患者李女士，48歲，最近1年多她的月經(jīng)完全不按套路出牌了，有時候來了不走，出血時間甚至長達(dá)一個多月，有時候又長達(dá)3到6個月不來月經(jīng)。近3年月經(jīng)周期有時候稍微會有點(diǎn)不太規(guī)律，有時1-2個月來一次月經(jīng)，但從來沒有像現(xiàn)在這么亂，要么來了不走，要么這么久不來月經(jīng)。在月經(jīng)不來的這段時間里，李女士伴有精神萎靡、渾身乏力。這一系列不舒服的感覺，打亂了原本的工作和生活的正常節(jié)奏。

?戈那瑞林，GnRH脈沖治療使用的GnRH藥物;靜脈注射2分鐘，血藥濃度即達(dá)峰值，半衰期為20分鐘，非常適合模擬GnRH脈沖。由于其他類型的GnRH類似物（包括GnRH激動劑和GnRH拮抗劑）生物活性為內(nèi)源性GnRH的數(shù)十至數(shù)百倍，短期給藥雖然可以刺激ＬＨ和FSH?升高反跳使促性腺激素短暫升高，但持續(xù)給藥會占據(jù)和消耗GnRH受體，對垂體釋放促性腺激素起抑制作用，故不推薦應(yīng)用于GnRH脈沖泵治療。??一.戈那瑞林藥液配置與安裝：注射用戈那瑞林，以200μg/ml（６支100μｇ規(guī)格的戈那瑞林溶于３mL生理鹽水）的濃度抽吸入一次性泵用儲藥器，并置于GnRH脈沖泵中，連接一次性泵用輸液器，將皮下輸注裝置植入皮下并固定。?二.初始劑量、頻率設(shè)定正常下丘腦以脈沖模式分泌GnRH12～16次／ｄ，研究顯示，使用GnRH脈沖泵治療CHH／IHH男性，９０min輸注一次脈沖對男性的促性腺激素及生殖激素升高、青春期啟動及第二性征發(fā)育是較其他頻率有效的，初始劑量設(shè)置為皮下注射劑量１０μｇ／脈沖。根據(jù)研究及臨床應(yīng)用建議，初始設(shè)置GnRH脈沖泵輸注方式為：設(shè)置脈沖泵每90分鐘1次脈沖，每次10μg皮下輸注，24小時共16次脈沖。三.試戴期(3～7天)：◆根據(jù)2002年AACE診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷為lHH患者◆戈那瑞林興奮試驗(yàn)后LH大于基礎(chǔ)值3倍以上，且>1mIU/ml；FSH大于基礎(chǔ)值2倍，且>1mlU/ml◆已診斷為IHH的患者，停用HCG、HMG、雄激素或雌、孕激素人工周期等藥物治療至少1個月GnRH脈沖泵療效:◆治療3天后，LH和FSH水平迅速提高，并隨脈沖注射出現(xiàn)相應(yīng)的脈沖波動?！糁委?2周后，青春期開始啟動(即LH／FSH>0.7)，垂體規(guī)律釋放LH/FSH脈沖，性腺發(fā)育，性激素水平升高，性征變化?！糁委?4周后，男性睪丸增大、陰莖增長增粗，晨勃次數(shù)、勃起頻率均明顯增加，性欲明顯改善有精液和精子產(chǎn)生；女性出現(xiàn)規(guī)律月經(jīng)來潮，有排卵和黃體生成。四.GnRH脈沖輸注劑量調(diào)整：對于劑量的調(diào)整，有研究指出，若GnRH脈沖治療后復(fù)查LH和（或）FSH值≤５IU／Ｌ，劑量遞增５μｇ，最高為２５μｇ。劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我性體驗(yàn)(陰莖晨勃、勃起頻率；手淫、遺精頻率、性欲、性生活質(zhì)量，生活質(zhì)量評分)、體格檢查(陰毛分布、睪丸、外生殖器發(fā)育、乳房發(fā)育Tanner評分)、性激素檢查(FSH、LH、E2、T、P、PRL)和性腺超聲的結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，每1～3個月應(yīng)隨訪一次，男性患者治療6個月以上者還應(yīng)參考精液常規(guī)檢查。