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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 一. 發(fā)病概況鼻腔側(cè)壁、上頜竇和篩竇在解剖上互相鄰接,除早期癌外,通常很難區(qū)分這部位腫瘤的原發(fā)位置。鼻腔惡性腫瘤多為原發(fā)癌,多位于鼻腔外側(cè)壁, 少數(shù)發(fā)生在鼻中隔,鼻前庭及鼻腔底。鼻竇和鼻咽的惡性腫瘤可直接擴展進(jìn)入鼻腔。鼻腔的轉(zhuǎn)移癌較少見。鼻腔惡性腫瘤以上皮源性的癌為多見,多為鱗狀細(xì)胞癌,其他為腺癌,腺樣囊性癌,未分化癌,基底細(xì)胞癌等,非上皮源性的有淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤及其它肉瘤等。以前在臨床常見的所謂壞死性肉芽種，已歸納入為T細(xì)胞淋巴瘤。二. 外科病理學(xué)(一)鱗狀上皮細(xì)胞癌：占絕大多數(shù)，都幾乎每位鼻腔癌患者初診時都有骨破壞，腫瘤可以從鼻腔進(jìn)入上頜竇、篩竇，穿過紙樣板入眼眶，侵犯前壁到鼻背或頰部軟組織，亦可穿破硬腭而侵入口腔。(二)腺癌：包括小涎腺來源腫瘤。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過程。病理上分為高度惡性和低度惡性兩類，前者預(yù)后極差。涎腺型腫瘤中以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴展，較常有血管神經(jīng)侵犯而易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(三)惡性黑色素瘤：約占鼻腔副鼻竇癌1%。多見于鼻中隔（25～50％）或中、下鼻甲，常向上頜竇擴展或突出鼻外。男女發(fā)病率之比相等，年齡高峰在40-60歲。黑色素瘤常表現(xiàn)為灰、藍(lán)色或黑色息肉狀腫塊，常伴有周圍衛(wèi)星灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無色素性黑色素瘤常表現(xiàn)為單側(cè)息肉樣改變，因此，手術(shù)后全部息肉樣物質(zhì)均應(yīng)送病理檢查。黑色素瘤的生物學(xué)行為很難預(yù)測。有些切除后不再復(fù)發(fā)，而有些則擴散極其廣泛，可在幾個月之內(nèi)死亡。也有的經(jīng)治療后，似乎能通過有效的免疫系統(tǒng)抑制腫瘤數(shù)年。50% 存活3年。約20％發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈?？梢越?jīng)顱底侵入顱內(nèi)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為多見。(四)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：較少見，也稱作成感覺神經(jīng)細(xì)胞瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腫瘤發(fā)生于鼻腔上部,源于神經(jīng)脊干細(xì)胞的嗅覺細(xì)胞。該腫瘤似乎有11-20歲和51-60歲兩個發(fā)病高峰，在老年組則稱作神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。在20歲左右發(fā)病組里局部復(fù)發(fā)率低而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高；在50歲左右發(fā)病組里則相反。腫瘤生長慢，較大時常會累及篩板。病理上類似未分化癌，診斷需借助于特定的腫瘤標(biāo)記。臨床一般采用Kadish分期，根據(jù)腫瘤累及范圍將病變分為三期：A期為腫瘤限于鼻腔；B期腫瘤累及一個或多個副鼻竇；C期腫瘤超出這些范圍。(五)淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤：惡性淋巴瘤多發(fā)生自鼻腔后部，腫塊較大，常向軟腭及咽部擴展。包括三類：淋巴瘤性多發(fā)肉芽腫，髓外漿細(xì)胞瘤，非霍奇金氏淋巴瘤。(六) 內(nèi)翻性乳頭瘤: 鼻腔鼻副竇乳頭狀瘤為不常見的交界性腫瘤，具有潛在惡性。尤其在多次不徹底的手術(shù)后復(fù)發(fā)往往變?yōu)閻盒曰虺蔀轺[狀細(xì)胞癌。其組織病理學(xué)細(xì)分為內(nèi)翻性乳頭瘤、菌狀乳頭狀瘤和圓柱細(xì)胞乳頭狀瘤,后兩者更為罕見。其中內(nèi)翻性乳頭瘤的特點是容易復(fù)發(fā)，尤其是局部小范圍手術(shù)切除后。最常見的癥狀是鼻堵(71%),其次是鼻衄(27%)，17%同時合并有鼻竇或鼻腔的鱗狀細(xì)胞癌,或乳頭狀瘤惡變。內(nèi)翻性乳頭狀瘤常原發(fā)于鼻側(cè)壁，偶見于篩竇、上頷竇、蝶竇惑額竇。