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李秋鈺副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 各位患者大家上午好，今天跟大家分享一個小知識，如果你不幸感染了新型冠狀病毒還能不能治好，根據(jù)我們目前的研究結果和臨床實踐的推薦新型冠狀病毒目前還沒有找到一個明確治療的特效藥，因此只能靠第一就是病人自身的免疫情況。 嗯，比如說讓患者積極的支持治療增加免疫力，比如說讓患者。 這個吃一些這個呃有營養(yǎng)的食物，同時多休息多喝水，同時呢，這些患者一定要避免人群的接觸，避免這種交叉的感染，同時呢，我們說新型冠狀病毒，目前來講可以用一些呃，這個支持的藥物，比如說像我們的這個有一部分的就是阿法干擾素這些藥物，但是目前來講沒有太多的這個臨床證據(jù)表明它能夠明顯的改善預后。2020年01月22日2310
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唐紅平主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 兒科 繼流感、手足口病之后，最近關于兒童腺病毒感染的問題已經(jīng)引起全國兒科廣大醫(yī)務人員的高度關注。特別是重癥腺病毒肺炎因發(fā)熱時間長、臨床表現(xiàn)重、易發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥、病死率高、后遺癥多，給家庭乃至社會帶來嚴重的精神及經(jīng)濟負擔。 1、病原學腺病毒 3 型、7 型是兒童腺病毒肺炎中最常見 的血清型，病毒亞型因地區(qū)不同而不同，近年來 發(fā)現(xiàn)地區(qū)或國家間的腺病毒變異和交叉?zhèn)鞑ブ档?關注。我國報告成人免疫功能不全患者中，HAdV 55 型是發(fā)生嚴重肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)的主要血清型。 2、腺病毒感染傳染嗎？目前腺病毒感染暫未歸于傳染病。但是在該病爆發(fā)期間，我們有必要了解其流行病學，并給予相應的干預！才能更有效的降低發(fā)病率！包括醫(yī)務人員和家長！ 3、家長感染后可以喂奶嗎？由于所有人群都是易感人群。 雖然原則上未見母親感染后母乳喂養(yǎng)的禁忌癥的報道。 但是在流行期間，如果家長可疑腺病毒感染，還是不主張密切接觸孩子。 戴口罩、勤洗手。 最好暫時不要喂奶（個人觀點、僅供參考） 4、隔離多久？腺病毒感染潛伏期多為2 ~14d，具體時間因感染型別及傳播途徑而不同。擁擠的環(huán)境、不良的衛(wèi)生習慣更易引起感染流行。 5、臨床表現(xiàn)兒童重癥腺病毒肺炎病初以高熱、咳嗽為主要癥狀，肺部體征及影像學表現(xiàn)無明顯特異性。隨著病情進 展，可出現(xiàn)高熱不退，表現(xiàn)為39度以上的稽留高熱或不規(guī)則高熱，常持續(xù)10 ~ 14d，然后體溫驟降至正常。 肺部中細濕啰音一般于起病3 ~ 4d后出現(xiàn)，且逐漸增多;抗生素治療無效。與其他病毒性肺炎不同，其感染中毒癥狀較重。 國內(nèi)研究表明，重癥腺病毒肺炎常見肺內(nèi)及胸腔的并發(fā)癥有呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、氣管擴張、閉塞性細支氣管炎。 除呼吸系統(tǒng)外，重癥腺病毒肺炎患兒消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，還可出現(xiàn)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝腎功能異常、凝血功能障礙等表現(xiàn)，其中循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)最易受累。 除上述表現(xiàn)外，今年我科重癥監(jiān)護室診治有少數(shù)影響到血液系統(tǒng)，迅速進展為嗜血細胞綜合癥。病情進展之迅速兇險！ 6、影像學改變重癥腺病毒肺炎患兒肺部影像學表現(xiàn)特點： 雙肺見大片實變影，部分融合成片，邊緣模糊;實變可呈節(jié)段性，多肺葉受累，可融合成大葉性實變，內(nèi)可見支氣管充氣征;病變多以肺門為中心分布，而外帶病變相對較少; 部分病例在疾病后期出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎、慢性肺病表現(xiàn)，如馬賽克征象、細支氣管壁增厚、擴張等。以上影像學特點均提示重癥腺病毒肺炎患兒肺部病變較重，易遺留肺部后遺癥。 