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李小榮主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 一提起心臟病，大多數(shù)人想到的是“心絞痛”、“心肌梗死”、“支架”、“起搏器”等…。本文給大家介紹另外一種心臟疾病---心肌炎。顧名思義，就像細(xì)菌感染導(dǎo)致肺炎、病毒感染導(dǎo)致肝炎一樣，心肌炎也就是由于各種病原菌感染了心臟而導(dǎo)致心肌發(fā)生炎癥，因這種病原菌多為病毒，所以我們通常稱之為“病毒性心肌炎”。1、心肌炎發(fā)病年齡心臟疾病包括高血壓、冠心病、心房顫動在內(nèi)的多種疾病往往是老年病、慢性病，多為40歲以上人群易得，年齡越大發(fā)病人數(shù)越多。而本文所講述的心肌炎與這些不同，往往是年輕人易得，可以是幾歲的兒童，可以是十幾歲的青少年，也可以是30歲左右的青壯年，以20-40歲?群最為多?，部分為40-60歲人群，但極少是老年人。因此，對于有胸痛、胸悶不適的兒童、青少年、青壯年務(wù)必當(dāng)心該類疾病。2、心肌炎的病因大多數(shù)心肌炎由病毒感染引起，少數(shù)可以由細(xì)菌或其他病原體感染導(dǎo)致。那這種病毒從哪兒來呢？它們可能與引起我們?nèi)粘５母忻?、腹瀉的病毒相同，包括近年來流行的新冠肺炎病毒，這些病毒可以感染呼吸道引起感冒、肺炎，可以感染腸道系統(tǒng)引起腹瀉，同樣也可能感染侵犯心肌，從而導(dǎo)致心臟內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，引發(fā)心肌水腫、充血、損害。因此日常生活中一旦有病毒性感冒、急性病毒性咽喉炎、急性腹瀉、皮膚感染等，或者是近年來流行的新型冠狀病毒，都千萬不可輕視，如果這些病毒性疾病沒有得到及時治療或機(jī)體及時的清除，病毒就可能隨流動的血液來到心臟引起心肌炎，病情嚴(yán)重者則可能致命。3、病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)1）臨床癥狀的輕重取決于病毒感染心肌的嚴(yán)重程度，變異很大，每個人表現(xiàn)不一樣，輕癥患者可能沒有任何癥狀，重癥爆發(fā)性心肌炎也可以短時間內(nèi)猝死。2）大約一半以上的病人在發(fā)病前1～3周有過病毒感染癥狀，如發(fā)熱，全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀；或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；也有人表現(xiàn)為皮膚病毒疹?？傊鄶?shù)人會出現(xiàn)有各種各樣病毒感染的病史，然后再出現(xiàn)心臟不適癥狀，此時務(wù)必當(dāng)心病毒性心肌炎，別把感冒腹瀉發(fā)熱不當(dāng)病。3）當(dāng)病毒侵犯到人體時，大多數(shù)情況不會有任何癥狀，機(jī)體可以啟動免疫系統(tǒng)清除掉病毒。只有在少數(shù)情況下，比如機(jī)體免疫力低下時，肆無忌憚的病毒才有可能侵犯到心臟，傷及心肌。我們臨床上也發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人在發(fā)病前是由于加班、熬夜、勞累、不規(guī)律作息等導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而給了病毒感染心臟的可乘之機(jī)。4）心臟表現(xiàn)：病人往往表現(xiàn)為心悸不適、胸痛、胸悶、呼吸困難、全身酸痛、乏力、眩暈。重度病毒性?肌炎病情兇險，可在短時間甚至是24小時內(nèi)急劇惡化，甚至死亡，死亡率可達(dá)70%-80%。5）其他表現(xiàn)：輕癥病毒性心肌炎多單純累及心臟，而重癥病毒性心肌炎時病毒不僅導(dǎo)致心臟感染出現(xiàn)心臟不適表現(xiàn)，也可以侵犯全身任何器官。侵犯肝臟可以導(dǎo)致食欲減退、乏力，轉(zhuǎn)氨酶升高甚至肝衰竭；侵犯腎臟可以導(dǎo)致少尿、無尿、腎功能減退甚至急性腎衰竭等。4、治療1）目前醫(yī)學(xué)界沒有特別有效的殺死病毒的治療措施。多數(shù)急性病毒感染是一種“自限性疾病”，就如同普通感冒時醫(yī)生建議我們好好休息、多喝水一樣，不少人連藥都不用吃也可以自行好轉(zhuǎn)。病毒性心肌炎也一樣，只要給身體足夠的恢復(fù)時間，一般可以自行好轉(zhuǎn)。2）心肌炎患者應(yīng)臥床好好休息，避免熬夜、疲勞、運(yùn)動等，以減輕心臟負(fù)擔(dān)和組織損傷，同時應(yīng)進(jìn)富含維生素及蛋白質(zhì)的食物加強(qiáng)營養(yǎng)。3）當(dāng)心臟嚴(yán)重受累較重時要住院治療，按醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、抗心律失常藥物等。一旦當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)心率極慢甚至高度房室傳導(dǎo)阻滯時，要使用心臟臨時起搏器保證病人心律穩(wěn)定。4）中醫(yī)中藥在心肌炎方面有一定的效果，可采用黃芪等抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和改善心臟功能。5）ECMO：全稱叫體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)，簡稱為“膜肺”，也可戲稱為“魔肺”?！澳Х巍笨梢蕴娲梭w肺臟的呼吸換氣功能，讓氧氣源源不斷地輸送到身體各處；也可以部分代替心臟功能，因此對于嚴(yán)重心肺功能受損的重癥心肌炎患者，“魔肺”可以暫時替代心肺功能，讓病人的心臟、肺臟得到充分的休息，幫助病人度過危險期。5、預(yù)后心肌炎一般分為急性期（發(fā)病三個月內(nèi)）、恢復(fù)期（三個月后至一年），慢性期（一年以上）。