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2020年04月14日
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何明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 呼吸熱病科 我國(guó)抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役取得了階段性的重大勝利，使疫情得以控制，人民復(fù)工復(fù)產(chǎn)，生活逐步恢復(fù)。但目前國(guó)際疫情仍然嚴(yán)重蔓延，絕不可小覷。人們不會(huì)忘記，在我國(guó)疫情肆虐時(shí)，義無(wú)反顧逆行沖向武漢的四萬(wàn)多醫(yī)務(wù)人員，更不會(huì)忘記發(fā)揮重要作用的中醫(yī)藥，很多中醫(yī)運(yùn)用古代醫(yī)學(xué)家治療傷寒和溫病的方法在治療中取得明顯療效。所以今天我們了解一下，國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦的《清肺排毒湯》治療新冠肺炎的奧妙。 隨著國(guó)內(nèi)疫情的發(fā)展，2020年1月27日國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織我國(guó)四省市開(kāi)展“清肺排毒湯”臨床觀察，取得了有效率90%的療效。2020年2月6日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳與國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了清肺排毒湯治療新冠肺炎的工作。臨床證實(shí)，此方不但能減輕臨床癥狀，促進(jìn)肺炎的吸收，而且明顯能阻止患者由輕癥轉(zhuǎn)為危重癥，在抗疫中發(fā)揮了重要作用。 一、為什么要擬定清肺排毒湯？ 中醫(yī)認(rèn)為，這次新冠病毒感染屬于“瘟疫”“五疫”“疫病”范疇。對(duì)于新型冠狀肺炎專家們普遍認(rèn)為屬于“寒濕疫”，也有些屬于濕熱（瘟）疫，基本病機(jī)為濕邪困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，病理因素為“濕毒熱瘀”，核心在濕與毒，病位在肺、脾，并可傷絡(luò)入血而致病情加重。新型冠狀肺炎被認(rèn)為感受的是疫邪，離不開(kāi)中醫(yī)的辨證治療。因此，很多專家應(yīng)用我國(guó)古代傷寒論，溫病學(xué)中經(jīng)典的辯證方法和方劑的化裁，制定了各種治療和預(yù)防的方劑。 二、清肺排毒湯的組成有什么奧妙？ 這是一個(gè)綜合的古代方劑，全部來(lái)源于兩千年前，醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》里面包含了四個(gè)名方，都是古代醫(yī)圣張仲景的，分別是麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯加減組成。。 清肺排毒湯組成：：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、藿香9g。 第一個(gè)張仲景的方子是麻杏石甘湯，用這個(gè)方子主要是解決內(nèi)熱和新型冠狀肺炎患者發(fā)燒問(wèn)題。麻杏石甘湯方子組成：麻黃、炙甘草、杏仁、生石膏，這個(gè)是瘟疫發(fā)熱中用得最多最有效的一個(gè)方子。也是當(dāng)初治療非典時(shí)的重要方劑 ，這個(gè)方子的麻黃解表宣肺，打開(kāi)全身的毛孔，讓肺里面的熱邪從皮毛出，等于把窗戶打開(kāi)，讓悶熱的空氣散出去。杏仁加強(qiáng)肺的肅降功能，肺與大腸相表里，把肺里面的熱趕到大腸，從大腸出。然后用石膏來(lái)直接清熱，石膏降胃火肺火大腸火，同時(shí)把身體里的火分別從小便大便出。 第二個(gè)張仲景的名方是五苓散：豬苓，茯苓，白術(shù)，澤瀉，桂枝。主要目的是祛濕，中醫(yī)認(rèn)為濕邪是這次瘟疫的主謀，所以用了五苓散，溫陽(yáng)化濕是重要策略。首先是溫陽(yáng)，這是重中之重，就像衣服濕了我們會(huì)拿到太陽(yáng)下曬一樣，當(dāng)我們的身體水濕泛濫時(shí)也需要熱氣烘一烘，這太陽(yáng)就是身體的陽(yáng)氣，特別是心陽(yáng)和腎陽(yáng)，其中桂枝就是強(qiáng)壯心陽(yáng)、腎陽(yáng)的藥。桂枝還有溫經(jīng)通絡(luò)的作用，把經(jīng)絡(luò)打通，這樣水濕更容易被宣發(fā)出去，腎陽(yáng)足了，身體的水濕就被溫化成蒸騰為水蒸汽而散掉。我們知道心和脾，脾和肺、肺和腎都是一對(duì)母子關(guān)系，火生土，土生金。金生水，心陽(yáng)足了對(duì)脾陽(yáng)也有好處，而脾陽(yáng)、腎陽(yáng)足了，對(duì)肺陽(yáng)都有好處。也就是說(shuō)，桂枝一味藥就可以同時(shí)溫暖振奮心陽(yáng)、肺陽(yáng)、脾陽(yáng)、腎陽(yáng)。治水需要溫化，俗話說(shuō)水來(lái)土掩。這個(gè)土就是脾，脾是生痰之源。所以我們必須溫陽(yáng)健脾，使脾胃健運(yùn)起來(lái)，才能把濕氣化掉。所以張仲景用了白術(shù)，，白術(shù)可以健脾，運(yùn)化化中焦的水濕，恢復(fù)脾的功能。。 張仲景治水第二個(gè)思路就是利水，直接把身體的廢水通過(guò)小便排出去，其中用了三味利尿利水的藥：茯苓、豬苓、澤瀉。茯苓可以把中焦脾胃的廢水利出去，澤瀉比茯苓更猛一些，它可以把下焦腎與膀胱的廢水利出去。豬苓比較寒，寒能夠往下降，使下焦的水濕有力排出。這就是五苓散的思路，溫陽(yáng)利水，溫陽(yáng)是扶正是治本，利水是攻邪是治標(biāo)。這就是標(biāo)本兼治。 第三個(gè)張仲景的名方就是小柴胡湯：柴胡，黃芩，半夏，甘草，生姜。小柴胡湯是名方中的名方，小柴胡湯不僅僅是治療風(fēng)熱感冒，更能治療這個(gè)世上很多疑難雜癥，凡是半表半里的癥狀都可以用小柴胡湯。防止病邪進(jìn)入半表半里。小柴胡湯共有三組藥，第一組藥柴胡、黃芩：把半表半里這個(gè)區(qū)域打通，讓邪氣出去，把肝膽之火去掉，柴胡是疏肝的，肝膽屬于半表半里區(qū)域，需要柴胡這樣的藥來(lái)調(diào)解疏散；柴胡還有一種升提的力量，能夠協(xié)助正氣把邪氣趕出去；黃芩是苦的，苦入心，所以能夠去心火，也能夠清膽胃之火，柴胡與黃芩是很好的搭檔。第二組藥：半夏，半夏在這個(gè)方子里主要是用來(lái)降逆的，胃以降為和，如果胃氣不下降就會(huì)出現(xiàn)胃氣上逆；出現(xiàn)打嗝、嘔吐的癥狀，如果膽氣不降就會(huì)出現(xiàn)口苦、目眩、膽汁反流等癥狀，半夏就可以解決這些問(wèn)題。第三組藥：人參、生姜、炙甘草、大棗（清肺排毒湯沒(méi)有人參與大棗）這四味藥都是入脾胃的，能夠迅速補(bǔ)充脾胃的津液，但避免過(guò)于滋膩，而截留濕邪，所以根據(jù)病情加減使用。 第四個(gè)張仲景的名方是射干麻黃湯：組成，射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花，半夏。射干麻黃湯用在這里主要是宣肺化痰止咳的，咳嗽是新型冠狀肺炎患者最主要的癥狀之一，里面很多藥都是化痰止咳的，比如款冬花、半夏還有紫菀，麻黃與細(xì)辛宣肺，辛溫解表，射干是清咽利喉的，調(diào)理熱毒導(dǎo)致的咽喉腫痛的。最后還有四味藥，山藥、枳實(shí)、陳皮、藿香，山藥是用來(lái)扶正的，用來(lái)保護(hù)脾胃的，枳實(shí)是用來(lái)除胸悶的，下氣的，同時(shí)讓患者大便通暢一些；陳皮與藿香是用來(lái)理氣化濕的，藿香在這次疫情中用的最多；陳皮與藿香還可以解決病人腹脹、腹瀉、食欲不好等問(wèn)題。我們看，這個(gè)有效率高達(dá)90%的清肺排毒湯，整個(gè)方劑的設(shè)計(jì)，都符合寒濕疫的理念。 三、此方怎么用呢？ 此方使用傳統(tǒng)中藥飲片水煎服，一天一付，早晚各一次（飯后40分鐘），溫服。如有條件，藥服后可服大米湯半碗。3付一個(gè)療程。臨床實(shí)踐證明，這個(gè)方可用于治療新型冠狀病毒感染的肺炎輕型、普通型、重型患者。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可以根據(jù)病情變化，采取一些靈活化裁的方法，比如發(fā)熱期，我們重用石膏，麻黃等藥，而退熱后，我們就要減少或不用了，根據(jù)病情而側(cè)重使用一些相關(guān)藥物或有加減，但必須辨證準(zhǔn)確，用法得當(dāng)。就會(huì)取得良好的效果。2020年04月13日15242
