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陳福權(quán)主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻竇腫瘤通常位于隱蔽，深在的鼻竇內(nèi)，還容易侵犯臨近的眼眶和顱底，手術(shù)切除難度大。 既往鼻竇腫瘤的切除方法包括鼻側(cè)切開，面中部翻揭等，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻竇腫瘤的優(yōu)勢： 1. 通過鼻腔鼻竇自然腔道到達病變部位，借助特殊手術(shù)器械，可以充分暴露，切除腫瘤； 2. 鼻內(nèi)鏡良好的照明，多角度視野和放大作用，更有助于完整切除腫瘤； 3. 療效肯定，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。 然而，并不是所有鼻竇腫瘤都能完全經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除，腫瘤范圍超出鼻竇并侵犯周圍器官的情況下，可能需要鼻內(nèi)鏡結(jié)合輔助切口才能完成手術(shù)。 早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是鼻竇腫瘤治療的關(guān)鍵。 本文系陳福權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年01月08日
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陳曉紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 上月參加了在昆明的鼻腔鼻竇惡性腫瘤內(nèi)鏡治療的討論會，會議采取圓桌會議的形式，國內(nèi)的鼻內(nèi)鏡治療專家和腫瘤治療專家在一起討論如何健康穩(wěn)妥地開展內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤的大會，這是一次民主和科學的討論，由國內(nèi)知名專家張秋航教授主持會議，同時還廣泛征求了在座專家的意見。 在這個會上，我在臺下聽到國內(nèi)眾多專家提出的很多合理和科學的建議，收益匪淺。 結(jié)合個人臨床體會，我提出幾點個人意見。首先，內(nèi)鏡惡性的爭議很多，關(guān)鍵是目前我們內(nèi)鏡治療的專家還沒有拿出高級別的循證醫(yī)學依據(jù)，這是目前爭議不能平息的主要原因；其次，內(nèi)鏡能否開展惡性腫瘤，在沒有臨床試驗的結(jié)果出來之前，我們可以在技術(shù)上應該接受傳統(tǒng)手術(shù)專家的質(zhì)疑，這是為了內(nèi)鏡的健康發(fā)展；最后，從內(nèi)鏡技術(shù)層面來講，內(nèi)鏡能不能切除干凈腫瘤，獲得陰性切緣，不應該在成為爭議的主題，關(guān)鍵是切除的過程是否科學。科學切除的過程并非只有“整塊切除”這一個原則，實際上，腫瘤切除原則包括6條，術(shù)中禁忌擠壓也是一個非常重要的原則。如果內(nèi)鏡下切除惡性腫瘤，在處理術(shù)中出血時對瘤體反復填壓，理論上有可能將瘤壓到循環(huán)當中，這種切除方法是值得商榷的。總之，內(nèi)鏡切除惡性腫瘤應該嚴格選擇，切除的范圍不應小于傳統(tǒng)的范圍；外科切除的原則不能低于該疾病傳統(tǒng)手術(shù)的現(xiàn)有標準。2012年10月13日4960
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 鼻腔副鼻竇惡性腫瘤放射治療指引一、檢查項目（一）實驗室檢查1．三大常規(guī)：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2．血清學檢查；肝功能8項、腎功能3項、脂糖5項。（二）影像學檢查X線胸部正側(cè)位片；鼻腔上頜竇CT平掃或磁共振掃描（MHI）檢查；腹部B型超聲波檢查。（三）特殊檢查鼻窺及/或副鼻竇鏡檢查以及口腔檢查：了解病變范圍，通過腫瘤組織活檢及/或涂片送病理檢查。（四）其它心電圖（五）參考檢查項目1．N2及以上的病人全身骨骼核素掃描。2．有鼻腔副鼻竇腫瘤的癥狀及體征，經(jīng)上述檢查未能明確病理診斷者，應進行以下檢查：（1）鼻腔篩竇腫物活檢或穿刺涂片：適合于粘膜下鼻腔篩竇癌。（2）鼻腔劇鼻竇探查，切開腫瘤組織冰凍檢查：適宜于鼻腔副鼻竇病灶明顯，多次病理檢查無法確診的患者。二、臨床分期臨床分期標準采用UICC．1997．副鼻竇癌臨床TNM分期法：（一）上頜竇T1腫瘤局限在竇壁黏膜，沒有骨質(zhì)侵蝕或破壞。