一、概述病毒性心肌炎系病毒感染致全身多系統(tǒng)受累，其中以侵犯心臟尤為突出的一組臨床綜合征。心肌炎常是全身性的一部分。病毒性心肌炎的發(fā)病多數(shù)與消化道、呼吸道的病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要有心悸、氣促、心前區(qū)不適及乏力。大部分患者經(jīng)適當(dāng)治療可得以完全恢復(fù)，少部分患者可轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，最終發(fā)展為非特異性擴(kuò)張型心肌病。本病可見(jiàn)于各年齡組，正常成人可能發(fā)病率為5%，兒童更高，是兒童和青年猝死的重要原因。各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長(zhǎng)病毒感染最多見(jiàn)。腸道病毒為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、?？桑‥CHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要病毒；黏病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見(jiàn)；腺病毒也時(shí)有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和埃可病毒引起。柯薩奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體，按其分型以2、4二組最多見(jiàn)，5、3、1型次之；A組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。按病因心肌炎可分為以下三類(lèi)：1.感染性疾病病程中發(fā)生的心肌炎：其致病病原體可為細(xì)菌、病毒、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲(chóng)。細(xì)菌感染以白喉為著，成為該病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一；傷寒時(shí)心肌炎不少見(jiàn)；細(xì)菌感染時(shí)心肌受細(xì)菌毒素的損害。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心肌炎可以延及心肌，伴發(fā)心肌炎，致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為主，腦膜炎球菌菌血癥、膿毒血癥等偶爾可侵犯心肌而引起炎癥。多種霉菌如放線(xiàn)菌、白色念珠菌、曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等都可引起心肌炎癥，但均少見(jiàn)。原蟲(chóng)性心肌炎主要見(jiàn)于南美洲錐蟲(chóng)病與弓青工體病。立克次體病如斑疹傷寒也可有心肌炎癥。螺旋體感染中鉤端螺旋體病的心肌炎不少見(jiàn)，梅毒時(shí)心肌中可發(fā)生樹(shù)膠樣腫。近年來(lái)，病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，受到高度重視，是當(dāng)前我國(guó)最常見(jiàn)的心肌炎，霉菌、寄生蟲(chóng)、立克次體或螺旋體引起的心肌炎則遠(yuǎn)比病毒和細(xì)菌性心肌炎少見(jiàn)。2.過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎：就目前所知，風(fēng)濕熱的發(fā)病以變態(tài)反應(yīng)可能最大，風(fēng)濕性心肌炎屬于此類(lèi)。3.化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎：化學(xué)品或藥物如吐根素、三價(jià)銻、阿霉素等，或電解質(zhì)平衡失調(diào)如缺鉀或鉀過(guò)多時(shí)，均可造成心肌損害，病理上有炎性變化；心臟區(qū)過(guò)度放射，也可引起類(lèi)似的炎性變化。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下兩種發(fā)病機(jī)制：1.病毒直接作用：實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)可致心肌炎。起病9天以?xún)?nèi)，病人或動(dòng)物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽(yáng)性，或在電鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。2.免疫反應(yīng)：實(shí)驗(yàn)中人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎病變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開(kāi)始一段時(shí)間以后方出現(xiàn)；有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。實(shí)驗(yàn)中小鼠心肌細(xì)胞感染少量柯薩奇病毒，測(cè)得其細(xì)胞毒性不顯著；如加用同種免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增強(qiáng)；如預(yù)先用抗胸脾抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性不增強(qiáng)；若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加；實(shí)驗(yàn)說(shuō)明病毒性心肌炎有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高，說(shuō)明病毒性心肌炎時(shí)免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時(shí)自然殺傷細(xì)胞的活力與α干擾素也顯著低于正常，γ干擾素則高于正常，亦反映有細(xì)胞免疫失控。