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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 病毒性腦炎（VirusEncephalitis）是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥性病變,可以累及腦膜和腦實質(zhì)，是嚴(yán)重影響世界公共衛(wèi)生的主要疾病之一。病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)一般為急性發(fā)病，治療不及時可加重致死致殘率，也可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性感染。?病因因單純皰疹病毒為最為常見的病毒，我們僅對此進(jìn)行解讀，單純皰疹病毒是一種噬神經(jīng)性DNA病毒，有兩種血清型，即1型和2型，患者和健康攜帶者為主要傳染源，1型主要通過密切接觸或飛沫傳播，2型主要通過性接觸或母嬰傳播。人類大約90%的單純皰疹病毒性腦炎是1型。?癥狀早期癥狀原發(fā)感染存在潛伏期，平均6天，前驅(qū)期可有發(fā)熱（38-40℃）、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、肌痛、疲乏無力、全身不適等癥狀，一般不超過2周。首發(fā)癥狀多突出表現(xiàn)為精神行為異常和人格改變。顱內(nèi)高壓癥狀頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、驚厥抽搐，嚴(yán)重時可為腦疝，嘔吐可為噴射性嘔吐。運(yùn)動感覺障礙輕偏盲、偏癱、眼肌麻痹等，亦可出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、手足徐動。精神癥狀輕微或者重度意識和人格改變，記憶力喪失，情感淡漠，表情呆滯，行動遲緩。伴隨癥狀癲癇持續(xù)狀態(tài)可為部分性或全身性，重癥患者可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)。?鑒別診斷（一）流行性腮腺炎病毒腦炎：病毒直接侵犯腦部，大多數(shù)表現(xiàn)為腦膜炎癥狀，亦可出現(xiàn)偏癱、四癱，視力喪失，耳聾，失語等。腮腺炎多與腦炎同時或先后發(fā)生。一般診斷不難，無腮腺炎者可血清免疫學(xué)檢查確定診斷。經(jīng)對癥治療預(yù)后良好。（二）帶狀皰疹腦炎：很少見，個別病例在出現(xiàn)軀干或頭面部皰疹后發(fā)生腦膜炎和腦炎。治療同單純性皰疹性腦炎。（三）巨細(xì)胞病毒腦炎：多為胎兒及新生兒感染，偶見于兒童和成人。本病大多表現(xiàn)腦發(fā)育不良，小頭畸形，腦室周圍及腦內(nèi)鈣化，腦積水。成人則可表現(xiàn)急性多發(fā)性神經(jīng)炎。任何小頭畸形嬰幼兒，特別是伴有眼脈絡(luò)膜炎、網(wǎng)膜鈣化、白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮時均應(yīng)疑及本病。（四）進(jìn)行性風(fēng)疹腦炎：系指母親在懷孕期患風(fēng)疹，小孩出生后14歲以內(nèi)發(fā)生的腦炎，屬于慢病毒感染。癥狀為進(jìn)行性，可有癲癇、耳聾和癡呆等?；虮憩F(xiàn)各種腦發(fā)育畸形。后天性風(fēng)疹腦炎多癥狀輕微，無需特殊治療預(yù)后良好。感染期間的病毒分離和血清免疫試驗可確定診斷。（五）傳染性單核細(xì)胞增多癥（EB病毒）腦炎：多在全身疾病的情況下發(fā)生，亦偶有先于血液及內(nèi)臟癥狀而發(fā)生者?？捎邪c瘓、失語、多動、腦神經(jīng)損害、小腦共濟(jì)失調(diào)和截癱等。典型血象和嗜異性抗體（Heterophil）可確定診斷。預(yù)后良好，多完全恢復(fù)。?檢查（一）CT檢查：1.部位：主要位于顳葉前內(nèi)側(cè)及腦島，至豆?fàn)詈送鈧?cè)密度突然正常，為該病的特征性CT表現(xiàn)。病變向前可累及額葉底部，向上可累及額頂葉，向后可累及枕葉，向內(nèi)可累及內(nèi)囊。2.普通掃描：病變區(qū)表現(xiàn)為低密度區(qū)，邊界不清，此征在病后1周最明顯，可持續(xù)4周以上，且隨病程推移密度越來越低，低密度區(qū)邊界日益清楚。不少病例可見到高密度病變，此為腦炎出血的標(biāo)志。因壞死區(qū)有嚴(yán)重腦水腫，可出現(xiàn)占位效應(yīng)，使鄰?