必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)，不輕易改變。五.GnRH脈沖輸入頻率調(diào)整對于男性患者，一般GnRH脈沖頻率為９０min可以有理想的治療效果，不需要調(diào)整。對于效果不佳的患者是否采用變頻模式，仍有待于進(jìn)一步臨床研究。六.GnRH脈沖治療前藥物洗脫期(1)GnRH脈沖治療前，應(yīng)停用HCG、HMG、雄激素或雌孕激素替代治療至少1個月。(2)GnRH脈沖治療期間，盡量避免使用干擾下丘腦-垂體-性腺軸的性激素相關(guān)藥物?！∑?終止治療①部分患者對GnRH脈沖泵治療反應(yīng)較差，如部分?jǐn)y帶ＫＡＬ１基因突變的ＣＨＨ／ＩＨＨ患者，可能由于該基因突變導(dǎo)致的GnRH缺乏相對更嚴(yán)重，或基因突變破壞了GnRH信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，對GnRH治療敏感性下降；②對于GnRH脈沖泵治療敏感的患者，理論上應(yīng)長期堅(jiān)持治療；③成功生育且無繼續(xù)生育意愿，主動要求替換為其他治療的患者，可考慮ｈＣＧ治療或雄激素替代治療；④射出精液內(nèi)存在精子，成功地冷凍保存后，暫時無生育需求，可考慮替換為其他治療；⑤長期治療不敏感或療效不佳（無性腺發(fā)育和／或精子生成），可能存在GnRH?抗體，建議更換為其他治療；⑥嚴(yán)重GnRH藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如皮疹），建議更換為其他治療或暫時中止，不良反應(yīng)經(jīng)治療逆轉(zhuǎn)恢復(fù)后，方可繼續(xù)使用GnRH脈沖泵。?八.?正確用法垂體激素泵的泵友們對于戈那瑞林這款藥物并不陌生，最近網(wǎng)上有一些所謂的“用藥、用泵經(jīng)驗(yàn)”在泵友中流傳，為了給大家提供規(guī)范、安全、正確的用泵建議，針對以下傳說中的“經(jīng)驗(yàn)”咨詢了藥企的專業(yè)人員，結(jié)合垂體激素泵的使用方法，為大家分享正確用法！?(一)經(jīng)驗(yàn)一：用3ml生理鹽水兌9瓶100μg規(guī)格的戈那瑞林，將泵的藥物濃度設(shè)置成1:300，可以用5天多，這樣能相應(yīng)節(jié)省耗材。解答：這是錯誤的！?1、作為業(yè)內(nèi)資深的垂體激素泵及泵用一次性耗材生產(chǎn)廠家，我們一直從安全的角度為用戶考慮，建議3-4天更換一次耗材及注射部位。長時間不更換耗材并且不更換注射部位，會導(dǎo)致皮下結(jié)節(jié)、皮膚過敏、管路堵塞等問題，影響正常的治療。?2、國內(nèi)目前大家購買的戈那瑞林是(類)白色粉劑，本身是由甘露醇承載著戈那瑞林，目前經(jīng)實(shí)驗(yàn)室觀測，在生理鹽水兌液后，約在第5天左右會出現(xiàn)藥物穩(wěn)定性改變“失效”的情況。藥企建議為保障各位泵友的療效，建議配好的藥液使用時間不要超過3-4天。?(二)經(jīng)驗(yàn)二：經(jīng)常配藥太麻煩，可以提前配好藥液，儲存在儲藥器中，放在冰箱里冷藏，即取即用，很方便。解答：這是錯誤的！?1、如上述，為了保障藥液效果和性質(zhì)穩(wěn)定，建議配好的藥液使用時間不要超過3-4天。?2、冰箱內(nèi)的細(xì)菌比較多，藥液儲存在儲藥器中并不能保證是無菌狀態(tài)，容易細(xì)菌污染。?3、低溫保存會導(dǎo)致甘露醇凝結(jié)，皮下不容易吸收，甚至?xí)斐晒苈范氯?故因此建議大家不要提前配兌好藥液、放置于冰箱存儲使用！??(三)正確的用法?1.