小鼠實(shí)驗(yàn)性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后給藥則使死亡率降低。以上資料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。隨病程發(fā)展可為急性或慢性。病變較重者肉眼見(jiàn)心肌非常松弛，呈灰色或黃色，心腔擴(kuò)大。病變較輕者在大體檢查時(shí)無(wú)發(fā)現(xiàn)，僅在顯微鏡下有所發(fā)現(xiàn)而賴(lài)以診斷，而病理學(xué)檢查必須在多個(gè)部位切片，方使病變免于遺漏。在顯微鏡下，心肌纖維之間與血管四周的結(jié)締組織中可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，以單核細(xì)胞為主。心肌細(xì)胞可有變性、溶解或壞死。病變?nèi)缭谛陌聟^(qū)則可合并心包炎，成為病毒性心包心肌炎。病變可涉及心肌與間質(zhì)，也可涉及心臟的起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支，成為心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)。病毒的毒力越強(qiáng)，病變范圍越廣。在實(shí)驗(yàn)性心肌炎中，可見(jiàn)到心肌坯死之后由纖維組織替代。二、臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，可完全沒(méi)有癥狀，也可以猝死。老幼均可發(fā)病，但以年輕人較易發(fā)病。男多于女。1.癥狀：約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感、咽痛，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，須仔細(xì)追問(wèn)方被注意到，而心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見(jiàn)癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。2.體征⑴心臟增大：輕者心臟濁音界不增大，一般有暫時(shí)性心臟濁音界增大，不久即恢復(fù)。心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。⑵心率改變：心率增速與體溫不相稱(chēng)，或心律異常緩慢，均為病毒性心肌炎的可疑征象。⑶心音改變：心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音成胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。⑷雜音：心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左室擴(kuò)大造成的相對(duì)性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過(guò)三級(jí)。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。⑸心律失常：極常見(jiàn)，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性期前收縮最常見(jiàn)，其次為房室傳導(dǎo)阻滯；此外，心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。⑹心力衰竭：重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時(shí)發(fā)生衰竭，引起心排血量過(guò)低，故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。3.并發(fā)癥⑴擴(kuò)張型心肌?。阂喾Q(chēng)充血型心肌病，是以心臟極度擴(kuò)大、頑固性心力衰竭、惡性心律失常為主要表現(xiàn)的一種心肌疾病，治療較為困難，預(yù)后不佳。30～50歲最多見(jiàn)，男多于女，起病緩慢，可有無(wú)癥狀的心臟擴(kuò)大許多年，或表現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失常，逐漸發(fā)展，出現(xiàn)心力衰竭。5年死亡率35%，10年死亡率70%，平均存活時(shí)間為3年。⑵急性心力衰竭：最常見(jiàn)的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫。病人常突然感到極度呼吸困難，端坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咳大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿(mǎn)布濕羅音，心臟聽(tīng)診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。⑶心源性休克：心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周?chē)h(huán)衰竭的一種綜合征。