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王珮華主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 王珮華鼻外傷骨折畸形和鼻中隔疾病診治團(tuán)隊(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科好好的鼻子，突然間遭受打擊，皮開肉綻、鼻骨骨折，鼻子的外觀、通氣功能大受影響，心里也郁悶的很。當(dāng)然，接診的醫(yī)生一定會(huì)想方設(shè)法，按照外傷后的具體情況，盡可能地使鼻子恢復(fù)外觀、恢復(fù)通氣。那么，結(jié)合我們科室每年接診近千例、實(shí)施600例左右鼻骨骨折的手術(shù)量，談?wù)勎覀儓F(tuán)隊(duì)是如何在臨床上盡可能做到精準(zhǔn)診療，達(dá)到“恢復(fù)外觀、重建功能、撫慰心靈”的目標(biāo)。?前言我所在的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，在學(xué)科帶頭人吳皓教授的帶領(lǐng)下，近年來在復(fù)旦大學(xué)“中國醫(yī)院?？坡曌u(yù)排行榜”上位列第六位（2022）、在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院“中國醫(yī)院科技量值排行榜”上也位列第六位（2022），學(xué)科在耳神經(jīng)顱底外科領(lǐng)域已達(dá)到國際水平，而在鼻科中的“鼻外傷、鼻骨骨折、外傷后鼻畸形、鼻中隔偏曲”等亞?？频膶W(xué)術(shù)研究、臨床診療方面，是位居國內(nèi)領(lǐng)先水平的。大家知道上海九院還有強(qiáng)大的整形外科、口腔顱頜面外科、骨科和眼科，為滿足患者在功能上、美學(xué)上和心理上的要求，醫(yī)院組織了幾大學(xué)科共同參與的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。為了進(jìn)一步探索鼻面部外傷的診療技術(shù)，我們團(tuán)隊(duì)曾申報(bào)過多項(xiàng)相關(guān)的臨床研究，在診療過程中應(yīng)用了CT三維重建、計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)、內(nèi)鏡技術(shù)或3D打印技術(shù)術(shù)中輔助，以及術(shù)中B超、CT等客觀技術(shù)的，通過合理應(yīng)用現(xiàn)有的新技術(shù)以提升復(fù)位手術(shù)的精準(zhǔn)性，對(duì)此，本文按照診療程序，一一道來。?第一章：鼻骨骨折的病因和診斷鼻骨突出于面部且骨質(zhì)相對(duì)菲薄，因此在外力的作用下極其容易發(fā)生骨折。左右鼻骨在中線位置處融合緊密，骨折往往同時(shí)受累。當(dāng)鼻骨發(fā)生骨折時(shí)，大部分患者鼻面部外觀和鼻的通氣功能受到了影響，嚴(yán)重的常常合并頜面骨和顱底骨的骨折，甚至許多毗鄰的重要器官例如眼、口腔、顱腦等也可能受影響。我們團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)在《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》2020年第3期發(fā)表了“2881例鼻骨骨折患者流行病學(xué)分析”一篇臨床研究論文，收集了2013年6月至2018年7月的五年中，在我科收治的鼻骨骨折住院患者的臨床資料，按年平均達(dá)576例，在國內(nèi)眾多醫(yī)院中，研究的樣本量是屬于大的，也就是說，這篇論文有足夠多的患者數(shù)量支持。