大多數(shù)患者的治療方案是10μg/90min，每天輸注的藥液總量是160μg，戈那瑞林和生理鹽水以1:200的濃度配比（即6瓶100μg規(guī)格戈那瑞林溶于3ml生理鹽水），約3天半需要再次配藥，也保證了配好的藥液在使用過程中的穩(wěn)定性。?2.管路耗材每3-4天更換一次，避免藥物結(jié)晶、管路通暢和耗材無菌。如果感到針刺非常疼痛或者肉眼可見針頭彎曲、變鈍，那就要馬上更換。?3.?注射部位每3-4天更換一次：?輸注和植入部位首選腹部，其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等，需避開腹中線、瘢痕、注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以內(nèi)。避免皮下硬結(jié)、吸收不佳、皮膚過敏等問題。但需要注意的是不同部位注射戈那瑞林，戈那瑞林的吸收率是不同的。記住“打一槍換一個地方”是避免注射部位出現(xiàn)硬結(jié)的最好方法。吸收效果依次為腹壁＞雙上臂外側(cè)＞臀部及大腿外側(cè)。??4.如治療方案的日總量不同，導(dǎo)致儲藥器的藥液不能在3~4天及時用完，需調(diào)整藥物濃度和藥液配置方法，請?jiān)趯I(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。?5.注意消毒正確消毒和及時更換耗材都是為了避免感染。使用泵的病友，一般用75%的酒精消毒注射部位，對于有酒精過敏史的病友，可以用生理鹽水消毒，以注射點(diǎn)為中心，由內(nèi)至外，環(huán)狀消毒3次，每擦一次，換一個新的酒精棉球，擦拭完成后等待自然干燥。

原來曾經(jīng)來過月經(jīng)，但是不知道什么原因，3到6個月沒來月經(jīng)屬于繼發(fā)性閉經(jīng)，可能與內(nèi)分泌失調(diào)，多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等有關(guān)，所以這種情況還是建議去醫(yī)院檢查，排除妊娠可能后，根據(jù)病因針對性治療…

一上班就想退休 一來大姨媽就想絕經(jīng) 雖然大姨媽在的時候有很多麻煩，尤其是紊亂時，恨不得說：趕緊絕經(jīng)，再也不要見到你。如果有一天大姨媽真的不來了，你會想她嗎？開玩笑，我肯定不想！不要再口是心非啦-----（內(nèi)心早已慌亂了：為什么還不來還不來，我是不是得了什么大?。＝裉煳覀兙蛠砜破找幌麻]經(jīng)的問題。 生理性閉經(jīng) （大姨媽本就不該來，來了反而有問題了） 1. 青春前期：下丘腦-垂體-卵巢（簡稱HPO）軸尚未啟動，雌激素水平低。 2. 絕經(jīng)后：卵巢功能衰退，卵泡耗竭，雌孕激素水平低。 3. 妊娠期及產(chǎn)后哺乳期：妊娠期胎盤分泌大量的雌孕激素維持妊娠；哺乳時分泌大量的催乳素抑制HPO軸，導(dǎo)致雌激素水平低。 病理性閉經(jīng) （大姨媽該來反而沒來） 1. 原發(fā)性閉經(jīng)：年齡＞14歲，第二性征（乳房）未發(fā)育；或者年齡＞16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。 2. 繼發(fā)性閉經(jīng)：正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個月以上，或者按自身原有月經(jīng)周期停止3個周期以上。 閉經(jīng)的原因有哪些呢？ A：應(yīng)激性閉經(jīng)：精神壓力大、過度勞累、環(huán)境改變，導(dǎo)致下丘腦-女性月經(jīng)的大統(tǒng)領(lǐng)，分泌激素紊亂，導(dǎo)致閉經(jīng)。