其病因以急性心肌梗塞最多見(jiàn)，嚴(yán)重心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴(yán)重心律失?；蚵孕牧λソ呓K末期等均可導(dǎo)致本癥。本病死亡率極高，國(guó)內(nèi)報(bào)道為70%～100%，及時(shí)、有效的綜合搶救可望增加患者生存的機(jī)會(huì)。三、醫(yī)技檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高：急性期血沉可增速，部分患者血清心肌酶增高，反映心肌壞死。各種測(cè)定的項(xiàng)目中以心肌肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T的定量測(cè)定、心肌肌酸磷酸激酶的定量測(cè)定增高最有診斷價(jià)值。2.心電圖：①ST-T變化：T波倒置或減低常見(jiàn)，有時(shí)可呈缺血型T波變化；ST段可有輕度移位。②心律失常：除竇性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)?，異位心律與傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)。房性、室性、房室交接處性早搏均可出現(xiàn)，約2/3患者以室性早搏為主要表現(xiàn)。早搏可有固定的聯(lián)律間距，但大多數(shù)無(wú)固定的聯(lián)律間距，部分符合并行收縮，這種無(wú)固定聯(lián)律間距的早搏可能反映異位興奮性，患者除早搏外無(wú)其他發(fā)現(xiàn)，可能來(lái)自局灶性病變。早搏可為單源性，也可為多源性。室上性或室性心動(dòng)過(guò)速比較少見(jiàn)，但室性心動(dòng)過(guò)速有可能引起昏厥。心房顫動(dòng)與撲動(dòng)也可見(jiàn)到，撲動(dòng)相對(duì)較少見(jiàn)。上述各種快速心律可以短陣屢發(fā)，也可持續(xù)不止。心室顫動(dòng)較少見(jiàn)。但為猝死的原因。Ⅰ～Ⅲ度竇房、房室、束支或分支傳導(dǎo)阻滯都可出現(xiàn)，約1/3患者起病后迅速發(fā)展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，成為猝死的另一機(jī)制。上述各種心律失?？梢院喜⒊霈F(xiàn)。心律失?？梢砸?jiàn)于急性期，在恢復(fù)期消失，亦可隨疤痕形成而造成持久的心律失常。疤痕灶是引起早搏反復(fù)出現(xiàn)的基礎(chǔ)之一。3.X線(xiàn)檢查：局灶性心肌炎無(wú)異常變化。彌漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影擴(kuò)大，心搏減弱，嚴(yán)重者可見(jiàn)肺淤血或肺水腫。4.超聲心動(dòng)圖：可有左室收縮或舒張功能異常，節(jié)段性及區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常，室壁厚度增加，心肌回聲反射增強(qiáng)和不均勻，右室擴(kuò)張及運(yùn)動(dòng)異常，左心室增大或附壁血栓等。5.核素檢查：2/3患者可見(jiàn)到左室射血分?jǐn)?shù)減低。6.病毒學(xué)檢查：包括從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒，血清中檢測(cè)特異性抗病毒抗體滴定度，從心肌活檢標(biāo)本中用免疫熒光法找到特異抗原或在電鏡下發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，以及用聚合酶鏈反應(yīng)從糞便、血清、心肌組織中檢測(cè)病毒RNA。四、診斷依據(jù)1999年全國(guó)心肌炎心肌病專(zhuān)題研討會(huì)提出的成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：1.病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭暈(心排血量降低)、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。2.上述感染后3周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變者：①竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。②多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。③2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。3.心肌損傷的參考指標(biāo)病程中血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定)、CK-MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和/或核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。4.病原學(xué)依據(jù)：①在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。②病毒抗體第2份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第l份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價(jià)≥1:640者為陽(yáng)性，320者為可疑(如以l:32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽(yáng)性，l28為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定)。