少數(shù)患者在急性期可因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療和急性期的修養(yǎng)后能痊愈并完全恢復(fù)日常工作生活，不會留下后遺癥。但有部分患者可以在一年或數(shù)年甚至數(shù)十年以后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能減退、伴或不伴有心律失?；蛐碾妶D異常等，這部分患者需要長期用藥防止心臟功能惡化。5、建議1）感冒、腹瀉也是病，大眾對此要當(dāng)心，癥狀較重務(wù)必應(yīng)及時就醫(yī)。2）如病毒感染（包括新型冠狀病毒）1-3周后出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，要特別警惕，這很可能是“心肌炎”的重要線索，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查排除。3）心肌炎尚無特效藥物，恢復(fù)主要靠自身抵抗力，確診心肌炎后應(yīng)立即停止工作或上學(xué)，休息為主，臥床1-2周，在家修養(yǎng)3-6個月。4）確診心肌炎后應(yīng)按醫(yī)囑服藥，盡可能平穩(wěn)度過急性期。5）心肌炎出院后注意事項：應(yīng)每年至少做一次心電圖、心臟彩超、24小時動態(tài)心電圖以檢測心臟整體情況，一旦出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心衰、心律失常要及時干預(yù)、防止進(jìn)一步惡化。2021年12月04日
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 啊，病毒性心肌炎怎么治療病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，以至于沒有這個特異性的治療啊，早期實(shí)驗(yàn)進(jìn)行抗病毒治療啊，臨床啊，但是沒有明顯的效果啊，目前病期間主要是對癥治療的方法如下啊，一如果有心律失常的話，新車的話啊。 對癥治療為主。 心肌損害的話可以擁有補(bǔ)心肌的藥物。 哎，三如果是有傳統(tǒng)組織的話，呃標(biāo)識安放起搏器啊，四。 急性期要注意休息。 哎喲重的患者可能要住這個cpu，哎呃心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)啊監(jiān)護(hù)啊，以便于這個便于加重的話，及時處理。2019年05月20日915
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述病毒性心肌炎系病毒感染致全身多系統(tǒng)受累，其中以侵犯心臟尤為突出的一組臨床綜合征。心肌炎常是全身性的一部分。病毒性心肌炎的發(fā)病多數(shù)與消化道、呼吸道的病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要有心悸、氣促、心前區(qū)不適及乏力。大部分患者經(jīng)適當(dāng)治療可得以完全恢復(fù)，少部分患者可轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，最終發(fā)展為非特異性擴(kuò)張型心肌病。本病可見于各年齡組，正常成人可能發(fā)病率為5%，兒童更高，是兒童和青年猝死的重要原因。各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、?？桑‥CHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要病毒；黏病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見；腺病毒也時有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和埃可病毒引起?？滤_奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體，按其分型以2、4二組最多見，5、3、1型次之；A組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。按病因心肌炎可分為以下三類：1.感染性疾病病程中發(fā)生的心肌炎：其致病病原體可為細(xì)菌、病毒、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲。細(xì)菌感染以白喉為著，成為該病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一；傷寒時心肌炎不少見；細(xì)菌感染時心肌受細(xì)菌毒素的損害。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心肌炎可以延及心肌，伴發(fā)心肌炎，致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為主，腦膜炎球菌菌血癥、膿毒血癥等偶爾可侵犯心肌而引起炎癥。多種霉菌如放線菌、白色念珠菌、曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等都可引起心肌炎癥，但均少見。原蟲性心肌炎主要見于南美洲錐蟲病與弓青工體病。立克次體病如斑疹傷寒也可有心肌炎癥。螺旋體感染中鉤端螺旋體病的心肌炎不少見，梅毒時心肌中可發(fā)生樹膠樣腫。近年來，病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，受到高度重視，是當(dāng)前我國最常見的心肌炎，霉菌、寄生蟲、立克次體或螺旋體引起的心肌炎則遠(yuǎn)比病毒和細(xì)菌性心肌炎少見。2.過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎：就目前所知，風(fēng)濕熱的發(fā)病以變態(tài)反應(yīng)可能最大，風(fēng)濕性心肌炎屬于此類。3.