2020.8.30 V 1.0鼻腔鼻竇囊腫主要包括黏膜下囊腫（漿液性囊腫），粘液囊腫（潴留囊腫）、牙源性囊腫和先天性面裂囊腫，鼻竇內囊腫以前三種為主。在此主要談一下鼻竇囊腫哪些需要手術治療，哪些不需要？1. 黏膜下囊腫可發(fā)生在任何一個鼻竇，常見于上頜竇和蝶竇，多數無癥狀，偶爾囊腫破裂時會流出淡黃色清亮液體，常見于頭部CT或MRI檢查時無意間。無害的黏膜下囊腫一般不需要手術處理。極個別蝶竇的黏膜下囊腫，尤其是外側壁的囊腫，由于繼發(fā)炎癥，或毒素刺激等因素，可引起視神經炎或動眼神經麻痹。此類患者如果排除了其他疾病，僅有蝶竇囊腫存在時，應積極手術并配合眼科激素沖擊治療。后鼻孔息肉多繼發(fā)與上頜竇或蝶竇內的黏膜下囊腫，以青少年常見，需手術切除后鼻孔息肉和上頜竇內囊腫（詳見后鼻孔息肉典型病例）。2.牙源性囊腫包括含牙囊腫，根尖囊腫等。牙源性囊腫多與牙相關，根尖炎癥繼發(fā)的多為根尖囊腫，發(fā)生于上頜竇內，常伴有上頜竇炎癥。因此需手術開放鼻竇，并將根尖囊腫盡可能去除（去除超過180°）或與上頜竇腔充分溝通，(參考牙源性鼻竇炎如何治療)。含牙囊腫通常也需要手術治療。3.粘液潴留囊腫為鼻竇氣房引流受阻，鼻竇分泌物蓄積逐漸增多，導致膨脹性骨質破壞和壓迫鄰近器官（詳見鼻竇粘液囊腫典型病例）。粘液囊腫以篩竇和額竇最為常見，常常壓迫眼球，造成眼球移位，突出，面部隆起等問題。粘液囊腫的發(fā)病原因以手術后鼻竇口氣房引流口粘連和外傷最為多見，亦有無明確誘因的病例，但不能除外既往的頭外傷誘發(fā)。若囊腫合并有感染則發(fā)展為膿囊腫，此時可有頭痛，視力下降、眼球活動障礙等癥狀。鼻竇粘液囊腫CT可見鼻竇內邊緣光滑的囊性腫物，密度均勻，膨脹性生長，邊界有骨殼則骨皮質光滑，骨殼亦可被壓迫至完全吸收。鄰近器官受壓移位。粘液內蛋白含量較高，故MRI表現為略短T1（灰白色略高信號），長T2（白色高信號）。膿囊腫信號較粘液囊腫信號低。有癥狀的粘液囊腫應積極手術，開放囊腫，建立與鼻腔的引流通道。

蝶竇囊腫是鼻竇囊腫性病變之一，為良性病變，包括黏膜囊腫和黏液囊腫，后者發(fā)病率要高一點。從整體來看，蝶竇囊腫的發(fā)病率比其他的鼻竇囊腫（如上頜竇、額竇、篩竇囊腫）要低。小的蝶竇囊腫臨床上一般沒有什么癥狀，大的囊腫會有頭悶、隱約頭痛的感覺。大多是在體檢做頭顱CT或MRI（核磁共振）檢查時發(fā)現的。 因為蝶竇的解剖結構相比其他鼻竇特殊，位置深在，居于蝶骨體內，猶如小房子，有前、后、上（頂）、下（底）、外和內6個壁，它的后壁、上壁及外壁分別與顱后窩、顱中窩底及顱中窩相鄰，尤其是外側壁解剖重要而且復雜，為顱中窩的一部分，與海綿竇、頸內動脈、眼動脈及視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經、外展神經5對腦神經鄰近。有小靜脈穿過此壁與海綿竇相通，如有蝶竇的感染病變可侵及海綿竇及附近的腦神經發(fā)生栓塞、腦膜炎、眼肌癱瘓、三叉神經痛等癥狀。蝶竇外側壁骨質薄，如果氣化過度，則外壁常菲薄甚至先天性缺如。上述重要結構可裸露于竇腔之內，一旦受損，可能發(fā)生失明、大出血等嚴重并發(fā)癥，這是其危險所在。 需要咋治療？小的蝶竇囊腫無不適癥狀可以觀察，無需治療，定期復查即可。如果發(fā)現較大的蝶竇囊腫，應及時就醫(yī)，防止其對周圍毗鄰結構的壓迫，使骨壁吸收破壞，巨大蝶竇黏液囊腫可以侵犯眼眶，壓迫視神經造成失明。治療目前首選鼻內鏡下手術。在鼻內鏡直視下，打開蝶竇前壁內上方的蝶竇開口，進入蝶竇將囊腫切除。術中需謹慎操作，避免損傷蝶竇外側壁的重要血管神經。

蝶竇囊腫是屬于蝶竇的一種良性病變的。蝶竇是鼻竇的一種，蝶竇囊腫通常有些人是沒有癥狀的?？梢酝ㄟ^體檢，拍CT發(fā)現的。 蝶竇囊腫是耳鼻喉科很常見的一個疾病，主要表現為鼻腔不通氣、嗅覺減退，是一種良性腫瘤樣病變。 蝶竇囊腫的危害有會影響患者視力，大囊腫的話則是可以導致鼻腔堵塞的情況，嚴重的話可以出現頭痛的癥狀，會導致記憶力減退。 平時生活注意休息，盡量避免受涼感冒。飲食上要以清淡為主，避免辛辣刺激的食物