T2腫瘤引起骨質(zhì)侵蝕或破壞，除了上頜竇后壁外，包括侵犯至硬腭和/或中鼻道。T3腫瘤侵犯如下任何部位：上頜竇后壁骨質(zhì)，皮下組織，面頰皮膚，眼眶底壁或中部，額下窩，翼突及其顎部，篩竇。T4腫瘤侵犯眼窩內(nèi)容物、而且超出底壁或中部包括眼尖和/或如下任何部位：篩板，顱底，鼻咽，蝶竇，額竇。（二）篩竇T1腫瘤局限在篩竇內(nèi)，無骨質(zhì)破壞。T2腫瘤擴展到鼻腔。T3腫瘤擴展到眼眶前部和/或上頜竇。T4腫瘤擴展到顱內(nèi)，眼眶內(nèi)擴展包括眶尖，累及蝶骨和/或額竇和/或鼻部皮膚。NX不能估定區(qū)域淋巴結(jié)。NO無區(qū)域淋巴結(jié)。N1單一同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線≤3cm。N2單一同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線＞3cm或＜6cm；或同側(cè)多個淋巴結(jié)，最大徑線≯6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)，最大徑線≯6cm。N2a單一同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線＞3cm，但＜6cm。N2b多個同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線＜6CM。N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線≯6cm。N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大徑線＞6cm。注：中線淋巴結(jié)為同側(cè)淋巴結(jié)。MX不能估定有遠處轉(zhuǎn)移。MO無遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移。分期歸類：0期TisNOMOⅠ期T1NOMOⅡ期T2NOMOⅢ期T1N1MOT2N1MOT3NO，N1MOⅣ期AT4NO，N1MOⅣ期B任何TN2MO任何TN3MOⅣ期C任何T任何NM1三、治療原則（一）綜合治療原則鼻腔惡性腫瘤，未分化癌、低分化癌以根治性放療為主，腫物殘留予以手術(shù)救援。高分化癌采用夾心療法（放療+手術(shù)+術(shù)后視切緣有無殘留酌加放療）。黑色素瘤以手術(shù)+免疫治療為主，殘留者補加放、化療。上頜竇之鱗癌先放療后手術(shù)；腺癌先手術(shù)后放療。篩竇癌治療原則與鼻腔癌同。晚期患者。姑息放療/手術(shù)后應予以化療。（二）放射治療原則1．原發(fā)灶照射原則：（l）根治性放療：適用于鼻腔癌（篩竇）未分化癌及低分化癌T1-2者；（2）術(shù)前放療：適用于鼻腔癌（篩竇）高分化癌及上頜鱗癌；（3）術(shù)后放療：適用于鼻腔、副鼻竇（腺）癌術(shù)后殘留者；（4）姑息性放療：適用于晚期病例，不能手術(shù)及根治性放療者；以及用于遠處轉(zhuǎn)移止痛等。（5）放療前處理原則：上須竇惡性腫瘤放療前應予開窗引流。2．頸部照射原則：頸部淋巴結(jié)陰性者，不作預防照射。上頸淋巴結(jié)陽性者，行上半頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；全頸淋巴結(jié)陽性者，行頸清掃術(shù)，術(shù)后輔以化療。清掃術(shù)后有殘留，才予以殘留區(qū)域術(shù)后放療。四、常規(guī)放射治療方案（一）鼻腔（篩竇）惡性腫瘤設(shè)野原則1．面前矩形野：上界：眉弓連線下界：平硬膊水平外側(cè)：鼻翼緣內(nèi)側(cè)：過中線1～2cm本設(shè)野適于一側(cè)鼻腔、篩竇受侵犯而未波及上頜竇的病人。照射范圍包括同側(cè)鼻腔及篩竇。2．面前“L”形野：上界：眉弓連線下界：平硬腭水平或上腭槽骨外側(cè)：內(nèi)外眥連線中點或外眥水平；內(nèi)側(cè):過中線1-2cm本設(shè)野適于侵及同側(cè)上頜竇時用。照射范圍包括鼻腔及同側(cè)上頜竇受侵部位。照射時注意保護晶體?！飺跹墼瓌t：用直徑1cm鉛柱擋晶體或依據(jù)病灶侵犯情況制低熔點鉛擋塊保護眼睛。3．面前品字形野（凸形野）：參照“L”形野，取消內(nèi)側(cè)界，雙側(cè)均到外側(cè)界。本設(shè)野適于腫物侵及雙側(cè)上頜竇的病人。照射范圍包括鼻腔、篩竇、雙側(cè)上頜竇受侵部位。4．面前方形野：上、下界：同前；內(nèi)界：對側(cè)內(nèi)眈；外界：上頷竇外緣。