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邵康主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 當(dāng)前隨著新型冠狀病毒感染的流行，肺部磨玻璃樣改變再次成為討論熱點。那么，疫情之前發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃病變和疫情發(fā)生期間發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒感染引起的肺部磨玻璃樣改變是一回事嗎？或者有什么區(qū)別嗎？其實，新型冠狀病毒感染是這次新命名的疾病名稱。在此之前從來沒有文獻(xiàn)記載或文獻(xiàn)報導(dǎo)。這類病毒最常引起損害的是肺臟，所導(dǎo)致的疾病稱為新型冠狀病毒感染的肺炎。從已有報道可知，此類病毒還會引起胃腸道、肝、腎及心肌等損害。新型冠狀病毒性肺炎是一傳染性很強(qiáng)的傳染性疾病，其傳染病的特征決定了這一疾病的發(fā)病是存在時間性的，即局限于某一特定時段內(nèi)的疾病。2019年12月武漢首次發(fā)現(xiàn)并報道新型冠狀病毒感染，之后發(fā)病人群不斷增長，目前確診病例已經(jīng)超過8萬。新型冠狀病理引起肺部異常，在CT上的主要表現(xiàn)為磨玻璃樣病變。然而在些之前，大家就已聽說磨玻璃結(jié)節(jié)的概念，那么與這次新型冠狀病毒引起的肺炎所表現(xiàn)出磨玻璃樣病變相區(qū)別，筆者以為：2019年12月之前CT發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)或磨玻璃樣病變，尤其是生活在武漢以外的患者，目前若無特殊癥狀，基本可排除新型冠狀病毒性肺炎。疫情期間（2019.12至今）CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)或磨玻璃樣病變的患者：1) 若在此之前曾經(jīng)做過CT，此次CT檢查病變與之前病變?yōu)橥晃恢?，且病變無明顯變化（包括無變化、縮小或略有增大），則患新型冠狀病毒性肺炎的機(jī)率極小。2) 若之前CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)或磨玻璃樣病變，此次檢查發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)高度重視：如果生活在疫區(qū)或有新型冠狀病毒感染者的接觸史，合并發(fā)熱、干咳等癥狀，則屬高度可疑，需盡快采取隔離措施并就近聯(lián)系醫(yī)院行核酸檢測確診；若無流行病學(xué)接觸史，無自覺癥狀，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，可短期內(nèi)抗炎治療，隨后復(fù)查CT了解病灶有無吸收好轉(zhuǎn)。若抗炎治療后吸收好轉(zhuǎn)則基本可排除此類肺炎。一旦病變范圍擴(kuò)大或病灶增多，則仍屬高度可疑。新型冠狀病毒引起的肺炎CT與普通流感引起的肺炎、機(jī)化性肺炎、其它病毒性肺炎很難鑒別。新型冠狀病毒性肺炎最大的特點是病情變化迅速，磨玻璃樣病變可為單發(fā)也可多發(fā)，在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展加重或吸收好轉(zhuǎn)，部分可發(fā)展成“白肺”，這類病例相對容易診斷，但對孤立的肺部磨玻璃病變，需要復(fù)查CT并結(jié)合其它特點才能作出診斷。筆者雖然從事胸外科專業(yè)近30年，對個別網(wǎng)上發(fā)布的新型冠狀病毒性肺炎的CT仍難做出鑒別。因此，建議患者朋友不要去搜索新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)的專業(yè)知識，以免對號入座，給自己帶來恐慌。正確的做法是上網(wǎng)咨詢專家或去指定醫(yī)院就診。不應(yīng)單純根據(jù)CT表現(xiàn)做出診斷，必需結(jié)合流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)、器械及化驗檢查結(jié)果綜合判定。