鼻竇囊腫是常見的良性病變，分為漿液性囊腫、粘液囊腫及牙源性囊腫。鼻竇囊腫有些需要手術治療，有些不需要治療觀察即可。1.鼻竇漿液性囊腫多見于上額竇，蝶竇相對少見，與變態(tài)反應或鼻慢性炎癥有關。由于竇腔粘膜漿液腺導管阻塞，分泌物蓄積，腺體膨脹，小潴留嚢腫破裂并融合，形成較大囊腫。并且，導管上皮保持完整繼續(xù)分泌，使竇腔黏膜從骨壁突出，直到一個大囊腫形成。囊腫通常不膨脹性生長，也不侵蝕骨質。CT可見緊貼竇壁的半圓形或類圓形軟組織密度或水樣密度影，囊腫突入竇腔，邊緣光滑清晰，無骨質破壞。一般多無癥狀，經常體檢時做頭顱MR或CT偶然發(fā)現，可以采取保守觀察的方法，不需手術及藥物治療。極少數會自行破潰，從鼻腔內流出淡黃色清亮液體。2.鼻竇粘液囊腫常見，多發(fā)生于篩竇，其次為額竇。粘液囊腫是鼻竇自然開口因各種原因阻塞后，竇腔內腺體繼續(xù)分泌粘液，并積聚在腔內使其竇腔內壓力升高，竇腔膨脹、擴大，竇壁變薄而形成。囊腫增大時可累及其他鼻竇。一般發(fā)展較緩慢，早期多無癥狀。鼻竇骨壁一經破壞后，囊腫發(fā)展即轉迅速。CT表現:囊腫為液體密度，增強后不強化；長期脫水濃縮或合并感染呈黏液膿性，液體密度升高，增強后囊壁有強化；囊腔膨脹性擴大呈氣球樣變，囊壁變薄、骨質吸收，可壓迫鄰近器官。最常見產生眼部癥狀如眼球突出，復視，視力減退等。此類囊腫需及時手術治療，手術多在鼻竇內窺鏡下完成，損傷小。3.侵犯上頜竇的牙源性囊腫多見含牙囊腫，多發(fā)于青年，系牙發(fā)育異常所引起。治療以摘除囊腫同時處理病牙。

一、什么是鼻內窺鏡手術？ 鼻內窺鏡手術是一種于上世紀80年代開始逐步發(fā)展起來的新型鼻科手術方式，它借助電視監(jiān)視下的鼻內窺鏡，來達到清除鼻腔、鼻竇病灶，可以改善和重建鼻腔的通氣引流功能，并盡可能保留鼻腔、鼻竇正常解剖結構和功能，在面部不留瘢痕，從而達到治療鼻腔、鼻竇疾病的目的。二、鼻內窺鏡手術的優(yōu)勢 鼻內窺鏡手術較經典鼻科手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快、住院周期短等優(yōu)點，可保持正常的鼻部外觀，同時治療效果較以往的傳統手術提高，可有效緩解因鼻腔、鼻竇病變造成的鼻塞、膿涕、頭痛、鼻出血等癥狀。另外，鼻內鏡手術可根據病情及手術需要，靈活選擇局部麻醉或全身麻醉手術。三、鼻內窺鏡手術的適應人群 鼻腔、鼻竇病變引起相應癥狀，經藥物保守治療無效，有手術必要，同時全身良好，可承受手術刺激，并能積極配合手術的患者。12歲以下兒童因鼻腔、鼻竇尚未發(fā)育完善，多不予手術治療。四、鼻內窺鏡手術的適應證 隨著鼻內窺鏡手術的日臻成熟和完善，其應用領域也在不斷延伸。主要包括以下幾類：1.鼻普通疾?、俾员歉]炎：慢性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻竇炎而來。它與過敏反應、鼻竇開口引流堵塞、人體抵抗力弱或病菌毒力強都有密切關系，多數病人無明顯的全身癥狀，一般有不同程度的頭昏、精神不振、易疲倦、記憶力下降等，最常見的癥狀是鼻塞、流膿、流鼻涕、嗅覺不靈等。檢查可發(fā)現鼻腔黏膜炎癥表現，可有膿涕、鼻息肉，鼻竇CT檢查可見一個或數個鼻竇內積膿、息肉等。經適當藥物治療無效的慢性鼻竇炎或存在鼻竇口堵塞的復發(fā)急性鼻竇炎患者適宜接受鼻內窺鏡手術。②鼻息肉：鼻息肉不是真正的腫瘤，而是鼻腔和鼻竇黏膜極度肥厚水腫形成的，主要表現為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等。查體可見鼻腔內多個蒼白色或淡紅色新生物，一般不出血。③鼻中隔偏曲：系指鼻腔中間隔板向一側或兩側凸起，引起鼻塞、頭痛、鼻出血、耳鳴等癥狀。