化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎：化學(xué)品或藥物如吐根素、三價銻、阿霉素等，或電解質(zhì)平衡失調(diào)如缺鉀或鉀過多時，均可造成心肌損害，病理上有炎性變化；心臟區(qū)過度放射，也可引起類似的炎性變化。從動物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下兩種發(fā)病機(jī)制：1.病毒直接作用：實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)可致心肌炎。起病9天以內(nèi)，病人或動物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽性，或在電鏡檢查時發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。2.免疫反應(yīng)：實(shí)驗(yàn)中人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎病變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時間以后方出現(xiàn)；有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。實(shí)驗(yàn)中小鼠心肌細(xì)胞感染少量柯薩奇病毒，測得其細(xì)胞毒性不顯著；如加用同種免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增強(qiáng)；如預(yù)先用抗胸脾抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性不增強(qiáng)；若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加；實(shí)驗(yàn)說明病毒性心肌炎有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高，說明病毒性心肌炎時免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時自然殺傷細(xì)胞的活力與α干擾素也顯著低于正常，γ干擾素則高于正常，亦反映有細(xì)胞免疫失控。小鼠實(shí)驗(yàn)性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后給藥則使死亡率降低。以上資料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。隨病程發(fā)展可為急性或慢性。病變較重者肉眼見心肌非常松弛，呈灰色或黃色，心腔擴(kuò)大。病變較輕者在大體檢查時無發(fā)現(xiàn)，僅在顯微鏡下有所發(fā)現(xiàn)而賴以診斷，而病理學(xué)檢查必須在多個部位切片，方使病變免于遺漏。在顯微鏡下，心肌纖維之間與血管四周的結(jié)締組織中可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞浸潤，以單核細(xì)胞為主。心肌細(xì)胞可有變性、溶解或壞死。病變?nèi)缭谛陌聟^(qū)則可合并心包炎，成為病毒性心包心肌炎。病變可涉及心肌與間質(zhì)，也可涉及心臟的起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支，成為心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)。病毒的毒力越強(qiáng)，病變范圍越廣。在實(shí)驗(yàn)性心肌炎中，可見到心肌坯死之后由纖維組織替代。二、臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，可完全沒有癥狀，也可以猝死。老幼均可發(fā)病，但以年輕人較易發(fā)病。男多于女。1.癥狀：約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感、咽痛，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，須仔細(xì)追問方被注意到，而心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。2.體征⑴心臟增大：輕者心臟濁音界不增大，一般有暫時性心臟濁音界增大，不久即恢復(fù)。心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。⑵心率改變：心率增速與體溫不相稱，或心律異常緩慢，均為病毒性心肌炎的可疑征象。⑶心音改變：心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音成胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。⑷雜音：心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左室擴(kuò)大造成的相對性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過三級。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。⑸心律失常：極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性期前收縮最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯；此外，心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。⑹心力衰竭：重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時發(fā)生衰竭，引起心排血量過低，故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。