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楊祖福主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)治療中心 st1\\:*{behavior:url(#ieooui) } 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌本身的炎性病變，它是心肌炎中較常見的類型之一。 可引起病毒性心肌炎的病毒很多，其中尤以腸道病毒柯薩奇（coxsackie）B組病毒、?？桑‥CHO）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見。這些病毒作用于人體后，不僅引起急性感染和持續(xù)性感染而對心肌直接造成損害，并且還可通過免疫損傷機(jī)制以及誘發(fā)多種細(xì)胞因子介導(dǎo)心肌與微血管損傷，最終導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)與功能的損害。病理學(xué)的典型改變是以心肌間質(zhì)增生、水腫和充血，間雜有多量炎性細(xì)胞浸潤等，但有以心肌病變?yōu)橹髦畬?shí)質(zhì)性病變和以間質(zhì)為主之間質(zhì)性病變的差別，病變范圍也有局灶性和彌漫性之分。 病毒性心肌炎病情常取決于病變的廣泛程度，輕重懸殊很大。輕者可無癥狀，往往因其他疾病就診時(shí)或體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)心電圖的異常；重者癥狀明顯，可很快發(fā)展為心源性休克、或急性心力衰竭、或嚴(yán)重心律失常，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡。 本病發(fā)病前1～3周多有發(fā)熱、咽痛、乏力、困倦等上呼吸道感染癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道炎性癥狀等，常被病毒感染的全身癥狀所掩蓋，易被忽略。然后逐漸出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、呼吸困難、水腫，甚則心源性暈厥（又名阿-斯綜合征）。按其輕重程度，臨床上常將心肌炎分為輕、中、重三型。 1、輕型者可無明顯自覺癥狀，或僅有疲乏無力、食欲不振等，或有輕微的心悸、胸悶，或偶然發(fā)現(xiàn)心律不齊或心電圖有數(shù)個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波改變，體檢時(shí)咽部充血、心動(dòng)過速或過緩、或心律不齊。本型患者病情較輕，經(jīng)過休息和綜合治療，數(shù)月后多可痊愈。 2、中型者除有上述臨床癥狀外，多有充血性心力衰竭。起病較急，頭暈、乏力、多汗、氣短、心悸、胸悶、胸痛明顯，少數(shù)可伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛及肌痛等?；颊呖捎袩┰瓴话病⒑粑贝?、手足發(fā)涼，心臟聽診可有心動(dòng)過速或過緩、或心律不齊、心音低鈍、心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，合并心包炎時(shí)尚可聽到心包摩擦音，同時(shí)肝臟腫大伴壓痛等。如能得到及時(shí)診治，多數(shù)病例可獲痊愈，部分病例可遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，也可死于慢性充血性心力衰竭。 3、重型者多呈暴發(fā)型，起病急驟，常在數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克?；颊叱┰瓴话病O度胸痛、呼吸急促、咳血性泡沫樣痰、不能平臥，心臟聽診有心動(dòng)過速、過緩或嚴(yán)重心律失常。病情發(fā)展迅速，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)死于急性心衰、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。如搶救及時(shí)，患者可逐漸脫離危險(xiǎn)，部分患者可獲痊愈，部分患者常遺留有早搏、各種傳導(dǎo)阻滯等心律失常表現(xiàn)，少數(shù)則轉(zhuǎn)為慢性心肌炎。 輔助檢查包括：1）胸部X線可見心影正?；驍U(kuò)大；2）心電圖常見ST-T改變和各型心律失常，特別是室性心律失常（早搏、心動(dòng)過速或室撲、室顫）和房室傳導(dǎo)阻滯等，或出現(xiàn)病理性Q波；3)超聲心動(dòng)圖可顯示正常，或左心室舒張功能減退、節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室擴(kuò)大或附壁血栓形成等；4）血液檢驗(yàn)顯示血清肌鈣蛋白（T或I）、心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血沉和高敏C反應(yīng)蛋白均增高；5）在發(fā)病后3周內(nèi)，相隔2周送檢的兩次血清中柯薩奇B組病毒中核抗體滴度呈4倍及其以上增高，或一次≥1：640、特異性柯薩奇B組病毒IgM≥1：320。