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孫浩醫(yī)師 淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染向下蔓延，所致的肺部炎癥。大多發(fā)生于冬春季節(jié)暴發(fā)或散發(fā)流行。如sars冠狀病毒。h5n1病毒。新型冠狀病毒。中東呼吸綜合癥。常見(jiàn)病毒，為甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，冠狀病毒等。常繼發(fā)細(xì)菌感染，傳播比較迅速，傳播面廣。 發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為起病較急，發(fā)熱頭痛，全身酸痛，倦怠等全身癥狀較突出。病情嚴(yán)重者多表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，嗜睡，精神萎靡甚至心力衰竭呼吸衰竭。 治療：對(duì)癥治療為主，臥床休息，增強(qiáng)抵抗力，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。目前已經(jīng)證實(shí)轉(zhuǎn)為有效的病毒抑制藥物有利巴韋林，阿昔洛韋，更昔洛韋，奧司他韋，阿糖腺苷。糖皮質(zhì)激素對(duì)病毒性肺炎療效仍有爭(zhēng)論。因此，不同的病原性肺炎對(duì)激素的反應(yīng)可能存在差異，應(yīng)酌情使用。原則上不使用抗生素，預(yù)防其發(fā)性細(xì)菌感染。明確有細(xì)菌感染，及時(shí)選用敏感的抗生素。明通治傷風(fēng)顆粒主要成分葛根，麻黃，桂枝，白芍，大棗，生姜，甘草，人參，對(duì)乙酰氨基酚，無(wú)水咖啡因，鹽酸那可汀，馬來(lái)酸氯苯那敏。能緩解發(fā)熱頭痛，關(guān)節(jié)痛肌肉痛等全身癥狀達(dá)到減輕患者癥狀縮短病程的作用，臨床療效可以應(yīng)用廣泛。值得向臨床醫(yī)師和病人推薦。2020年04月10日1647
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 原創(chuàng) 張驊 科普醫(yī)哥 今天 小編注： 新冠病毒疫情已經(jīng)在全球快速蔓延，除了意大利，美國(guó)也是重災(zāi)區(qū)。根據(jù)鐘南山院士最近在接受央視記者采訪時(shí)預(yù)測(cè)，全球疫情的“震中”可能要轉(zhuǎn)移至美國(guó)。 3月21日，特朗普發(fā)推稱“羥氯喹配合阿奇霉素”確實(shí)有機(jī)會(huì)能在藥物史上發(fā)揮顛覆性的作用，要立即使用抑制新冠病毒。推文中稱：“希望它們都能立即投入使用。民眾在垂死掙扎，行動(dòng)要快，愿上帝保佑各位”。 在人命面前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）今日做了一個(gè)打破常規(guī)的舉動(dòng)——在沒(méi)有足夠臨床證據(jù)證明藥物有效性的情況下緊急批準(zhǔn)羥氯喹/氯喹治療新冠肺炎。 特朗普的推薦并非完全空穴來(lái)風(fēng)，因?yàn)橥账€轉(zhuǎn)發(fā)了一條關(guān)于羥氯喹配合阿奇霉素治療新冠肺炎有效的推文——共有36 位COVID-19患者（6例無(wú)癥狀、22例有上呼吸道感染癥狀、8例有下呼吸道感染癥狀）參與的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究證實(shí)：阿奇霉素+羥氯喹轉(zhuǎn)陰率100%。 而關(guān)于“羥氯喹+阿奇霉素”聯(lián)用，并非人人可用，尤其是心血管疾病患者。曾經(jīng)參與“非典”前線和新冠肺炎抗疫工作的張驊教授，今天就此問(wèn)題做如下總結(jié)，供大家學(xué)習(xí)和參考。 羥氯喹+阿奇霉素”聯(lián)用問(wèn)題: 要警惕嚴(yán)重的心臟副作用 一、“羥氯喹”和“阿奇霉素”分別是什么藥？ 目前國(guó)內(nèi)硫酸羥氯喹有2種：法國(guó)賽諾菲-安萬(wàn)特集團(tuán)(Sanofi-Aventis)生產(chǎn)的賽諾菲賽能(硫酸羥氯喹片),200mg/片；上海上藥中西制藥有限公司生產(chǎn)的硫酸羥氯喹片(紛樂(lè))，100mg/片。 主要用途：用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，青少年慢性關(guān)節(jié)炎，盤(pán)狀和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及由陽(yáng)光引發(fā)或加劇的皮膚病變。 作用機(jī)制：本品為免疫調(diào)節(jié)藥。具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用，能促使有絲分裂原激活后的外周血中的T淋巴細(xì)胞成熟，增加T細(xì)胞在各種抗原或致有絲分裂原激活后各種淋巴因子（如：a、γ干擾素、白介素2和白介素3）的分泌，增加T細(xì)胞上淋巴因子受體的水平。它同時(shí)通過(guò)對(duì)T4輔助細(xì)胞的激活作用來(lái)增強(qiáng)淋巴細(xì)胞反應(yīng)。此外，本品可能影響NK前體細(xì)胞的趨化，該前體細(xì)胞在暴露于干擾素后變得更有細(xì)胞毒性。因此，本品具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用。 不良反應(yīng):視網(wǎng)膜變化、皮膚影響、胃腸道影響、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響、血液學(xué)影響、肝臟影響。心血管系統(tǒng)影響：心肌病罕有報(bào)道。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有心臟傳導(dǎo)異常（束支傳導(dǎo)阻滯/房室傳導(dǎo)阻滯）及雙側(cè)心室肥大時(shí)，應(yīng)懷疑到藥物的慢性毒性。停藥后可能恢復(fù)。 羥氯喹，是一種老藥，美國(guó)從1955年以來(lái)就已經(jīng)長(zhǎng)期在臨床上使用。羥氯喹的主要嚴(yán)重副作用包括心肌損害和心律失常，后者包括心電圖QT間期延長(zhǎng)。對(duì)于有“先天性長(zhǎng)QT綜合征、QT延長(zhǎng)家族史，QT延長(zhǎng)，電解質(zhì)異常，室性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常、心力衰竭”等患者應(yīng)禁用、或者非常慎重使用。一般健康人群，即使沒(méi)有上述心臟病或者相關(guān)病史，醫(yī)生會(huì)建議在用藥前，用藥后均應(yīng)定期查心電圖，包括鈉、鉀、鎂等血電解質(zhì)。 阿奇霉素（Azithromycin）為半合成的十五元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。一般用于治療呼吸道感染、肺部感染、泌尿系感染。應(yīng)用其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可引起心臟再極化和QT間期延長(zhǎng)，從而有發(fā)生心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)。當(dāng)患者心臟再極化延長(zhǎng)的危險(xiǎn)性增加時(shí)，不能完全除外阿奇霉素也有上述類似的作用。美國(guó)食品和藥物管理局2013年3月12日發(fā)布警告說(shuō)，廣泛使用的抗生素阿奇霉素有引發(fā)心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于先前存在的QT延長(zhǎng)疾病, 或包括低血鉀，低鎂血癥和使用其他延長(zhǎng)QT的藥物,危險(xiǎn)因素的患者開(kāi)阿奇霉素處方時(shí)應(yīng)格外小心。 