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李羅成副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管外科 近段時間，我們收治了好幾個病毒性心肌炎的病人，其中兩個患者病情危重，出現(xiàn)惡性心律失常，循環(huán)難以維持，最后使用了體外膜肺氧合（ECMO）支持才挽回生命，花費(fèi)高達(dá)20萬以上。而起因，僅僅是一場感冒。病毒性心肌炎，潛伏的奪命殺手，我們需要了解一下。 病毒性心肌炎是各種病毒引起的心肌炎癥性病變，屬于感染性心肌炎的一種，其病原體主要是各種病毒，包括呼吸道病毒、腸道病毒和其他一些病毒。這些病毒感染若正好發(fā)生在營養(yǎng)不良、疲勞過度、酗酒、妊娠、處于低溫或缺氧的人身上，就可能發(fā)生病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎沒有很特異的表現(xiàn)，容易被忽視。前期可能有呼吸道感染或腸道感染病史，但多數(shù)人不會對此重視。隨之出現(xiàn)的全身癥狀，如乏力、胸悶氣短、心悸甚至心前區(qū)隱隱作痛，對于呼吸道感染的病人來說也不少見，仍難引起足夠的關(guān)注。當(dāng)心臟受累嚴(yán)重，則可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，甚至心衰、心源性休克或猝死。因此，當(dāng)有呼吸道感染或腸道感染并出現(xiàn)上述全身癥狀時，一定要及時就診，以防病毒感染累及心臟引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 一旦懷疑心肌炎，盡快進(jìn)行檢查。由于心肌炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜活檢，對于疑診心肌炎的患者來說并不適宜。那么我們要做的是：查血查酶查病毒，胸片彩超心電圖。查血：血常規(guī)、血沉；查酶：心肌酶；查病毒：病毒學(xué)檢查；同時進(jìn)行胸部X片、心臟彩超和心電圖檢查。除了病毒學(xué)檢查稍慢，其他所有檢查可在一小時內(nèi)完成。這里強(qiáng)調(diào)時間，是因為病毒性心肌炎可以進(jìn)展非常迅速，前述使用ECMO的一個病人，在急診科看感冒，心電圖發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，迅速收住院，入院后即發(fā)生心跳驟停，若非搶救及時，性命堪憂。 若檢查支持病毒性心肌炎的診斷，應(yīng)積極進(jìn)行治療。然而問題來了，病毒性心肌炎并沒有特效治療方法。除了對癥治療，就靠一個字：養(yǎng)。怎么養(yǎng)呢?首先是臥床休息，其次是加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食一些容易消化、高蛋白和富含維生素的飲食，同時口服或靜脈使用營養(yǎng)心肌的藥物。對癥治療則包括抗病毒治療、抗心律失常，對于病情重的患者進(jìn)行抗心衰、抗休克治療。對于循環(huán)不穩(wěn)定，嚴(yán)重心律失常的，則可使用ECMO支持，ECMO支持可大幅度降低心臟的負(fù)擔(dān)，實(shí)際上也起到了“養(yǎng)”心臟的作用。 大多數(shù)急性病毒性心肌炎經(jīng)過積極治療可以治愈，治愈后無需長期用藥。重癥病毒性心肌炎患者，可能會因為病情兇猛而在急性期死于嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克，因此及時的治療至關(guān)重要。度過急性期后，恢復(fù)時間可長達(dá)一年以上，也就是說得了病毒性心肌炎，即使幸運(yùn)存活，至少一年內(nèi)要重點(diǎn)保護(hù)身體健康，一年后還可能遺留心臟擴(kuò)大，心功能減退，心律失常等問題，相當(dāng)一部分年輕人的擴(kuò)張性心肌病原因就是因為有過病毒性心肌炎病史。 了解病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展和結(jié)果后，我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于治療。如何預(yù)防？適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累，預(yù)防呼吸道、胃腸道和其他各類感染，不酗酒不嗑藥。在這個弱肉強(qiáng)食的世界，我們可能無法在社會上變得如自己想象的那般強(qiáng)大，但可以讓自己的身體更強(qiáng)大。當(dāng)健康出現(xiàn)大問題，一切夢想都會變得虛幻。關(guān)愛自己的健康，才有可能去實(shí)現(xiàn)夢想。 本文系李羅成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月01日
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周紅梅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 線上診療科 感冒十分常見,可由多種病毒感染引起。絕大多數(shù)患者一周左右自愈，一般不易引起人們的重視。但是，由于是病毒感染，感冒也可以發(fā)生許多并發(fā)癥，嚴(yán)重如病毒性心肌炎。如果1～3周前有過感冒癥狀，現(xiàn)在出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛等不適，需要警惕病毒性心肌炎！此時去醫(yī)院檢查，可能會發(fā)現(xiàn)有心臟擴(kuò)大、心肌損害，心電圖可表現(xiàn)為心律失常，查血可能有血沉升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶活性升高，心肌抗體陽性等結(jié)果。病毒性心肌炎最嚴(yán)重的后果就是心肌損傷后出現(xiàn)心律失常和心肌收縮力下降。此時心臟不再正常工作。一旦心臟停擺，身體的各項機(jī)能紊亂，各大臟器停工，患者直面生命危險！那么出現(xiàn)這種情況時，還有希望嗎？僅僅心律失常，三度房室傳導(dǎo)阻滯時，可以通過安裝臨時起搏器帶動心臟工作。但如果心肌嚴(yán)重受損，收縮力嚴(yán)重下降心臟不再跳動的情況下，我們必須用上ECMO---一個代替心臟工作的機(jī)器。ECMO是心臟外科開胸手術(shù)時用到的一種體外循環(huán)技術(shù)。在心臟手術(shù)過程中，通過體外循環(huán)技術(shù)代替心臟工作，這段時間醫(yī)生可以進(jìn)行心臟手術(shù)操作，完成心臟缺損修補(bǔ)、瓣膜置換、心臟搭橋等等。在病毒性心肌炎時，ECMO則是專門針對患者心臟功能衰竭提供心臟泵代替功能，等待患者的心肌充分休息和恢復(fù)后再重新正常工作。此時就可以撤除ECMO，患者逐漸痊愈。一旦確診病毒性心肌炎，需絕對臥床休息，減少心肌氧耗，減少心臟做功，避免加重心肌損害，危及生命或者遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。如果心肌炎遷延不愈可能會進(jìn)展為心肌病，心肌功能逐漸衰退難以恢復(fù)，遠(yuǎn)期需要行心臟移植。因此，一旦確診，積極治療。那么如何判斷是不是病毒性心肌炎呢？出現(xiàn)“感冒”癥狀1-3周后，出現(xiàn)精神不好、食欲下降、心慌、胸悶、氣喘等現(xiàn)象需要提高警惕 ！如果是小朋友，我們需要關(guān)注以下幾點(diǎn)：第一要注意孩子的全身癥狀。如果雖然體溫很高，但精神很好，或者只要燒退，精神就好，能吃能玩，就不用擔(dān)心；如果孩子高燒（尤其是超過5天），同時伴有明顯的精神不振，不想吃不愛玩不愛動就要警惕心肌炎了。第二，摸摸孩子的脈搏，這是家長能夠做的最簡單的檢查。一般在安靜狀態(tài)下嬰兒（小于1歲）的心率每分鐘不超過140次，學(xué)齡前兒童（1～6歲)的心率每分鐘不超過120次；學(xué)齡兒童（7歲以上）就基本同成年人了，100次／分左右。發(fā)燒時心率升高一些是正常的，但如果燒退了，孩子安靜時心率仍然較快或者明顯慢于正常，就應(yīng)警惕心肌炎了。第三，注意有無心肌炎的特殊癥狀，比如肌肉疼。這是因為最容易引起心肌炎的柯薩奇病毒侵犯骨骼肌所致。如果出現(xiàn)這些情況，作為家長應(yīng)該想到有心肌炎的可能，及時帶孩子去醫(yī)院，請有經(jīng)驗的醫(yī)生檢查診斷。只要發(fā)現(xiàn)及時，治療正確，心肌炎的預(yù)后大多是比較好的，一般95％可以在急性期痊愈，只有5％可能發(fā)展成慢性,但一般經(jīng)過1～2年的治療和休養(yǎng),也可以痊愈,只有1～2％會繼續(xù)發(fā)展成慢性心衰。病毒性心肌炎雖然可怕，但只要我們能夠早期識別，積極治療，加上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，和病毒性感冒一樣可以痊愈！2018年04月19日7622