3.并發(fā)癥⑴擴(kuò)張型心肌?。阂喾Q充血型心肌病，是以心臟極度擴(kuò)大、頑固性心力衰竭、惡性心律失常為主要表現(xiàn)的一種心肌疾病，治療較為困難，預(yù)后不佳。30～50歲最多見，男多于女，起病緩慢，可有無癥狀的心臟擴(kuò)大許多年，或表現(xiàn)各種類型的心律失常，逐漸發(fā)展，出現(xiàn)心力衰竭。5年死亡率35%，10年死亡率70%，平均存活時間為3年。⑵急性心力衰竭：最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫。病人常突然感到極度呼吸困難，端坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咳大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。⑶心源性休克：心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。其病因以急性心肌梗塞最多見，嚴(yán)重心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴(yán)重心律失常或慢性心力衰竭終末期等均可導(dǎo)致本癥。本病死亡率極高，國內(nèi)報道為70%～100%，及時、有效的綜合搶救可望增加患者生存的機(jī)會。三、醫(yī)技檢查1.白細(xì)胞計數(shù)可升高：急性期血沉可增速，部分患者血清心肌酶增高，反映心肌壞死。各種測定的項目中以心肌肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T的定量測定、心肌肌酸磷酸激酶的定量測定增高最有診斷價值。2.心電圖：①ST-T變化：T波倒置或減低常見，有時可呈缺血型T波變化；ST段可有輕度移位。②心律失常：除竇性心動過速與竇性心動過緩?fù)?，異位心律與傳導(dǎo)阻滯常見。房性、室性、房室交接處性早搏均可出現(xiàn)，約2/3患者以室性早搏為主要表現(xiàn)。早搏可有固定的聯(lián)律間距，但大多數(shù)無固定的聯(lián)律間距，部分符合并行收縮，這種無固定聯(lián)律間距的早搏可能反映異位興奮性，患者除早搏外無其他發(fā)現(xiàn)，可能來自局灶性病變。早搏可為單源性，也可為多源性。室上性或室性心動過速比較少見，但室性心動過速有可能引起昏厥。心房顫動與撲動也可見到，撲動相對較少見。上述各種快速心律可以短陣屢發(fā)，也可持續(xù)不止。心室顫動較少見。但為猝死的原因。Ⅰ～Ⅲ度竇房、房室、束支或分支傳導(dǎo)阻滯都可出現(xiàn)，約1/3患者起病后迅速發(fā)展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，成為猝死的另一機(jī)制。上述各種心律失?？梢院喜⒊霈F(xiàn)。心律失?？梢砸娪诩毙云?，在恢復(fù)期消失，亦可隨疤痕形成而造成持久的心律失常。疤痕灶是引起早搏反復(fù)出現(xiàn)的基礎(chǔ)之一。3.X線檢查：局灶性心肌炎無異常變化。彌漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影擴(kuò)大，心搏減弱，嚴(yán)重者可見肺淤血或肺水腫。4.超聲心動圖：可有左室收縮或舒張功能異常，節(jié)段性及區(qū)域性室壁運(yùn)動異常，室壁厚度增加，心肌回聲反射增強(qiáng)和不均勻，右室擴(kuò)張及運(yùn)動異常，左心室增大或附壁血栓等。5.核素檢查：2/3患者可見到左室射血分?jǐn)?shù)減低。6.病毒學(xué)檢查：包括從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒，血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度，從心肌活檢標(biāo)本中用免疫熒光法找到特異抗原或在電鏡下發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，以及用聚合酶鏈反應(yīng)從糞便、血清、心肌組織中檢測病毒RNA。四、診斷依據(jù)1999年全國心肌炎心肌病專題研討會提出的成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：1.病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭暈(心排血量降低)、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。2.上述感染后3周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變者：①竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。②多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。③2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。3.心肌損傷的參考指標(biāo)病程中血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定量測定)、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動異常和/或核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。4.病原學(xué)依據(jù)：①在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。