二、“羥氯喹、阿奇霉素”可能的抗病毒機(jī)制是什么？ 氯喹具有多種作用機(jī)制[1]。體外試驗(yàn)，氯喹可以通過(guò)干擾病毒顆粒與細(xì)胞表面受體的結(jié)合來(lái)抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞。通過(guò)抑制病毒ACE2的糖基化或者抑制了醌還原酶2，減少了病毒唾液酸的合成，從而殺死病毒。氯喹也可以干擾病毒蛋白的翻譯后修飾。除了影響病毒的成熟過(guò)程外，氯喹對(duì)pH的調(diào)節(jié)還可能損害病毒蛋白的正確成熟和樹(shù)突狀細(xì)胞對(duì)病毒抗原的識(shí)別，這是通過(guò)Toll樣受體依賴的途徑發(fā)生的，這種途徑需要內(nèi)體酸化。相反，氯喹對(duì)免疫系統(tǒng)的其他建議作用包括增加可溶性抗原向樹(shù)突狀細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中的輸出，以及增強(qiáng)人類對(duì)病毒抗原的細(xì)胞毒性CD8 + T細(xì)胞反應(yīng)。氯喹還可以通過(guò)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)促炎性細(xì)胞因子來(lái)作用于免疫系統(tǒng)。 阿奇霉素近些年研究頗多[2]，在這一聯(lián)用方案中可能有抗炎癥，協(xié)同和增強(qiáng)抗病毒作用，起到類似激動(dòng)劑或者增敏劑的作用，但具體機(jī)制目前還不清楚。 三、建議在心電監(jiān)護(hù)的情況下聯(lián)用“羥氯喹+阿奇霉素”。 對(duì)于將羥基氯喹和氯喹用于COVID-19感染患者的患者建議：使用帶有校正后的QT間期（QTc）評(píng)估的ECG、避免不必要的延長(zhǎng)QT的藥物、識(shí)別和糾正電解質(zhì)失衡（鉀，鎂，鈣）、停止使用不必要的延長(zhǎng)QTc的藥物、考慮可能會(huì)增加羥基氯喹和氯喹治療水平的合并癥，例如急性腎損傷或肝病 參考文獻(xiàn) 1. Christian A. Devaux , Jean-Marc Rolain , Philippe Colson ,et al.New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19?International Journal of Antimicrobial Agents (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105938. 2. 張驊，徐鵬，張民.阿奇霉素在非感染性氣道炎癥性疾病中的作用研究進(jìn)展.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志，2010,13(34):3915-3917.2020年03月30日4608
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 隨著新型冠狀病毒在全球的大流行，氯喹和羥氯喹已成為明星藥。 一、氯喹和羥氯喹的問(wèn)世 1820年，法國(guó)藥學(xué)家從金雞納樹(shù)皮中提煉出歷史上最早的抗瘧疾藥奎寧；1934年，德國(guó)科學(xué)家首次化學(xué)合成了與奎寧結(jié)構(gòu)相近的氯喹；1944年，科學(xué)家又通過(guò)對(duì)氯喹結(jié)構(gòu)的改造，合成了羥氯喹。 奎寧、氯喹、羥氯喹，屬于喹啉類抗瘧原蟲(chóng)藥，都可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，均具有眼毒性和耳毒性，并且藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異比較大。 二、氯喹和羥氯喹的適應(yīng)癥 化學(xué)結(jié)構(gòu)的小改變，決定了兩種藥物的不同命運(yùn)。 在瘧疾治療方面，由于耐藥性，氯喹已被青蒿素等取代；在紅斑狼瘡治療方面，雖然氯喹比羥氯喹起效更快，但毒性較大，目前羥氯喹已經(jīng)成為紅斑狼瘡的一線治療藥物。 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方面，無(wú)禁忌證者應(yīng)盡早單用甲氨蝶呤治療；對(duì)甲氨蝶呤反應(yīng)不足的患者，可加用柳氮磺吡啶和羥氯喹。 在新冠肺炎治療方面，氯喹成為國(guó)家衛(wèi)健委推薦的抗病毒藥物之一。 作用機(jī)制： 1、免疫抑制 氯喹和羥氯喹可抑制T細(xì)胞的增殖，減少I(mǎi)NF-γ、TNF、IL-1、IL-6和IL-2等促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。 2、抗新冠病毒 氯喹和羥氯喹通過(guò)抑制新型冠狀病毒與人體細(xì)胞ACE2受體的結(jié)合，抑制病毒的侵入；氯喹和羥氯喹是堿性化合物，可提高內(nèi)吞體pH值，阻斷冠狀病毒等pH依賴性病毒的復(fù)制。 三、羥氯喹的用法用量 羥氯喹的常用劑量是200~400mg，但不得超過(guò)6.5mg/kg/日。 因?yàn)榱u氯喹易溶于水，在脂肪組織中極少分布，給藥劑量需要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重而非實(shí)際體重計(jì)算。 標(biāo)準(zhǔn)體重的計(jì)算公式：男性：身高（cm）-105=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）;女性：身高（cm）-110=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）。 需要注意的是：藥物的組織分布既影響藥物的療效，也影響藥物的不良反應(yīng)。通過(guò)體外抗病毒活性評(píng)價(jià)兩種藥物的臨床療效有很大局限性。 四、羥氯喹的用藥交待 1、每次服藥都應(yīng)同時(shí)進(jìn)食或飲用牛奶。 2、若出現(xiàn)畏光、視物模糊等癥狀時(shí)請(qǐng)就醫(yī)。羥氯喹可以由淚腺分泌，并由角膜吸收，在角膜上出現(xiàn)彌漫性白色顆粒，停藥后可以消失。 3、每年至少進(jìn)行一次眼科學(xué)檢查（包括視力靈敏度、眼科鏡檢、中心視野和色覺(jué)等）。羥氯喹可引起視網(wǎng)膜病變，而且是不可逆的。 4、若出現(xiàn)持虛弱及近端肌肉萎縮請(qǐng)就醫(yī)。羥氯喹可引起肌肉病變，停藥后可恢復(fù)。 5、每次就醫(yī)時(shí)請(qǐng)告訴醫(yī)生你正在服用羥氯喹。羥氯喹與莫西沙星、地高辛聯(lián)用可能會(huì)引起致命的心律失常；羥氯喹可增強(qiáng)降血糖藥物的作用。2020年03月27日9942
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 今天不煽情，專業(yè)人士說(shuō)點(diǎn)專業(yè)的話，說(shuō)點(diǎn)干的。很長(zhǎng)一段時(shí)間，都在談?wù)撔鹿诓《緦?dǎo)致重癥病人，是否需要體外膜肺氧合支持（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）。記得那天，我正在做一臺(tái)手術(shù)，突然手術(shù)室氣氛不太對(duì)，壓抑！我還在想，我也沒(méi)給她們什么壓力，沒(méi)有罵人，訓(xùn)誰(shuí)啊，一個(gè)麻醉醫(yī)生說(shuō) 李文亮醫(yī)生去世了，我眼淚不由自主往下流，那種兔死狐悲的感覺(jué)！你的戰(zhàn)友離你而去的感覺(jué)，我就說(shuō)為什么不上ECMO，有ECMO就不會(huì)走的那么快，我們還有機(jī)會(huì)？我就責(zé)問(wèn)體外循環(huán)醫(yī)生，讓他在他那個(gè)人工輔助群里問(wèn)問(wèn)怎么回事？心痛，一直在心痛，現(xiàn)在敲字，仍然心痛。后來(lái)華西重癥主任康教授指出，重癥病人即使上ECMO，效果也非常不理想。自己也懷疑，后來(lái)自己作為廣東省派駐新冠一線專家，真正到了一線，接觸重癥患者，才理解，我們對(duì)這個(gè)病毒，真是了解不夠充分。說(shuō)遠(yuǎn)了，聊聊ECMO。