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2019年08月16日
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白海濤主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 腺病毒是一種可導(dǎo)致人類感染和發(fā)病的常見病原，一般情況下，病毒感染時，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒。機(jī)體對同型腺病毒再感染可產(chǎn)生有效免疫。但是不同血清一型的病毒間無交叉免疫力 哪些人容易感染腺病毒？人腺病毒感染潛伏期一般為 2-21天，平均為 3-8 天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)。有癥狀的感染者和無癥狀的隱性感染者均為傳染源。 各年齡段人群均可感染腺病毒。幼兒園、大學(xué)或新兵營容易發(fā)生群體性感染。但嬰幼兒、老年人以及免疫功能低下者較易發(fā)展為重癥感染。 腺病毒是如何傳染的？腺病毒是如何感染的？ 傳播途徑包括:1.飛沫傳播:是呼吸道感染腺病毒的主要傳播方式;2.接觸傳播:手接觸被腺病毒污 染的物體或表面后，未經(jīng)洗手而觸摸口、鼻或眼睛;3.糞口傳播:接觸腺病毒感染者的糞便 腺病毒感染有哪些癥狀？1.呼吸道感染：是腺病毒感染的主要表現(xiàn)形式，可以出現(xiàn)咳嗽、鼻塞和咽炎，同時伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌肉痛等。嚴(yán)重的可致腺病毒肺炎，患者常持續(xù)高熱，且在38.5℃以上；咳嗽加重，咽部癥狀明顯，嚴(yán)重肺炎病例容易合并心肌炎、中毒性肝炎和心力衰竭。2.胃腸道感染：可引起嬰幼兒的胃腸炎，致腹痛、腹瀉。3.眼部感染：腺病毒致輕型眼部感感染，表現(xiàn)為濾泡性結(jié)膜炎，多可以自行好轉(zhuǎn)。 如何預(yù)防腺病毒感染？目前尚無針對性的疫苗可以使用，主要的預(yù)防預(yù)防措施，勤洗手、不共用洗漱用品；避免接觸患者；加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，保持室內(nèi)環(huán)境清潔；少去人員密集場所，外出時戴口罩，以防感染?；颊咭矐?yīng)居家隔離休息，避免進(jìn)入公共場所或參與社交活動。 哪些情況提示病情嚴(yán)重？腺病毒感染為自限性疾病，輕癥注意休息，合理飲食可以自愈。出現(xiàn)高熱不退，吐泄，精神差，咳嗽氣促等癥狀提示病情嚴(yán)重，需要及時就醫(yī)。2019年06月29日2631
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唐紅平主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 兒科 繼流感、手足口病之后，最近關(guān)于兒童腺病毒感染的問題已經(jīng)引起全國兒科廣大醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。特別是重癥腺病毒肺炎因發(fā)熱時間長、臨床表現(xiàn)重、易發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥、病死率高、后遺癥多，給家庭乃至社會帶來嚴(yán)重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 1、病原學(xué)腺病毒 3 型、7 型是兒童腺病毒肺炎中最常見 的血清型，病毒亞型因地區(qū)不同而不同，近年來 發(fā)現(xiàn)地區(qū)或國家間的腺病毒變異和交叉?zhèn)鞑ブ档?關(guān)注。我國報告成人免疫功能不全患者中，HAdV 55 型是發(fā)生嚴(yán)重肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)的主要血清型。 2、腺病毒感染傳染嗎？目前腺病毒感染暫未歸于傳染病。但是在該病爆發(fā)期間，我們有必要了解其流行病學(xué)，并給予相應(yīng)的干預(yù)！才能更有效的降低發(fā)病率！包括醫(yī)務(wù)人員和家長！ 3、家長感染后可以喂奶嗎？由于所有人群都是易感人群。 雖然原則上未見母親感染后母乳喂養(yǎng)的禁忌癥的報道。 但是在流行期間，如果家長可疑腺病毒感染，還是不主張密切接觸孩子。 戴口罩、勤洗手。 最好暫時不要喂奶（個人觀點、僅供參考） 4、隔離多久？腺病毒感染潛伏期多為2 ~14d，具體時間因感染型別及傳播途徑而不同。擁擠的環(huán)境、不良的衛(wèi)生習(xí)慣更易引起感染流行。 5、臨床表現(xiàn)兒童重癥腺病毒肺炎病初以高熱、咳嗽為主要癥狀，肺部體征及影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性。隨著病情進(jìn) 展，可出現(xiàn)高熱不退，表現(xiàn)為39度以上的稽留高熱或不規(guī)則高熱，常持續(xù)10 ~ 14d，然后體溫驟降至正常。 