7、重癥腺病毒肺炎的診斷根據(jù)重癥腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)及影像學特點，結合病原學檢查，診斷重癥腺病毒肺炎并不困難，但因本 病病情重、進展快，早期不易與其他病原所致肺炎鑒別，易延誤診治，故盡早的搜尋病原學證據(jù)至關重要。 對于高熱5天以上的孩子盡早進行病原學檢測！ 聚合酶鏈式反應( PCR) 因其高度的敏感性已成為目前臨床腺病毒感染的檢測和監(jiān)測的重要依據(jù)常規(guī)的免疫熒光等技術檢測腺病毒抗原以及IgM抗體，仍然是目前臨床實驗室診斷的常用方法。 隨著新一代測序技術成本的降低，整體基因組分析鑒定腺病毒型別可能成為不錯的選擇，甚至成為臨床常規(guī)檢查項目。故目前重癥腺病毒肺炎需結合痰標本腺病毒病原學檢查陽性，同時符合重癥肺炎標準即可診斷。 8、重癥腺病毒肺炎的早期識別目前認為，重癥腺病毒肺炎致嚴重肺損傷與體內(nèi)相關炎癥介質(zhì)和免疫功能的紊亂有關。重癥肺炎時降鈣素原水平、C反應蛋白水平、白細胞計數(shù)升高更為顯著。 YukihikoK等認為，與呼吸道合胞病毒和流感病毒感染相比，腺病毒感染引起的炎癥反應更強，其表現(xiàn)為熱程更長，中性粒細胞為主的白細胞計數(shù)、C反應蛋白水平、血清IL-6水平升高更明顯。 PatelJA等認為，與其他病毒相比，腺病毒感染引起血清TNF-α水平升高更明顯。腺病毒感染后的免疫應答中，T細胞主要辨識腺病毒衣殼蛋白，其中主要為CD4+T細胞。 國內(nèi)研究指出，腺病毒感染的患兒血清CD4+/CD8+值下降，其中重癥組患兒的CD4+T細胞和CD4+/CD8+值下降更明顯，提示其體內(nèi)細胞免疫功能下降。由此可見，血清學以及免疫學指標的改變有助于早期識別重癥腺病毒肺炎。 9，重癥腺病毒肺炎的合并癥兒童重癥腺病毒肺炎急性期嚴重并發(fā)癥包括 繼發(fā)感染(細菌或真菌等多重感染)、塑型支氣管 炎、噬血細胞綜合征等 恢復期或長期呼吸道后遺 癥包括支氣管擴張癥、毛細支氣管炎、閉塞性毛細 支氣管炎和高透明肺 (hyperlucent lung) 等以上并發(fā)癥與合并癥是影響預后的關 鍵因素 10，治療1、目前臨床上并沒有推薦使用的抗腺病毒藥物。對于免疫功能正常的重癥腺病毒肺炎患兒而言，其抗腺病毒治療主要為臨床對癥支持治療。 然而對于免疫功能不全的患兒，其抗腺病毒治療還包括預防治療和搶先治療。 2、利巴韋林：利巴韋林是臨床常見的抗病毒藥物，為鳥嘌呤的核苷類似物。腺病毒分離株的分析試驗顯示，利巴韋林對C群腺病毒具有持久的敏感性，但其在活體試驗中的治療作用仍有爭議，利巴韋林并不是抗腺病毒的常用推薦藥物，但因其低腎毒性及價格低廉，故在臨床仍有應用。 3、合理使用抗生素：腺病毒肺炎患者初始白細胞、CRP和降鈣素原升高，使得與細菌感染鑒別困難。 有些家長會早期自行服用多種抗生素，甚至在診所或者社區(qū)靜脈注射抗生素。也有的醫(yī)生在患兒體溫高熱不退，病情無好轉(zhuǎn)情況下，可能升級高級廣譜抗生素，不僅對原發(fā)病治療無益，且容易繼發(fā)后期菌群失調(diào)、嚴重的耐藥菌感染甚至侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預后。因此，強調(diào)對腺病毒肺炎的早期識別及病毒檢測，避免盲目使用或升級高級廣譜抗生素。但病程后期應警惕繼發(fā)細菌或真菌感染，密切監(jiān)測病情變化、實驗室檢查及影像學等改變，合理選用對應的抗感染藥物。(a) 4、合并其他病原菌的治療 臨床研究表明，重癥腺病毒肺炎患兒易合并其他病原感染 常見的合并細菌感染有:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌; 常見的合并病毒感染有:呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒; 此外還易合并肺炎支原體感染。 所以，在治療腺病毒肺炎時應充分考慮合并感染的可能，選擇正確的治療方案。 5、呼吸管理支持、氧療，必要時血液凈化等 6、纖維支氣管鏡的治療：纖維支氣管鏡輔助治療在嬰幼兒重癥腺病毒肺炎的治療中，纖維支氣管鏡在臨床上也逐步推廣起來，其不但可以清除肺內(nèi)分泌物，改善有效氣體交換，還可以將治療藥物有效的注入到病變部位，增加其有效濃度，改善治療效果;同時，纖維支氣管鏡可直視肺內(nèi)病灶，更加直觀地明確病變性質(zhì)和炎癥程度，同時灌洗液可行病原檢查，更利于針對性治療。 7、免疫調(diào)節(jié)治療 重癥腺病毒肺炎患兒體內(nèi)免疫紊亂，可靜脈給予丙種球蛋白，以調(diào)節(jié)機體免疫，中和抗體，加速呼吸道中腺病毒的清除。合理使用丙種球蛋白可以縮短發(fā)熱時間，減輕臨床癥狀或減少并發(fā)癥，利于疾病恢復。劑量400 mg/(kg·d)，連用3～5 d，或1 g/(kg·d)，連用2 d。 關于激素的應用，目前尚存在爭議，對所有嚴重腺病毒肺炎濫用激素是錯誤的。