（二）MRI檢查：病毒性腦炎在MRI上有較多的表現(xiàn)，但均無特征性，主要為腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、邊界模糊的病灶；T1WI為等、低信號，T2WI為高信號，其中單純皰疹病毒性腦炎的MRI表現(xiàn)為：顳葉底面、內(nèi)側(cè)面、島葉局限性長T1、長T2信號，往往局限一側(cè)或另一側(cè)較輕，可波及額葉底面，有時可見點(diǎn)狀、斑片狀出血，注射Gd-DTPA后呈彌漫性或腦回狀強(qiáng)化。?治療病毒性腦炎的治療主要包括對癥支持治療及抗病毒治療。急性期治療對于生命體征不平穩(wěn)的患者，積極給予生命支持治療如吸氧、降低顱內(nèi)壓等，可給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，緩解頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀。及時降低顱內(nèi)壓有助于預(yù)防腦疝發(fā)生。一般治療措施積極控制體溫?？梢晕锢斫禍?，對于持續(xù)發(fā)熱不緩解的患者可應(yīng)用冰毯降溫，注意監(jiān)測患者生命體征。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。①抗病毒藥物主要目的：抑制病毒DNA合成，減少體內(nèi)病毒數(shù)量，防止病毒繼續(xù)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)。用藥方法：靜脈注射。不良反應(yīng)：1、骨髓抑制：可出現(xiàn)惡性中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、血小板計數(shù)減少；2、神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)焦慮、神志錯亂、抑郁、失眠、嗜睡、震顫；3、消化系統(tǒng)：潰瘍性胃炎、便秘、消化不良等；?4、特殊感覺障礙：視覺異常、味覺倒錯、耳鳴等；5、泌尿生殖系統(tǒng)：肌酐清除率降低、腎衰、腎功能異常等；6、皮膚損害：脫發(fā)、皮膚干燥脫屑等；7、呼吸系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等。禁忌癥1、對于藥物嚴(yán)重過敏的患者禁用；2、粒缺患者（中性粒細(xì)胞少于0.5×109/L）；3、妊娠期婦女嚴(yán)禁使用。注意事項1、在用藥過程中，注意監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)；2、用藥期間定期復(fù)查肝功以及腎功能，避免出現(xiàn)藥物性肝損傷以及急性腎衰竭，此外用藥期間應(yīng)該囑咐患者多喝水，多排尿，加快藥物從體內(nèi)代謝；3、此類藥物應(yīng)用期間注意避孕，男性患者在應(yīng)用更昔洛韋治療后，至少應(yīng)用避孕3個月；4、對于肌酐清除率過低以及谷草轉(zhuǎn)氨酶以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，注意調(diào)整藥物劑量。②糖皮質(zhì)激素主要目的：減輕炎癥反應(yīng)和減輕腦水腫。用藥方法：靜脈注射或者口服。不良反應(yīng)：1、誘發(fā)或加重感染：糖皮質(zhì)激素通過降低機(jī)體免疫功能，而誘發(fā)或者加重感染。2、電解質(zhì)紊亂，可誘發(fā)低鉀血癥。3、高血壓：糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)血管升壓素和去甲腎上腺素的升壓作用，促進(jìn)水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高。4、脂肪代謝紊亂：長期注射糖皮質(zhì)激素可以引起滿月臉、水牛背，形成向心性肥胖。5、骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。禁忌癥1、七天內(nèi)有胃腸吻合手術(shù)或者骨折手術(shù)的患者禁用。2、嚴(yán)重高血壓患者禁用。3、活動性消化性潰瘍患者禁用。4、嚴(yán)重精神類疾病和癲癇類患者禁用。注意事項1、在注射糖皮質(zhì)激素的同時，要做好血壓和電解質(zhì)的監(jiān)測。2、在注射糖皮質(zhì)激素的同時，要預(yù)防感染。3、在注射糖皮質(zhì)激素的同時要補(bǔ)充鈣離子，預(yù)防骨質(zhì)疏松。2023年12月20日
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