肺部中細(xì)濕啰音一般于起病3 ~ 4d后出現(xiàn)，且逐漸增多;抗生素治療無效。與其他病毒性肺炎不同，其感染中毒癥狀較重。 國內(nèi)研究表明，重癥腺病毒肺炎常見肺內(nèi)及胸腔的并發(fā)癥有呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎。 除呼吸系統(tǒng)外，重癥腺病毒肺炎患兒消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，還可出現(xiàn)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝腎功能異常、凝血功能障礙等表現(xiàn)，其中循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)最易受累。 除上述表現(xiàn)外，今年我科重癥監(jiān)護(hù)室診治有少數(shù)影響到血液系統(tǒng)，迅速進(jìn)展為嗜血細(xì)胞綜合癥。病情進(jìn)展之迅速兇險！ 6、影像學(xué)改變重癥腺病毒肺炎患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)特點： 雙肺見大片實變影，部分融合成片，邊緣模糊;實變可呈節(jié)段性，多肺葉受累，可融合成大葉性實變，內(nèi)可見支氣管充氣征;病變多以肺門為中心分布，而外帶病變相對較少; 部分病例在疾病后期出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、慢性肺病表現(xiàn)，如馬賽克征象、細(xì)支氣管壁增厚、擴(kuò)張等。以上影像學(xué)特點均提示重癥腺病毒肺炎患兒肺部病變較重，易遺留肺部后遺癥。 7、重癥腺病毒肺炎的診斷根據(jù)重癥腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點，結(jié)合病原學(xué)檢查，診斷重癥腺病毒肺炎并不困難，但因本 病病情重、進(jìn)展快，早期不易與其他病原所致肺炎鑒別，易延誤診治，故盡早的搜尋病原學(xué)證據(jù)至關(guān)重要。 對于高熱5天以上的孩子盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測！ 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)( PCR) 因其高度的敏感性已成為目前臨床腺病毒感染的檢測和監(jiān)測的重要依據(jù)常規(guī)的免疫熒光等技術(shù)檢測腺病毒抗原以及IgM抗體，仍然是目前臨床實驗室診斷的常用方法。 隨著新一代測序技術(shù)成本的降低，整體基因組分析鑒定腺病毒型別可能成為不錯的選擇，甚至成為臨床常規(guī)檢查項目。故目前重癥腺病毒肺炎需結(jié)合痰標(biāo)本腺病毒病原學(xué)檢查陽性，同時符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。 8、重癥腺病毒肺炎的早期識別目前認(rèn)為，重癥腺病毒肺炎致嚴(yán)重肺損傷與體內(nèi)相關(guān)炎癥介質(zhì)和免疫功能的紊亂有關(guān)。重癥肺炎時降鈣素原水平、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計數(shù)升高更為顯著。 YukihikoK等認(rèn)為，與呼吸道合胞病毒和流感病毒感染相比，腺病毒感染引起的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，其表現(xiàn)為熱程更長，中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、血清IL-6水平升高更明顯。 PatelJA等認(rèn)為，與其他病毒相比，腺病毒感染引起血清TNF-α水平升高更明顯。腺病毒感染后的免疫應(yīng)答中，T細(xì)胞主要辨識腺病毒衣殼蛋白，其中主要為CD4+T細(xì)胞。 國內(nèi)研究指出，腺病毒感染的患兒血清CD4+/CD8+值下降，其中重癥組患兒的CD4+T細(xì)胞和CD4+/CD8+值下降更明顯，提示其體內(nèi)細(xì)胞免疫功能下降。由此可見，血清學(xué)以及免疫學(xué)指標(biāo)的改變有助于早期識別重癥腺病毒肺炎。 9，重癥腺病毒肺炎的合并癥兒童重癥腺病毒肺炎急性期嚴(yán)重并發(fā)癥包括 繼發(fā)感染(細(xì)菌或真菌等多重感染)、塑型支氣管 炎、噬血細(xì)胞綜合征等 恢復(fù)期或長期呼吸道后遺 癥包括支氣管擴(kuò)張癥、毛細(xì)支氣管炎、閉塞性毛細(xì) 支氣管炎和高透明肺 (hyperlucent lung) 等以上并發(fā)癥與合并癥是影響預(yù)后的關(guān) 鍵因素 10，治療1、目前臨床上并沒有推薦使用的抗腺病毒藥物。對于免疫功能正常的重癥腺病毒肺炎患兒而言，其抗腺病毒治療主要為臨床對癥支持治療。 然而對于免疫功能不全的患兒，其抗腺病毒治療還包括預(yù)防治療和搶先治療。 2、利巴韋林：利巴韋林是臨床常見的抗病毒藥物，為鳥嘌呤的核苷類似物。