③病毒特異性IgM≥1:320者為陽(yáng)性(按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下)。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。注：同時(shí)具有上述1、2(①②③中任何一項(xiàng))、3中任何二項(xiàng)。在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如具有4中的第1項(xiàng)者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有4中第②③項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如患者有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓發(fā)作或心肌心包炎等在內(nèi)的一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎，如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對(duì)難以明確診斷者，可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，有條件時(shí)可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí)，應(yīng)除外β受體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病(克山病地區(qū))等。五、容易誤診的疾病1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）：是較常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。本病多見(jiàn)于女性?？煞衷l(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤三種。病人有消瘦、易出汗、食量過(guò)多、情緒易激動(dòng)、失眠等癥狀。甲狀腺可呈彌漫性腫大伴突眼，心悸氣急，心率超過(guò)100次/分，第一心音亢進(jìn)，脈壓差增大，心律失常，心臟擴(kuò)大致心力衰竭等。2.二尖瓣脫垂綜合征：是二尖瓣在收縮期向左心房脫垂（突入左房），伴或不伴有二尖瓣關(guān)閉不全，臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人無(wú)癥狀，也可有心悸、胸痛、氣急、乏力、昏厥或猝死，有收縮中-期喀喇音伴或不伴有收縮期雜音。發(fā)病率在5%～10%，本病在青年人中女性多于男性（2:1），在中、老年人則男女發(fā)病率相似，兒童也可發(fā)病。最常見(jiàn)于30～60歲，本病無(wú)特效治療，但預(yù)后多良好。3.中毒性心肌炎：是指毒素或毒物所致的心肌炎癥，除白喉、傷寒、菌痢等感染性疾病外毒素、內(nèi)毒素對(duì)心肌損害外，某些生物毒素如蛇毒、毒蕈、河豚、烏頭等，以及某些藥物或化學(xué)物質(zhì)如奎尼丁、奎寧、依米丁、銻劑、有機(jī)磷、有機(jī)汞、砷、一氧化碳、鉛、阿霉素等，均可引起心肌損害產(chǎn)生中毒性心肌炎。中毒性心肌炎往往是全身中毒的一部分重要表現(xiàn)，病情危重或并發(fā)嚴(yán)重心功能不全和心律失常者死亡率高，及時(shí)、有效地?fù)尵韧軌蛲炀炔∪松?.冠心病：指由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能的器質(zhì)性的改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間的不平衡而導(dǎo)致的心肌缺血性損害的一種心臟病，絕大部分系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變致使管腔狹窄，小部分系冠狀動(dòng)脈痙攣所至，冠狀動(dòng)脈痙攣可發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，也可發(fā)生在正常冠狀動(dòng)脈。本病多見(jiàn)于40歲以上男性與絕經(jīng)期后的女性，腦力勞動(dòng)者較多。主要危險(xiǎn)因素為高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、冠心病家族史等。在我國(guó)冠心病雖不如歐美國(guó)家多見(jiàn)，但近年其住院患病率有明顯上升趨勢(shì)。六、治療原則1.少數(shù)病毒感染如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎病毒等可以通過(guò)預(yù)防接種而達(dá)到預(yù)防的目的。心肌炎的治療針對(duì)兩方面：病毒感染和心肌炎癥。對(duì)原發(fā)病毒感染，近年來(lái)提出用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療心肌炎。一些中草藥如板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖等初步實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為可能對(duì)病毒感染有效。2.心肌炎患者應(yīng)臥床休息，進(jìn)易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。