研究發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折患者中男性患者多于女性（男女性別比例為2.44:1）；患者中19-29歲組人數(shù)最多（占35.55%）。外傷的原因有多種多樣，如交通事故傷、暴力打擊傷、摔傷、運(yùn)動(dòng)傷、工傷、撞擊傷、和其他意外傷害，其中以交通事故傷發(fā)生率最高（33.84%），其次是暴力打擊傷（24.12%），提示交通安全和文明交往應(yīng)引起重視。骨折以后患者常常有鼻面部腫脹、外鼻塌陷或突起變形、鼻出血，同時(shí)受傷后鼻黏膜腫脹或者是鼻中隔出現(xiàn)骨折，則會(huì)造成鼻子通氣障礙。由于骨折片按壓時(shí)有疼痛并伴骨擦音，醫(yī)生一定要輕輕地用指腹觸摸鼻面部，了解哪側(cè)鼻骨有骨折，骨折是否合并上頜骨額突等？以前診斷鼻骨骨折是用鼻骨側(cè)位片（圖1），看上去是重疊的骨片，容易誤診；現(xiàn)在鼻面部CT檢查是診斷鼻骨骨折是常用的也是非常重要的一個(gè)方法（圖2），但是需要專業(yè)醫(yī)生讀片；而應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建得到的圖像能直觀地顯示骨折的部位、側(cè)別、類型（圖3），并且患者以及患者家屬也可以一目了然。經(jīng)過研究和總結(jié)，我們團(tuán)隊(duì)曾在《上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》2006年第11期發(fā)表了“CT三維重建技術(shù)在鼻外傷畸形中的應(yīng)用”一文。有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常能將鼻面部“指腹檢查”得到的情況在自己大腦中形成鼻骨骨折的“印象”，和CT檢查得到的“影像”進(jìn)行重合，這種重合方法在診療過程中非常實(shí)用，在以后的術(shù)中規(guī)劃、術(shù)后隨訪等階段，也常常用得到，所以我對(duì)帶教的學(xué)生有一項(xiàng)要求，就是半年內(nèi)“指腹檢查”100例患者，做“印象”和“影像”的重合，重合度也是醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的一種表現(xiàn)。?未完待續(xù)，數(shù)周后請(qǐng)看第二章，鼻骨骨折的類型和手術(shù)時(shí)間選擇?2024年05月13日
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薛凱副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻骨非常容易骨折，有時(shí)輕輕一拳就會(huì)導(dǎo)致鼻骨骨折，這是因?yàn)楸亲釉诿娌孔钔怀?，同時(shí)鼻骨下部又非常薄(圖一)，很小的外力就會(huì)導(dǎo)致鼻骨骨折。鼻骨骨折之后常導(dǎo)致鼻部畸形，局部塌陷、突出、鼻梁偏斜等都是常見表現(xiàn)。 鼻部外傷后一般會(huì)有鼻出血，此時(shí)不要驚慌，除非有明顯的傷口，一般不會(huì)有大量的出血，多數(shù)情況下幾分鐘至十幾分鐘都能自行止血。自救的措施可以用涼水或冰塊局部冷敷，收縮血管，減少出血，同時(shí)能起到減輕腫脹的效果。接下來就應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診。明顯的骨折經(jīng)醫(yī)生查體就能診斷，但如果外形改變不明顯或因?yàn)槟[脹不易診斷，或是想確切知道骨折范圍、程度及是否需要手術(shù)，影像學(xué)檢查是必不可少的。 