顱內(nèi)侵及或侵及硬腦膜很少見，常與術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變有關(guān)，極罕見的情況下可經(jīng)咽鼓管直接延伸累及中耳、顳骨。三. 臨床表現(xiàn)（一）癥狀（1） 鼻腔的血性或膿性分泌物。為鼻腔癌的較早期癥狀，偶有鼻衄。鱗癌因淺層瘤組織壞死合并感染故多膿血性分泌物，且有異味；惡性黑色素瘤則多見血性分泌物；惡性淋巴瘤、腺癌、軟組織肉瘤則較少異常分泌物。（2） 鼻阻塞。為最常見癥狀。腫瘤引起鼻腔內(nèi)氣道的阻塞，一般為單側(cè)，但腫瘤較大時壓迫鼻中隔使對側(cè)鼻阻塞，甚至阻塞咽腔引起呼吸困難。（3） 嗅覺障礙。可由腫瘤侵犯嗅區(qū)所致，也可由于氣道阻塞所引起。（4） 疼痛?？杀憩F(xiàn)為鼻內(nèi)痛、上牙痛、偏頭痛等，多為腫瘤侵犯神經(jīng)所致。晚期鼻腔惡性腫瘤可侵及第II、III、Ⅳ、V、VI等對腦神經(jīng)。（5） 頸部或頜下腫塊。因頸部或頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)。（6） 其他。如腫瘤侵犯周圍組織器官所致的表現(xiàn)：壓迫鼻淚管引起流淚，侵犯眼眶引起眼球移位、復(fù)視，侵犯齒槽引起牙齒松動等。（二）體征（1）鼻外形改變。由于腫瘤的擠壓使鼻外形發(fā)生改變，即鼻背變寬、突起，到晚期腫瘤可穿破鼻背皮膚。（2）鼻腔腫物。經(jīng)鼻窺鏡及間接鼻咽鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，有時腫物可突至鼻前庭。鱗狀細(xì)胞癌多呈菜花樣，表面潰破及壞死，質(zhì)脆且易出血。惡性黑色素瘤瘤體多呈黑色或淺棕色，少數(shù)也可無色素，多伴有血性滲出物。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤似息肉樣或灰紅色，血管豐富。腺癌瘤體多呈結(jié)節(jié)狀，早期粘膜正常，晚期也可潰破。惡性淋巴瘤及軟組織肉瘤的瘤體一般較大，表面粘膜光滑。（3）眼球移位。晚期腫瘤侵犯眼眶，擠壓眼球向外、前、上移位，眼球移動受限，結(jié)膜水腫。（4）頸部淋巴結(jié)腫大。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可觸及腫大的淋巴結(jié)，其中以頸深上淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)腫大多見。 四、診斷（一）臨床表現(xiàn)主要為腫瘤占位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀,包括有面部腫脹或鼻腔血性或膿性分泌物、鼻阻塞及顱面部神經(jīng)性疼痛。體征則表現(xiàn)為鼻腔腫塊、鼻外形改變及眼球移位等。(二)、影像診斷1. 普通X線片：在X片上,可見鼻腔軟組織陰影,患側(cè)鼻腔擴大,常見鼻腔側(cè)壁骨質(zhì)破壞,如有鼻竇口堵塞,可見副鼻竇混濁。自有了CT以來，X線片檢查意義就不再重要了。2. CT掃描: CT能很好地顯示鼻腔腫塊的范圍及與比鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示骨結(jié)構(gòu)的破壞情況，可以幫助判斷病變的性質(zhì)。3. 磁共振成像（MRI）：MRI可直接多平面成像并具有良好的軟組織分辨力，能準(zhǔn)確顯示病變的范圍，還可對一些病變作出鑒別，特別是腫瘤和炎癥。鼻腔內(nèi)的腫瘤中絕大部分在T2加權(quán)像上呈低信號或中等信號，主要是因為這些腫瘤富于細(xì)胞，且多為鱗癌，其次為小涎腺瘤，尤其是惡性粘液上皮樣型涎腺瘤，其T2加權(quán)像上的信號越低，侵襲性越大。其它尚有淋巴瘤、髓外漿細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤。而炎性病變在T2加權(quán)像上通常為高信號。乳頭狀瘤在T2加權(quán)像上呈高信號，黑色素瘤在T1和T2加權(quán)像上都為高信號。腫瘤許多時候伴有炎癥，慢性炎癥的部位腫瘤發(fā)生的機會多，特別是鱗癌，但炎癥在T2加權(quán)像上呈明顯的高信號。（三）、 組織活檢對于鼻腔腫瘤的確診，需要活體組織檢查。鼻腔腫瘤活檢時,應(yīng)注意以下幾點：1. 鼻腔腫瘤的表面常有一層壞死組織,如果取材表淺,可能取不到腫瘤組織,但做深部大塊組織活檢,又有可能引發(fā)不必要的出血,因此,活檢時應(yīng)首先去除表面壞死組織,然后在腫瘤實體的外層取材,組織塊以夠用為度；2. 有時鼻腔腫瘤伴有息肉,乳頭狀瘤,血管瘤或血塊,此時應(yīng)注意尋找不同外觀的組織活檢,以免漏掉腫瘤；3. 鼻腔腫瘤有時是雙側(cè)發(fā)生,但不屬同一病理形態(tài),因此要將兩側(cè)取材分別送病理檢查,不能混合,以免誤診?；顧z可導(dǎo)致腫瘤的擴散,因此應(yīng)安排在各項檢查都完備以后進(jìn)行,以便開始治療,對于惡性黑色素瘤,一般不主張早活檢,應(yīng)等到檢查完備,治療即將開始的時候活檢,并且應(yīng)快速出病理報告。