心力衰竭應(yīng)及時(shí)控制，但應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥時(shí)須謹(jǐn)慎，宜從小劑量開(kāi)始，逐步增加，以避免發(fā)生毒性反應(yīng)。除洋地黃類(lèi)藥外，擴(kuò)血管藥和利尿藥也可應(yīng)用。期前收縮頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律或竇房結(jié)損害而引起昏厥或低血壓時(shí)，則需用電起搏或電復(fù)律，多數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者借起搏器渡過(guò)急性期后得到恢復(fù)。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使嚴(yán)重心肌炎的心力衰竭好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重心律失常（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）減輕或消除，其作用可能是通過(guò)抑制心肌炎的炎癥和水腫、消除變態(tài)反應(yīng)、減輕毒素的作用。實(shí)驗(yàn)中激素抑制干擾素的合成和釋放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前認(rèn)為一般患者不必應(yīng)用，尤其是發(fā)病最初10天內(nèi)。但臨床實(shí)踐證明，對(duì)重癥患者，激素仍宜應(yīng)用，以渡過(guò)危重時(shí)期。對(duì)經(jīng)其他方法治療效果不佳者、或免疫反應(yīng)強(qiáng)烈者，在發(fā)病后10天至1月內(nèi)，也可考慮應(yīng)用激素。對(duì)一般心肌炎患者，應(yīng)用激素，環(huán)孢素等做免疫抑制治療未證明有益。3.促進(jìn)心肌代謝的藥物，如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細(xì)胞色素C等在治療中可能有輔助作用，一般可選用三磷酸腺苷10～20mg，或輔酶A 50U，或肌苷200～400mg，或環(huán)化腺苷酸20～40mg，或細(xì)胞色素C 15mg肌肉注射，每天2～3次。近年來(lái)輔酶Q10也用于治療心肌炎，口服20～60mg，每天3次。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)黃芪對(duì)提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每周皮下注射6mg或胸腺素10mg，每天1次肌注，也可用轉(zhuǎn)移因子、干擾素治療。七、預(yù)后大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后能痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月后病情趨于穩(wěn)定，但有一定程度的心臟增大、心功能減退、心律失常或心電圖變化。此種情況歷久不變，大致為急性期后心肌瘢痕形成，成為后遺癥。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸發(fā)展成擴(kuò)張型心肌病，出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過(guò)數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。各階段的時(shí)間劃分比較難定，一般可以3個(gè)月以?xún)?nèi)為急性期，6月至1年為恢復(fù)期，1年以上為慢性期。

近段時(shí)間，我們收治了好幾個(gè)病毒性心肌炎的病人，其中兩個(gè)患者病情危重，出現(xiàn)惡性心律失常，循環(huán)難以維持，最后使用了體外膜肺氧合（ECMO）支持才挽回生命，花費(fèi)高達(dá)20萬(wàn)以上。而起因，僅僅是一場(chǎng)感冒。病毒性心肌炎，潛伏的奪命殺手，我們需要了解一下。 病毒性心肌炎是各種病毒引起的心肌炎癥性病變，屬于感染性心肌炎的一種，其病原體主要是各種病毒，包括呼吸道病毒、腸道病毒和其他一些病毒。這些病毒感染若正好發(fā)生在營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞過(guò)度、酗酒、妊娠、處于低溫或缺氧的人身上，就可能發(fā)生病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎沒(méi)有很特異的表現(xiàn)，容易被忽視。前期可能有呼吸道感染或腸道感染病史，但多數(shù)人不會(huì)對(duì)此重視。隨之出現(xiàn)的全身癥狀，如乏力、胸悶氣短、心悸甚至心前區(qū)隱隱作痛，對(duì)于呼吸道感染的病人來(lái)說(shuō)也不少見(jiàn)，仍難引起足夠的關(guān)注。當(dāng)心臟受累嚴(yán)重，則可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，甚至心衰、心源性休克或猝死。因此，當(dāng)有呼吸道感染或腸道感染并出現(xiàn)上述全身癥狀時(shí)，一定要及時(shí)就診，以防病毒感染累及心臟引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 一旦懷疑心肌炎，盡快進(jìn)行檢查。由于心肌炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜活檢，對(duì)于疑診心肌炎的患者來(lái)說(shuō)并不適宜。那么我們要做的是：查血查酶查病毒，胸片彩超心電圖。查血：血常規(guī)、血沉；查酶：心肌酶；查病毒：病毒學(xué)檢查；同時(shí)進(jìn)行胸部X片、心臟彩超和心電圖檢查。