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付元主治醫(yī)師 北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部 特診科 由于上頜竇與上頜后牙解剖關(guān)系毗鄰，急性上頜竇炎發(fā)作時(shí)的疼痛部位常累及上頜后牙區(qū)，故常有上頜竇炎患者以“牙痛”為主訴來(lái)口腔科就診。 我們先來(lái)看一個(gè)病例。 患者青年男性，因“右上后牙咬合痛2天”來(lái)我科就診，偶有自發(fā)疼，否認(rèn)冷熱痛。近五天來(lái)感冒流涕，體溫38度。 口腔檢查右上后牙未見明顯齲壞及缺損，14-17叩痛（+），不松動(dòng)，牙齦未見明顯異常。 46冠部大面積銀汞充填體，舌側(cè)牙尖缺損，叩痛（-），不松動(dòng)。44,45,47冠完整，叩痛（-），牙齦未見明顯異常 追問(wèn)病史+補(bǔ)充檢查 補(bǔ)訴病史：近五天來(lái)流涕，三天前眶周疼痛，疼痛范圍波及眶下、鼻旁區(qū) 口外檢查：右側(cè)眶下區(qū)及鼻旁壓痛明顯 拍攝華氏位片，可見右側(cè)上頜竇腔內(nèi)液平。 診斷： 右側(cè)上頜竇炎 治療設(shè)計(jì)：全身抗炎治療，于耳鼻喉科就診 一周后隨訪：經(jīng)抗炎治療后癥狀消失 由于上頜竇與上頜后牙解剖關(guān)系毗鄰，故急性上頜竇炎發(fā)作時(shí)的疼痛類似于“牙痛”，但其疼痛的特點(diǎn)為持續(xù)性脹痛，頭痛（太陽(yáng)穴）較為劇烈，同時(shí)可能伴有鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀或有過(guò)敏性鼻炎的既往史。 檢查患側(cè)上頜前磨牙和磨牙時(shí)可以發(fā)現(xiàn)多個(gè)牙齒存在叩痛，程度相似，未能發(fā)現(xiàn)可以引起牙髓炎癥的感染途徑，溫度測(cè)試同對(duì)照牙或略敏感，齦頰溝充血但無(wú)腫脹，觸診口腔前庭溝頂部時(shí)往往有壓痛。 影像學(xué)檢查作為臨床檢查的補(bǔ)充，一直在確定上頜竇炎病因和治療方案中有重要作用。 X 線片上表現(xiàn)為竇內(nèi)黏膜增厚、環(huán)繞竇壁有密度增高呈帶狀影、竇中有透光區(qū)或竇底竇腔模糊不清（根尖片、曲面體層、華氏位片），CT 可提示竇腔內(nèi)有邊界清楚的軟組織塊影、密度。 根尖片對(duì)根尖周炎或者根尖囊腫確診率較高，可以比較好的判斷單個(gè)牙齒的狀況。但根尖片視野范圍小，特別是上頜磨牙有三個(gè)牙根，在根尖片上顯示與上頜竇影像會(huì)有重疊，易與低位上頜竇混淆， 妨礙上頜竇炎癥的判斷。 曲面體層可明確提示引起上頜竇炎癥的病灶牙與上頜竇的關(guān)系，較清晰地顯示根尖炎癥、囊腫的形態(tài)邊界和與竇壁的關(guān)系，以及竇腔黏膜的增厚,尤其能明確診斷埋伏阻生移位牙及竇內(nèi)斷根。全口曲面斷層片對(duì)上頜竇內(nèi)、外、上壁分辨率較低，且由于有頸椎、氣道、鼻腔等解剖結(jié)構(gòu)的重疊影像， 診斷根尖周炎的敏感性比根尖片低。 華氏位片可顯示副鼻竇影像，且可以通過(guò)不同的角度對(duì)比各個(gè)竇壁，發(fā)現(xiàn)竇腔異常或異物。某些病例可以通過(guò)華氏位片發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜增厚，但華氏位常被重疊掩蓋或只表現(xiàn)為密度增高而誤診為單純上頜竇炎，其在復(fù)雜病例中的應(yīng)用則表現(xiàn)出明顯的不足。 螺旋CT 由于其高分辨率和對(duì)骨和軟組織的良好顯示被認(rèn)為是診斷上頜竇疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。可以全面顯示病變范圍、形態(tài)和密度變化；清楚地顯示骨和軟組織情況；較好區(qū)別積液、囊腫與實(shí)質(zhì)性腫塊的密度差異；對(duì)于骨質(zhì)增生硬化、吸收破壞均顯示清晰。2021年06月24日