雖然已有專家建議將CT作為新型冠狀病毒性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但并未獲得普遍認(rèn)可。因為確診傳染病必需根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果才能做出。有關(guān)新型冠狀病毒感染的臨床特點及防治策略已經(jīng)在衛(wèi)健委的相關(guān)網(wǎng)站公布并在不斷更新中。綜上，若在此次疫情之前發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)或磨玻璃樣病變，由于此類病變進(jìn)展緩慢，因此不必過度擔(dān)心，仍按之前的相關(guān)原則處理（見我之前發(fā)表的多篇科普文章）。疫情期間發(fā)生的，需根據(jù)病變特點、臨床表現(xiàn)，尤其是流行病學(xué)特點綜合判定，對有疑似的患者需立即隔離并盡快到指定醫(yī)院檢查確診。2020年03月10日
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洪金玲主治醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 感染疾病科 發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白 (CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。 在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。 為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢。2020年02月27日1333
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一段時期，科室每天晨交班時要進(jìn)行新冠肺炎業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，昨天大家又學(xué)習(xí)了一遍新冠肺炎CT影像學(xué)變化，學(xué)習(xí)后同事們討論這樣一個話題，討論了很久，我也想到近期有患者朋友咨詢過我類似的問題，覺得今天有必要和大家說一下，這個問題就是新冠肺炎有沒有可能在CT上形成肺磨玻璃結(jié)節(jié)影像？ 通過幾次學(xué)習(xí)新冠肺炎影像學(xué)表現(xiàn)，可以知道新冠肺炎典型的CT可以分為三個階段，也就是早期，進(jìn)展期和重癥期，在這三個階段中，進(jìn)展期和重癥期最好分辨，一看這樣的片子，我覺得醫(yī)生就很好鑒別出是新冠肺炎，但在新冠肺炎的早期，還真的不太好確定，在學(xué)習(xí)的幻燈片中，放了好幾張是早期新冠肺炎的CT，確實就有肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果不是不看前后的CT變化，沒有結(jié)合病史看，乍看這些片子，還真的會認(rèn)為這會不會是肺磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺癌的表現(xiàn)呀？二者確實又些類似，當(dāng)然最終又不是。 我也耳聞在新冠肺炎流行初期有首次發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直接手術(shù)的患者，結(jié)果手術(shù)后發(fā)燒最終證實確診新冠肺炎的病例，再結(jié)合反復(fù)學(xué)習(xí)新冠肺炎CT表現(xiàn)，我覺得在現(xiàn)今階段，有必要給肺外科同道提個醒，發(fā)現(xiàn)了肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，尤其是初次發(fā)現(xiàn)，還是要頭腦里有根弦，仔細(xì)問一問病史，拿不準(zhǔn)再進(jìn)一步查查，別輕易就下結(jié)論這就是個早期肺癌。