中二、中三、高二、高三的女生最常見的閉經(jīng)原因。 B：運(yùn)動性閉經(jīng)：長期劇烈運(yùn)動或芭蕾舞、現(xiàn)代舞等訓(xùn)練容易出現(xiàn)閉經(jīng)，與體內(nèi)脂肪減少引起瘦素下降、劇烈運(yùn)動導(dǎo)致黃體生成素（LH）下降有關(guān)。 C．營養(yǎng)性閉經(jīng)：營養(yǎng)不良或減肥過度，如體重減輕10-15%，或體脂丟失30%可出現(xiàn)閉經(jīng)；多囊卵巢綜合癥所致的肥胖（非傳統(tǒng)意義的營養(yǎng)不良）也可出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)?？傊?，維持體重適中是規(guī)律月經(jīng)的標(biāo)配。 D：垂體瘤：垂體分泌泌乳素的腫瘤，抑制垂體促性腺激素的分泌，導(dǎo)致閉經(jīng)。詳見本公眾號以往文章：撥開迷霧見云天--閉經(jīng)之高泌乳素血癥。 E：染色體異常：Turner綜合征：性染色體異常，核型為45，XO或者45，XO/46，XX，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)、身材矮小、特殊面容（蹼頸、盾胸），卵泡刺激素（FSH）＞40IU/L,婦科超聲提示卵巢條索狀。 F：卵巢早衰：小于40歲之前，出現(xiàn)卵巢功能衰竭，F(xiàn)SH＞40IU/L。 G：MRKH綜合征：由于副中腎管發(fā)育障礙引起的原發(fā)閉經(jīng)，主要表現(xiàn)為始基子宮/或無子宮，無陰道，其他都同正常女性?；旧倥绻诙哉靼l(fā)育良好，遲遲等不來大姨媽來臨，首先要考慮這個疾病。 H：雄激素不敏感綜合征：又稱睪丸女性化綜合癥，詳見本公眾號以往文章：我雖女嬌娥，奈何男兒身。 I：宮腔粘連：詳見本公眾號以往文章：莫讓宮腔粘連成為備孕路上的絆腳石。 J：甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減退。 K：腎上腺疾?。耗I上腺功能亢進(jìn)或減退。 怎么判斷是哪種類型的閉經(jīng)呢？ 1. 詳細(xì)的詢問病史：月經(jīng)史、生育史、疾病史、手術(shù)史 2. 體格檢查：是否有生殖道畸形 3. 輔助檢查：B超檢查子宮卵巢；必要時MRI檢查垂體或下丘腦；性激素水平、甲狀腺素水平及催乳素 4.功能試驗(yàn)：分二種，1）藥物撤退試驗(yàn)：評估體內(nèi)雌激素水平，確定閉經(jīng)程度；2）垂體興奮試驗(yàn)：了解垂體對GnRH的反應(yīng)性。前者又包括黃體酮撤退試驗(yàn)、雌孕激素序貫試驗(yàn)。 閉經(jīng)如何治療呢？ 病因治療：如神經(jīng)精神類因素引起，行心理疏導(dǎo)；過度減肥引起的需補(bǔ)充營養(yǎng)，增加體重；生殖道畸形引起的行手術(shù)治療；垂體瘤行手術(shù)或藥物治療。 性激素補(bǔ)充治療：明確病因后，給予相應(yīng)激素治療：孕激素、雌孕激素人工周期治療。 其他內(nèi)分泌藥物治療：比如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、胰島素抵抗、高泌乳素血癥選擇相應(yīng)的藥物治療后，月經(jīng)自會來潮。 綜上所述，大姨媽不來的原因非常復(fù)雜，需要做一系列的檢查來排查 “醫(yī)生，我月經(jīng)幾個月沒來了，給我開點(diǎn)藥來月經(jīng)吧” “需要先檢查，明確什么原因?qū)е碌拈]經(jīng)？檢查B超、性激素、甲狀腺功能。。?！?“還需要做那么多檢查？你們醫(yī)生不是可以用藥，想讓它來就能來，不想讓它來就不來，想停就停嗎？” “說的部分在理，但是我們還是要查明原因用藥，否則會延誤病情，比如甲狀腺的疾病、垂體瘤導(dǎo)致的高泌乳素閉經(jīng)” 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