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馬玉龍副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院 耳鼻咽喉科 一般家長(zhǎng)帶孩子看鼻竇炎的時(shí)候，很多醫(yī)生會(huì)建議他做鼻炎測(cè)位片，看看腺體大不大，看過(guò)我上一個(gè)視頻的人呢，都理解醫(yī)生的做法是正確的，但是很多家長(zhǎng)是理解不了的，他會(huì)覺得醫(yī)生是為了讓我做手術(shù)，是為了騙錢，所以呢，他會(huì)反對(duì)，他會(huì)要求醫(yī)生做鼻竇CT，然后給他開鼻竇炎的藥，他是要治鼻竇炎的。當(dāng)然你猜猜醫(yī)生會(huì)怎么做呢？ 一般的三甲醫(yī)院呢，看病的人特別多，醫(yī)生給每個(gè)患者時(shí)間又特別短，醫(yī)生給你講一遍，如果你不聽，你要堅(jiān)持自己的意見，那醫(yī)生也不會(huì)去勉強(qiáng)，就會(huì)按你的思路來(lái)給你做鼻竇CT，給你開藥，讓你反復(fù)的吃，然后不行你將來(lái)再做手術(shù)。大家想一想，一個(gè)鼻炎測(cè)位片就三四十塊錢，但一個(gè)CT呢，四五百塊錢，而且你反復(fù)吃藥，吃完藥效果不好，你還得來(lái)做手術(shù)，那這樣的話，家長(zhǎng)也開心了，誒，最后醫(yī)院是不是收入也高了，那你說(shuō)是不是一個(gè)皆大歡喜的結(jié)果呢？但我們并不是希望有這樣的結(jié)果。2021年05月16日1188
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蘇永進(jìn)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床中有一類相對(duì)少見的鼻竇炎—變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，下文簡(jiǎn)要敘述下1、AFRS與鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎(CRS)是一組異質(zhì)性鼻竇疾病，根據(jù)臨床特征分為不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎(CRSsNP)和伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎(CRSwNP)。真菌性鼻竇炎(fungal rhinosinusitis)大致可分為侵襲性和非侵襲性兩種類型。侵襲性真菌性鼻竇炎包括急性侵襲性真菌性鼻竇炎、慢性侵襲性真菌性鼻竇炎、肉芽腫性侵襲性鼻竇炎，常發(fā)生于免疫缺陷人群。非侵襲性真菌性鼻竇炎包括局部真菌定植、真菌球、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(AFRS)，常見于免疫功能正常的人群。關(guān)于AFRS的定義仍存在爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為AFRS是CRswNP的另一種表型，可根據(jù)經(jīng)典的Bent-Kuhn診斷標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別AFRS與不同CRswNP的表型，其中一條是IgE介導(dǎo)的針對(duì)真菌的l型超敏反應(yīng)。 2、 一般臨床特征：1）AFRS多發(fā)生在有特應(yīng)性體質(zhì)的成人和青年人，常伴鼻息肉、支氣管哮喘。2）患者表現(xiàn)出對(duì)傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效的CRS癥狀，幾乎總是伴有鼻息肉。這些患者的鼻腔分泌物通常有一種黏稠的、棕綠色的黏液樣外觀，有人將其形容為“花生醬般的稠度”。3）據(jù)估計(jì)AFRS中骨侵蝕的發(fā)生率在20％～90％。這在年輕、非裔美國(guó)人和Lund-Mackay評(píng)分較高的患者中似乎更為常見，無(wú)性別傾向。4）鼻竇擴(kuò)張性增大和鼻竇骨壁壓迫性吸收。臨床表現(xiàn)為眶側(cè)或頜面部緩慢進(jìn)展的隆起，無(wú)痛、固定、質(zhì)硬和呈不規(guī)則形，酷似鼻竇黏液囊腫、黏液膿囊腫和惡性腫瘤。隆起不斷增大壓迫眼眶則引起眼球突出、移位，進(jìn)而眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、上瞼下垂等。個(gè)別嚴(yán)重者可出現(xiàn)眶周軟組織腫脹、疼痛，累及眶內(nèi)和視神經(jīng)可致視力減退或失明。顱前窩是最常累及的顱內(nèi)空間。5）Promsopa等使用肺功能檢查來(lái)評(píng)估不同CRS亞型中伴發(fā)哮喘的情況，發(fā)現(xiàn)哮喘在AFRS與CRSwNP患者中所占比例分別為23.6%和48.3%。