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 心肌炎，顧名思義就是心臟的肌肉發(fā)了炎。很多原因都可以影響心肌，造成心肌炎。臨床上最常見的是病毒性心肌炎。近年來病毒性心肌炎的發(fā)病患兒逐年增多，常見的感冒病毒中的柯薩奇病毒、流感病毒等對心肌心肌細(xì)胞“情有獨(dú)鐘”，特別容易對心肌組織發(fā)動攻擊，造成病毒性心肌炎。病毒性心肌炎一般在感冒癥狀好轉(zhuǎn)后2-3周后出現(xiàn)癥狀，多為心慌、胸悶、全身無力，心臟脈搏跳的不規(guī)律，心率慢甚至出現(xiàn)長間歇，當(dāng)幼兒出現(xiàn)上述不適時，應(yīng)該引起父母的警惕，想到病毒性心肌炎的可能，需要求助于?？漆t(yī)生，做必要的檢查，比如檢查下血液中的心肌酶指標(biāo)是否增高，為搞清診斷提供依據(jù)。小兒心肌炎與成人心肌炎相比有何特點(diǎn)？病毒性心肌炎的早期，臨床癥狀往往不典型，除了心臟方面的癥狀外，其他癥狀往往與感冒時的癥狀難以區(qū)分，如肌肉酸困，嗓子疼，發(fā)熱等，很難引起心肌炎患者的警惕，而繼續(xù)按照感冒治療，造成疾病延誤。再加上兒童自身年齡、健康知識的缺乏，客觀上給早期確診帶來一定難度。而且，小兒病情起病急，病情變化快，與成人心肌炎相比，發(fā)展成重癥爆發(fā)性心肌炎的可能性更高，危及患兒生命。有些患兒甚至48小時內(nèi)就會出現(xiàn)心衰、休克，容易出現(xiàn)漏診、誤診。嚴(yán)格休息是治療病毒性心肌炎的最好藥物早期急性病毒性心肌炎一般經(jīng)過嚴(yán)格的休息，補(bǔ)充營養(yǎng)、藥物治療后大多數(shù)可以治愈，心肌細(xì)胞在3個月的休養(yǎng)生息后或癥狀消失，患者可以逐漸恢復(fù)活動，最好一年后方恢復(fù)日常運(yùn)動。若治療不及時，病毒性心肌炎會遷延不愈，轉(zhuǎn)成慢性心肌炎，心臟會成為病毒與自身免疫系統(tǒng)反復(fù)交戰(zhàn)、割據(jù)、拉鋸的戰(zhàn)場，從而千瘡百孔，最后發(fā)展成為心臟擴(kuò)大，心功能衰竭、心肌病等嚴(yán)重后果。因此，一定要高度重視病毒性心肌炎的早期治療，休息是目前治療該病的最好藥物，盡管活潑好動，愛跳愛蹦是兒童的天性，但做父母的這時候一定要嚴(yán)格限制孩子過度活動，嚴(yán)重時甚至要聽從醫(yī)生的囑咐嚴(yán)格臥床休息。避免感冒，預(yù)防病毒性心肌炎病毒性心肌炎重在預(yù)防，平常要注意休息，避免過度勞累，多吃富含維生素C的蔬菜水果，提高自身機(jī)體抵抗力，盡量避免感冒。得了感冒也不能掉以輕心，該休息時要休息，通過加大運(yùn)動量、大量出汗來緩解癥狀的行為更是一種“自殺行為”。父母在孩子感冒后一定要對孩子更多關(guān)注與呵護(hù)，督促其減少運(yùn)動，注意休息，尤其不能做劇烈運(yùn)動。若孩子出現(xiàn)“打蔫”或者脈搏不正常，應(yīng)及時就醫(yī)，早期診斷，早期治療。2017年05月27日6200
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祁勇軍副主任醫(yī)師 綿陽市人民醫(yī)院 兒科 病毒性心肌炎【講解病因】病毒性心肌炎是指各種病毒引起的心肌局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎癥。常見的病原體為腸道病毒柯薩奇病毒A組和B組以及?？虏《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒和流感病毒。發(fā)病以秋冬季節(jié)多見，可發(fā)生于任何年齡。【說明表現(xiàn)】癥狀輕重差異較大。輕者癥狀輕微，甚至沒有癥狀；重者可并發(fā)嚴(yán)重的心律失常，心力衰竭，心原性休克甚至猝死。1．發(fā)病年齡以兒童和青少年多見。半數(shù)患者病前1~3周內(nèi)有上呼吸道、消化道感染史，繼而出現(xiàn)心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛及體溫不相稱的心動過速等，有時有惡心、頭痛、食欲減退。2．嚴(yán)重者因心力衰竭引起氣短、端坐呼吸、浮腫，并可出現(xiàn)心律失常，個別嚴(yán)重的可出現(xiàn)心源性休克。3．部分病例表現(xiàn)不典型，可出現(xiàn)各種不同的癥狀，此時很可能掩蓋心肌受損的癥狀?！窘榻B治療】1．應(yīng)用改善心肌細(xì)胞營養(yǎng)與代謝的藥物，如維生素C、B、輔酶A、肌酐、ATP、二磷酸果糖等，一般不使用腎上腺皮質(zhì)激素，重者如暴發(fā)型或有心力衰竭、休克、高度房室傳導(dǎo)阻滯、短期內(nèi)心臟急劇增大、高熱不退者才使用。2．治療原發(fā)病，給予抗病毒治療。如有呼吸道感染，心前區(qū)疼痛癥狀應(yīng)給予對癥處理。使用調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能藥物，如人白細(xì)胞干擾素，聚肌胞，胸腺素，轉(zhuǎn)移因子等。3．并發(fā)癥治療 對心律失常、心力衰竭、休克等給予對癥處理?！局攸c(diǎn)教育】1. 飲食：急性期進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低鹽飲食，少量多餐，不宜過飽。心力衰竭者要限制鈉鹽攝入。2. 活動：急性期應(yīng)絕對臥床休息，防止過度疲勞，待癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常，方可下床活動，一般需3個月左右。心臟已擴(kuò)大或出現(xiàn)過心功能不全癥狀者應(yīng)延長至半年，合并心力衰竭等重癥患兒應(yīng)休息6~12個月至癥狀消失，心臟恢復(fù)正常大小，恢復(fù)期仍適當(dāng)限制活動3~6個月。3. 復(fù)查時間及指征：慢性患兒定期復(fù)查，尤其是有心臟增大、早搏、I度或II度房室傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變的患者應(yīng)長期定期復(fù)診。痊愈的患兒如出現(xiàn)呼吸道、消化道感染的癥狀應(yīng)隨時到醫(yī)院就診。如發(fā)生頭暈、昏厥、阿斯綜合癥應(yīng)立即送入醫(yī)院治療?！咎厥饨淮?. 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力。2. 為使心肌炎更好恢復(fù)和心律失常得以控制，應(yīng)休息好，保證充足的睡眠。3. 如服用抗心律失常藥物時，了解藥物的副作用，定期檢查心電圖，防止不良反應(yīng)出現(xiàn)。當(dāng)用藥后癥狀不減輕或出現(xiàn)其它癥狀時，應(yīng)報告醫(yī)生，不可擅自停藥或改用其它藥物。4. 此病患兒可因再次病毒感染而使病情反復(fù)，過早恢復(fù)體力勞動可推遲病情恢復(fù)甚至使病情加重。本文系祁勇軍授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月12日3292