除了病毒學(xué)檢查稍慢，其他所有檢查可在一小時(shí)內(nèi)完成。這里強(qiáng)調(diào)時(shí)間，是因?yàn)椴《拘孕募⊙卓梢赃M(jìn)展非常迅速，前述使用ECMO的一個(gè)病人，在急診科看感冒，心電圖發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，迅速收住院，入院后即發(fā)生心跳驟停，若非搶救及時(shí)，性命堪憂(yōu)。 若檢查支持病毒性心肌炎的診斷，應(yīng)積極進(jìn)行治療。然而問(wèn)題來(lái)了，病毒性心肌炎并沒(méi)有特效治療方法。除了對(duì)癥治療，就靠一個(gè)字：養(yǎng)。怎么養(yǎng)呢?首先是臥床休息，其次是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食一些容易消化、高蛋白和富含維生素的飲食，同時(shí)口服或靜脈使用營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物。對(duì)癥治療則包括抗病毒治療、抗心律失常，對(duì)于病情重的患者進(jìn)行抗心衰、抗休克治療。對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定，嚴(yán)重心律失常的，則可使用ECMO支持，ECMO支持可大幅度降低心臟的負(fù)擔(dān)，實(shí)際上也起到了“養(yǎng)”心臟的作用。 大多數(shù)急性病毒性心肌炎經(jīng)過(guò)積極治療可以治愈，治愈后無(wú)需長(zhǎng)期用藥。重癥病毒性心肌炎患者，可能會(huì)因?yàn)椴∏閮疵投诩毙云谒烙趪?yán)重心律失常、心衰或心源性休克，因此及時(shí)的治療至關(guān)重要。度過(guò)急性期后，恢復(fù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年以上，也就是說(shuō)得了病毒性心肌炎，即使幸運(yùn)存活，至少一年內(nèi)要重點(diǎn)保護(hù)身體健康，一年后還可能遺留心臟擴(kuò)大，心功能減退，心律失常等問(wèn)題，相當(dāng)一部分年輕人的擴(kuò)張性心肌病原因就是因?yàn)橛羞^(guò)病毒性心肌炎病史。 了解病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展和結(jié)果后，我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于治療。如何預(yù)防？適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過(guò)度勞累，預(yù)防呼吸道、胃腸道和其他各類(lèi)感染，不酗酒不嗑藥。在這個(gè)弱肉強(qiáng)食的世界，我們可能無(wú)法在社會(huì)上變得如自己想象的那般強(qiáng)大，但可以讓自己的身體更強(qiáng)大。當(dāng)健康出現(xiàn)大問(wèn)題，一切夢(mèng)想都會(huì)變得虛幻。關(guān)愛(ài)自己的健康，才有可能去實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想。 本文系李羅成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

感冒十分常見(jiàn),可由多種病毒感染引起。絕大多數(shù)患者一周左右自愈，一般不易引起人們的重視。但是，由于是病毒感染，感冒也可以發(fā)生許多并發(fā)癥，嚴(yán)重如病毒性心肌炎。如果1～3周前有過(guò)感冒癥狀，現(xiàn)在出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛等不適，需要警惕病毒性心肌炎！此時(shí)去醫(yī)院檢查，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)有心臟擴(kuò)大、心肌損害，心電圖可表現(xiàn)為心律失常，查血可能有血沉升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶活性升高，心肌抗體陽(yáng)性等結(jié)果。病毒性心肌炎最嚴(yán)重的后果就是心肌損傷后出現(xiàn)心律失常和心肌收縮力下降。此時(shí)心臟不再正常工作。一旦心臟停擺，身體的各項(xiàng)機(jī)能紊亂，各大臟器停工，患者直面生命危險(xiǎn)！那么出現(xiàn)這種情況時(shí)，還有希望嗎？?jī)H僅心律失常，三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可以通過(guò)安裝臨時(shí)起搏器帶動(dòng)心臟工作。但如果心肌嚴(yán)重受損，收縮力嚴(yán)重下降心臟不再跳動(dòng)的情況下，我們必須用上ECMO---一個(gè)代替心臟工作的機(jī)器。ECMO是心臟外科開(kāi)胸手術(shù)時(shí)用到的一種體外循環(huán)技術(shù)。在心臟手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)體外循環(huán)技術(shù)代替心臟工作，這段時(shí)間醫(yī)生可以進(jìn)行心臟手術(shù)操作，完成心臟缺損修補(bǔ)、瓣膜置換、心臟搭橋等等。在病毒性心肌炎時(shí)，ECMO則是專(zhuān)門(mén)針對(duì)患者心臟功能衰竭提供心臟泵代替功能，等待患者的心肌充分休息和恢復(fù)后再重新正常工作。此時(shí)就可以撤除ECMO，患者逐漸痊愈。一旦確診病毒性心肌炎，需絕對(duì)臥床休息，減少心肌氧耗，減少心臟做功，避免加重心肌損害，危及生命或者遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。