（下圖為花生醬樣粘涕）3、影像學(xué)特征AFRS的特異性影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)其診斷極其重要。鼻竇CT掃描通常顯示幾乎完全渾濁，鼻竇軟組織的放射密度不均勻。與CRS相比，AFRS可能僅限于少數(shù)幾個(gè)鼻竇，并且常常是單側(cè)的，最常累及的是篩竇，累及的鼻竇顯示有擴(kuò)張性病變，多伴有骨質(zhì)變薄和/或侵蝕。鈣化可能發(fā)生在隨后的鼻腔、眶內(nèi)或累及顱內(nèi)，類似惡性腫瘤。其較CRS更易出現(xiàn)骨質(zhì)的破壞，眼眶是最常見的經(jīng)紙板篩骨侵蝕的竇外擴(kuò)張部位。鼻竇CT顯示病變中央高密度的變應(yīng)性黏蛋白影(較均勻的毛玻璃狀或極不規(guī)則的線狀，有星狀分布的鈣化點(diǎn))，骨窗表現(xiàn)更明顯。鼻竇MRI Tl加權(quán)像較常見的是與CT高密度區(qū)相對(duì)應(yīng)的低信號(hào)區(qū)，竇腔周邊則顯示為高信號(hào)，與黏膜感染對(duì)應(yīng)；T2加權(quán)像病變中央均顯示無(wú)信號(hào)，且竇腔周邊強(qiáng)信號(hào)較Tl加權(quán)像更多見。（下圖為典型影像）4、微生物檢查鼻腔分泌物的顯微鏡檢查顯示變應(yīng)性黏蛋白的特征性表現(xiàn)，可見明顯的嗜酸粒細(xì)胞、壞死的細(xì)胞碎片、Charcot-Leyden晶體，未見組織浸潤(rùn)的真菌菌絲和背景不規(guī)則的嗜酸性黏蛋白。HE染色顯示混合炎性浸潤(rùn)，由嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，有時(shí)可見真菌成分和鈣化。Gomori六胺銀染色或Mason-Fomana銀染色可在真菌菌絲稀少且HE染色不清楚的情況下檢測(cè)到真菌菌絲。根據(jù)變應(yīng)性黏蛋白真菌培養(yǎng)技術(shù)的不同，AFRS中真菌培養(yǎng)的結(jié)果差異很大，從10~93%不等。5、免疫學(xué)特征。 免疫學(xué)檢查對(duì)AFRS的診斷至關(guān)重要。有特應(yīng)性病史的AFRS患者常表現(xiàn)為血清總IgE水平較高，表現(xiàn)出對(duì)真菌和其他吸入性變應(yīng)原的I型超敏反應(yīng)。Stewart和Hunsaker的研究表明，AFRS患者總IgE水平升高的情況下檢測(cè)針對(duì)多種真菌的特異性IgE是鑒別AFRs的有效方法。6、診斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病分期最常用的是Bent-Kuhn診斷標(biāo)準(zhǔn)：①伴鼻息肉，②真菌染色陽(yáng)性，③嗜酸性黏蛋白，④病史、皮膚試驗(yàn)或血清學(xué)檢查證實(shí)真菌I型超敏反應(yīng)，⑤典型的CT影像學(xué)特征，⑥組織病理學(xué)檢查或真菌培養(yǎng)證實(shí)非侵襲性的真菌菌絲。AFRS的準(zhǔn)確診斷需要綜合臨床特征、放射學(xué)、微生物學(xué)、組織病理學(xué)及免疫學(xué)檢查。Barac等的研究提在AFRS患者中，除了血清特異性lgE、總IgE、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的良好反應(yīng)也可視作AFRs的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。7、治療策略和方法 1 )AFRS的首選治療方法是功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。 2)藥物治療是AFRS治療體系的重要組成部分。常用的治療藥物有：口服和局部糖皮質(zhì)激素、口服和局部抗真菌藥物、白三烯受體拮抗劑、奧瑪珠單抗、鼻腔沖洗劑等。① 糖皮質(zhì)激素。研究表明術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素是有益的，有助于減少疾病復(fù)發(fā)。與單純手術(shù)相比，術(shù)后口服和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有更好的臨床效果，并且可以降低疾病復(fù)發(fā)率。②抗真菌藥物。在AFRS中的療效喜憂參半。雖然Cochrane研究表明口服或局部抗真菌藥物治療CRS沒有任何益處，但有報(bào)道支持在難治性AFRS中使用口服抗真菌藥物。目前仍然缺乏足夠的證據(jù)支持在AFRS治療中使用局部抗真菌藥物。 3)免疫治療關(guān)于變應(yīng)原免疫治療（AIT)在AFRS中的療效還沒有確切的結(jié)論，但有研究顯示皮下免疫治療(SCIT)和舌下免疫治療(SLIT)對(duì)AFRS患者均有一定的臨床療效且安全性良好。但仍需進(jìn)一步的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2020年10月18日4488