其實(shí)，不要說(shuō)老百姓，很多醫(yī)務(wù)工作者也不明白這是個(gè)啥，干啥的，有啥用。很多人都知道臺(tái)北市長(zhǎng)柯文哲同志以前是搞葉克膜而聞名于世，后來(lái)轉(zhuǎn)身去當(dāng)了市長(zhǎng)。臺(tái)灣人說(shuō)的 葉克膜就是ECMO，臺(tái)灣ECMO裝機(jī)數(shù)量一度做到世界第一，很奇怪是吧，我也很奇怪。體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）俗稱“葉克膜”、“人工肺”，是一種醫(yī)療急救技術(shù)設(shè)備，主要用于對(duì)重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命在新冠病毒治療過(guò)程中，有這樣的指示那么為什么重癥病人需要ECMO支持呢因?yàn)樾鹿诓《镜恼J(rèn)識(shí)，剛開(kāi)始認(rèn)為它就是一個(gè)肺炎，所以剛開(kāi)始命名時(shí)候也叫新型冠狀病毒肺炎，當(dāng)然現(xiàn)在隨著認(rèn)識(shí)的深入，已經(jīng)不再提肺炎這種說(shuō)法，因?yàn)椴《驹诙鄠€(gè)組織內(nèi)都存在。人體的肺臟，就是用來(lái)氣體交換的，空氣中的氧氣通過(guò)肺進(jìn)入血液，血液中二氧化碳通過(guò)肺排除到空氣中，如果肺除了問(wèn)題，血液無(wú)法得到充足氧氣，人體就會(huì)缺氧，那就是喘不上氣的感覺(jué)了。重癥新冠患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)中有一個(gè)非常重要的指標(biāo)，叫氧合指數(shù)，啥意思呢？我們平?？諝庋鯕鉂舛葹?1%，我們外周動(dòng)脈血氧飽和度為95%-97%，氧分壓大概100mmHg，那么氧合指數(shù)就是 PaO2/FiO2=100/0.21≈500.重癥新冠病毒患者，給他高流量氧氣，那怕給他100%純氧，血液中的氧濃度也升不上來(lái)，當(dāng)比值低于100時(shí)候就意味著，這肺已經(jīng)頂不住了，正常工作肺泡無(wú)法滿足機(jī)體需要，那就需要用人工肺代替患者自己肺，讓患者肺好好休息一下，接受治療，快點(diǎn)好起來(lái)。上圖就是這次最常用的支持模式從大腿那里插一根管子，把靜脈血抽出來(lái)，經(jīng)過(guò)外面一根類似肺的東西，把靜脈血中二氧化碳透出來(lái)，把氧氣進(jìn)入血中，然后把氧合好血注入體內(nèi)。使人體暫時(shí)不再需要肺工作。ok，這只是一根權(quán)宜之計(jì)，因?yàn)镋CMO是雙刃劍，二個(gè)主要問(wèn)題1.出血和凝血 人體有一個(gè)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)你有傷口他就止血，又不能讓血管內(nèi)血凝固掉。那必須保持一個(gè)平衡。把活著人大量血從人體內(nèi)引出來(lái)，又輸回去，經(jīng)過(guò)那么長(zhǎng)管道和機(jī)器，這個(gè)系統(tǒng)持續(xù)激活，那么必須讓血不容易凝固，又不能完全不凝固，如果血液完全不凝固，那么人體內(nèi)血管就開(kāi)始滲血，導(dǎo)致腦出血（前面文章提到，劉性明顯上ECMO腦出血）、腹腔出血、皮下出血，等等各種問(wèn)題。還消耗大量血，每天都要補(bǔ)充很多血液成分，俗話說(shuō)的 血老虎。所以，很多人談到ECMO就色變，不是沒(méi)有道理，因?yàn)楝F(xiàn)在全世界都是血荒，醫(yī)院，血站都沒(méi)有充足血。2.感染，這種把體內(nèi)血大量血抽出來(lái)，再輸回去，經(jīng)過(guò)這些管道，任何一個(gè)步驟有問(wèn)題，一個(gè)細(xì)菌進(jìn)血液，那就是毀滅性的。新冠也就是肺炎，如果進(jìn)血就是膿毒血癥，就很危險(xiǎn)。所以，不到萬(wàn)不得已，醫(yī)生都不主動(dòng)上這個(gè)機(jī)器，但是 這次新冠把大夫們逼到實(shí)在沒(méi)辦法。一些病人只有上了ECMO才能滿足機(jī)體對(duì)氧氣需要，給醫(yī)生時(shí)間繼續(xù)治療，跟死神搶時(shí)間。目前，中國(guó)經(jīng)驗(yàn)會(huì)被越來(lái)越多國(guó)外醫(yī)生所借鑒，希望人類早日度過(guò)此次疫情。包括藥物、治療、ECMO機(jī)械輔助，都是治療新冠病毒的放啊是，我認(rèn)為最重要還是我們?nèi)f眾齊心，努力，堅(jiān)持，中國(guó)加油，世界加油！2020年03月14日3656
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 在急診室或者病房，醫(yī)生討論病情或者和家屬交代患者情況時(shí)，如果提到肺變白了，或者說(shuō)大白肺了，那可能意味著患者的病情很嚴(yán)重了，有可能生命進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)階段，為什么這么說(shuō)呢？其實(shí)肺變白或者大白肺是影像學(xué)病變的通俗講法，提示雙肺大部分失去了作用。正常情況下，我們的肺充滿著空氣，而空氣的密度是很低的，在胸片或者CT上表現(xiàn)為黑色，當(dāng)肺內(nèi)充滿氣體之外的其他物質(zhì)，比如新冠肺炎患者的肺，充滿著粘液，在CT上就會(huì)變白，一般局部變白我們一般不會(huì)成為白肺或者大白肺，如果說(shuō)病人雙肺變白或者大白肺了，這時(shí)候特指患者雙肺出現(xiàn)了彌漫性的病變，病情已經(jīng)很嚴(yán)重了。大白肺會(huì)引起什么樣的嚴(yán)重反應(yīng)以至于影響生命呢？大家都知道，肺組織是用來(lái)呼吸的，呼吸的目的是把空氣中的氧氣通過(guò)肺泡攝入到肺泡周圍的血管里，并送到全身的臟器，供這些臟器使用，要保證這個(gè)功能正常運(yùn)行有一個(gè)先決條件，那就是肺泡必須干凈，里面不能有其他物質(zhì)，如果由于某種原因?qū)е路闻輧?nèi)充滿液體或者細(xì)胞成分，空氣就不能被吸入到肺泡內(nèi)，更加無(wú)法攝入空氣中的氧氣，人就產(chǎn)生了窒息的感覺(jué)，拼命呼吸也不能緩解缺氧的癥狀。根據(jù)之前遺體解剖的結(jié)果，新冠肺炎患者的肺水腫，失去彈性，顏色失去正常情況下的紅色，變的蒼白，更加重要的是肺內(nèi)充滿著粘液，擠壓病變的肺組織可以看到粘液從肺泡經(jīng)過(guò)氣管支氣管排出來(lái)，這些粘液大部分存在于病變的肺泡內(nèi)，占據(jù)了呼吸空氣的場(chǎng)地，導(dǎo)致病人吸不進(jìn)氣，吸進(jìn)去的少量空氣也完不成攝養(yǎng)又被原原本本的排出去了，粘液占據(jù)了大部分肺是導(dǎo)致新冠肺炎患者大白肺的主要原因，解決粘液成為治療重癥及危重癥患者的關(guān)鍵。從這一原理出發(fā)，武漢成立了清肺小組，清肺就是清洗肺的含義，具體的手段是使用氣管鏡在氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸的條件下深入到患者的肺深處，打生理鹽水進(jìn)去，再吸出來(lái)，相當(dāng)于把粘液洗出來(lái)，洗完的肺組織粘液減少，空氣可以進(jìn)入，再拍胸片或者CT就可以部分的回復(fù)影像上的黑色。這一點(diǎn)不是理論推測(cè)，已經(jīng)有具體的病例支持，3月4日，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院蔡開(kāi)琳教授公布了兩張氣管鏡清洗前后的胸片圖像，圖片中右邊的胸片比左邊的胸片箭頭所指的部位明顯變黑，說(shuō)明其中的粘液得到了清理，重新恢復(fù)到正常呼吸的狀態(tài)。特別要指出的是，這位患者已經(jīng)82歲，肺部病情相對(duì)較重，同時(shí)還有腦梗塞，做清肺治療需冒極大的風(fēng)險(xiǎn)，但不做清肺治療可能很快就要面臨生命危險(xiǎn)。當(dāng)然，任何治療的效果都需要病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果來(lái)證實(shí)，清洗完的肺能不能繼續(xù)保持良好狀態(tài)，洗肺有沒(méi)有其他副反應(yīng)，都需要繼續(xù)觀察。2020年03月07日65791