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秦黎明主任醫(yī)師 咸陽市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌本身的炎性病變，它是心肌炎中較常見的類型之一。 可引起病毒性心肌炎的病毒很多，其中尤以腸道病毒柯薩奇（coxsackie）B組病毒、埃可（ECHO）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見。這些病毒作用于人體后，不僅引起急性感染和持續(xù)性感染而對心肌直接造成損害，并且還可通過免疫損傷機(jī)制以及誘發(fā)多種細(xì)胞因子介導(dǎo)心肌與微血管損傷，最終導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)與功能的損害。病理學(xué)的典型改變是以心肌間質(zhì)增生、水腫和充血，間雜有多量炎性細(xì)胞浸潤等，但有以心肌病變?yōu)橹髦畬?shí)質(zhì)性病變和以間質(zhì)為主之間質(zhì)性病變的差別，病變范圍也有局灶性和彌漫性之分。 病毒性心肌炎病情常取決于病變的廣泛程度，輕重懸殊很大。輕者可無癥狀，往往因其他疾病就診時或體檢時被發(fā)現(xiàn)心電圖的異常；重者癥狀明顯，可很快發(fā)展為心源性休克、或急性心力衰竭、或嚴(yán)重心律失常，可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡。 本病發(fā)病前1～3周多有發(fā)熱、咽痛、乏力、困倦等上呼吸道感染癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道炎性癥狀等，常被病毒感染的全身癥狀所掩蓋，易被忽略。然后逐漸出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、呼吸困難、水腫，甚則心源性暈厥（又名阿-斯綜合征）。按其輕重程度，臨床上常將心肌炎分為輕、中、重三型。 1、輕型者可無明顯自覺癥狀，或僅有疲乏無力、食欲不振等，或有輕微的心悸、胸悶，或偶然發(fā)現(xiàn)心律不齊或心電圖有數(shù)個導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波改變，體檢時咽部充血、心動過速或過緩、或心律不齊。本型患者病情較輕，經(jīng)過休息和綜合治療，數(shù)月后多可痊愈。 2、中型者除有上述臨床癥狀外，多有充血性心力衰竭。起病較急，頭暈、乏力、多汗、氣短、心悸、胸悶、胸痛明顯，少數(shù)可伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛及肌痛等。患者可有煩躁不安、呼吸急促、手足發(fā)涼，心臟聽診可有心動過速或過緩、或心律不齊、心音低鈍、心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，合并心包炎時尚可聽到心包摩擦音，同時肝臟腫大伴壓痛等。如能得到及時診治，多數(shù)病例可獲痊愈，部分病例可遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，也可死于慢性充血性心力衰竭。 3、重型者多呈暴發(fā)型，起病急驟，常在數(shù)小時至1～2天內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克?；颊叱┰瓴话?、極度胸痛、呼吸急促、咳血性泡沫樣痰、不能平臥，心臟聽診有心動過速、過緩或嚴(yán)重心律失常。病情發(fā)展迅速，可在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)死于急性心衰、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。如搶救及時，患者可逐漸脫離危險，部分患者可獲痊愈，部分患者常遺留有早搏、各種傳導(dǎo)阻滯等心律失常表現(xiàn)，少數(shù)則轉(zhuǎn)為慢性心肌炎。 輔助檢查包括：1）胸部X線可見心影正常或擴(kuò)大；2）心電圖常見ST-T改變和各型心律失常，特別是室性心律失常（早搏、心動過速或室撲、室顫）和房室傳導(dǎo)阻滯等，或出現(xiàn)病理性Q波；3)超聲心動圖可顯示正常，或左心室舒張功能減退、節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動減弱，左心室擴(kuò)大或附壁血栓形成等；4）血液檢驗顯示血清肌鈣蛋白（T或I）、心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血沉和高敏C反應(yīng)蛋白均增高；5）在發(fā)病后3周內(nèi)，相隔2周送檢的兩次血清中柯薩奇B組病毒中核抗體滴度呈4倍及其以上增高，或一次≥1：640、特異性柯薩奇B組病毒IgM≥1：320。同時也可見外周血白細(xì)胞腸道病毒核酸陽性等。6）心內(nèi)膜、心肌或心包組織活檢，檢出病毒或其抗原、基因片段、蛋白等是確診病毒性心肌炎的有力根據(jù)，但因其屬于有創(chuàng)性操作而一般不作為常規(guī)檢查。 中、重型心肌炎不難確診，但對于癥狀和體征不典型者則須根據(jù)病史、體征、輔助檢查等綜合分析，特別要注重心臟的體征和心肌酶的變化，并與冠心病、原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟炎、二尖瓣脫垂綜合征、甲亢、β受體高敏癥、心血管植物神經(jīng)功能紊亂癥等進(jìn)行鑒別診斷。 本病各階段劃分比較困難，急性期一般指新發(fā)病至三個月以內(nèi)，三個月后至一年為恢復(fù)期，一年以上即進(jìn)入慢性期。慢性期常表現(xiàn)有心律失常（各種早搏最常見，其次室上性心動過速，再者房顫以及程度不同的房室傳導(dǎo)阻滯，室撲、室顫最少見）、慢性心力衰竭，少數(shù)則進(jìn)展為擴(kuò)張性心肌?。ù藭r心臟重度擴(kuò)大呈燒瓶狀，預(yù)后極差）。當(dāng)然，還有遷延期和后遺癥期等分期法，但這些幾乎都包括在慢性期的范疇之內(nèi)。 對于本病的治療，目前尚缺乏特效措施。臥床休息，進(jìn)食易消化、富含維生素、微量元素（尤其是硒、鋅）和蛋白質(zhì)的食物，保持生活規(guī)律和大便通暢，對急性期患者至關(guān)重要。因為，目前為止的所有抗病毒藥物臨床療效均不肯定，積極動員患者自身產(chǎn)生抗病毒因子（如干擾素等）就顯得十分重要，而令其休息、促進(jìn)體力恢復(fù)無疑是最好的方法之一。 急性期治療：黃芪、?；撬峥烧{(diào)節(jié)免疫功能，輔酶Q10、曲美他嗪、磷酸果糖可改善心肌能量代謝，這些常作為臨床的首選用藥；干擾素具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用，但因價格較貴而應(yīng)用受限；中醫(yī)辨證施治，應(yīng)用湯劑調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪治療往往可獲一定的療效。心力衰竭時，常選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑等；心律失常特別是室性心律失常（早搏、心動過速或室撲、室顫）等，常選用鹽酸胺碘酮、美托洛爾、利多卡因；高度房室傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)阿-斯綜合征時，可考慮使用臨時心臟起搏器。 慢性期的治療：此期一般不再存在病毒的急性感染和持續(xù)性感染問題，而炎性后的病變心肌修復(fù)所形成的局部纖維化和瘢痕等則成了心電不穩(wěn)定和心臟擴(kuò)大的根源，慢性期常見的心律失常（各種早搏、心動過速、房顫或室顫以及房室傳導(dǎo)阻滯）、心力衰竭等均是由此所致。故治療早搏、心動過速、房顫等，多選鹽酸胺碘酮、美托洛爾長期口服，進(jìn)一步行射頻消融術(shù)或可根治；治療房室傳導(dǎo)阻滯可選沙丁胺醇、莨菪類、阿托品、麝香保心丸等；經(jīng)常暈厥、出現(xiàn)阿-斯綜合征時，可考慮安裝永久性心臟起搏器；治療心力衰竭，常需長期口服利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑等。 病毒性心肌炎早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。特別是感冒后出現(xiàn)心悸、胸悶及心電圖異常時，要想到心肌炎的可能性。本病經(jīng)過臥床休息和正規(guī)、及時的治療多可獲得痊愈，就像感冒一場那樣不留任何后遺癥。否則，就會或多或少地遺留一些癥狀，一遇勞累、情緒波動及感冒等即可發(fā)作各種早搏、心悸而長期影響生活質(zhì)量。更有甚者，導(dǎo)致心臟重度擴(kuò)大而形成了擴(kuò)張型心肌病，預(yù)后極差，晚期常須行心臟移植以延長生命。2012年08月29日5606