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻竇炎穿刺一般會(huì)使用麻藥的，可以在門診進(jìn)行。 鼻竇炎穿刺一般多是針對(duì)上頜竇炎的穿刺，又稱上頜竇穿刺，用套管針刺穿鼻竇骨壁，進(jìn)行竇腔沖洗、檢查，稱為鼻竇穿刺沖洗術(shù)，大多應(yīng)用于上頜竇。 上頜竇穿刺的目的是診斷和治療上頜竇疾病。術(shù)后前鼻孔流出少許血液，患者無(wú)需緊張，穿刺完畢后，患者應(yīng)休息15分鐘，沒有不良反就可以離開。 需要觀察是否面頰部皮下氣腫或感染、眶內(nèi)氣腫或感染、翼腭窩感染、氣栓等并發(fā)癥的發(fā)生。2020年03月09日2292
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陳合新主任醫(yī)師 中山一院 耳鼻咽喉科/鼻?？?/a> 讓嫌疑簡(jiǎn)單看病不難，好大夫在線慢性鼻竇炎癥狀緩解后還要吃藥嗎成核心，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師慢性鼻竇炎癥狀緩解后還需要吃藥嗎。 慢性鼻竇炎癥狀緩解后還要根據(jù)。 病人的具體情況進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)的檢查，了解是否鼻竇炎還存在根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)一步制定下一步的治療方案，首先對(duì)于鼻竇炎手術(shù)后的患者需要定期復(fù)查，一般為三個(gè)月，每個(gè)月復(fù)查一次癥狀完全緩解并不等于鼻腔粘膜恢復(fù)正常，所以手術(shù)后的復(fù)查非常重要，是否需要吃藥需要根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查的結(jié)果看看鼻腔粘膜恢復(fù)的情況來(lái)確定。 對(duì)于非手術(shù)的鼻竇炎是否需要用藥，主要是要根據(jù)影像學(xué)檢查來(lái)了解鼻竇炎的情況來(lái)決定。 專家提示，慢性鼻竇炎癥狀緩解后還要進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)影像學(xué)檢查了解鼻竇炎，是否還存在一對(duì)于鼻竇炎手術(shù)后需要定期復(fù)查，一般為三個(gè)月，每月復(fù)查一次二對(duì)于非手術(shù)的鼻竇炎是否需要用藥主要依據(jù)是影像學(xué)檢查。2019年12月19日5405
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鄭富春主任醫(yī)師 安康市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻竇炎手術(shù)后醫(yī)生都要交代復(fù)查，復(fù)查一般需要1-6個(gè)月，因病情和恢復(fù)的程度不同而異。鼻竇炎為什么要復(fù)查，這需要從手術(shù)說(shuō)起：鼻竇炎手術(shù)的目的是切除病變組織，恢復(fù)鼻腔的結(jié)構(gòu)和正常通氣，鼻腔原有的正常結(jié)構(gòu)和鼻竇是不可能切除的，尤其是鼻竇，以建立正常的通氣引流為目的。手術(shù)后鼻腔鼻竇內(nèi)有積血、積液，容易導(dǎo)致粘連，黏膜恢復(fù)的過(guò)程中容易產(chǎn)生囊泡，囊泡容易變?yōu)槟夷[或者息肉，導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)。這些問(wèn)題都需要復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)解決。復(fù)查處理這些問(wèn)題，目的是使手術(shù)區(qū)域的黏膜生長(zhǎng)光滑，沒有粘連和囊泡。有些恢復(fù)快的可能一兩個(gè)月就完全恢復(fù)了，而恢復(fù)慢的就需要半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。復(fù)查期間醫(yī)生會(huì)根據(jù)手術(shù)區(qū)域恢復(fù)的情況開藥物、 鼻腔沖洗等措施。我科鼻竇炎手術(shù)的復(fù)查時(shí)間固定在每周四的下午。2019年02月27日5126