如果患者拿來一堆片子，要好好對比的看一看，如果觀察了兩三年，或者一兩年，這個位置一直有這個結(jié)節(jié)，這肯定就可以排除，如果之前的片子沒有，只是最近拍CT首次發(fā)現(xiàn)，別急著做手術(shù)，給患者一個觀察期復(fù)查看一下，這樣對患者對醫(yī)生都是負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。 通過今天的患教短文，大家要知道，在新冠肺炎早期，有可能在肺部會形成磨玻璃結(jié)節(jié)影，大家也知道，肺磨玻璃結(jié)節(jié)有可能同時是早期肺癌的表現(xiàn)，二者怎么區(qū)分？除了我剛說的，要回顧性看之前的CT，看看這個結(jié)節(jié)之前是否存在，如果是新冠肺炎，不可能一兩年前就有，對不對？但有朋友說了，我之前從來沒有拍過CT，這是第一次拍，發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，怎么區(qū)別這兩種疾??？別著急，除了剛說這個方法外，還有其他的鑒別要點，我會在明天的患教短文中給大家總結(jié)一下，讓我們明天見。2020年02月27日5539
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王子良主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 人體的呼吸道就像一個倒著長的大樹，氣管是樹干，分成左右主支氣管進(jìn)入兩肺，再越分越細(xì)，最終形成無數(shù)的終末細(xì)支氣管，再發(fā)出呼吸性細(xì)支氣管，其管壁多處半球狀膨大，形成具有氣體交換功能的、只有一層上皮細(xì)胞組成壁的肺泡。肺泡周圍環(huán)抱著大量的由肺動脈逐級細(xì)分下來的毛細(xì)血管網(wǎng)。吸入肺泡內(nèi)的空氣中氧含量比血液中的高，而二氧化碳的含量比血液中的少，因此肺泡內(nèi)的氧氣彌散到血液里，與紅細(xì)胞中的血紅蛋白結(jié)合，血液中的二氧化碳彌散到肺泡里，這就是肺最重要的換氣功能，以保障人體各器官的氧氣供給。 新型冠狀病毒特別喜歡富含血管緊張轉(zhuǎn)換酶2受體的黏膜上皮細(xì)胞，比如口鼻、呼吸道、結(jié)膜等，新型冠狀病毒與細(xì)胞表面的受體結(jié)合后，穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不斷復(fù)制產(chǎn)生大量的下一代病毒，再釋放到細(xì)胞外，侵犯周邊細(xì)胞或者通過痰液排出體外進(jìn)行傳播。新型冠狀病毒通過呼吸道進(jìn)入肺后，在支氣管、肺泡的上皮細(xì)胞中快速繁殖，造成組織充血、水腫，而機(jī)體則動員淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞來進(jìn)行防衛(wèi)，結(jié)果就是肺的間質(zhì)增厚、肺泡腔內(nèi)滲出增多形成透明膜樣結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者影響氣體交換能力，因此，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘息，重癥者出現(xiàn)呼吸困難、休克、昏迷，多器官功能衰竭，危及生命。 正是因為感染病毒后身體發(fā)生了這樣的病理變化，那么，胸部CT就會出現(xiàn)相應(yīng)的影像表現(xiàn)。 下面看圖，先看看第一例，輕癥。 只在左下肺出現(xiàn)兩小片陰影，呈淡淡的、局灶性、磨玻璃密度影，是不是有點“霧里看花”的感覺？ 把病灶放大看看，內(nèi)側(cè)靠近胸主動脈病灶的密度高低不均哦，有的淡白，有的雪白，這是什么原因呢？ 這是因為病毒引起的肺炎 肺泡內(nèi)滲出液相對較少，液體內(nèi)的蛋白質(zhì)、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞少，呈相對透明的液膜，因此，密度較低，邊界不清。但是，隨著疾病進(jìn)展、合并細(xì)菌感染，滲出液內(nèi)容物越來越多，這個密度就會逐漸增高，和血管的密度差就越來越小，表現(xiàn)為大片實變影。 