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韓波主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 小兒心臟科 病毒性心肌炎(viral myocarditis, VMC)是指病毒引起的心肌局灶性或彌漫性炎癥。其病理特征為心肌細(xì)胞變性壞死、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤及纖維滲出?？砂橛行陌蛐膬?nèi)膜炎癥病變。臨床表現(xiàn)輕重不一。預(yù)后大多良好，少數(shù)病兒可并發(fā)心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。 國外資料對活檢和尸檢證實(shí)的病毒性心肌炎檢出率為1%~31%。根據(jù)我國9省市小兒病毒性心肌炎的調(diào)查，估計的14歲以下兒童的心肌炎發(fā)病率和患病率有明顯的地區(qū)差別,哈爾濱的發(fā)病率為29.15/10萬,患病率為41.86/10萬,最低的福州市發(fā)病率為6.88/10萬, 患病率為8.03/10萬。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 1．病因 已知有30余種以上病毒能引起心肌炎，其中最常見病毒有柯薩奇病毒(B組和A組)、腺病毒和埃可病毒，其次為巨細(xì)胞病毒、流感和副流感病毒、水痘病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒、傳染性肝炎病毒、人類獲得性免疫缺陷病毒（HIV）以及脊髓灰質(zhì)炎病毒等。目前研究顯示，微小病毒B19成為除腸道病毒與腺病毒以外，較常見的病原。值得注意的是新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導(dǎo)致群體流行，其死亡率可高達(dá)50%以上。 2．發(fā)病機(jī)理 本病的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。目前認(rèn)為主要與病毒復(fù)制對心肌細(xì)胞的直接損害和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而引起的心肌損害相關(guān)。急性期，病毒通過心肌細(xì)胞的相關(guān)受體侵入心肌細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死和溶解及細(xì)胞凋亡；機(jī)體受病毒的刺激，激活細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)；研究表明細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用主要通過兩方面的作用殺傷靶細(xì)胞：一是通過穿孔素(PFP)與顆粒酶的作用，具體表現(xiàn)為T細(xì)胞、NK細(xì)胞與靶細(xì)胞相互識別、接觸，顆粒內(nèi)容物PFP和顆粒酶釋放到細(xì)胞間隙中，穿孔素在靶細(xì)胞膜上打洞，顆粒酶進(jìn)入靶細(xì)胞，啟動細(xì)胞凋亡；二是通過Fas、Fas配體作用誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。此外，病毒感染后心肌脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)，存在氧自由基和脂質(zhì)過氧化損害。持續(xù)病毒感染被認(rèn)為是慢性心肌炎及其向擴(kuò)張型心肌病演變的主要機(jī)制之一。 3．病理變化 外觀上，有炎癥的心肌組織松軟，蒼白，帶有瘢痕。在顯微鏡下觀，急性期可見成簇的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及一些嗜咿紅細(xì)胞浸潤，后期為巨細(xì)胞浸潤?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)輕重懸殊很大，取決于發(fā)病年齡和感染的急性或慢性過程。 1．癥狀 新生兒常突然起病，多繼發(fā)于全身病毒血癥，且累及包括心臟在內(nèi)的多器官系統(tǒng)。年長兒發(fā)病前一個月內(nèi)多有上呼吸道感染或胃腸炎病史。新生兒患病時病情重且進(jìn)展快，出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭，發(fā)熱、拒食、嘔吐、腹瀉及嗜睡，呼吸困難，皮膚灰白，肢端蒼白，脈搏快速、細(xì)弱，顏面與肢體浮腫，常并發(fā)腦膜炎、胰腺炎和肝炎。年長兒多起病隱匿，有乏力、活動受限、心悸、胸痛癥狀，少數(shù)病兒可發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克，甚至猝死。部分病人呈慢性進(jìn)程，演變?yōu)檠仔詳U(kuò)張型心肌病。 2．體征 可有心尖區(qū)第一心音低鈍，心動過速，部分有奔馬律，可聽到心包摩擦音，心界輕度擴(kuò)大。嚴(yán)重心衰者，呼吸急促和紫紺，心界明顯擴(kuò)大，肺部出現(xiàn)濕羅音，肝腫大，下肢凹陷性浮腫。重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，脈搏細(xì)弱，血壓下降。 【輔助檢查】 1．心電圖檢查 可見QRS低電壓、ST—T段的改變、Q-T間期延長、心律失常包括各種期前收縮，室上性和室性心動過速，房顫和室顫，Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。 2．X線檢查 可見心影呈輕度至重度擴(kuò)大，心臟搏動減弱。 3．心臟超聲心動圖檢查 可顯示心腔擴(kuò)大，左室心肌收縮功能受損，偶有心肌變薄和血栓，可有少量心包積液和二尖瓣關(guān)閉不全。 4．實(shí)驗室檢查心肌損害血生化指標(biāo) (1)肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(CK-MB) 在起病3~6小時即可升高，2~5日達(dá)高峰，2周內(nèi)恢復(fù)。乳酸脫氫酶(LDH)及α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）增高在心肌炎早期診斷有提示意義。 (2)心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT) 一般在起病2-4小時升高，持續(xù)2-3周降至正常。cTn是評價心肌損傷具有高特異性（90%）、高敏感性的非酶類血清標(biāo)志物，為檢測心肌損傷的首選標(biāo)志物。 5．心臟磁共振能（CMR）CMR心肌灌注和心肌活性檢查在識別心肌炎方面具有高度敏感性和特異性，對VMC具有一定的診斷價值。 6．病毒學(xué)診斷 疾病早期從咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液中分離病毒、或從心肌和血液進(jìn)行病毒核酸檢測及血清病毒抗體測定，均有助于病原學(xué)診斷。血清病毒抗體測定必須將急性期與恢復(fù)期進(jìn)行對比。 7．心肌活檢 目前心內(nèi)膜心肌活檢仍為診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。 【診斷】病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年修訂草案，中國昆明） 1．臨床診斷依據(jù) (1)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 (2)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一)。 (3)心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF和V5)的ST—T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波。 (4)CK—MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性。 2．病原學(xué)診斷依據(jù) (1)確準(zhǔn)指標(biāo)：自心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。 (2)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起。①自糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期血中特異性IgM抗體陽性。③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。 確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)兩項，可臨床診斷。