④鼻竇真菌?。河烧婢腥疽鸬谋歉]疾病，患者可有鼻塞、血性鼻涕或鼻涕中含泥沙樣物質等表現，一般有異味。⑤鼻竇囊腫：直接查體鼻腔無發(fā)現，一般須經鼻竇CT確診，病人可有頭痛及面部脹痛等表現。2.鼻良性腫瘤：最常見為鼻腔及鼻竇的內翻性乳頭狀瘤：該病多由病毒感染誘發(fā)，多見于40歲以上男性，單側鼻塞，流膿涕或血鼻涕，術后有復發(fā)和癌變可能。其他如骨瘤、骨化纖維病、血管內皮瘤、鼻咽血管纖維瘤等一般不常見。3.鼻神經外科：現在我院已開展的有腦垂體瘤、腦脊液鼻漏等，原本須經腦外科開顱的手術現在可在內窺鏡下經鼻完成，避免毀容及對腦部的損傷。4.鼻眼相關外科：指原有眼科進行的一些手術現也可在內窺鏡下完成。包括：①淚囊鼻腔造孔術②視神經管減壓術③眶尖綜合征④眶內異物等5.其他①外傷②頭頸腫瘤外科③鼻竇異物④先天性疾?。ㄈ绫茄始昂蟊强组]鎖）等。五、鼻內窺鏡手術后治療 住院期間的鼻內鏡手術只是完成了一半，與其他手術所不同的是，術后需繼續(xù)口服抗生素2周，輔以鼻噴治療3個月，定期復查，術后4～6次的清理對疾病恢復及防止復發(fā)有重要的意義。歷經數十年的發(fā)展，鼻內窺鏡手術已經十分成熟，憑借療效好、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢獲得了越來越多醫(yī)生及患者的肯定。隨著臨床應用研究的不斷深入，鼻內窺鏡手術的適應人群、病種仍在不斷擴展。

什么是鼻內鏡手術 鼻內鏡手術在鼻內鏡顯示系統的監(jiān)視下，用一套特殊的手術器械從鼻孔深入鼻腔，進行手術操作,鼻內鏡技術是利用光學內窺鏡行鼻或鼻竇的外科處理。該術式有視野清楚，能徹底清除病變，手術創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)）及術后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻內窺鏡？鼻內窺鏡實際上就是一種帶有微型攝像頭的器械。通過它進行手術的基本原理是：使用強力冷光源提供照明，將鼻內窺鏡頭置入鼻腔，運用數字攝像技術使鼻內窺鏡頭拍攝到的圖像經光導纖維傳導至監(jiān)視系統上（經數字信號轉換處理）。監(jiān)視器上的圖像放大至少10倍，可以較清晰地顯示鼻內病變，有利于醫(yī)生進行細微操作。二、鼻內窺鏡手術的簡要發(fā)展歷程它是在鼻內鏡鼻竇手術的基礎上發(fā)展起來的，首先有奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger在20世紀70年代初建立，逐漸發(fā)展，80年代美國鼻科醫(yī)生Kennedy提出了功能性鼻內鏡鼻竇手術（即FESS）的概念，強調其“功能性”，并漸漸成熟，80年代末90年代初引入我國，經過一大批鼻科醫(yī)生的研究、應用推廣，取得了顯著的進展，建立了我國鼻內窺鏡外科學的系統理論。三、鼻內窺鏡手術的優(yōu)勢通過良好的照明及放大作用，可以清晰地顯示鼻腔及鼻竇內部的細微結構，有利于精細操作，減少創(chuàng)傷及出血，減輕手術痛苦，免除顱面部切口瘢痕，同時明顯減少病情復發(fā)率。目前鼻內窺鏡手術已廣泛被醫(yī)生和病人所選擇。四、鼻內窺鏡的應用1、慢性鼻竇炎：患者長期鼻塞、流膿鼻涕，嚴重者有頭昏頭痛、記憶力下降，影響工作和學習。經過用藥及穿刺等治療無效，行鼻內窺鏡手術是最佳選擇，通過擴大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病變組織，達到療效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻竇炎”的癥狀外，常有嗅覺減退或無嗅覺，說話鼻音重，有的患者可有聽力下降，此病必須手術才能解決。