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胡亞輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 告訴大家一個(gè)讓人振奮的消息，經(jīng)過(guò)重重篩選和臨床使用以鐘南山院士為領(lǐng)銜的專家組認(rèn)為磷酸氯喹對(duì)新冠肺炎有效經(jīng)過(guò)使用之后相當(dāng)一部分患者在四到五天之內(nèi)出現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰磷酸氯喹聽(tīng)起來(lái)陌生，但它卻是一個(gè)使用70年的抗菌藥物，還有廣泛的抗病毒作用和免疫調(diào)節(jié)作用，并且安全有保證，除磷和氯奎之前的中醫(yī)藥還有恢復(fù)期血漿都我們治療新冠肺炎帶來(lái)新的希望和潔凈，武漢加油，中國(guó)加油，我們必勝。2020年02月22日2325
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 “新冠”是新型冠狀病毒肺炎的簡(jiǎn)稱，其主要發(fā)病機(jī)制是“細(xì)胞因子風(fēng)暴學(xué)說(shuō)”，關(guān)于細(xì)胞因子風(fēng)暴，詳見(jiàn)本人網(wǎng)站文章《何謂“細(xì)胞因子風(fēng)暴”》，在此不再贅述。根據(jù)免疫學(xué)原理：感染病原微生物（不僅僅指病毒）后，1個(gè)人是否患病或不患病，除了與病原體的數(shù)量及毒力有關(guān)外，還與個(gè)體免疫功能狀態(tài)有關(guān)，而個(gè)體免疫功能狀態(tài)是決定性因素。也就是說(shuō)：如果病原體數(shù)量多而且個(gè)體免疫力差，肯定100%感染；如果免疫功能正常，可能不感染甚至產(chǎn)生針對(duì)性抗體；如果免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，則可能引起組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，最終導(dǎo)致病情惡化！所以，自疫情爆發(fā)后，公眾平臺(tái)上最常見(jiàn)的“熱詞”就是免疫！ 關(guān)于“新冠”的診斷原則及治療方案，可以參閱衛(wèi)生部權(quán)威發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第6版）》，治療方案中提到“免疫抑制”采用參麥注射液治療，但未見(jiàn)使用胸腺肽的論述。讓我們先來(lái)認(rèn)識(shí)一下胸腺肽到底是怎樣的一類藥物？胸腺肽為免疫調(diào)節(jié)藥，臨床上所使用的胸腺肽是從小牛胸腺發(fā)現(xiàn)并提純的具有非特異性免疫效應(yīng)的小分子多肽物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體免疫細(xì)胞功能的作用，能促使T淋巴細(xì)胞成熟。適應(yīng)癥：用于治療各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病，某些自身免疫性疾病，各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病及腫瘤的輔助治療。具體包括：慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等；帶狀皰疹、生殖器皰疹、尖銳濕疣等；支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核、預(yù)防上呼吸道感染等；各種惡性腫瘤前期及化療、放療合并使用；紅斑狼瘡、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性疾病等；再生障礙性貧血、過(guò)敏性鼻炎、病毒性結(jié)膜炎等；還有兒童先天性免疫缺陷癥等等。上述疾病的共同特點(diǎn)是：細(xì)胞免疫功能低下！個(gè)人見(jiàn)解是：胸腺肽主要是促進(jìn)外周血中T淋巴細(xì)胞的成熟，增加T細(xì)胞淋巴因子受體的水平，而“新冠”因?yàn)榇嬖凇凹?xì)胞因子風(fēng)暴”，也就是說(shuō)，可能存在免疫功能亢進(jìn)狀態(tài)下引起多種細(xì)胞因子同時(shí)釋放，從而給本已經(jīng)“弱不禁風(fēng)”的肺組織造成嚴(yán)重而不可逆轉(zhuǎn)的損傷，最終導(dǎo)致MODS（多系統(tǒng)功能衰竭綜合征）造成死亡。而胸腺肽在理論上雖然具有“雙向免疫調(diào)節(jié)作用”，但實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)是傾向于免疫增強(qiáng)方面，所以根據(jù)“冠肺”的發(fā)病機(jī)制，使用胸腺肽并不合適，這可能也是衛(wèi)計(jì)委沒(méi)有將其列入治療藥物的重要原因。關(guān)于預(yù)防：胸腺肽作為免疫增強(qiáng)劑，的確是可用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病及免疫功能低下患者的防治，因?yàn)榈拇_是可以增強(qiáng)免疫功能。但對(duì)于“新冠肺炎”這類可能存在自身免疫反應(yīng)甚至“細(xì)胞因子風(fēng)暴”等嚴(yán)重免疫紊亂的疾病，可以考慮適當(dāng)使用胸腺肽制劑作為預(yù)防。 總結(jié)：根據(jù)最新診療方案中所提到的“康復(fù)者血漿療法”，主要是利用康復(fù)者血清抗體對(duì)病毒產(chǎn)生“中和作用”而起到抑制病毒復(fù)制的目的，而根據(jù)對(duì)絕大多數(shù)患者的觀察，確診“新冠”者多為平素免疫力低下者，基于這個(gè)因素，個(gè)人認(rèn)為，根據(jù)免疫功能測(cè)定結(jié)果，對(duì)于的確是免疫功能低下的患者群體，是可以嘗試使用胸腺肽制劑的，前提是必須要有免疫功能測(cè)定指標(biāo)作為參考依據(jù)。2020年02月22日15471
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李鑒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 自12月下旬以來(lái)冠狀病毒疾?。–OVID-19）特別是肺部感染，肆虐湖北省武漢市，并波及全國(guó)乃至世界多國(guó)。全國(guó)人民在黨中央的直接領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)定信心、同舟共濟(jì)、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策。同SARS-CoV-2病毒展開(kāi)了一場(chǎng)規(guī)?？涨暗娜珖?guó)性的總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)。在全國(guó)醫(yī)務(wù)工作者、馳援武漢大軍的奮力忘我拚搏下，救治人數(shù)不斷上升，病毒基礎(chǔ)研究，流行病學(xué)研究取得輝煌成績(jī)，總結(jié)出了非常硬核的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。直至今日，累計(jì)發(fā)病人數(shù)、危重癥新型冠狀病毒肺炎人數(shù)及死亡人數(shù)仍在不斷增加，今國(guó)人擔(dān)憂。由于目前尚無(wú)特效的抗病毒藥物，主要依賴機(jī)體免疫力與疾病抗衡，因此危重患者治療非常困難。 SARS-CoV-2病毒通過(guò)與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2結(jié)合，進(jìn)入人體宿主細(xì)胞，主要是肺Ⅱ型細(xì)胞，整合至細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)上，感染宿主。我們的免疫系統(tǒng)擔(dān)負(fù)著監(jiān)視抵抗消除外來(lái)病原體入侵，自身細(xì)胞新陳代謝后清理消除，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的責(zé)任。產(chǎn)生的各種抗體（分為IgM、IgG、IgA、IgE、IgD）也各司其職。