②病毒抗體第2份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第l份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價≥1:640者為陽性，320者為可疑(如以l:32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性，l28為可疑陽性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定)。③病毒特異性IgM≥1:320者為陽性(按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下)。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。注：同時具有上述1、2(①②③中任何一項)、3中任何二項。在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如具有4中的第1項者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有4中第②③項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如患者有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓發(fā)作或心肌心包炎等在內(nèi)的一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎，如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對難以明確診斷者，可進(jìn)行長期隨訪，有條件時可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測及病理學(xué)檢查。在考慮病毒性心肌炎診斷時，應(yīng)除外β受體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病(克山病地區(qū))等。五、容易誤診的疾病1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）：是較常見的內(nèi)分泌疾病。本病多見于女性。可分原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤三種。病人有消瘦、易出汗、食量過多、情緒易激動、失眠等癥狀。甲狀腺可呈彌漫性腫大伴突眼，心悸氣急，心率超過100次/分，第一心音亢進(jìn)，脈壓差增大，心律失常，心臟擴(kuò)大致心力衰竭等。2.二尖瓣脫垂綜合征：是二尖瓣在收縮期向左心房脫垂（突入左房），伴或不伴有二尖瓣關(guān)閉不全，臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人無癥狀，也可有心悸、胸痛、氣急、乏力、昏厥或猝死，有收縮中-期喀喇音伴或不伴有收縮期雜音。發(fā)病率在5%～10%，本病在青年人中女性多于男性（2:1），在中、老年人則男女發(fā)病率相似，兒童也可發(fā)病。最常見于30～60歲，本病無特效治療，但預(yù)后多良好。3.中毒性心肌炎：是指毒素或毒物所致的心肌炎癥，除白喉、傷寒、菌痢等感染性疾病外毒素、內(nèi)毒素對心肌損害外，某些生物毒素如蛇毒、毒蕈、河豚、烏頭等，以及某些藥物或化學(xué)物質(zhì)如奎尼丁、奎寧、依米丁、銻劑、有機(jī)磷、有機(jī)汞、砷、一氧化碳、鉛、阿霉素等，均可引起心肌損害產(chǎn)生中毒性心肌炎。中毒性心肌炎往往是全身中毒的一部分重要表現(xiàn)，病情危重或并發(fā)嚴(yán)重心功能不全和心律失常者死亡率高，及時、有效地?fù)尵韧軌蛲炀炔∪松?.冠心?。褐赣捎诠跔顒用}循環(huán)功能的器質(zhì)性的改變引起冠狀動脈血流和心肌需求之間的不平衡而導(dǎo)致的心肌缺血性損害的一種心臟病，絕大部分系冠狀動脈粥樣硬化性病變致使管腔狹窄，小部分系冠狀動脈痙攣所至，冠狀動脈痙攣可發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，也可發(fā)生在正常冠狀動脈。本病多見于40歲以上男性與絕經(jīng)期后的女性，腦力勞動者較多。主要危險因素為高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、冠心病家族史等。在我國冠心病雖不如歐美國家多見，但近年其住院患病率有明顯上升趨勢。六、治療原則1.少數(shù)病毒感染如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎病毒等可以通過預(yù)防接種而達(dá)到預(yù)防的目的。心肌炎的治療針對兩方面：病毒感染和心肌炎癥。對原發(fā)病毒感染，近年來提出用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療心肌炎。一些中草藥如板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖等初步實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為可能對病毒感染有效。2.心肌炎患者應(yīng)臥床休息，進(jìn)易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。心力衰竭應(yīng)及時控制，但應(yīng)用洋地黃類藥時須謹(jǐn)慎，宜從小劑量開始，逐步增加，以避免發(fā)生毒性反應(yīng)。除洋地黃類藥外，擴(kuò)血管藥和利尿藥也可應(yīng)用。期前收縮頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律或竇房結(jié)損害而引起昏厥或低血壓時，則需用電起搏或電復(fù)律，多數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者借起搏器渡過急性期后得到恢復(fù)。