發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。①同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎，②具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎。③凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。④應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、由風(fēng)濕性疾病以及代謝性疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥)引起的心肌損害、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。 【治療】 1．休息 急性期需臥床休息，并限制活動，減輕心臟負(fù)荷。 2．對于仍處于病毒血癥階段的早期病兒，可選用三氮唑核苷等抗病毒治療。 3．改善心肌營養(yǎng)：（1）大劑量VitC有消除氧自由基的作用。100~200mg/kg.d，加入10%的葡萄糖液20~50ml，緩慢靜脈推注，療程3~4周。（2）1，6二磷酸果糖（FDP）可改善心肌能量代謝，增加心肌能量，并可抑制中性粒細(xì)胞氧自由基生成。用法為100～250mg/kg，靜脈滴注，療程1~3周。（3）輔酶Ql0有保護(hù)心肌的作用，1 mg/kg.d，分兩次，連用3個月。（4）黃芪有抗病毒和保護(hù)心肌的作用，可長期口服。 4．丙種球蛋白：通過免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞損害，劑量2g/kg，24小時至48小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。靜脈輸注大劑量丙種球蛋白，增加心臟前負(fù)荷，治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察心力衰竭是否惡化及過敏反應(yīng)。 5．腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：通常不用。對重型病人合并心源性休克、致死性心律失常如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速、心肌活檢證實(shí)為慢性自身免疫性心肌炎癥反應(yīng)者，均應(yīng)早期、足量應(yīng)用。甲基強(qiáng)的松龍15~30 mg/kg，連用1至3天后改用強(qiáng)的松，或地塞米松0.5~1 mg/kg連用1周后逐漸減量，或強(qiáng)的松2mg/kg,分三次口服，1~2周后逐漸減量，至8周減至0.3mg/kg,維持16~20周。免疫抑制劑可選用環(huán)胞菌素。 6．抗心力衰竭治療：（1）快速作用的利尿劑（速尿1mg/kg，每天1至2次）（2）快速作用的正性肌力藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺，對重癥病兒有益處。（3）吸氧和臥床休息。（4）用洋地黃要慎重，特別是對進(jìn)行性惡化的病兒，因有炎癥的心肌對洋地黃非常敏感，僅用通常劑量的1/2，且應(yīng)用早期需心電圖檢測；并注意補(bǔ)充氯化鉀，以避免洋地黃中毒。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或其他洋地黃中毒的征象，則停用。 7．血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利對急性期病兒有益處。2012年01月29日11597
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楊人強(qiáng)主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 心內(nèi)科 前段時間，醫(yī)院收治了一位體育系的大學(xué)生，該患者在上體育課時突然暈倒，人事不醒，經(jīng)過校醫(yī)緊急胸外心臟按壓后轉(zhuǎn)送到醫(yī)院診治，經(jīng)詢問得知，患者一周前曾患感冒，當(dāng)時覺得自已年輕，平時體質(zhì)又好，患個感冒不要緊，也沒有好好休息，仍然經(jīng)常打籃球，最后導(dǎo)致引發(fā)病毒性心肌炎，心跳驟停。什么是病毒性心肌炎？ 病毒性心肌炎是指人體感染嗜心肌的病毒并侵襲心臟，引起心臟非特異性炎癥而產(chǎn)生胸悶、心悸、呼吸困難，甚至?xí)灥埂⑿奶E停、猝死等一系列臨床癥狀。病毒性心肌炎的癥狀與心肌炎癥病變的廣泛程度與部位有關(guān)。重者可至猝死，輕者幾無癥狀。因此它是一種比較危險的疾病，但大多數(shù)患者經(jīng)過治療都可以完全恢復(fù)正常；部分患者可能遺留早搏，特別是在感冒或勞累后增多，多數(shù)無需特別治療可自行改善；少部分患者可能經(jīng)數(shù)月后留下心臟擴(kuò)大、心功能減退等擴(kuò)張型心肌病的后遺癥。多種病毒都可引起心肌炎，其中腸道病毒如柯薩奇、?？桑ǎ牛茫龋希?、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要病毒；此外人類腺病毒、流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見。所以當(dāng)患感冒后，應(yīng)該多注意休息，補(bǔ)充水分和維生素、蛋白質(zhì)等，提高自身的抵抗力，避免病毒趁虛而入，感染心臟而導(dǎo)致心肌炎。 病毒性心肌炎的發(fā)病年齡？ 病毒性心肌炎在各種年齡人群都可發(fā)病，但以年輕人較易發(fā)病，男性多于女性。多數(shù)患者在發(fā)病前１－３周有發(fā)熱、全身乏力等“感冒”癥狀，或出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等腸道癥狀，隨后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)頭暈暈倒、心跳驟停等。臨床上多數(shù)患者以心悸、胸悶、早搏等心律失常為首見癥狀，極少數(shù)患者起病后迅速發(fā)展，出現(xiàn)明顯呼吸困難、心力衰竭或休克、暈厥?；颊呖梢宰约焊杏X到心跳較慢，或者心跳明顯增快。一般來說體溫升高一度，心跳會相應(yīng)增加，成人每分鐘增加１０次左右，兒童增加１５次左右。心肌炎患者可見心率增加數(shù)明顯高于體溫升高時相應(yīng)心率的增加。心電圖檢查可見竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、早搏特別室性早搏、多個導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低，抽血檢查反應(yīng)心肌損傷的心肌酶中的肌酸激酶同工酶或肌鈣蛋白明顯升高。 病毒性心肌炎應(yīng)該如何治療？ 一旦患上了急性病毒性心肌炎，患者配合治療需要臥床休息，一段時間內(nèi)靜養(yǎng)很重要，同時應(yīng)該進(jìn)食富含維生素和蛋白質(zhì)的食物增強(qiáng)身體抵抗力，適度飲水促進(jìn)病毒的排出。臨床上對于那些出現(xiàn)心跳驟停、心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室速伴低血壓或心肌心包炎等在內(nèi)的一項或多項表現(xiàn)，稱為重癥心肌炎，需要進(jìn)行積極的治療。除了急性期的西醫(yī)治療，我國傳統(tǒng)的中醫(yī)也具有獨(dú)特的作用。 臨床上對于診斷病毒性心肌炎具有比較嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，由于疾病的多樣性，在日常生活中，大家對病毒性心肌炎的診斷和治療存在一些認(rèn)識上的誤區(qū)，甚至是一些醫(yī)務(wù)人員也可能存在。比如在診斷上：對于病毒感染征象后３周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏，或心電圖輕度Ｔ波改變，心肌酶譜檢查中非肌酸激酶同工酶的其它酶輕度升高的患者，不宜輕易診斷急性病毒性心肌炎；臨床上還可見部分３周內(nèi)感冒后出現(xiàn)呼吸困難患者，甚至胸片檢查可見胸腔積液，但查心肌損傷指標(biāo)并不升高，實(shí)際上這類患者可能是病毒侵襲肺組織后導(dǎo)致的癥狀。在治療上：部分朋友可能認(rèn)為感冒了去通過劇烈運(yùn)動出一身汗就自然好了，殊不知這有可能導(dǎo)致病毒性心肌炎的發(fā)生和加重；對于一些僅表現(xiàn)為早搏的輕微的心肌炎患者，醫(yī)務(wù)人員輕易使用較強(qiáng)的抗心律失常藥物，或者對于病毒性心肌炎患者輕易使用激素治療等等。這些認(rèn)識上的誤區(qū)，有可能加重疾病，或因為不恰當(dāng)?shù)闹委煂?dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，對患者產(chǎn)生不利的影響。2011年08月18日5575