一方面，病毒侵犯器官會(huì)造成破壞。另一方面宿主免疫系統(tǒng)與病毒斗爭(zhēng)中，消滅病毒勢(shì)必要造成細(xì)胞死亡，引起宿主的器官損傷，功能紊亂，出現(xiàn)一系列臨床問(wèn)題。同時(shí)，清除被破壞的宿主細(xì)胞、蛋白、分子殘?bào)w過(guò)程也不可過(guò)于激烈。病毒和我們的免疫系統(tǒng)就如同戰(zhàn)爭(zhēng)中的敵我雙方，而我們的宿主器官就如同發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)的戰(zhàn)場(chǎng)。無(wú)論是敵方的破壞，還是戰(zhàn)爭(zhēng)所造成的戰(zhàn)場(chǎng)破壞，過(guò)度的戰(zhàn)場(chǎng)打掃方式都會(huì)給患者造成極大的傷害，甚至危及生命。 人體免疫系統(tǒng)在和入侵病毒斗爭(zhēng)中，由于力量對(duì)比不同，大致會(huì)出現(xiàn)以下幾種狀況： 第一種就是人體固有免疫很強(qiáng)，病毒相對(duì)數(shù)量較少較弱的時(shí)候，可以把病毒直接阻擋在體外或者直接消滅，人體并不會(huì)有任何癥狀。 第二種情況。就是自身的適應(yīng)性免疫力很強(qiáng)，病毒也不太弱。需要機(jī)體產(chǎn)生大量的抗體去消滅病毒。這時(shí)就會(huì)有一段時(shí)間的潛伏期后發(fā)病，產(chǎn)生各種臨床癥狀。最終將病毒消滅。新冠肺炎患者多屬于這類情況。 第三種情況就是機(jī)體免疫力較弱，病毒很強(qiáng)，就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的機(jī)體感染或損傷。有時(shí)甚至無(wú)過(guò)多臨床癥狀卻突然多器官衰竭。 第四種情況就是機(jī)體的免疫力中等，而病毒的毒力和數(shù)量也中等。雙方力量糾纏經(jīng)過(guò)一段長(zhǎng)時(shí)間過(guò)后，如果一方戰(zhàn)勝另一方就會(huì)發(fā)生不同的結(jié)果。如果糾纏的時(shí)間更長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)生一定的免疫逃逸。機(jī)體和病毒就會(huì)相對(duì)平和，機(jī)體成為病毒的攜帶者，產(chǎn)生緩慢損害。比如像乙肝的病毒攜帶者。糾纏時(shí)間的長(zhǎng)短決定了潛伏期的時(shí)間，所以有時(shí)個(gè)別患者的潛伏期就顯得非常的長(zhǎng)。 第五種情況就是雙方的力量對(duì)比都非常強(qiáng)，斗爭(zhēng)非常激烈，造成嚴(yán)重的感染癥狀和宿主破壞，引起一系列的并發(fā)癥。特別是“炎癥風(fēng)暴”，最終患者因多器官衰竭而死亡。 第六種情況。是宿主比較強(qiáng)。但病毒也不太弱。在雙方斗爭(zhēng)過(guò)程中。在免疫力不斷增強(qiáng)的過(guò)程中，出現(xiàn)免疫異常，發(fā)生過(guò)頭自身免疫破壞現(xiàn)象?？贵w既消滅了病毒，也造成了宿主的破壞。 機(jī)體在與病毒斗爭(zhēng)中，如何有效殺滅病毒又能保護(hù)好宿主臟器不受損害或減少損傷程度，這就需要做好免疫調(diào)節(jié)工作。在這一工作中既要增加免疫力殺滅病毒，又要避免過(guò)激的炎癥反應(yīng)。 在免疫研究中有這么一個(gè)故事。免疫調(diào)節(jié)新藥TGN1412，曾經(jīng)同時(shí)給予了人們無(wú)盡的希望和揮之不去的噩夢(mèng)。 T淋巴細(xì)胞在人體免疫系統(tǒng)中與病原體直接對(duì)抗。T細(xì)胞表面受體（TCR）負(fù)責(zé)偵察、監(jiān)視敵人。發(fā)現(xiàn)陌生的抗原，TCR就會(huì)被激活，通知T細(xì)胞做好戰(zhàn)斗準(zhǔn)備。T細(xì)胞的戰(zhàn)斗力實(shí)在是太強(qiáng)了，一旦被動(dòng)員起來(lái)，難免會(huì)誤傷無(wú)辜，于是人體又進(jìn)化出了一套保險(xiǎn)機(jī)制，這就是同樣位于T細(xì)胞表面的CD28受體。只有在TCR和CD28同時(shí)被激活的情況下，T細(xì)胞才能被徹底地動(dòng)員起來(lái)，全心全意投入戰(zhàn)斗。 科學(xué)家們很快就找到了一批有潛力的單抗，能夠激活CD28 抗體。但是，科學(xué)家們還不滿足，他們希望能找到一種抗體，不需要TCR的參與就能直接激活T細(xì)胞。最終這項(xiàng)難題被一位德國(guó)科學(xué)家攻克了，他發(fā)現(xiàn)了一類全新的CD28單抗，能夠在不激活TCR的情況下直接激活T細(xì)胞?？茖W(xué)家們將這類單抗命名為CD28 的“超級(jí)激動(dòng)劑”。TeGenero的德國(guó)公司率先篩選到了一株藥性很強(qiáng)的“超級(jí)激動(dòng)劑”，取名TGN1412。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的效果非常好。2006年3月13日在英國(guó)為6名志愿者注射了超低劑量的TGN1412。在給藥半小時(shí)后便開(kāi)始頭疼，然后相繼出現(xiàn)了肌肉酸疼、惡心、腹瀉和呼吸困難等癥狀。給藥12-16小時(shí)之后，所有人都被送進(jìn)了ICU。CT照片顯示白肺，說(shuō)明他們已無(wú)法自主呼吸了。雖然這6個(gè)人最終靠呼吸機(jī)和腎透析勉強(qiáng)保住了性命，但都留下了不同程度的后遺癥，其中一人甚至因?yàn)榈昧藬⊙Y而需要截肢。既沒(méi)有感染也沒(méi)有藥物質(zhì)量問(wèn)題，就是志愿者的T細(xì)胞立刻被動(dòng)員了起來(lái)，開(kāi)啟了無(wú)差別攻擊模式，其結(jié)果就是大名鼎鼎的細(xì)胞因子風(fēng)暴（Cytokine Storm，一種強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)），導(dǎo)致了急性呼吸窘迫綜合癥和多器官衰竭。這一結(jié)果使TeGenero公司很快就申請(qǐng)破產(chǎn)了。 為什么我們?nèi)祟愖陨淼拿庖呦到y(tǒng)會(huì)起動(dòng)一種自孽，甚或近乎自殺的激進(jìn)反應(yīng)呢？這與進(jìn)化理論有關(guān)。生命進(jìn)化的終極目標(biāo)是遺傳物質(zhì)的傳遞，如果遺傳物質(zhì)受自身內(nèi)環(huán)境改變或外部微生物侵襲而發(fā)生改變，為了達(dá)到維護(hù)遺傳物質(zhì)穩(wěn)定傳遞的目的，進(jìn)化程療會(huì)毫不猶豫去犧牲個(gè)體的生命。所以免疫系統(tǒng)進(jìn)化出了“寧可錯(cuò)殺一千也不放走一個(gè)”的策略。只不過(guò)現(xiàn)代人不能接受這樣的規(guī)則，這樣免疫系統(tǒng)反應(yīng)這才成為問(wèn)題。只有當(dāng)遺傳物質(zhì)改變逃過(guò)免疫監(jiān)視，才也有可能發(fā)生進(jìn)化過(guò)程中的遺傳變異。 目前抗疫一線特別提及的“炎癥風(fēng)暴”是引起新冠病毒感染死亡的主要原因，特別是危重患者。主要表現(xiàn)為炎性反應(yīng)引起機(jī)體臟器功能的過(guò)大損害?；砜紤]為病毒嚴(yán)重感染或當(dāng)機(jī)體免疫功能異常過(guò)激反應(yīng)時(shí)，促炎性細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6、IL-18、IL-17及IL-15等），過(guò)氧化自由基等持續(xù)大量產(chǎn)生，不斷活化更多的免疫細(xì)胞聚集到炎癥部位，過(guò)多的免疫細(xì)胞及多種促炎細(xì)胞因子引起組織充血、水腫、發(fā)熱、損傷，還可能引起其它繼發(fā)性感染，甚至導(dǎo)致“全身炎癥反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）”也叫”細(xì)胞因子風(fēng)暴”。IgE抗體與抗原結(jié)合后，嗜堿細(xì)胞與肥大細(xì)胞釋放組織胺一類物質(zhì)促進(jìn)炎癥的發(fā)展。病理解剖見(jiàn)肺纖維化不明顯（與SARS不同），充滿大量膿稠分泌物。