究，平均年齡62.5歲，8例患者接受放療或者化療。7例單純內(nèi)鏡手術(shù)，4例聯(lián)合內(nèi)鏡和神經(jīng)外科切除。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為20%和0%?？傮w生存率和無病生存率均為91%，平均隨訪時(shí)間為31.5（6-88）個(gè)月。本文系黃振校醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日10847
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