不來月經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。原發(fā)性閉經(jīng)是指，女性大于14歲仍無月經(jīng)來潮和第二性征發(fā)育。或年齡大于16歲，雖有第二性征發(fā)育，但無月經(jīng)來潮。可由先天性解剖異?；蛉旧w異常所致。繼發(fā)性閉經(jīng)為曾有月經(jīng)，但現(xiàn)在停經(jīng)時間超過6個月，或大于等于原3個月經(jīng)周期的時間。按部位可分為：子宮性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)和中樞神經(jīng)-下丘腦性閉經(jīng)。子宮性閉經(jīng)，多由于刮宮手術(shù)等因素導(dǎo)致內(nèi)膜受損、宮腔粘連所致。卵巢性閉經(jīng)，部分由于卵巢功能早衰、或放射治療等導(dǎo)致卵巢功能的喪失所致。垂體性閉經(jīng)，部分由于垂體腫瘤所致，部分由于產(chǎn)后出血，造成垂體功能受損、稀罕綜合癥等。中樞性閉經(jīng)，部分是由于精神應(yīng)激、體重下降、神經(jīng)性厭食、過度運(yùn)動或藥物等因素引起。因此，出現(xiàn)閉經(jīng)，應(yīng)先到醫(yī)院查明原因，有針對性的進(jìn)行處理。

月經(jīng)是女孩進(jìn)入青春期的一個標(biāo)記，女孩第一次月經(jīng)來潮的年齡大約在13-14歲之間。14周歲乳房沒有開始發(fā)育，或者乳房發(fā)育后，超過16周歲沒有來過月經(jīng)，稱為原發(fā)性閉經(jīng)，需要婦科內(nèi)分泌門診篩查原因，常有以下幾種原因。 第一、子宮發(fā)育異常：有些女孩出生后就沒有子宮，或者子宮非常小，醫(yī)學(xué)上稱之為“先天性無子宮”、“始基子宮”。查性激素正常。這種情況不需要治療，無法來月經(jīng)。 第二、卵巢異常：卵巢不能正常分泌女性荷爾蒙。盡管有子宮，但子宮和內(nèi)膜沒有受到卵巢產(chǎn)生激素的作用，無法來月經(jīng)。包括先天性疾病如特納綜合征；后天性疾病，如小的時候患有惡性腫瘤，做手術(shù)，放療，化療；分泌激素的卵巢腫瘤；卵巢不敏感綜合征。檢查子宮正常，性激素異常。通過藥物可以來月經(jīng)。 第三、大腦的異常：下丘腦或者垂體分泌的激素不夠。其中一個比較少見的一個疾病是嗅覺缺失綜合征，這樣的女孩不來月經(jīng)，沒有乳房發(fā)育，同時有嗅覺減退或者喪失。 第四、下生殖道異常：卵巢可以正常分泌激素，子宮發(fā)育也正常，但是月經(jīng)血流出的道路被堵住了，如處女膜閉鎖，陰道閉鎖，陰道橫隔，宮頸閉鎖，這些情況需要手術(shù)治療。 第五、青春期發(fā)育延遲：以上疾病都排除了，沒有找到月經(jīng)不來的原因，可能是女孩的體質(zhì)特殊，就如安童生通話里的“丑小鴨”一樣，只是跟別人不同而已，靜待花開，月經(jīng)會來。