3、肥大性鼻炎：持續(xù)性鼻塞、鼻涕，可有閉塞性鼻音、嗅覺減退，嚴重者有耳鳴聽力下降、溢淚，張口呼吸引起咽炎喉炎、頭痛頭昏等。內窺鏡下予鼻甲部分切除既快又不會局限殘留。4、鼻中隔偏曲：患者多為持續(xù)性鼻塞，或頭痛，或鼻出血，可同時存在。此病亦可引起鼻竇炎中耳炎，長期用口呼吸易感冒，內窺鏡下矯正可減少并發(fā)癥，并可同時行鼻竇炎等手術，可為病人節(jié)省不少費用。5、鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于40歲以上男性，多為一側發(fā)病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有頭面部疼痛和嗅覺異常等，本病易復發(fā)，可癌變，所以需引起重視。通過放大，內窺鏡下能較干凈切除腫瘤，減少復發(fā)，減輕常規(guī)手術的痛苦。6、鼻出血：對于多次鼻腔填塞無效仍出血者在內窺鏡下尋找并燒灼出血點效果明顯。7、鼻竇囊腫：此病增長緩慢，早期可無任何癥狀，后期則可破裂從鼻腔流出液體，它可壓迫周圍組織引起眼球移位、溢淚、復視、頭痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻竇異物：尤其是鼻竇異物，內窺鏡下有利于尋找異物，可減少并發(fā)癥和面部瘢痕。9、腦脊液鼻漏：常見于外傷后，宜先行保守治療，無效者可行鼻內窺鏡下修補。10、鼻咽血管纖維瘤：對于腫瘤局限者可考慮用此術，也可作為輔助手術治療，可起重要作用。11、先天性后鼻孔閉鎖：新生兒即出現呼吸困難，有鼻塞、膿涕，張口呼吸，影響發(fā)育，出現所謂“腺樣體面容”。12、腺樣體肥大：腺樣體是人體鼻咽頂部的淋巴組織，正常生理情況下，6~7歲最大，青春期后逐漸萎縮。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎，夜間鼾聲，長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，致上頜骨變長，牙列不齊，唇厚，缺乏表情，出現所謂“腺樣體面容”。13、經鼻視神經管減壓術：隨著交通和體育運動的不斷發(fā)展，外傷引起視神經管骨折而引起視力障礙甚至失明者漸多，此術可盡顯“四兩拔千斤”之美。14、經蝶垂體瘤切除術：符合其適應癥則可明顯優(yōu)于傳統的開顱手術和常規(guī)的經口—鼻—蝶手術。15、經鼻眶減壓術、眶爆裂骨折的治療、經鼻淚囊鼻腔造孔術等。本文系許小權醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

鼻竇囊腫多見于上頜竇，臨床常見，一般采用內鏡完成。但是臨床經常遇到外院轉來的手術后復發(fā)的病例，就其原因，可能是首次手術時不夠徹底所致。當然也可能還有其他的原因。就手術方法而言，如何徹底切除呢？我們采用的方法是內鏡下先從上頜竇自然竇口進入，配合切割器盡量一次性切除干凈。如果經過不同角度的內鏡檢查竇腔仍然有殘余，還應該從下鼻道徑路進行清除，這就是我們常說的所謂“雙徑路”上頜竇囊腫摘除的方法。我們粗淺的經驗是：采用這樣的方法后很少再有復發(fā)病例。采用下鼻道徑路的幾點注意事項：1.黏膜切口視囊腫大小及位置而定。例如比較大的囊腫需要切口前移，以便充分暴露。2.粘骨膜瓣應該盡量保留和保護。3.囊腫務求觀察清楚和切除徹底。注意清除囊腫基底部。4.手術后局部需要填塞材料以便于恢復。必要時也可從竇腔內和下鼻道兩個方向相向而填確保粘骨膜瓣的恢復。概況而言，針對此類病例的治療，一是把握手術適應癥，二是研究手術方法，三是必要時采取輔助性切口，比如下鼻道開窗，四是注意手術后局部填塞的方法，比如選擇一種比較柔軟便于膨脹止血的材料等。提示：臨床常常遇到內鏡下經過常規(guī)上頜竇自然開口已經摘除了鼻竇囊腫但是經過下鼻道開口檢查卻發(fā)現仍然殘留比較大的囊腫的情況，所以必要時經過下鼻道開口完整摘除囊腫是適合的術式。