如果心肌炎遷延不愈可能會(huì)進(jìn)展為心肌病，心肌功能逐漸衰退難以恢復(fù)，遠(yuǎn)期需要行心臟移植。因此，一旦確診，積極治療。那么如何判斷是不是病毒性心肌炎呢？出現(xiàn)“感冒”癥狀1-3周后，出現(xiàn)精神不好、食欲下降、心慌、胸悶、氣喘等現(xiàn)象需要提高警惕 ！如果是小朋友，我們需要關(guān)注以下幾點(diǎn)：第一要注意孩子的全身癥狀。如果雖然體溫很高，但精神很好，或者只要燒退，精神就好，能吃能玩，就不用擔(dān)心；如果孩子高燒（尤其是超過(guò)5天），同時(shí)伴有明顯的精神不振，不想吃不愛(ài)玩不愛(ài)動(dòng)就要警惕心肌炎了。第二，摸摸孩子的脈搏，這是家長(zhǎng)能夠做的最簡(jiǎn)單的檢查。一般在安靜狀態(tài)下嬰兒（小于1歲）的心率每分鐘不超過(guò)140次，學(xué)齡前兒童（1～6歲)的心率每分鐘不超過(guò)120次；學(xué)齡兒童（7歲以上）就基本同成年人了，100次／分左右。發(fā)燒時(shí)心率升高一些是正常的，但如果燒退了，孩子安靜時(shí)心率仍然較快或者明顯慢于正常，就應(yīng)警惕心肌炎了。第三，注意有無(wú)心肌炎的特殊癥狀，比如肌肉疼。這是因?yàn)樽钊菀滓鹦募⊙椎目滤_奇病毒侵犯骨骼肌所致。如果出現(xiàn)這些情況，作為家長(zhǎng)應(yīng)該想到有心肌炎的可能，及時(shí)帶孩子去醫(yī)院，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生檢查診斷。只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療正確，心肌炎的預(yù)后大多是比較好的，一般95％可以在急性期痊愈，只有5％可能發(fā)展成慢性,但一般經(jīng)過(guò)1～2年的治療和休養(yǎng),也可以痊愈,只有1～2％會(huì)繼續(xù)發(fā)展成慢性心衰。病毒性心肌炎雖然可怕，但只要我們能夠早期識(shí)別，積極治療，加上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，和病毒性感冒一樣可以痊愈！

心肌炎，顧名思義就是心臟的肌肉發(fā)了炎。很多原因都可以影響心肌，造成心肌炎。臨床上最常見(jiàn)的是病毒性心肌炎。近年來(lái)病毒性心肌炎的發(fā)病患兒逐年增多，常見(jiàn)的感冒病毒中的柯薩奇病毒、流感病毒等對(duì)心肌心肌細(xì)胞“情有獨(dú)鐘”，特別容易對(duì)心肌組織發(fā)動(dòng)攻擊，造成病毒性心肌炎。病毒性心肌炎一般在感冒癥狀好轉(zhuǎn)后2-3周后出現(xiàn)癥狀，多為心慌、胸悶、全身無(wú)力，心臟脈搏跳的不規(guī)律，心率慢甚至出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，當(dāng)幼兒出現(xiàn)上述不適時(shí)，應(yīng)該引起父母的警惕，想到病毒性心肌炎的可能，需要求助于專(zhuān)科醫(yī)生，做必要的檢查，比如檢查下血液中的心肌酶指標(biāo)是否增高，為搞清診斷提供依據(jù)。小兒心肌炎與成人心肌炎相比有何特點(diǎn)？病毒性心肌炎的早期，臨床癥狀往往不典型，除了心臟方面的癥狀外，其他癥狀往往與感冒時(shí)的癥狀難以區(qū)分，如肌肉酸困，嗓子疼，發(fā)熱等，很難引起心肌炎患者的警惕，而繼續(xù)按照感冒治療，造成疾病延誤。再加上兒童自身年齡、健康知識(shí)的缺乏，客觀上給早期確診帶來(lái)一定難度。而且，小兒病情起病急，病情變化快，與成人心肌炎相比，發(fā)展成重癥爆發(fā)性心肌炎的可能性更高，危及患兒生命。有些患兒甚至48小時(shí)內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)心衰、休克，容易出現(xiàn)漏診、誤診。嚴(yán)格休息是治療病毒性心肌炎的最好藥物早期急性病毒性心肌炎一般經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、藥物治療后大多數(shù)可以治愈，心肌細(xì)胞在3個(gè)月的休養(yǎng)生息后或癥狀消失，患者可以逐漸恢復(fù)活動(dòng)，最好一年后方恢復(fù)日常運(yùn)動(dòng)。若治療不及時(shí)，病毒性心肌炎會(huì)遷延不愈，轉(zhuǎn)成慢性心肌炎，心臟會(huì)成為病毒與自身免疫系統(tǒng)反復(fù)交戰(zhàn)、割據(jù)、拉鋸的戰(zhàn)場(chǎng)，從而千瘡百孔，最后發(fā)展成為心臟擴(kuò)大，心功能衰竭、心肌病等嚴(yán)重后果。因此，一定要高度重視病毒性心肌炎的早期治療，休息是目前治療該病的最好藥物，盡管活潑好動(dòng)，愛(ài)跳愛(ài)蹦是兒童的天性，但做父母的這時(shí)候一定要嚴(yán)格限制孩子過(guò)度活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)甚至要聽(tīng)從醫(yī)生的囑咐嚴(yán)格臥床休息。避免感冒，預(yù)防病毒性心肌炎病毒性心肌炎重在預(yù)防，平常要注意休息，避免過(guò)度勞累，多吃富含維生素C的蔬菜水果，提高自身機(jī)體抵抗力，盡量避免感冒。得了感冒也不能掉以輕心，該休息時(shí)要休息，通過(guò)加大運(yùn)動(dòng)量、大量出汗來(lái)緩解癥狀的行為更是一種“自殺行為”。父母在孩子感冒后一定要對(duì)孩子更多關(guān)注與呵護(hù)，督促其減少運(yùn)動(dòng)，注意休息，尤其不能做劇烈運(yùn)動(dòng)。若孩子出現(xiàn)“打蔫”或者脈搏不正常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，早期診斷，早期治療。