同時(shí)也可見外周血白細(xì)胞腸道病毒核酸陽性等。6）心內(nèi)膜、心肌或心包組織活檢，檢出病毒或其抗原、基因片段、蛋白等是確診病毒性心肌炎的有力根據(jù)，但因其屬于有創(chuàng)性操作而一般不作為常規(guī)檢查。 中、重型心肌炎不難確診，但對于癥狀和體征不典型者則須根據(jù)病史、體征、輔助檢查等綜合分析，特別要注重心臟的體征和心肌酶的變化，并與冠心病、原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟炎、二尖瓣脫垂綜合征、甲亢、β受體高敏癥、心血管植物神經(jīng)功能紊亂癥等進(jìn)行鑒別診斷。 本病各階段劃分比較困難，急性期一般指新發(fā)病至三個(gè)月以內(nèi)，三個(gè)月后至一年為恢復(fù)期，一年以上即進(jìn)入慢性期。慢性期常表現(xiàn)有心律失常（各種早搏最常見，其次室上性心動(dòng)過速，再者房顫以及程度不同的房室傳導(dǎo)阻滯，室撲、室顫最少見）、慢性心力衰竭，少數(shù)則進(jìn)展為擴(kuò)張性心肌?。ù藭r(shí)心臟重度擴(kuò)大呈燒瓶狀，預(yù)后極差）。當(dāng)然，還有遷延期和后遺癥期等分期法，但這些幾乎都包括在慢性期的范疇之內(nèi)。 對于本病的治療，目前尚缺乏特效措施。臥床休息，進(jìn)食易消化、富含維生素、微量元素（尤其是硒、鋅）和蛋白質(zhì)的食物，保持生活規(guī)律和大便通暢，對急性期患者至關(guān)重要。因?yàn)?，目前為止的所有抗病毒藥物臨床療效均不肯定，積極動(dòng)員患者自身產(chǎn)生抗病毒因子（如干擾素等）就顯得十分重要，而令其休息、促進(jìn)體力恢復(fù)無疑是最好的方法之一。 急性期治療：黃芪、?；撬峥烧{(diào)節(jié)免疫功能，輔酶Q10、曲美他嗪、磷酸果糖可改善心肌能量代謝，這些常作為臨床的首選用藥；干擾素具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用，但因價(jià)格較貴而應(yīng)用受限；中醫(yī)辨證施治，應(yīng)用湯劑調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪治療往往可獲一定的療效。心力衰竭時(shí)，常選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑等；心律失常特別是室性心律失常（早搏、心動(dòng)過速或室撲、室顫）等，常選用鹽酸胺碘酮、美托洛爾、利多卡因；高度房室傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)阿-斯綜合征時(shí)，可考慮使用臨時(shí)心臟起搏器。 慢性期的治療：此期一般不再存在病毒的急性感染和持續(xù)性感染問題，而炎性后的病變心肌修復(fù)所形成的局部纖維化和瘢痕等則成了心電不穩(wěn)定和心臟擴(kuò)大的根源，慢性期常見的心律失常（各種早搏、心動(dòng)過速、房顫或室顫以及房室傳導(dǎo)阻滯）、心力衰竭等均是由此所致。故治療早搏、心動(dòng)過速、房顫等，多選鹽酸胺碘酮、美托洛爾長期口服，進(jìn)一步行射頻消融術(shù)或可根治；治療房室傳導(dǎo)阻滯可選沙丁胺醇、莨菪類、阿托品、麝香保心丸等；經(jīng)常暈厥、出現(xiàn)阿-斯綜合征時(shí)，可考慮安裝永久性心臟起搏器；治療心力衰竭，常需長期口服利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑等。 病毒性心肌炎早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。特別是感冒后出現(xiàn)心悸、胸悶及心電圖異常時(shí)，要想到心肌炎的可能性。本病經(jīng)過臥床休息和正規(guī)、及時(shí)的治療多可獲得痊愈，就像感冒一場那樣不留任何后遺癥。否則，就會(huì)或多或少地遺留一些癥狀，一遇勞累、情緒波動(dòng)及感冒等即可發(fā)作各種早搏、心悸而長期影響生活質(zhì)量。更有甚者，導(dǎo)致心臟重度擴(kuò)大而形成了擴(kuò)張型心肌病，預(yù)后極差，晚期常須行心臟移植以延長生命。作者簡介：楊祖福（1963.10-），男，醫(yī)學(xué)博士，河南省衛(wèi)輝市人?，F(xiàn)任中國康復(fù)研究中心科教處副處長、北京博愛醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院副教授、碩士研究生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)研究工作。2009年09月16日
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