閉經(jīng)可以懷孕嗎？ 閉經(jīng)是婦科常見的癥狀，可因生殖器發(fā)育不全、下丘腦、垂體功能異常、藥物、遺傳等不同的原因引起，通常將閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。 原發(fā)性閉經(jīng)是年齡大于14歲，第二性征未發(fā)育，或年齡大于16歲，第二性征已發(fā)育，但月經(jīng)還未來潮。 繼發(fā)性閉經(jīng)是以往正常月經(jīng)周期后，月經(jīng)停止6個月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個周期以上。 按照引起閉經(jīng)的生殖軸功能位置可分為下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)以及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。由于節(jié)食、過量運(yùn)動和精神緊張常可導(dǎo)致閉經(jīng)，這些情況并不嚴(yán)重，日常調(diào)理即可。 如果是卵巢性閉經(jīng)如卵巢早衰，早發(fā)性卵巢功能不全，因?yàn)槁殉补δ艿拖?，這種情況做試管嬰兒成功率很低。如果是多囊卵巢綜合癥引起的閉經(jīng)，可以通過促排卵指導(dǎo)同房自然懷孕，必要時可以通過人工授精、試管嬰兒懷孕。 下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素下降可導(dǎo)致低促性腺激素性閉經(jīng)，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，性激素FSH,LH,E2均低下，這種情況可通過注射促排卵藥物指導(dǎo)同房自然懷孕，必要時可以通過人工授精、試管嬰兒懷孕。

臨床經(jīng)常碰到月經(jīng)紊亂和閉經(jīng)的患者，有人就問了，你不是神經(jīng)外科的醫(yī)生嗎，怎么管起婦科的閑事來了?你還別說，這還真不是我多管閑事，請聽我娓娓道來。這是一個未婚未育的小姑娘，之前月經(jīng)都是很正常，近半年來就出現(xiàn)了月經(jīng)不規(guī)律，近二個月就更郁悶了，月經(jīng)都不來了，真是愁死人了，還不知道跟誰說，害羞啊。 只有媽媽最心疼女兒了，帶著女兒婦科跑了起來，一檢查，高泌乳素血癥！ 這個激素主要負(fù)責(zé)分泌乳汁，哪怕未婚未育也能分泌乳汁，男性要是高泌乳素血癥都也能分泌乳汁。更要命的是，它的異常分泌會欺騙其他器官，機(jī)體自身以為要養(yǎng)育小孩，這樣也會擾亂其他激素的正常分泌周期，從而影響月經(jīng)周期。 垂體微腺瘤是導(dǎo)致高泌乳素血癥的一個重要原因。進(jìn)一步MRI檢查多數(shù)會發(fā)現(xiàn)病變所在。發(fā)現(xiàn)問題之后就簡單了，坦然面對，合理選擇方法來解決它。 目前處理垂體微腺瘤的方法有兩種，對于高泌乳素血癥患者可直接藥物治療。病情藥物治療后可使激素水平完全正常，月經(jīng)恢復(fù)，掌握好用藥時間和停藥時間甚至不影響生育。 但是必須面對的二個問題：第一，孕中晚期一以及哺乳期由于停藥，腫瘤可能出現(xiàn)報(bào)復(fù)性生長。由此帶來的后果無法預(yù)測。第二，部分患者無法耐受藥物的副作用，極度的胃腸道不適，惡心嘔吐；和孕早期的嘔吐一樣會欲哭無淚。 有沒有其他方法來避免這些問題呢？答案肯定是有的，隨著科技進(jìn)步，目前經(jīng)鼻微創(chuàng)切除垂體瘤已經(jīng)廣泛應(yīng)用，患者術(shù)后第二天正常下床活動，五天出院不是夢想，更重要的是得益于術(shù)中放大的視野，腫瘤完全切除后激素即刻就可得到緩解，到達(dá)一勞永逸的結(jié)果。 從上面二張照片可以看出手術(shù)的微創(chuàng)，除了腫瘤區(qū)域信號有些許改變，整個鼻腔，顱腔沒有任何影響，也看不到手術(shù)切口，真正的微創(chuàng)手術(shù)！ 更關(guān)鍵的是術(shù)后即刻復(fù)查激素水平恢復(fù)正常，二周后月經(jīng)正常?；颊呋謴?fù)正常的生活。