新型冠狀病毒的病理特征與SARS和中東呼吸綜合征(MERS)冠狀病毒感染極為相似。檢查結(jié)果顯示，雙側(cè)彌漫性肺泡損傷，伴細(xì)胞纖維粘液樣滲出物。右肺有明顯的肺細(xì)胞脫落和透明膜形成，表明患者有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。左肺組織顯示肺水腫伴透明膜形成，提示患者有早期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。雙側(cè)肺可見(jiàn)以淋巴細(xì)胞為主的間質(zhì)性單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)。肺泡內(nèi)可見(jiàn)多核合胞體細(xì)胞和非典型增大的肺細(xì)胞，呈病毒樣細(xì)胞病變。核內(nèi)或胞漿內(nèi)未見(jiàn)明顯的病毒包涵體。肝組織顯示中度微血管脂肪變性和輕度小葉活動(dòng)，但沒(méi)有確鑿的證據(jù)表明是新型冠狀病毒感染或藥物導(dǎo)致的肝損傷。心臟組織未見(jiàn)明顯的組織學(xué)變化，表明新型冠狀病毒感染可能不直接對(duì)心臟造成損害。 研究人員直接據(jù)此對(duì)臨床治療提出建議，雖然不推薦在新冠肺炎治療中常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，“但根據(jù)肺水腫和肺透明膜形成的病理結(jié)果，應(yīng)考慮針對(duì)重癥患者及時(shí)、適當(dāng)?shù)厥褂锰瞧べ|(zhì)激素和呼吸機(jī)治療，以防止急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)展?！? 對(duì)于嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)要加強(qiáng)預(yù)測(cè)性。其多發(fā)生于上述第三、五、六種情況，臨床上可盡早利用激素和免疫抑制劑，或使用特免球蛋白，血漿置換、血漿吸附、血液凈化（CRRT）。同時(shí)可以大量補(bǔ)液，補(bǔ)充維生素C和E（3000mg/天，1000u/天），釆用甘草酚二胺，SOD酶等藥物，中醫(yī)中藥對(duì)癥調(diào)整、和中扶正等，均有利降低機(jī)體炎性反應(yīng)程度，清除過(guò)氧化自由基，減少器官損害。 對(duì)于低氧血癥患者，由于氫氣密度小，可降低呼吸阻力，氫氣能對(duì)抗氧化損傷，減少氧氣毒性，氫氣還具有對(duì)抗炎癥的作用，也具有對(duì)抗呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺損傷作用。但吸入氫氣這種策略尚無(wú)臨床循證證據(jù)報(bào)道。 對(duì)于激素調(diào)節(jié)治療， 臨床證實(shí)新冠肺炎不同于以往的病毒性肺炎，新冠病毒肺炎患者“炎癥風(fēng)暴”期使用了激素后，肺部影像變化并不明顯。激素的使用，其目的就是將大型殘酷的炎癥反應(yīng)，減弱為中小型緩和的炎性反應(yīng)。當(dāng)然用藥時(shí)段應(yīng)在炎癥早初期，戰(zhàn)役結(jié)束一片狼藉，再調(diào)停已晚亦。使用激素的顧慮一方面是其抑制我方（免疫力）對(duì)病毒的功擊力，使病毒殺滅效力降低，轉(zhuǎn)陰時(shí)間延長(zhǎng)。在沒(méi)有有效殺滅病毒藥物的當(dāng)下，要解決“殺病毒”還是“保機(jī)體”的這對(duì)矛盾，尤其應(yīng)當(dāng)仔細(xì)研究每一個(gè)例，個(gè)性化治療，遵循輕癥治病重癥保命原則。當(dāng)然如果臨床已有特效殺滅新冠病毒藥物，就可徹底打消這一顧慮。尤其是對(duì)于笫六種因免疫失常而引起的情況，不存在殺病毒的問(wèn)題。另一方面就是鈣脫失造成骨殘疾等并發(fā)癥。早期低小劑量激素加鈣補(bǔ)充，并促進(jìn)鈣吸收，減少過(guò)早，過(guò)久站立及劇烈運(yùn)動(dòng)，可減輕激素這一副作用。 根據(jù)我們?cè)趯?duì)肺癌進(jìn)行PD-1/PD-L1 治療時(shí)出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎時(shí)治療的經(jīng)驗(yàn)，需基于嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療及管控，用藥要早要足要持續(xù)。 1~2級(jí)：即無(wú)明顯臨床癥狀或者臨床癥狀輕微。進(jìn)行臨床觀察，必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1 mg·kg-1·d-1），1個(gè)月內(nèi)逐步減量。定期進(jìn)行血氧飽和度及胸部影像學(xué)監(jiān)測(cè)。 3~4級(jí)：即臨床癥狀重，個(gè)人自理能力受限，需吸氧，甚至是呼吸功能衰竭需緊急氣管插管等處理的重癥患者。 盡早給予中至大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1~4 mg·kg-1·d-1），若糖皮質(zhì)激素治療48 h療效不佳，推薦加用免疫抑制劑英夫利昔單抗、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯或丙種球蛋白； 臨床癥狀緩解者，則糖皮質(zhì)激素減量至1 mg·kg-1·d-1，2個(gè)月內(nèi)逐漸停藥。 在救治危重患者的過(guò)程，了解患者現(xiàn)時(shí)的免疫力水平，包括強(qiáng)弱和耐性，就如同了解我們的軍事力量和軍事儲(chǔ)備。個(gè)體免疫力的一般性評(píng)估指標(biāo)，主要包括遺傳，年齡，體重，勞動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力，性格，生活狀態(tài)等等。免疫力最重要的一個(gè)方面取決于遺傳。對(duì)其有遺傳影響的個(gè)體，進(jìn)行免疫力狀況的調(diào)查，也可作為免疫力評(píng)估的一個(gè)方面。一般成人，年齡在15歲上下和55歲上下免疫力會(huì)有所不同。15歲以上胸腺基本退化完成，人體免疫基本成熟。超過(guò)55歲年齡越大，免疫力越低。長(zhǎng)期保持體重在正常范圍內(nèi)，免疫力受影響較小。過(guò)胖過(guò)瘦免疫力都受到影響。勞動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力也是決定免疫力的一個(gè)方面。能力越強(qiáng)，身體素質(zhì)越好免疫力也越強(qiáng)。長(zhǎng)期抑郁，孤獨(dú)，社會(huì)交際能力差。生活工作壓力過(guò)大。一周內(nèi)有兩次情緒低落或與他人發(fā)生矛盾者。生活不規(guī)律過(guò)糙過(guò)爛混日子百無(wú)聊賴者，俗稱的藥罐子等均免疫力低下。另外，易疲勞，感冒不斷，胃腸不好，粘膜潰瘍，皮膚騷癢。合并三高、COPD、哮喘等慢性病，以及自身免疫缺陷、疾病，器官移植史，腫瘤，感染。使用免疫抑制藥物等情況，免疫力水平也應(yīng)較差。 實(shí)驗(yàn)室免疫力評(píng)估指標(biāo)，包括常規(guī)血象，生化蛋白水平等。外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+，CD8+，CD3+/CD8+為主，其它還有CD3，CD25+Tregs。），免疫球蛋白（IgA,IgG,IgM），補(bǔ)體（C3,C4），白介素-6，白介素-10，TNF-a等。固有免疫項(xiàng)目包括溶菌酶，人細(xì)胞表面活性因子SP-D，白細(xì)胞蛋白酶抑制因子 SLP1，分泌型IgA（SIgA)，克拉拉細(xì)胞分泌蛋白16 （CC16)等。（注：CD4為輔助T（Th）淋巴細(xì)胞。CD8 +T細(xì)胞為細(xì)胞毒性T細(xì)胞。CD3分子的功能是轉(zhuǎn)導(dǎo)TCR識(shí)別抗原所產(chǎn)生的活化信號(hào)。) 免疫調(diào)節(jié)藥物包括免疫促進(jìn)劑，免疫抑制劑還有免疫雙向調(diào)節(jié)劑。雙向調(diào)節(jié)主要是食品或中藥的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，以及免疫球蛋白內(nèi)的多種免疫因子、內(nèi)環(huán)境因子調(diào)節(jié)。