如果病情加重，病變范圍就會擴(kuò)大，兩肺都可能發(fā)病，但病灶主要還是位于中下肺的中外帶，上肺較少，那就變成這樣的。 來看第二例。 再看第三例，很相似吧，只是病灶范圍沒那么廣。 再仔細(xì)看這兩例，是不是在淡淡的、磨玻璃樣的病灶里看到了一條條“枯枝”一樣的支氣管，專業(yè)名稱叫做“空氣支氣管征”，只是支氣管壁比正常的有些增厚。 病灶里的肺間質(zhì)有些增厚，呈網(wǎng)格狀，血管也有點增粗，看起來朦朦朧朧的一團(tuán)亂麻。 到了重癥，CT圖像上滿肺都是病灶，肺的換氣功能嚴(yán)重受損，透不過氣來，血氧飽和度明顯下降，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難，多器官功能衰竭，出現(xiàn)休克、昏迷，救不過來就要去極樂世界了。 屏住呼吸，來看這一例。2020年02月22日7383
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 目前，針對新冠病毒（SARS-CoV-2）的核酸檢測試劑盒已大量投入使用，但因其檢測程序較復(fù)雜，需要花費數(shù)小時，且檢測結(jié)果需要經(jīng)過復(fù)核，重復(fù)實驗則需要花費更多的時間，導(dǎo)致在確診之前，很多患者得不到及時的隔離和治療；此外，由于口咽拭子病毒含量較低、病毒RNA易降解等原因，核酸檢測常出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此，建立快速、準(zhǔn)確、安全、有效的新冠病毒特異性檢測方法對于準(zhǔn)確診斷、控制疫情具有重要的意義。 作為免疫學(xué)檢測的一種，酶聯(lián)免疫吸附測定法（enzyme linked immunosorbent assay，簡寫為ELISA）具有特異性強(qiáng)，靈敏度高，快速簡便，結(jié)果穩(wěn)定等特點。用ELISA方法檢測SARS病毒N蛋白和血清IgG抗體，是“非典”期間我國醫(yī)院常用的一個手段。由于免疫檢測試劑盒所需的開發(fā)時間要長于核酸檢測試劑盒，目前針對新冠病毒的ELISA試劑盒還沒有正式獲批上市?，F(xiàn)在我們就來介紹這種正在研發(fā)中的病毒的免疫學(xué)檢測方法——ELISA法。 ELISA法是指將可溶性的抗原或抗體結(jié)合到聚苯乙烯等固相載體上，利用抗原與抗體特異性結(jié)合進(jìn)行免疫反應(yīng)的定性和定量檢測方法。那么，ELISA法如何用于新冠病毒的檢測呢？ 我們知道，抗原是指能引起抗體生成的物質(zhì)，抗體是一類能與抗原特異性結(jié)合的免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）。Ig是構(gòu)成抗體的基本單位，在結(jié)構(gòu)上包括重鏈和輕鏈兩個部分。依據(jù)重鏈恒定區(qū)的氨基酸組成和排列順序不同，Ig大致可分為5類，即IgM、IgD、IgG、IgA、IgE。其中，IgM占血清Ig總量的5%-10%，一般不能通過血管壁，主要存在于血液中，IgM是初次體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，血清中IgM升高，提示新近發(fā)生感染。IgG是血清和體液中含量最高的抗體，占血清總Ig的75%-80%，IgG是再次免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要抗體，其親和力高，在體內(nèi)分布廣泛，具有重要的免疫效應(yīng)。新冠病毒感染潛伏期為0-14天（中位潛伏期為3.0天），機(jī)體的免疫系統(tǒng)會先后產(chǎn)生抗病毒特異性IgM和IgG抗體，檢測患者血清中是否存在特異性的抗體可作為新冠病毒感染的診斷指標(biāo)。一般認(rèn)為感染7天后，可在患者血清中檢測到特異性的IgM（“先鋒部隊”），10天后可檢測到IgG（“主力部隊”）。 冠狀病毒有四種主要的結(jié)構(gòu)蛋白：S蛋白、M蛋白、E蛋白、N蛋白。SARS疫情爆發(fā)后，科學(xué)家們用質(zhì)譜分析，發(fā)現(xiàn)了N蛋白是引起SARS患者產(chǎn)生抗體的主要免疫原（即抗原）。