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劉慶松主治醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 耳鼻咽喉中心 前篇我們關(guān)注了哪些鼻鼻竇炎患者需要手術(shù)治療，主要強(qiáng)調(diào)了藥物的規(guī)范應(yīng)用。本篇我們繼續(xù)鼻鼻竇炎的手術(shù)的話題，主要給您介紹一下鼻鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)。前面提到，規(guī)范、足量、足療程治療后的鼻鼻竇炎（伴或不伴鼻息肉）患者，仍伴有持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的鼻堵、流膿涕等癥狀，可以考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)。但這里還要繼續(xù)強(qiáng)調(diào)藥物治療的作用。即便是一些藥物無(wú)法控制伴細(xì)菌感染的慢性鼻鼻竇炎伴鼻息肉患者，術(shù)前的抗生素等藥物對(duì)于減輕鼻腔鼻竇炎癥，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)效果仍具有不可或缺的作用，用藥要涵蓋厭氧菌，且應(yīng)持續(xù)2周；如果鼻鼻竇炎伴鼻息肉患者伴有過(guò)敏性鼻炎，若患者沒有糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等禁忌癥，則術(shù)前一周的口服激素就顯得尤為重要。在規(guī)范、足量、足療程的藥物治療后，對(duì)于可能需要手術(shù)干預(yù)的鼻鼻竇炎患者，首先我們需要進(jìn)行兩項(xiàng)必要的檢查:鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇CT。鼻內(nèi)窺鏡檢查：術(shù)前的鼻內(nèi)窺鏡檢查非常必要，但即便是目前知名的鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)生也可能忽略術(shù)前的鼻內(nèi)鏡檢查。鼻內(nèi)鏡是直徑為4mm的硬質(zhì)鏡，目前都是高分辨率、高清顯示。經(jīng)過(guò)良好的鼻腔收縮，可以徹底檢查鼻腔、鼻甲、鼻道、鼻竇開口、鼻咽部等，不僅可以更加清楚直觀的觀察鼻腔鼻竇病變的部位、鼻息肉的根蒂、鼻竇開口情況等，還可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿病變，這些都是指定完備手術(shù)策略、提高術(shù)中操作精度、減少術(shù)后并發(fā)癥的必要條件。所以，我們建議，任何準(zhǔn)備做鼻內(nèi)鏡手術(shù)的鼻鼻竇炎患者，術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行徹底的鼻內(nèi)窺鏡檢查。尤其是在規(guī)范、足量、足療程藥物治療前后，通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查，觀察鼻腔鼻竇黏膜及竇口狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)哪些是可逆、哪些是不可逆的病變，這樣不僅可以更好地確定手術(shù)方案，也可以更佳準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)手術(shù)效果。鼻竇CT:鼻腔鼻竇位于顱底的骨及間隙內(nèi)，位置深在，且毗鄰顱腦、眼眶等重要器官及頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等重要神經(jīng)血管，鼻竇CT可以輔助鼻內(nèi)鏡，幫助醫(yī)生術(shù)前確定病變的具體范圍，鼻腔鼻竇的各個(gè)區(qū)域的界限，發(fā)現(xiàn)一些常見的解剖變異等等。這些都是完整切除腫瘤、最大程度保留功能、最大可能減少并發(fā)癥的必要條件。