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陳維主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 心內(nèi)科 病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）是一種由病毒感染所致的以心肌炎癥病變?yōu)橹鞯募膊?。致病病毒有很多種，其中以腸道病毒，包括柯薩奇A及B組病毒，?？虏《?，脊髓灰質(zhì)炎病毒等為常見，尤其以柯薩奇B組病毒最為多見。VMC近年來在國內(nèi)發(fā)病率趨于增高，以兒童及青壯年發(fā)病為多。由于病毒感染的隱匿性，及病原體的多樣性使其病癥表現(xiàn)出非典型性及多樣性，但心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損引起的心律失常仍為其主要的臨床表現(xiàn)之一。嚴(yán)重的心律失?？梢疴馈Ｓ醒芯勘砻餍募⊙资氢赖闹饕蛑?，而心肌炎絕大部分是由病毒感染引起。本文擬就VMC引起的心律失常及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理學(xué)改變加以探討。VMC引起的心律失常雖不具有特征性，但作為該病的主要臨床表現(xiàn)而受到廣泛重視。1994年制定的小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)將其作為主要的指標(biāo)之一，亦有研究者將VMC的臨床表現(xiàn)分出心律失常型。近年來隨著動態(tài)心電圖，食道調(diào)搏電生理的廣泛開展，揭示出VMC引起的心律失常具有多樣性，多變性及易變形。1VMC所致心律失常的多樣性隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)幾乎所有類型的心律失常均可在VMC患者中出現(xiàn)。國內(nèi)學(xué)者將此類心律失常分為15～18種類型，常見的有竇性心動過緩、竇房結(jié)至房室結(jié)游走性節(jié)律、竇性停搏、I度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、左前束枝傳導(dǎo)阻滯、不完全性房室分離、完全行房室分離、房性早搏、交界區(qū)早搏、室性早搏、室性并行心律、陣發(fā)性心動過速、室上行心動過速、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、室性心動過速、多發(fā)多源性房性早搏、多發(fā)多源性室性早搏、預(yù)激綜合征、房顫、房撲、以及短陣和尖端扭轉(zhuǎn)性室速等。在眾多的心律失常中過早搏動，尤其是室性早搏最為常見，其次是房室傳導(dǎo)阻滯及束枝傳導(dǎo)阻滯。在房室傳導(dǎo)阻滯中，I度房室傳導(dǎo)阻滯最多見，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯也不少見，當(dāng)心肌病變廣泛時，左、右束枝也可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。2VMC致心律失常的多變性及易變性VMC致心律失常者有不同的表現(xiàn)，在疾病過程中患者心律失?？上群蟪霈F(xiàn)3－7種不同的類型，甚至是24小時之內(nèi)也會出現(xiàn)兩種或數(shù)種不同的心律失常類型。臨床上由于動態(tài)心電圖的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)了許多常規(guī)心電圖不曾發(fā)現(xiàn)的心律失常。如短陣室速，日間型、夜間型早搏。這種多變性和易變性使得患者的心律失常有多種轉(zhuǎn)歸，部分患者的心律失?？勺詣酉В糠只颊叩男穆墒С？捎蓢?yán)重型轉(zhuǎn)為輕型，另有部分患者的心律失常會轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?、竇性停搏等，以致引起猝死。雖然VMC致心律失常具有多樣性、多變性及易變性，但這些都同其病理改變有著密切的關(guān)系，都是病毒引起的炎癥侵襲或波及心傳導(dǎo)系統(tǒng)所致，亦或是病毒本身侵入特化心肌細(xì)胞所致。心傳導(dǎo)系統(tǒng)的主要功能是產(chǎn)生電激動并循一定方向、順序和徑路將電激動傳導(dǎo)至心室肌，維持正常的心節(jié)律。正常機(jī)體的心臟電激動傳導(dǎo)如下，竇房結(jié)→結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束枝→蒲肯野纖維→工作心肌細(xì)胞。由于傳導(dǎo)系統(tǒng)的路徑長，分布廣泛，使其在心肌炎癥中很容易受到侵害。VMC傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理特點(diǎn)是傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變性質(zhì)與心肌的病變相似，有的甚至重于心肌的病變。主要表現(xiàn)為間質(zhì)的炎癥性改變及實(shí)質(zhì)的變性、壞死及纖維化，部分有脂肪細(xì)胞浸潤。通常急性期可表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹，細(xì)胞橫紋不清，胞漿染色嗜酸性增強(qiáng)，胞核出現(xiàn)核固縮及核碎裂，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞壞死崩解，胞核和細(xì)胞輪廓消失，周圍出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，主要為單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。慢性期可見病灶炎性細(xì)胞減少，纖維細(xì)胞增多，膠原纖維增多，出現(xiàn)纖維疤痕灶和大量鈣化灶，也有的病灶完全吸收消散。電鏡下急性期可見；病變輕者細(xì)胞核形狀有畸變或核內(nèi)染色質(zhì)固縮，細(xì)胞膜和肌原纖維基本完整，但線粒體外膜可破裂，嵴內(nèi)部空隙增大，部分嵴的結(jié)構(gòu)模糊，重者肌原纖維不完整，I帶細(xì)絲消失明顯，心肌橫管系統(tǒng)有擴(kuò)張，部分細(xì)胞核膜消失，染色質(zhì)固縮更明顯，線粒體溶解。慢性期可見肌絲溶解，線粒體局部腫脹，可呈融合狀，結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，肌漿網(wǎng)內(nèi)有很多空泡形成。通常心肌炎患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中，各部分受損程度頗不一致，希氏束病變最輕，竇房結(jié)和房室結(jié)病變較重，而兩束枝病變最重。這可能與其解剖特點(diǎn)有關(guān)，致密的結(jié)締組織將希氏束與心肌隔開，心肌炎癥時希氏束受累很輕或不受影響，而左右束枝與心肌相鄰，易被炎癥波及出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變。同樣房室結(jié)和竇房結(jié)鄰近心內(nèi)膜與心外膜，使得病毒感染心肌后炎癥易于波及。右束枝分支表淺細(xì)長，易于受到炎癥損傷，右心室及室間隔部位的炎癥病變均可影響右束枝的傳導(dǎo)功能。心傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變性質(zhì)決定了其傳導(dǎo)障礙的預(yù)后。特殊心肌細(xì)胞壞死或大量間質(zhì)纖維化引起的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其電生理的改變往往是永久性的，而心肌特化細(xì)胞的變性，炎性細(xì)胞的浸潤，脂肪浸潤，間質(zhì)的出血、水腫等引起的不同程度的傳導(dǎo)障礙會隨著炎癥的消褪及組織的修復(fù)可逐步得到改善，最終得以痊愈。此外，心房肌的多灶性或彌漫性炎癥損傷可引起多個興奮灶，形成多發(fā)性微折返，導(dǎo)致心房顫動或快速性心律失常，而局灶性或廣泛性心肌細(xì)胞壞死和纖維化可導(dǎo)致病變心肌與正常細(xì)胞間形成損傷帶，產(chǎn)生電位差，引起心肌細(xì)胞電活動的不穩(wěn)定，誘發(fā)室性心律失常。VMC所致心律失常是與心傳導(dǎo)系統(tǒng)受炎癥影響發(fā)生改變分不開的。綜上所述，雖然VMC的癥狀可表現(xiàn)不一，但嚴(yán)重的可致人失去生命，這主要是因為病毒對心傳導(dǎo)系統(tǒng)的侵襲及由此引起的炎癥病變影響了心臟的正常節(jié)律。目前對于VMC心傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理研究主要限于淋巴細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，而病毒本身對傳導(dǎo)系統(tǒng)影響的研究尚在缺乏中，需要進(jìn)一步進(jìn)行深入的研究。2011年05月07日4571