因此N蛋白可用于建立免疫學(xué)檢測方法，來檢測患者血清中存在的針對SARS病毒的抗體。由于新冠病毒與SARS-CoV的N蛋白具有高度的序列相似性，據(jù)此推測，N蛋白也可作為抗原用于新冠病毒的ELISA法檢測。 首先，為了獲得大量的N蛋白，我們需要對新冠病毒的N蛋白基因進(jìn)行擴(kuò)增與克隆，構(gòu)建N蛋白基因的重組表達(dá)質(zhì)粒，利用大腸桿菌得到大量重組質(zhì)粒的表達(dá)產(chǎn)物——N蛋白，再進(jìn)行一系列的純化。接下來，純化后的N蛋白就可以作為抗原進(jìn)行ELISA檢測了。N蛋白溶液經(jīng)包被、洗滌、封閉、洗滌等步驟后，加入待檢血清進(jìn)行抗原—抗體反應(yīng)，加入底物，經(jīng)顯色后測定吸光度值。吸光度值高于設(shè)定的臨界值，即可診斷為新冠病毒陽性。將一個ELISA試劑盒推向臨床運用流程是很長的，要在臨床樣本中進(jìn)行批量的檢測、校正，要通過多種儀器的測試，要經(jīng)過有關(guān)管理部門的審批。審批通過之后才可能批量生產(chǎn)，最終送到防疫一線對患者進(jìn)行檢測。 目前，由深圳大學(xué)、深圳市第三人民醫(yī)院及深圳市天深醫(yī)療器械有限公司共同研發(fā)的新冠病毒IgM和IgG抗體化學(xué)發(fā)光檢測試劑盒已進(jìn)行了90例樣本檢測（其中包含58例核酸陽性樣本），IgM臨床符合率大于90%，IgG臨床符合率大于95%。相關(guān)試劑盒正在申請綠色通道，申報NMPA證書。這種檢測試劑盒儀器小，操作簡單快速，22分鐘即可得到檢驗結(jié)果。 諾唯贊醫(yī)療研發(fā)出了新冠病毒IgG/IgM抗體聯(lián)合檢測試劑盒（膠體金法）和新冠病毒IgG/IgM抗體聯(lián)合檢測試劑盒（量子點熒光免疫法），10分鐘即可出結(jié)果。這兩種IgG/IgM聯(lián)合檢測試劑卡在江蘇和廣東的三家醫(yī)院進(jìn)行了共計205例樣本臨床驗證實驗，與臨床確診結(jié)果相比（陽性樣本55例，陰性150例），陽性符合率為98%，陰性符合率為95%，總一致性百分比為96%。試劑盒已通過江蘇省醫(yī)療器械注冊檢驗，并正在開展臨床驗證工作。 目前，新冠病毒的實驗室檢測主要依賴核酸檢測。核酸檢測在感染早期即可呈現(xiàn)陽性，但對于樣品保存、核酸提取的實驗條件、操作人員的熟練程度以及操作環(huán)境等都有較高要求，給大面積早期篩查和診斷帶來一定的困難。 ELISA檢測法作為一種免疫檢測法，有這樣一些優(yōu)點：臨床標(biāo)本容易采集，而且患者血清一般不含有冠狀病毒或者含量低，大大降低檢測人員感染風(fēng)險；有較高的特異性和靈敏度；儀器操作簡單，各家醫(yī)院皆普遍使用；患者在治療之后繼續(xù)監(jiān)測IgM/IgG，可以為醫(yī)生提供重要的預(yù)后判斷指標(biāo)。它的缺點是，患者在被感染7-14天后，才會在血清中出現(xiàn)IgM、IgG抗體，尚不能達(dá)到早期診斷的目的。但是ELISA方法可以與核酸檢測方法聯(lián)合，作為新冠肺炎實驗室診斷的主要方法之一，這對于流行性新冠肺炎的疫情控制具有重要的實際價值，同時也為今后新冠病毒的疫苗研究提供了有力的實驗手段和科學(xué)基礎(chǔ)。 ELISA法已廣泛應(yīng)用于SARS、甲肝、流行性乙型腦炎、手足口病等多種病毒感染性疾病的特異性診斷中。相信通過各相關(guān)機(jī)構(gòu)、企業(yè)的共同努力，新冠病毒IgM/IgG診斷試劑能夠盡快用于新冠肺炎疫情的前線，以及今后的大規(guī)模篩查之中。2020年02月15日13756
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病毒性肺炎相關(guān)科普號
高玲醫(yī)生的科普號
高玲 主任醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院
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汪濤醫(yī)生的科普號
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