臨床常用免疫調(diào)節(jié)的藥物主要是免疫增強(qiáng)劑和免疫抑制劑。增強(qiáng)劑主要有白介素Ⅱ，干擾素。胸腺肽，胸腺五肽、胸腺肽α1（胸腺法新）。轉(zhuǎn)移因子，卡介菌素，多抗甲素，左旋米唑，聚肌胞，香菇多糖，人參皂甙，特異性免疫核糖核酸、豬苓多糖，以及用于被動(dòng)免疫的恢復(fù)期患者的血漿、免疫球蛋白，用于過(guò)繼免疫的各種淋巴細(xì)胞等。 抑制劑包括腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松)，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素，強(qiáng)力寧、甘利欣，青霉胺，雷公藤多苷等。 中醫(yī)中藥在免疫調(diào)節(jié)中也能發(fā)揮較大作用。中醫(yī)中庸和緩，八兩拔千斤，在對(duì)癥處理，扶正保護(hù)器官功能，排泄驅(qū)邪，和中平激過(guò)程中有時(shí)會(huì)起到很好的作用。中藥如金銀化、柴胡、板蘭根、黃芪、獨(dú)一味、雪蓮花、雪上一支蒿、天仙子、丁公藤、八角楓甚至蟲(chóng)蛇類藥物以及一些民族藥材都具有免疫調(diào)節(jié)的作用。 增加免疫力要注意三方面問(wèn)題，第一：打疫苗，人工主動(dòng)免疫激發(fā)機(jī)體特異免疫力。第二：利用好輕型感染，鍛煉咱們的人體免疫，病原微生物都可以激發(fā)自然主動(dòng)免疫。第三：體內(nèi)共生細(xì)菌是人體免疫重要的組成部分，益生菌中含有的碘元素，保護(hù)甲狀腺功能。不應(yīng)亂用抗生素等破壞共生菌種群、比例和功能。 日常生活中我們保護(hù)和提升免疫力，是保持人體健康，阻斷病毒侵入和有力消除病毒最有效手段。美國(guó)《預(yù)防》雜志總結(jié)出有效提升人體免疫力方法包括： 首先：保證充足的睡眠。 第二、酸奶+堅(jiān)果早餐，降低低密度脂蛋白LDL水平。 第三、姜蔥解表，蔥蒜富含大蒜素，蒜氨酸和蒜酶。 第四、蔬菜搭配雞湯，均衡營(yíng)養(yǎng)。 第五、常飲蜂蜜水，享用美味抗氧化劑。 第六、享受下午茶時(shí)光，緩解疲勞。 第七、每周堅(jiān)持鍛煉。 第八、多曬太陽(yáng)。 第十、保持微笑。 世界衛(wèi)生組織公布的健康的四大基石： 營(yíng)養(yǎng)（生活規(guī)律）70%，心情10%，運(yùn)動(dòng)10%，休息10%。 人們?cè)谏钪幸部偨Y(jié)出很多健康良方。 在心理、行為方面：平和心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。在森林中散步，緩解壓力。聽(tīng)音樂(lè)，蒸桑拿。充足睡眠，少吃多睡多飲水。斷食重起白細(xì)胞新陳代謝。 在食品、飲食方面：高蛋白飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)， 保證充足的蛋白質(zhì)攝入、多吃富含維生素C的食物、多吃富含維生素A的食物及注意鋅和鐵的攝入。食物有葡萄柚（維C）、低脂酸奶、西蘭花（維生素A，維生素C和谷胱甘肽）、大蒜、蘑菇（促進(jìn)白血球的產(chǎn)生和活動(dòng))、魚(yú)和貝類（富硒、歐米伽-3防病毒)、紅酒（白藜蘆醇和紫檀芪抗氧化物質(zhì))、藍(lán)莓，海參（海參皂甙、海參粘多糖，SOD,膠原蛋白，”鋅、硒等微量元素，維生素B2 及B6)、燕麥和大麥（β葡聚糖)、山楂（黃酮類和維生素C、胡蘿卜素減少自由基)。酸奶，喝椰油咖啡，品綠茶抗氧化。 早在2018年4月5日央視13套節(jié)目《24小時(shí)》播放了關(guān)于“新型冠狀病毒”的報(bào)道。我們的專家就發(fā)現(xiàn)了豬瘟新型冠狀病毒。人肺炎冠狀病毒溯源最早可以到2019年12月初。我們知道病毒變異是其自身存在生存永遠(yuǎn)不變的主題。所以說(shuō)這一病毒是逐漸向我們?nèi)祟愖邅?lái)的。 冠狀病毒屬的病毒是具囊膜（envelope，包膜），新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的新型冠狀病毒?；蚪M為線性單股正鏈的RNA病毒，是自然界廣泛存在的一大類病毒。呈穩(wěn)定狀態(tài)感染。武漢冠狀病毒胞膜表面S-蛋白和人ACE2蛋白（人類呼吸道和肺部細(xì)胞表面的“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2”ACE2）進(jìn)行了結(jié)構(gòu)對(duì)接研究發(fā)現(xiàn)，雖然武漢冠狀病毒S-蛋白中與ACE2蛋白結(jié)合的5個(gè)關(guān)鍵氨基酸有4個(gè)發(fā)生了變化，但變化后的氨基酸，卻整體性上非常完美的維持了SARS病毒S-蛋白與ACE2蛋白互作的原結(jié)構(gòu)構(gòu)象。 總的來(lái)看，ACE2受體，又稱為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2，在人體I型肺泡、II型肺泡、支氣管上皮和血管內(nèi)皮、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等等多種細(xì)胞均有表達(dá)。大約0.64%的人類肺細(xì)胞會(huì)表達(dá)ACE2，而這些細(xì)胞中的83%是II型肺泡上皮細(xì)胞（AT2）；表達(dá)ACE2的II型肺泡大約占所有AT2細(xì)胞的1.4%。II型肺泡內(nèi)有大量基因變化，很可能正是SARS-CoV-2病毒感染的靶細(xì)胞。男性表達(dá)ACE2的細(xì)胞占比似乎比女性高，分別為1.66%和0.44%，暗示男性或比女性更易感病毒。 目前抗病毒作用藥物仍較少，早期使用過(guò)的抗艾滋病類的藥物洛匹那韋、利托那韋片，其對(duì)抗病毒的臨床效果不明顯，有些患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉等副作用，目前已經(jīng)不再推薦使用。廣譜抗病毒藥物阿比多爾，利巴韋林可能會(huì)有些療效；丙種球蛋白并沒(méi)有明顯效果，現(xiàn)也基本不推薦使用。 可能有用藥物，抗流感病毒藥法維拉韋（法匹拉韋favipiravir）獲批上市對(duì)新冠病毒的 EC50 達(dá)到 61.88 μM。未上市的阿比朵爾與對(duì)照組比較，能有效抑制冠狀病毒達(dá)到60倍。達(dá)蘆那韋達(dá)280倍。大眾寄予極大希望的神藥瑞德西韋（Remdesivir 也叫倫地西韋）正在感染冠狀病毒的患者中進(jìn)行藥物的臨床試驗(yàn)?？汞懰幜姿崧揉揉?羥氯喹)是一種上市多年的抗瘧藥物，體外實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)新冠病毒有良好的抑制作用。泰國(guó)醫(yī)生釆用抗HⅠⅤ方案加抗流感病毒藥物奧司他韋實(shí)現(xiàn)新冠患者二天轉(zhuǎn)陰。自身免疫類疾病藥物托珠單抗（Tocilizumab)也在試用中。 SARS-CoV-2病毒疫苗包括滅活疫苗、亞單位疫苗、病毒載體疫苗等、mRNA疫苗均正在“路上”。較大科研公司包括智飛生物的2019-nCoV重組蛋白亞單位疫苗、Inovio與艾棣維欣合作開(kāi)發(fā)的INO-4800等等。 在病毒肆虐的時(shí)候，我們必須做好防護(hù)。由于SARS-CoV-2病毒有包膜存在，色膜上的S蛋白是其打開(kāi)人體細(xì)胞的鑰匙。所以只要包膜破壞或喪失功能就不可能感染。包膜是較易破壞的，所以沒(méi)必要草目皆兵，連奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)護(hù)人員都不讓回小區(qū)休息。勤洗手勤通風(fēng)戴口罩，消毒劑使用，不出門(mén)。好好睡覺(jué)。平和心態(tài)，學(xué)會(huì)微笑。聽(tīng)國(guó)家防控部門(mén)統(tǒng)一指揮，聽(tīng)老大夫的肺腑囑托，萬(wàn)眾一心，群策群力，總結(jié)好初賽中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，相信在決賽中再厲害的病毒也阻擋不了春天的花開(kāi)。2020年02月17日6522
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