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成勝權(quán)副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 兒科 每年隨著冬季的到來，門診因感冒就診的小患者逐漸增多，小兒因為身體抵抗力較差，容易被病毒、細(xì)菌等侵犯。所以，患感冒的頻率也相對增加。小兒反復(fù)的感冒易引發(fā)病毒性心肌炎。近年來，小兒病毒性心肌炎的病例有所上升，因病毒性心肌炎的病情輕重相差懸殊，輕者癥狀不明顯，重者如治療不及時甚至?xí)l(fā)生死亡。其實(shí)，臨床上大多數(shù)為輕型病例，重癥病例較少，作為家長非常擔(dān)心感冒后引發(fā)病毒性心肌炎，長期遷延不愈而轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，甚至其他更嚴(yán)重的心臟疾病。一、對于病毒性心肌炎的認(rèn)識誤區(qū) ⑴孩子出現(xiàn)早搏癥狀就是得了病毒性心肌炎。實(shí)際上，心臟早搏是一種常見的心律失常，早搏分為良性（功能性）和惡性（病理性）早搏，可以存在于一些健康人，在精神緊張、過度疲勞、吸煙、飲酒、喝濃茶、喝咖啡或消化不良時均可出現(xiàn)，小兒也存在這種情況。良性早搏常出現(xiàn)于飯后及安靜時，活動后早搏反而減少或消失。但如果是在運(yùn)動后早搏明顯增多，需上醫(yī)院檢查，醫(yī)生會根據(jù)孩子發(fā)病前是否有明顯發(fā)熱及感冒、腹瀉等病毒感染史及相應(yīng)的化驗和檢查，再做出診斷。 ⑵心肌酶譜高就是病毒性心肌炎。這也是不正確的，一般醫(yī)院懷疑孩子得了病毒性心肌炎后，都會抽血檢查心肌酶譜，尤其是檢查肌酸激酶(CK)的心肌同功酶(CK-MB)和血清中心肌肌鈣蛋白，因為它能在一定程度上反映心肌受損的情況。但這并不是診斷病毒性心肌炎的唯一依據(jù)，醫(yī)生還會結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合分析。 ⑶得了病毒性心肌炎就會轉(zhuǎn)為慢性。如果醫(yī)院已經(jīng)通過全面的檢查明確了孩子的診斷，應(yīng)了解孩子的病情輕、重程度。長期隨訪資料表明，小兒病毒性心肌炎患者中60%經(jīng)數(shù)周或6個月內(nèi)治療即痊愈，不到40%經(jīng)數(shù)年后痊愈或好轉(zhuǎn)。只有極少數(shù)孩子(2%－3%)在患病過程中出現(xiàn)心臟擴(kuò)大等重癥癥狀導(dǎo)致死亡?？梢?，小兒病毒性心肌炎的預(yù)后是好的，只有少數(shù)遺留后遺癥，如早搏，I度房室傳導(dǎo)阻滯等，而且大多是心肌修復(fù)時疤痕組織引起，預(yù)后一般良好，家長不必為之恐懼或擔(dān)憂。二、盡早發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎很重要 小兒病毒性心肌炎不易發(fā)現(xiàn)，尤其是嬰幼兒，因為兒科是“啞科”，這給早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷帶來一定困難，兒科醫(yī)生很難當(dāng)。一般來說，半數(shù)以上的患兒開始時先出現(xiàn)感冒或腹瀉癥狀，這些癥狀逐漸消失，經(jīng)過數(shù)天或2-3周，孩子才出現(xiàn)心臟癥狀。細(xì)心的家長會發(fā)現(xiàn)，孩子的體力變了，精神不好了，沒有以前活潑了，經(jīng)常愿意坐著或躺著。平時跑跑跳跳時才氣喘噓噓，現(xiàn)在是不活動或是只有稍微活動也想長出一口氣。由于病毒侵犯心肌，使機(jī)體缺氧，燒退了，臉色卻總緩不過來，面色發(fā)灰、口唇發(fā)紫。嚴(yán)重時面色蒼白，多汗，手足發(fā)涼。另外，還要注意孩子的脈搏變化，安靜時脈搏每分鐘超過120次，或少于60次，形成過快或過緩，或者如果摸著脈，感覺到跳了幾下就出現(xiàn)比較長的間歇，家長就要警惕了－孩子可能出現(xiàn)了心律失常，應(yīng)盡快帶孩子去醫(yī)院就診，避免疾病的延誤。三、確診小兒病毒性心肌炎有依據(jù) 小兒病毒性心肌炎的診斷依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：1.急、慢性心功能不全或心腦綜合征； 2.有奔馬律或心包炎表現(xiàn)；3.胸部X片或心臟超聲顯示心臟擴(kuò)大；4.心電圖顯示明顯心律失常，ＳＴ－Ｔ改變連續(xù)３天以上或運(yùn)動試驗陽性；5.發(fā)病同時或１－３周前有病毒感染史；6.有心肌炎癥狀至少２項；7.心尖區(qū)第一心音明顯低鈍或安靜時心動過速；8.心電圖輕度異常；9.病程早期血清酶活性增高。四、小兒病毒性心肌炎需要綜合治療 目前對一些病毒感染尚缺乏有效的治療方法，病毒性心肌炎治療仍以休息和對癥治療為主。特別在急性期，充分休息能減輕心臟的負(fù)擔(dān)，有利于心肌病變的修復(fù)和疾病的康復(fù)，因此是主要治療方法措施之一。藥物治療方面應(yīng)給予促進(jìn)心肌代謝和供心肌修復(fù)的藥物，如大劑量維生素C、B族維生素、輔酶Q10等。有心律失常的病人選用抗心律失常藥物或用電復(fù)律、人工心臟起搏器治療。有心力衰竭者，可使用強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥物。病毒性心肌炎的用藥時間要根據(jù)病情而定，病程較長，一般一個療程為3個月。多數(shù)需用藥1～2個療程，甚至個別用藥1年至1年半。家長不要從外表看孩子“沒事”了，就自行停藥，以免反復(fù)。如能堅持治療，多數(shù)預(yù)后良好。五、治療小兒病毒性心肌炎家長責(zé)任大 病毒性心肌炎患兒的護(hù)理很關(guān)鍵，醫(yī)生會根據(jù)患兒病情告知家長，以下幾點(diǎn)需要注意：⑴讓孩子盡量臥床或安靜休息，禁止或減少劇烈運(yùn)動。家長可給孩子講故事，陪孩子看書、聽音樂等。⑵恢復(fù)活動，循序漸進(jìn)，不可忽視。經(jīng)過1～2個月的臥床休養(yǎng)，如果醫(yī)生覺得孩子情況穩(wěn)定，每天可以讓孩子活動0.5－1小時，時間可逐漸增加，半年后可逐漸過渡到全日活動。經(jīng)各項檢查正常的，可讓孩子參加適量的體育鍛煉。⑶營養(yǎng)全面，環(huán)境舒適。飲食上要有足夠蛋白質(zhì)，如魚、肉、蛋、牛奶類食品；豐富維生素C，如新鮮蔬菜、水果等。父母要防止孩子偏食或過量飲食。因臥床運(yùn)動量小，會引起體重過多、過快地增加，加重心臟負(fù)擔(dān)。2010年10月15日10169