腺病毒分離株的分析試驗顯示，利巴韋林對C群腺病毒具有持久的敏感性，但其在活體試驗中的治療作用仍有爭議，利巴韋林并不是抗腺病毒的常用推薦藥物，但因其低腎毒性及價格低廉，故在臨床仍有應(yīng)用。 3、合理使用抗生素：腺病毒肺炎患者初始白細(xì)胞、CRP和降鈣素原升高，使得與細(xì)菌感染鑒別困難。 有些家長會早期自行服用多種抗生素，甚至在診所或者社區(qū)靜脈注射抗生素。也有的醫(yī)生在患兒體溫高熱不退，病情無好轉(zhuǎn)情況下，可能升級高級廣譜抗生素，不僅對原發(fā)病治療無益，且容易繼發(fā)后期菌群失調(diào)、嚴(yán)重的耐藥菌感染甚至侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后。因此，強(qiáng)調(diào)對腺病毒肺炎的早期識別及病毒檢測，避免盲目使用或升級高級廣譜抗生素。但病程后期應(yīng)警惕繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，密切監(jiān)測病情變化、實驗室檢查及影像學(xué)等改變，合理選用對應(yīng)的抗感染藥物。(a) 4、合并其他病原菌的治療 臨床研究表明，重癥腺病毒肺炎患兒易合并其他病原感染 常見的合并細(xì)菌感染有:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌; 常見的合并病毒感染有:呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒; 此外還易合并肺炎支原體感染。 所以，在治療腺病毒肺炎時應(yīng)充分考慮合并感染的可能，選擇正確的治療方案。 5、呼吸管理支持、氧療，必要時血液凈化等 6、纖維支氣管鏡的治療：纖維支氣管鏡輔助治療在嬰幼兒重癥腺病毒肺炎的治療中，纖維支氣管鏡在臨床上也逐步推廣起來，其不但可以清除肺內(nèi)分泌物，改善有效氣體交換，還可以將治療藥物有效的注入到病變部位，增加其有效濃度，改善治療效果;同時，纖維支氣管鏡可直視肺內(nèi)病灶，更加直觀地明確病變性質(zhì)和炎癥程度，同時灌洗液可行病原檢查，更利于針對性治療。 7、免疫調(diào)節(jié)治療 重癥腺病毒肺炎患兒體內(nèi)免疫紊亂，可靜脈給予丙種球蛋白，以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，中和抗體，加速呼吸道中腺病毒的清除。合理使用丙種球蛋白可以縮短發(fā)熱時間，減輕臨床癥狀或減少并發(fā)癥，利于疾病恢復(fù)。劑量400 mg/(kg·d)，連用3～5 d，或1 g/(kg·d)，連用2 d。 關(guān)于激素的應(yīng)用，目前尚存在爭議，對所有嚴(yán)重腺病毒肺炎濫用激素是錯誤的。梁金鑫等的統(tǒng)計分析顯示，腺病毒早期應(yīng)用激素是呼吸衰竭發(fā)生的危險因素。若有明顯呼吸道阻塞、嚴(yán)重中毒癥狀(驚厥、昏迷、休克、40℃以上的持續(xù)高熱等)則宜靜脈應(yīng)用短暫的激素療法。對于后期出現(xiàn)肺纖維化或閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)征象時，激素治療可能能夠阻斷疾病的進(jìn)程。(a) 8、體外膜肺氧合(ECMO)治療：ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用。 9、合并癥的治療：重癥腺病毒肺炎可造成多系統(tǒng)損害，病程中可伴有多種并發(fā)癥，及時診斷和正確處理并發(fā)癥對降低病死率、減少后遺癥有重要意義。 11，預(yù)防1、目前沒有腺病毒疫苗可接種； 2、避免接觸腺病毒感染的患者，成人或者大的兒童可以長期攜帶不發(fā)病或者僅有輕微感冒癥狀，所以在腺病毒流行高發(fā)期也要盡量避免接觸感冒病人； 3、勤洗手：盡可能避免到人多擁擠、空氣不太流通的公共場所，如超市、菜市場等。 4、注意隔離：生病時，最后讓孩子留在家里，避免將腺病毒傳播給他人。告知孩子打噴嚏或咳嗽時要捂住鼻子和嘴巴。如果出門，需要戴口罩。 同時腺病毒感染的孩子自身抵抗力也低，容易與其他孩子交叉感染。 5、腺病毒為無包膜病毒，故對多種消毒劑具 有抵抗力，85%~95%酒精消毒 2 min 及次氯酸鈉溶液消 毒 10 min 可使其失去活性。 總之，對于腺病毒來襲，即不要恐慌也不能大意，重在預(yù)防，貴在護(hù)理，沉著冷靜應(yīng)對。大部分重癥的孩子主要是1，自身存在基礎(chǔ)疾病如免疫缺陷、先天性心臟病及呼吸道畸形等，2，合并癥，在治療的過程中合并其它的細(xì)菌、支原體、真菌等感染而加重病情。其實腺病毒的治療也需要早期識別，孩子、家長、醫(yī)生集智慧、細(xì)心、耐心等與病毒打一個持久戰(zhàn)的過程。 參考文獻(xiàn)： 1、兒童重癥腺病毒肺炎診療進(jìn)展：黃淼等兒科藥學(xué)雜志2017，23卷8期 2、（a）兒童重癥腺病毒肺炎：賈鑫磊、錢素云，中國小兒急救醫(yī)學(xué)2015，22，（12）。 3，兒童重癥腺病毒肺炎診斷和治療的難點與思考：王春霞，張育才。2019，26卷，3期2019年06月13日10281
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