本設(shè)野適用于腫物位于篩竇后組，侵及一側(cè)或雙側(cè)篩竇（對側(cè)未侵及眼眶），同側(cè)眼眶及球后，有突眼的病人。5．加楔形濾過板的雙額側(cè)矩形野：適用于病變靠后、侵及眶后、上頜竇后壁下頜關(guān)節(jié)區(qū)以及為提高后組篩竇劑量而用，為使劑量均勻故用楔形濾過板。6．鼻前電子線野：鼻腔腫瘤位置靠近前庭，常規(guī)設(shè)野照射后補量用。應在TPS設(shè)計下輔加。垂直或成角交叉照射。（二）照射方式：以前野為主，先照前野，一周后改為輪照。（三）劑量比例：鼻前野：病側(cè)野：健側(cè)野=4:l:l（病灶居中）3:2:1（病灶偏心）（四）上頜竇惡性腫瘤設(shè)野原則：原則上應超過腫瘤邊緣1cm，一般采用前野和側(cè)野，但應注意盡量減少晶體和脊髓的受量。1．前野：上界在眼眶下緣上0.5cm；下界包括上齒槽骨；內(nèi)里為體正中線；外界在面部正、側(cè)游離緣。2．側(cè)野：上、下界與前野上、下界相同水平；前界與前野外側(cè)界共緣；后界在下頜關(guān)節(jié)突前。如病變累及篩竇，則前野需包括篩竇，側(cè)野將上線移到后弓水平；如病變已累及眶下骨板，在爭取保留眼球的措施下，前野同前；側(cè)野前界向上延至眉弓水平，后界仍在眶下緣上0.5cm水平，前后頂端連線構(gòu)成斜行的側(cè)野上界。前野照射時，令患者眼球上翻，以避免晶體照射。眼睛的保護可參照前述有關(guān)擋眼原則。此種設(shè)界，使側(cè)野照射包括眼眶內(nèi)容，但避開晶體，可免于放療后產(chǎn)生白內(nèi)障。前、側(cè)兩野均需加450楔形濾過板夾角照射。（五）照射體位及固定：仰臥頜面水平位，面罩固定。（六）放射源：直線加速器6～8MV高能X線及/或6～12MeVβ線、60COγ線。（七）時間劑量分割1．根治性：低分化、未分化癌總量66～70Gy/33～35次/6～7周黑色素瘤5Gy/次，2次/周，50Gy/5周．2．術(shù)前照射：腫瘤量40～50Gy/20～25次/4～5周3．術(shù)后照射：腫瘤量60～70Gy/30～35次/6～7周。己行術(shù)前放療者縮野追量至根治量。4．姑息放療：腫瘤量50Gy/25次/5周，姑息效果好者可照射至根治量。五、隨訪要求1．時間：治療后頭3個月，每月一次，后改為每3個月次。l年后每半年一次，3年后一年一次。2．內(nèi)容：(1)原發(fā)灶及/或頸淋巴結(jié)控制情況：常規(guī)體檢，鼻窺檢查，臨床記錄要求包括近期療效、局部控制、遠處轉(zhuǎn)移。近期及/或遠期放射性損傷（眼球及視路損傷、鼻甲粘連、皮膚反應、口腔并發(fā)癥、張口困難，進食困難、放射性骨壞死、腦脊髓損傷）。定期3－6個月行鼻腔、副鼻竇區(qū)CT及/或鼻竇鏡檢查。但對經(jīng)濟困難患者亦可選擇檢查鼻-頦位（water’s瓦氏位）及鼻-額（Calwell’s）片。（2）遠處轉(zhuǎn)移情況：胸片，腹部B超，必要時進行全身ECT檢查。（3）放療的療效評定（4）KPS評分（5）復發(fā)情況：復發(fā)時間，復發(fā)部位：原發(fā)灶，頸淋巴結(jié)。（6）復發(fā)后治療：無、手術(shù)、放療、化療、生物治療、支持治療、其它治療。（7）轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移時間：轉(zhuǎn)移部位：肺、肝、其它。（8）轉(zhuǎn)移后治療：無、手術(shù)、放療、化療、其它治療。（9）第二原發(fā)癌：出現(xiàn)時間：部位（ICD）、病理（M編碼）。（10）生存情況：生存無復發(fā)轉(zhuǎn)移、生存有復發(fā)轉(zhuǎn)移、失訪時無復發(fā)轉(zhuǎn)移、失訪時已有復發(fā)轉(zhuǎn)移。（11）死亡日期。（12）死因：死于本病、死于第二腫瘤、死于非腫瘤、死于并發(fā)癥、死因不明。六、放射性損傷評價：按照’91RTOG/EORTC急性放射反應評價標準及后期放射損傷評價標準（參照鼻咽癌部分）。七、治療流程圖鼻腔、篩竇惡性腫瘤臨床檢查→影像學檢查→病理確診→實驗室檢查→放療前處理病理及臨床分期高分化癌放療40-50Gy/4-5周+手術(shù)低分化癌、未分化癌T1-2根治性放療60-70Gy/6-7周高分化癌、未分化癌T>2姑息性放療黑色素瘤術(shù)后+放療+化療+生物治療臨床檢查→影像學檢查→病理確診→實驗室檢查→放療前處理病理及臨床分期高分化癌術(shù)前放療40Gy/4周不能手術(shù)者姑息性放療腺癌（術(shù)后殘留）術(shù)后放療根治量上頜竇癌術(shù)后殘留加到根治量2011年03月27日5107
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