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成勝權(quán)副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 兒科 一、什么是病毒性心肌炎？病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟使心肌發(fā)生局限性或彌漫性炎性病變，臨床主要以心臟擴(kuò)大、心律失常，甚至心力衰竭或心源性休克為特征的一種感染性心肌疾病。近年來，病毒性心肌炎在我國發(fā)病率有明顯增高趨勢，已經(jīng)超過風(fēng)濕性心臟病，占小兒后天性心臟病首位，各年齡均發(fā)病，但以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見，好發(fā)于夏秋季，小兒病毒性心肌炎以“上呼吸道感染”，即常說的“感冒”引起最多見。目前已證實(shí)能引起病毒性心肌炎的病毒有柯薩奇、?？?、脊髓灰質(zhì)炎、流感、副流感、腮腺炎、麻疹、風(fēng)疹、皰疹病毒等，引起嬰幼兒秋季腹瀉的輪狀病毒也可以引起心肌炎。多數(shù)病例在起病前１～２周或同時有上呼吸道感染或消化道感染的前驅(qū)病史。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅似“感冒”樣表現(xiàn)，重者很快出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克甚至猝死。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療很重要。二、病毒性心肌炎有哪些癥狀？怎樣發(fā)現(xiàn)你的孩子有可能得了病毒性心肌炎呢？也就是說哪些表現(xiàn)可能提示孩子可能患了病毒性心肌炎？ 病毒性心肌炎患兒的臨床癥狀輕重度差別很大，輕的可能無明顯表現(xiàn)，特別是對哪些語言上不能表達(dá)的嬰幼兒，重者可出現(xiàn)急性心力衰竭、心源性休克，或猝死。提醒家長以下幾點(diǎn)應(yīng)特別注意：嬰幼兒如果出現(xiàn)吃奶差、煩躁不安、易哭鬧、精神差，稍大的孩子述說胸悶、頭昏、心慌，平時頑皮的孩子突然說累了、想睡覺、不愿走路或跑步等，同時這些孩子出現(xiàn)面色蒼白、多汗、氣急、食欲不振，有些孩子出現(xiàn)“長嘆息”、“大喘氣”等，而且?guī)滋旎驇字芮?，曾患過“感冒”或“腹瀉”，家長應(yīng)考慮到孩子是否得了病毒性心肌炎。宜及時去醫(yī)院檢查治療。臨床實(shí)際工作中，常分為以下三型：輕型：癥狀輕，乏力為主，其次有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神及食欲不振等。常伴有面色蒼白、口周青、心尖部第一心音低鈍，可聞及輕柔的吹風(fēng)樣收縮期雜音，可有期前收縮。中型：起病較急，除前述癥狀外，乏力突出，年長兒常訴心前區(qū)痛?；純簾┰?、口周發(fā)紺、手足涼、出冷汗、血壓低、脈壓差小，心臟可略大，心音鈍、心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音，可有奔馬律和（或）各種心律失常。肝增大，可有肺部啰音。重型：呈暴發(fā)型，起病急驟，1～2d內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克?；純簶O度乏力、煩躁、拒食、皮膚濕冷，呼吸困難，脈弱或摸不到、血壓低或測不到。心音鈍、心尖部第一心音幾乎聽不到，常有奔馬律、心動過速、心動過緩或嚴(yán)重心律失常。肺部有啰音，肝可迅速增大。有的發(fā)生急性左心衰竭、肺水腫及心-腦綜合征。病情發(fā)展迅速，如搶救不及時，有生命危險。三、病毒性心肌炎應(yīng)該做哪些檢查？兒科醫(yī)生可以通過心臟聽診發(fā)現(xiàn)孩子有無心音低鈍、心率快慢、心律失常。可能會讓孩子做心電圖檢查（不可缺少的指標(biāo)，少數(shù)患兒早期無明顯心電圖改變）、抽血做血清酶譜（其中肌酸磷酸激酶心肌同功酶，即化驗單上的CK-MB最常用）和肌鈣蛋白（近幾年應(yīng)用的較特異指標(biāo)）、胸部X線片、心臟彩色超聲檢查，如普通ECG正常，必要時做24小時動態(tài)心電圖檢查。醫(yī)生會根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行判斷孩子是否得了心肌炎？是輕度還是重癥？心電圖檢查：急性期多有心動過速、心律失常、不同程度的傳導(dǎo)阻滯、Ｔ波平坦或倒置及QRS波低電壓、S-T段壓低或抬高、Q-T延長等。病毒性心肌炎急性期和慢性期心電圖改變常具多樣性、多變性和易變性特點(diǎn)，恢復(fù)期和后遺癥期變化小，程度輕。心電圖長期不恢復(fù)可以是慢性期或后遺癥期心肌炎的存在形式。胸部X線檢查：急性期中重癥可見左心室擴(kuò)大；病史較長者心影可輕至重度增大，呈普大型，右室為主。心衰時可見肺水腫或肺淤血。心臟彩色超聲：可觀察心臟房室大小及心臟功能。輕者可正常，如有心衰，左室舒張末期或收縮末期內(nèi)徑增大，射血分?jǐn)?shù)減低，超聲檢查受手法和操作者經(jīng)驗影響，不同操作者可有不同結(jié)果。目前國家兒科學(xué)界有診斷小兒病毒性心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過幾次修訂，如果孩子的檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以確診，當(dāng)然結(jié)果要進(jìn)行分析，還需要進(jìn)行鑒別診斷。因為有些孩子病程已經(jīng)過了急性期，當(dāng)時癥狀輕，或按照“感冒”治療，沒有及時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)癥狀明顯或一次偶然機(jī)會發(fā)現(xiàn)心電圖有問題，或心臟超聲報告心臟擴(kuò)大等（這樣的例子很多，應(yīng)特別注意），此時血清酶譜檢查可以完全正常，診斷時應(yīng)詳細(xì)分析。四、目前我們采用什么辦法治療病毒性心肌炎？急性期應(yīng)注意休息，必要時鎮(zhèn)靜，有的家長認(rèn)為孩子已不發(fā)熱，便過早地讓其上學(xué)或活動，常會誘發(fā)病情驟變，輕型一般需休息2周，中型至少完全臥床8周，待心影恢復(fù)正常、心電圖改變明顯好轉(zhuǎn)后，開始輕微活動。家長要特別注意不要讓孩子太累，也不可一點(diǎn)不活動，這對孩子恢復(fù)和痊愈也不利。同時家長應(yīng)密切注意患兒的變化，如有心慌、憋氣、煩躁不安等應(yīng)立即送孩子到醫(yī)院就診。每天為孩子數(shù)4次脈搏，注意頻率、強(qiáng)弱的變化，如果頻率超過正常50%以上，有心律不齊，也應(yīng)及早看醫(yī)生。重癥心肌炎需住院治療，絕對臥床休息。由于活動后病情會反復(fù)甚而加重，有時需要休學(xué)。心臟增大者臥床半年以上，至心臟明顯縮小。有心力衰竭者嚴(yán)格臥床至心衰控制，心臟檢查明顯好轉(zhuǎn)，再開始輕微活動。同時，心肌炎引起的早搏需持續(xù)幾年才會消失，此癥狀無特殊的治療，注意休息和勞逸結(jié)合就顯得尤為重要。同是要消除患兒不必要的顧慮，定期去醫(yī)院隨訪。一是改善心肌營養(yǎng)及代謝，促進(jìn)心肌修復(fù)常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、磷酸肌酸鈉、細(xì)胞色素C、輔酶Q10、維生素E、肌苷、大劑量維生索C、1，6-二磷酸果糖等，療程要足夠長。二是增加全身抵抗力，補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫功能飲食宜給富有維生素和蛋白質(zhì)而易于消化的食物，應(yīng)少食多餐，忌暴飲暴食，以免增加心臟的負(fù)荷。三抗病毒藥物有病毒唑、干擾素、阿昔洛韋、更昔洛韋 對于暴發(fā)性心肌炎、心源性休克、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等重癥患者如可用激素。對影響心功能或威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如陣發(fā)性心動過速、Ⅱ度或Ⅲ度房傳導(dǎo)阻滯等，則應(yīng)立即給予抗心律失常藥物及時糾正。過早搏動是小兒病毒性心肌炎最常見的心律失常，一般認(rèn)為若早搏次數(shù)不多，無自覺癥狀，或早搏雖頻發(fā)呈聯(lián)律性，但形態(tài)一致，活動后減少或消失，無需用藥治療。有些患兒早搏可持續(xù)多年，但最終自行消退。對成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行早搏需要進(jìn)行抗心律失常治療。五、病毒性心肌炎的治療效果如何？病毒性心肌炎的預(yù)后和心肌病變的輕重、治療是否及時、是否足夠休息有關(guān)。大多數(shù)病毒性心肌炎患兒經(jīng)過休息、藥物治療均可以痊愈，重癥、嚴(yán)重心律失常和心臟明顯擴(kuò)大的患兒預(yù)后較差。2010年07月29日12532
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