接下來就涉及到一個(gè)問題：做什么檢查呢？X線平片還是CT？在大家的印象里，骨折后拍X線平片就夠了，既快又省錢。但事實(shí)并非如此。X線平片對(duì)于四肢骨折，比如胳膊和腿的長骨骨折可以清晰的顯示，但是對(duì)于鼻骨來說X線平片就如同霧里看花，傻傻分不清楚，口說無憑，直接上圖，對(duì)比下圖我想大家就能一目了然了，從這種頭部X線平片（圖二）來看，我想再高明的人也很難準(zhǔn)確告訴你骨折的程度吧。而CT對(duì)于判斷鼻骨骨折的優(yōu)勢就非常明顯了，可以很準(zhǔn)確的顯示骨折的情況，如上圖（圖三）箭頭所示處。如果將所拍CT片進(jìn)一步進(jìn)行三維重建，形成3D圖像（圖四箭頭所示），我想即使沒有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)也能一目了然觀察到鼻骨骨折情況了。至此，鼻部外傷需要做什么檢查是不是很清楚了呢？2019年08月17日11020
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻是面部最突出的部位，容易受外力所傷，鼻骨骨折是耳鼻喉科常見的外傷，約占耳鼻喉科外傷疾病50%。鼻骨骨折可影響面部的外形及鼻腔的通氣功能。鼻骨骨折可單獨(dú)發(fā)生，嚴(yán)重者可合并鼻中隔骨折、軟骨脫位、上頜骨額突、鼻竇、眶壁、顱底等的外傷，導(dǎo)致相應(yīng)部位結(jié)構(gòu)及功能的異常。 病因 鼻為面部最高點(diǎn)，易受到外力所傷。骨質(zhì)薄而寬，且缺乏周圍骨質(zhì)的支撐，比較脆弱，易發(fā)生骨折。鼻骨骨折多由直接暴力引起，如運(yùn)動(dòng)時(shí)有意或無意的外傷、斗毆、交通或工傷事故等。小兒撲跌時(shí)鼻部或額部著地等也可引起鼻骨骨折。 臨床表現(xiàn) 1.好發(fā)群體 運(yùn)動(dòng)時(shí)不慎受傷者、沖突時(shí)受傷者、車禍時(shí)受傷者、摔倒面部著地者等。 2.癥狀 據(jù)外傷的程度不同，可能會(huì)出現(xiàn)以下部分或全部表現(xiàn)。 （1）外鼻畸形鼻骨骨折導(dǎo)致。 （2）腫脹外鼻及其周圍組織腫脹。 （3）鼻出血傷及鼻黏膜、血管時(shí)可有鼻出血，量多少不等。 （4）鼻塞鼻黏膜腫脹、鼻中隔偏曲、鼻中隔血腫時(shí)可導(dǎo)致。 （5）鼻清水樣物流出提示腦脊液漏。 （6）視力下降，復(fù)視眶壁及視神經(jīng)受損。 （7）頭痛、意識(shí)喪失顱內(nèi)損傷可能。 檢查 1.視診 觀察外鼻有無畸形、腫脹、淤血及眼眶有無水腫，眼球有無移位，活動(dòng)是否正常等。據(jù)外傷的程度不同，可能會(huì)出現(xiàn)以下部分或全部表現(xiàn)：外鼻皮膚裂傷；鼻梁歪斜、塌陷；鼻背、鼻根塌陷或膨??；外鼻及其周圍組織腫脹、淤斑；鼻腔淤血或活動(dòng)性出血；鼻中隔膨??；鼻中隔偏曲；鼻腔內(nèi)黏膜破損。 2.鼻部觸診 骨折處輕觸之有壓痛，并可出現(xiàn)骨摩擦感。如患者曾反復(fù)用力擤鼻，空氣逸入外鼻及周圍皮下時(shí)，還可出現(xiàn)皮下氣腫，觸診時(shí)有捻發(fā)感。 3.前鼻鏡檢查 注意鼻黏膜有無破損、出血，鼻中隔如有偏曲，示有中隔軟骨脫位。 4.鼻骨影像學(xué)檢查 可顯示骨折部位、性質(zhì)及骨片有無移位及移位方向等。高分辨率CT及三維重建可進(jìn)一步顯示鼻骨及其相鄰部位的損傷情況。 （1）鼻骨側(cè)位片一般鼻骨側(cè)位片的作用是用來確定有無鼻骨骨折。