這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院基本已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，臨床實(shí)踐中都已經(jīng)是常規(guī)檢查。經(jīng)過(guò)了規(guī)范藥物治療及完成了以上兩項(xiàng)檢查后，就要進(jìn)行一些全麻手術(shù)必備的常規(guī)檢查。全身麻醉目前已經(jīng)非常安全，藥物毒性小、代謝快，即便是80歲以上的高齡全麻患者也十分常見。但是，一些必要的術(shù)前評(píng)估仍然比不可少。心肺功能：臨床操作中，一般根據(jù)年齡和病史情況，如果年齡小于60歲且無(wú)心臟及肺部病史，一般進(jìn)行常規(guī)的心電圖及胸片檢查即可；若年齡大于60歲或既往曾有過(guò)心臟病或肺部疾病病史，如冠心病、慢阻肺等，則根據(jù)情況，需要進(jìn)行肺功能和超聲心動(dòng)圖檢查，以便更好地評(píng)估心肺功能，因?yàn)槿楹褪中g(shù)應(yīng)激都需要一定的心肺儲(chǔ)備。肝腎功能：肝腎是人體代謝的重要器官，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的藥物以及手術(shù)中的創(chuàng)傷都需要肝腎處于一個(gè)基本正常的生理狀態(tài)，術(shù)前抽血化驗(yàn)肝腎功能則成為任何手術(shù)之前的必備檢查。凝血功能: 任何有創(chuàng)的操作前，都應(yīng)該評(píng)估凝血功能；防止不可控制的術(shù)中、術(shù)后出血。鼻腔鼻竇同樣強(qiáng)調(diào)出血的控制，并且由于鼻腔鼻竇是內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中黏膜創(chuàng)面出血會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的視野，進(jìn)而影響手術(shù)效果，所以正常的凝血功能尤為重要。這也是醫(yī)生會(huì)要求術(shù)前停用阿司匹林（至少1周）這一類的抗凝藥物的原因。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)：傳統(tǒng)意義上的“三大常規(guī)”是即簡(jiǎn)單又行之有效的評(píng)估全身炎癥狀態(tài)、排除腎臟及消化道功能的基本檢查。全麻術(shù)前應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行。完成了以上檢驗(yàn)、檢查，您就可以等待手術(shù)了。當(dāng)然再次之前，還有一個(gè)重要的環(huán)節(jié)：術(shù)前溝通。術(shù)前溝通：醫(yī)生和患者雙方都應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)術(shù)前溝通的意義。避免形式主義，避免讓患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生推卸責(zé)任的不快感。由于知識(shí)不對(duì)稱的原因，醫(yī)生作為了解專業(yè)知識(shí)的一方，應(yīng)該利用術(shù)前溝通的機(jī)會(huì)，系統(tǒng)回顧患者所患疾病的類型、治療流程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)本次手術(shù)的目的、手術(shù)方式、基本手術(shù)過(guò)程、大約手術(shù)時(shí)間、預(yù)期的手術(shù)效果、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能的手術(shù)并發(fā)癥；還應(yīng)該給患者說(shuō)明如果不進(jìn)行手術(shù)是否還有其他治療手段，且應(yīng)簡(jiǎn)明扼要的闡述手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊，并且應(yīng)該結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，解釋為什么建議患者進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，患者應(yīng)該充分信任所選擇的醫(yī)生，認(rèn)真聽取醫(yī)生給您列舉的相關(guān)注意事項(xiàng)，充分告知手術(shù)醫(yī)生您的意愿、期望及顧慮。