梁金鑫等的統(tǒng)計分析顯示，腺病毒早期應用激素是呼吸衰竭發(fā)生的危險因素。若有明顯呼吸道阻塞、嚴重中毒癥狀(驚厥、昏迷、休克、40℃以上的持續(xù)高熱等)則宜靜脈應用短暫的激素療法。對于后期出現(xiàn)肺纖維化或閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)征象時，激素治療可能能夠阻斷疾病的進程。(a) 8、體外膜肺氧合(ECMO)治療：ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用。 9、合并癥的治療：重癥腺病毒肺炎可造成多系統(tǒng)損害，病程中可伴有多種并發(fā)癥，及時診斷和正確處理并發(fā)癥對降低病死率、減少后遺癥有重要意義。 11，預防1、目前沒有腺病毒疫苗可接種； 2、避免接觸腺病毒感染的患者，成人或者大的兒童可以長期攜帶不發(fā)病或者僅有輕微感冒癥狀，所以在腺病毒流行高發(fā)期也要盡量避免接觸感冒病人； 3、勤洗手：盡可能避免到人多擁擠、空氣不太流通的公共場所，如超市、菜市場等。 4、注意隔離：生病時，最后讓孩子留在家里，避免將腺病毒傳播給他人。告知孩子打噴嚏或咳嗽時要捂住鼻子和嘴巴。如果出門，需要戴口罩。 同時腺病毒感染的孩子自身抵抗力也低，容易與其他孩子交叉感染。 5、腺病毒為無包膜病毒，故對多種消毒劑具 有抵抗力，85%~95%酒精消毒 2 min 及次氯酸鈉溶液消 毒 10 min 可使其失去活性。 總之，對于腺病毒來襲，即不要恐慌也不能大意，重在預防，貴在護理，沉著冷靜應對。大部分重癥的孩子主要是1，自身存在基礎疾病如免疫缺陷、先天性心臟病及呼吸道畸形等，2，合并癥，在治療的過程中合并其它的細菌、支原體、真菌等感染而加重病情。其實腺病毒的治療也需要早期識別，孩子、家長、醫(yī)生集智慧、細心、耐心等與病毒打一個持久戰(zhàn)的過程。 參考文獻： 1、兒童重癥腺病毒肺炎診療進展：黃淼等兒科藥學雜志2017，23卷8期 2、（a）兒童重癥腺病毒肺炎：賈鑫磊、錢素云，中國小兒急救醫(yī)學2015，22，（12）。 3，兒童重癥腺病毒肺炎診斷和治療的難點與思考：王春霞，張育才。2019，26卷，3期2019年06月13日10281
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 病毒為引起急性呼吸道感染的常見病原體，以上呼吸道感染多見。病毒可直接引起肺部感染，亦可由上呼吸道病毒感染向下蔓延而引起病毒性肺炎。診斷一． 臨床表現(xiàn)1． 病史：兒童發(fā)病較多，注意有無受涼，疲勞及與上感患者接觸等，尤其在秋冬季節(jié)。注意有無流行性感冒史。對于器官移植及其他免疫功能受損患者出現(xiàn)呼吸道癥狀及肺部炎性浸潤，應注意除外病毒性感染。癥狀：有畏寒，發(fā)熱，頭痛，腹痛，乏力，咳嗽，咳痰及食欲減退等。原有心，肺疾病或免疫功能低下者，應注意呼吸困難，發(fā)紺，高熱，休克和心力衰竭等。2． 體檢：一般肺部無陽性體征或病變相應部位可聞及干，濕羅音。嚴重者亦可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺等。注意有無腦膜炎和心肌炎體征。二．輔助檢查1．血白細胞計數(shù)正常，減少或略增加，伴細菌感染時中性粒細胞增加。2．血氣檢查可示低氧血癥，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭。病毒分離對早期診斷幫助不大。血清學檢查可檢測特異性IgG和特異性IgM?？捎霉忡R檢查細胞中包涵體，電鏡直接檢查病毒顆粒形態(tài)?？蓱妹庖邿晒?IFT)和酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)等檢測病毒抗原。3．胸部X線檢查：注意病變部位，范圍。一般以下肺野多見，呈斑點狀，片狀或均勻炎性浸潤陰性，也可為肺部紋理增多，或網(wǎng)狀結節(jié)狀，多呈階段性，大葉性較少。治療一．無特效抗病毒藥物。三氮唑核苷霧化吸入有一定治療作用，水痘肺炎可用阿糖腺苷，流感病毒可用金剛烷胺防治，巨細胞病毒感染可用更昔洛韋。干擾素能抑制多種病毒的繁殖，保護易感細胞免受病毒侵入，可用于流感，巨細胞病毒等嚴重感染。二．對癥支持治療，出現(xiàn)低氧血癥和呼吸衰竭時，可采用氧療和機械輔助呼吸治療。伴繼發(fā)性細菌感染可根據(jù)致病菌及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。三．伴發(fā)病毒性腦膜炎和心肌炎時應予相應處理。某些中草藥及制劑對病毒感染有一定療效，可酌情選用。2011年09月04日24942
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