它可直接觀察到有移位的橫斷骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及骨折斷端移位明顯的雙側(cè)鼻骨骨折；對(duì)雙側(cè)鼻骨骨折斷端分離不明顯、骨碎片較小及隱性骨折易漏診。 （2）鼻骨CTCT掃描對(duì)鼻骨側(cè)緣的骨折，尤其是對(duì)合并周圍組織損傷如鼻竇內(nèi)有無積液、眶壁有無骨折、軟組織有無血腫、顱底有無骨折、眶內(nèi)有無積血以及評(píng)估遠(yuǎn)期出血可能等均有較大的診斷價(jià)值。 5.鼻內(nèi)鏡檢查 能夠直觀判斷是否存在鼻中隔偏曲、血腫及膿腫、判斷出血部位以及有無腦脊液漏。 診斷 鼻骨骨折一般診斷明確。鼻骨骨折通常有明確的鼻部外傷史，了解病史時(shí)注意詢問外力性質(zhì)、方向、受傷時(shí)間及傷后癥狀。觸診時(shí)雙手示指自鼻根向鼻尖輕輕滑動(dòng)，可以發(fā)現(xiàn)骨折處有明顯壓痛，有時(shí)可以伴有鼻梁歪斜或塌陷及捻發(fā)感。鼻鏡檢查鼻腔黏膜水腫、撕裂，鼻腔頂壁側(cè)壁向中線位移坍塌，鼻中隔脫位變形、中隔血腫形成等。X線鼻骨拍片或CT掃描可以顯示骨折的位置、骨片移位的方向，有助于診斷。 治療 1.急救措施 鼻外傷后，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。同時(shí)用冰袋等對(duì)鼻背部冷敷，但盡量避免用力按壓。若合并鼻腔出血，可捏住雙側(cè)鼻翼，同時(shí)低頭，以防止血液流向咽部。 2.無移位骨鼻骨折 對(duì)于無移位的單純性骨折，鼻腔外形、鼻通氣不受影響者不需特殊處理，待其自然愈合。 3.移位鼻骨骨折 有鼻骨移位的鼻骨骨折，應(yīng)待局部軟組織腫脹消退后復(fù)位。 常用的復(fù)位方法有： （1）閉合式復(fù)位法復(fù)位的時(shí)機(jī)最好在傷后10～14天以內(nèi)進(jìn)行，超過2周時(shí)因骨痂形成可給復(fù)位帶來困難。 （2）開放式復(fù)位法閉合復(fù)位不成功，或陳舊性鼻骨骨折需采用開放式復(fù)位。 （3）鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位術(shù)適用于閉合式復(fù)位術(shù)失敗、外傷后14～30天、合并鼻中隔偏曲者。 鼻骨骨折的治療首先要把骨折的鼻骨復(fù)位到原來的位置，然后行鼻腔填塞固定以支撐鼻骨，填塞時(shí)松緊要適宜，術(shù)后注意保護(hù)鼻部，2周內(nèi)避免受壓，戴眼鏡的患者暫不要佩戴眼鏡。鼻骨骨折復(fù)位術(shù)后可行鼻腔填塞固定，鼻腔填塞一般需要2～3天取出，最長者則需要1周或更長時(shí)間，對(duì)于粉碎性、復(fù)合性鼻骨骨折填塞時(shí)間需要更長，但最長一般不超過2周。若鼻腔填塞時(shí)間過長，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)鼻部脹痛，重則出現(xiàn)反射性頭痛，患者長時(shí)間張口呼吸引起咽喉干燥、疼痛，嚴(yán)重影響了患者的睡眠和休息。 對(duì)復(fù)合性鼻骨骨折的治療首先要把搶救患者的生命放在首位，維持呼吸道通暢，積極抗休克、止血治療，待病情穩(wěn)定后再行鼻面部畸形矯正，恢復(fù)鼻腔生理功能。 對(duì)于合并腦脊液漏的患者不宜進(jìn)行鼻腔填塞，以免鼻腔細(xì)菌逆行感染顱內(nèi)。陳舊性鼻骨骨折，由于鼻骨骨折斷端骨痂已形成，骨折已畸形愈合致歪鼻畸形，用常規(guī)鼻骨復(fù)位的方法難以整復(fù)。 預(yù)后 鼻骨骨折及早治療可減輕面部外形變化程度及遺留功能障礙。2019年06月20日2099
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