通過(guò)與醫(yī)生充分溝通，充分了解您的疾病狀態(tài)，最終，對(duì)本次手術(shù)抱有合理的預(yù)期。當(dāng)然，手術(shù)不僅僅是醫(yī)生完成的，作為患者，您要充分了解到您應(yīng)該如何正確配合醫(yī)護(hù)人員，順利完成手術(shù)及住院期間的治療。更重要的是，任何疾病的治療，住院手術(shù)僅僅占到其疾病過(guò)程中的很小的一部分時(shí)間，醫(yī)患雙方應(yīng)該通過(guò)術(shù)前溝通，尤其讓患者了解手術(shù)完、出院后應(yīng)該注意的飲食、用藥等事項(xiàng)，確定規(guī)律的復(fù)診時(shí)間，將手術(shù)效果發(fā)揮到最大。針對(duì)鼻鼻內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)的目的主要是開放鼻腔、鼻竇，重建鼻腔鼻竇的引流通道，輔以藥物，恢復(fù)鼻腔鼻竇黏膜的正常生理功能；最大程度保留患者正常的鼻腔鼻竇黏膜，盡最大努力恢復(fù)患者嗅覺；最終減少患者鼻腔鼻竇阻塞、分泌物潴留的幾率。手術(shù)的基本過(guò)程是：經(jīng)患者鼻腔，利用4mm直徑的鼻內(nèi)鏡暴露患者病變，借助工具徹底清理病變，并開放被病變阻塞的鼻竇開口。術(shù)后注意事項(xiàng)：由于術(shù)后鼻腔鼻竇黏膜的水腫及炎癥狀態(tài)，術(shù)后的2周內(nèi)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用減充血?jiǎng)?、黏液促排劑及鼻噴激素，促進(jìn)術(shù)腔的恢復(fù)；另外，要定期門診復(fù)查，在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔創(chuàng)面形成的痂皮；患者應(yīng)根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況，適時(shí)的沖洗鼻腔，減輕鼻腔黏膜及纖毛的復(fù)合，促進(jìn)其功能的恢復(fù)。可能的手術(shù)并發(fā)癥：如果掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，以目前的鼻內(nèi)鏡技術(shù)，鼻鼻竇炎手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥（所謂嚴(yán)重并發(fā)癥我們一般定義為無(wú)法挽救的、造成終身影響的致殘、致畸并發(fā)癥）已經(jīng)相當(dāng)罕見。但術(shù)后腦脊液漏、眶蜂窩織炎等情況仍有一定的發(fā)生比率，這不除外與手術(shù)大夫的應(yīng)驗(yàn)存在一定關(guān)系，但一般都不會(huì)造成長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法挽回的影響；需要強(qiáng)調(diào)的是，鼻鼻竇炎術(shù)后如果不能定期規(guī)律的隨訪，術(shù)后出現(xiàn)鼻腔粘連、竇口瘢痕狹窄的幾率仍然很大，這回顯著影響手術(shù)效果，降低患者的術(shù)后舒適度。當(dāng)然，國(guó)內(nèi)大部分綜合醫(yī)院的鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)技術(shù)已經(jīng)達(dá)到很高的水平，影響鼻鼻竇炎的手術(shù)的效果最重要因素應(yīng)該是疾病本身。如伴有過(guò)敏性鼻炎的慢性鼻鼻竇炎患者，其鼻腔鼻竇所有黏膜都具有易感性，手術(shù)僅僅像一次大掃除，解決了積聚已久的突出問(wèn)題，術(shù)后如果不能很好的控制過(guò)敏性鼻炎、減少上呼吸道感染，幾年之后再發(fā)鼻息肉的可能性會(huì)很大。另外，有些鼻鼻竇炎患者伴有全是疾病，如纖毛不動(dòng)綜合癥、囊性纖維化等，這些患者全身黏膜纖毛功能水平低下，鼻腔鼻竇的自潔功能低下，如過(guò)敏性鼻炎一樣，手術(shù)僅僅是解決既往積累的問(wèn)題，若無(wú)法有效控制全身疾病、不能更加注重鼻黏膜的保護(hù)，或許需要反復(fù)多次手術(shù)?？偨Y(jié)一下，如果要進(jìn)行鼻鼻竇炎手術(shù)，您應(yīng)該確認(rèn)一下幾點(diǎn)：在醫(yī)生的幫助下，充分理解您的診斷理解該診斷（疾?。