五、鑒別診斷1內(nèi)翻性乳頭狀瘤此病以男性發(fā)病率較高，多在中年患病，男女病人之比為2－5：1。腫瘤好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁及副鼻竇，常為多發(fā)，外觀呈顆粒狀、乳頭狀或息肉狀，紅或紫紅色。組織學(xué)特點為鱗狀上皮或移行上皮向間質(zhì)內(nèi)呈指狀伸入生長，形成大小不等的隱窩，其中有上皮細(xì)胞、白細(xì)胞及壞死組織；有些隱窩消失，形成細(xì)胞巢或細(xì)胞團(tuán)；上皮細(xì)胞之間可見大量含糖原空泡及小粘液腺囊；上皮與其下的間質(zhì)有完整的基底膜相隔，間質(zhì)為纖維性或水腫結(jié)構(gòu)，間有炎癥細(xì)胞浸潤。本病的臨床表現(xiàn)依腫瘤大小而異，最常見的表現(xiàn)是鼻阻塞及鼻內(nèi)腫塊、鼻分泌物增多，部分患者有鼻衄、頭面疼痛等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤具局部破壞性，容易復(fù)發(fā)，且有10%－20%癌變，絕大多數(shù)惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。一般通過腫物活檢可鑒別。此病的治療以手術(shù)治療為主。2.鼻息肉多發(fā)于成年人，可發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)鼻腔，表現(xiàn)為鼻塞、鼻分泌增多、嗅覺失靈及頭疼等。鼻息肉系鼻粘膜受慢性刺激而發(fā)生的水腫肥厚，水腫組織向下垂墜而形成息肉。息肉的附著處多在鼻腔外側(cè)壁，其形圓滑而有光澤，灰白色，如荔枝肉樣；用探針觸之，質(zhì)軟不易出血；用血管收縮劑后，不易使其縮小。將息肉切除送病理檢驗可作鑒別。3.鼻硬結(jié)癥多發(fā)于30歲左右，病變在鼻腔前部，表現(xiàn)為質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，伴有感染，鼻外部及上唇變硬、變形。病理特征為肉芽腫伴漿細(xì)胞浸潤及異物巨細(xì)胞，有豐富的膠原纖維。通過腫物活檢可鑒別。4.副鼻竇癌晚期副鼻竇癌常累及鼻腔，鼻阻塞為其繼發(fā)癥狀，X線照片及CT掃描顯示病變主要在副鼻竇。 六.綜合治療鼻腔高分化鱗癌的治療應(yīng)首選放療十手術(shù)綜合治療。鼻腔篩竇鱗癌綜合治療的5年生存率可達(dá)60％。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時綜合治療措施應(yīng)包括頸部，頸部淋巴結(jié)臨床陰性時，不主張預(yù)防性頸部照射。低分化鱗癌和未分化癌就診時多為晚期，而且對放療較敏感，單純放射治療可獲得較滿意的療效。放療失敗后手術(shù)仍有挽救的機會。腺樣囊性癌常沿神經(jīng)鞘侵犯，手術(shù)殘留或安全切緣不夠時應(yīng)輔助術(shù)后放療。惡性黑色素瘤 鼻腔惡性黑色素瘤較原發(fā)于軀干的惡性黑色素瘤的預(yù)后好，治療失敗的主要原因仍是遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。治療以放療十手術(shù)十化療及生物治療的綜合治療模式為好。內(nèi)翻性乳頭狀瘤 鼻腔上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤首選治療是手術(shù),對于手術(shù)不能徹底切除,或多次復(fù)發(fā)患者,或有惡性變時,治療原則同鼻腔鱗癌，應(yīng)考慮放射治療。鼻側(cè)壁切除治療復(fù)發(fā)率30%，小范圍切除病例的多發(fā)率高達(dá) 71%。盡管近年文獻(xiàn)中報導(dǎo)了較多的鼻竇保守手術(shù)，但對于鼻腔、鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤仍主張鼻側(cè)切開的鼻側(cè)壁切除術(shù)。內(nèi)窺鏡下切除，對于相對較局限的早期病變也是可行的。對臨床Ａ期的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤可單純放療或單純手術(shù)切除，。而Ｂ期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤則以放療加手術(shù)綜合治療為宜，也有報道單一方法治療與綜合治療效果相近。臨床Ｃ期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤因常有眶內(nèi)、前顱凹等部位受侵，應(yīng)以放療為主，輔以手術(shù)治療。A、B期預(yù)后較好，3年生存率分別為88.9%與83.3%，C期則預(yù)后差，3年生存率降到52.9%。鼻腔篩竇癌單純放療的5年生存率早期為60％左右，晚期為20％-30％。綜合治療5年生存率早期為60％-70％，晚期為60％左右。2010年05月20日
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