┰斐赡饕Y狀的原因理解手術(shù)的基本原理及簡(jiǎn)要步驟按照發(fā)生的可能性明了可能的并發(fā)癥，哪怕是幾率很小的嚴(yán)重并發(fā)癥熟悉術(shù)后的疾病恢復(fù)過(guò)程，對(duì)術(shù)后的一些可能癥狀有心理預(yù)期明了自己應(yīng)該如何配合醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后規(guī)律用藥，定期復(fù)查綜上所示，鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻鼻竇炎手術(shù)應(yīng)該是一項(xiàng)已經(jīng)相對(duì)成熟穩(wěn)定且有效的技術(shù)，如果您因鼻鼻竇炎的鼻堵、流涕等困擾，希望您不要拒絕先進(jìn)的醫(yī)療手段，要到醫(yī)院進(jìn)行綜合診治，可以很大程度上解決您的困擾，提高您的生活質(zhì)量。祝好！2018年12月12日3441
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陳瑞祥副主任醫(yī)師 溫嶺市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 慢性鼻竇炎可細(xì)分為慢性上頜竇炎、慢性篩竇炎、慢性額竇炎、慢性蝶竇炎、慢性多鼻竇炎以及慢性全鼻竇炎，無(wú)論何種慢性鼻竇炎，都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性頭痛、頭脹、鼻塞、流涕、噴嚏、嗅覺減退或消失、記憶力減退等癥狀，還可繼發(fā)中耳炎，導(dǎo)致耳鳴、耳聾等癥狀，或引起咽喉部、消化道功能紊亂等全身性問(wèn)題，兒童鼻竇炎可能對(duì)患兒腦部發(fā)育造成不良影響。 應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)指出，慢性鼻竇炎臨床表現(xiàn)多種多樣，因人而異，沒有固定模式，較易造成長(zhǎng)期誤診或漏診，有些患者可能以耳鳴、耳聾、眩暈、咽喉部疼痛、異物感、咳嗽咳痰或惡心、腹脹等消化道功能紊亂等其中之一或數(shù)個(gè)癥狀為唯一主訴而就診。 目前，確診鼻竇炎性質(zhì)、范圍與嚴(yán)重程度的最經(jīng)濟(jì)、有效和可靠的方法是鼻竇冠狀位CT檢查。CT檢查還用于作為判斷治療后疾病是否治愈的唯一全面、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)與依據(jù)。電子鼻咽喉鏡在診斷鼻竇炎時(shí)可作為參考，但不能作為確診依據(jù)，更無(wú)法確定鼻竇炎的性質(zhì)、范圍與嚴(yán)重程度。 經(jīng)CT檢查確診的慢性鼻竇炎治療策略可歸納如下： 1、鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：屬微創(chuàng)手術(shù)。一般情況下，伴較多鼻息肉的慢性鼻竇炎必須先行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，摘除鼻息肉，開放鼻竇引流，奠定鼻竇炎康復(fù)的基礎(chǔ)。但必須注意，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期（至少3個(gè)月）規(guī)范的門診隨訪觀察和中西醫(yī)結(jié)合藥物治療，直至CT復(fù)查完全正常為止。如果忽略或輕視圍手術(shù)期的藥物治療，可能造成前功盡棄的尷尬局面：鼻竇炎遷延不愈，或術(shù)后恢復(fù)緩慢，或需多次手術(shù)。 2、中西醫(yī)結(jié)合口服藥物治療：根據(jù)我們近20年的臨床觀察與研究，對(duì)于不伴鼻息肉或僅有輕度中鼻甲息肉樣變的慢性鼻竇炎，應(yīng)用規(guī)范、連續(xù)的中西醫(yī)結(jié)合口服藥物治療(一般3個(gè)月為一個(gè)療程)，70%以上的病例可以達(dá)到徹底治愈的目的。由此可使病人避免承受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與痛苦，并節(jié)省費(fèi)用支出。 3、根治性手術(shù)治療：凡3次以上鼻內(nèi)鏡手術(shù)以及規(guī)范的圍手術(shù)期的藥物治療，鼻竇炎仍未痊愈，應(yīng)該考慮傳統(tǒng)的根治性手術(shù)治療，徹底清除所有鼻竇內(nèi)的全部病變組織。2017年11月12日4107
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