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使嚴(yán)重心肌炎的心力衰竭好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重心律失常（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）減輕或消除，其作用可能是通過抑制心肌炎的炎癥和水腫、消除變態(tài)反應(yīng)、減輕毒素的作用。實(shí)驗(yàn)中激素抑制干擾素的合成和釋放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前認(rèn)為一般患者不必應(yīng)用，尤其是發(fā)病最初10天內(nèi)。但臨床實(shí)踐證明，對重癥患者，激素仍宜應(yīng)用，以渡過危重時期。對經(jīng)其他方法治療效果不佳者、或免疫反應(yīng)強(qiáng)烈者，在發(fā)病后10天至1月內(nèi)，也可考慮應(yīng)用激素。對一般心肌炎患者，應(yīng)用激素，環(huán)孢素等做免疫抑制治療未證明有益。3.促進(jìn)心肌代謝的藥物，如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細(xì)胞色素C等在治療中可能有輔助作用，一般可選用三磷酸腺苷10～20mg，或輔酶A 50U，或肌苷200～400mg，或環(huán)化腺苷酸20～40mg，或細(xì)胞色素C 15mg肌肉注射，每天2～3次。近年來輔酶Q10也用于治療心肌炎，口服20～60mg，每天3次。近年來發(fā)現(xiàn)黃芪對提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每周皮下注射6mg或胸腺素10mg，每天1次肌注，也可用轉(zhuǎn)移因子、干擾素治療。七、預(yù)后大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后能痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨于穩(wěn)定，但有一定程度的心臟增大、心功能減退、心律失?；蛐碾妶D變化。此種情況歷久不變，大致為急性期后心肌瘢痕形成，成為后遺癥。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸發(fā)展成擴(kuò)張型心肌病，出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。各階段的時間劃分比較難定，一般可以3個月以內(nèi)為急性期，6月至1年為恢復(fù)期，1年以上為慢性期。2019年04月23日2762
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 心肌炎，顧名思義就是心臟的肌肉發(fā)了炎。很多原因都可以影響心肌，造成心肌炎。臨床上最常見的是病毒性心肌炎。近年來病毒性心肌炎的發(fā)病患兒逐年增多，常見的感冒病毒中的柯薩奇病毒、流感病毒等對心肌心肌細(xì)胞“情有獨(dú)鐘”，特別容易對心肌組織發(fā)動攻擊，造成病毒性心肌炎。病毒性心肌炎一般在感冒癥狀好轉(zhuǎn)后2-3周后出現(xiàn)癥狀，多為心慌、胸悶、全身無力，心臟脈搏跳的不規(guī)律，心率慢甚至出現(xiàn)長間歇，當(dāng)幼兒出現(xiàn)上述不適時，應(yīng)該引起父母的警惕，想到病毒性心肌炎的可能，需要求助于?？漆t(yī)生，做必要的檢查，比如檢查下血液中的心肌酶指標(biāo)是否增高，為搞清診斷提供依據(jù)。小兒心肌炎與成人心肌炎相比有何特點(diǎn)？病毒性心肌炎的早期，臨床癥狀往往不典型，除了心臟方面的癥狀外，其他癥狀往往與感冒時的癥狀難以區(qū)分，如肌肉酸困，嗓子疼，發(fā)熱等，很難引起心肌炎患者的警惕，而繼續(xù)按照感冒治療，造成疾病延誤。再加上兒童自身年齡、健康知識的缺乏，客觀上給早期確診帶來一定難度。而且，小兒病情起病急，病情變化快，與成人心肌炎相比，發(fā)展成重癥爆發(fā)性心肌炎的可能性更高，危及患兒生命。有些患兒甚至48小時內(nèi)就會出現(xiàn)心衰、休克，容易出現(xiàn)漏診、誤診。嚴(yán)格休息是治療病毒性心肌炎的最好藥物早期急性病毒性心肌炎一般經(jīng)過嚴(yán)格的休息，補(bǔ)充營養(yǎng)、藥物治療后大多數(shù)可以治愈，心肌細(xì)胞在3個月的休養(yǎng)生息后或癥狀消失，患者可以逐漸恢復(fù)活動，最好一年后方恢復(fù)日常運(yùn)動。若治療不及時，病毒性心肌炎會遷延不愈，轉(zhuǎn)成慢性心肌炎，心臟會成為病毒與自身免疫系統(tǒng)反復(fù)交戰(zhàn)、割據(jù)、拉鋸的戰(zhàn)場，從而千瘡百孔，最后發(fā)展成為心臟擴(kuò)大，心功能衰竭、心肌病等嚴(yán)重后果。因此，一定要高度重視病毒性心肌炎的早期治療，休息是目前治療該病的最好藥物，盡管活潑好動，愛跳愛蹦是兒童的天性，但做父母的這時候一定要嚴(yán)格限制孩子過度活動，嚴(yán)重時甚至要聽從醫(yī)生的囑咐嚴(yán)格臥床休息。避免感冒，預(yù)防病毒性心肌炎病毒性心肌炎重在預(yù)防，平常要注意休息，避免過度勞累，多吃富含維生素C的蔬菜水果，提高自身機(jī)體抵抗力，盡量避免感冒。得了感冒也不能掉以輕心，該休息時要休息，通過加大運(yùn)動量、大量出汗來緩解癥狀的行為更是一種“自殺行為”。父母在孩子感冒后一定要對孩子更多關(guān)注與呵護(hù)，督促其減少運(yùn)動，注意休息，尤其不能做劇烈運(yùn)動。若孩子出現(xiàn)“打蔫”或者脈搏不正常，應(yīng)及時就醫(yī)，早期診斷，早期治療。2017年05月27日6199
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成勝權(quán)副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 兒科 一、什么是病毒性心肌炎？病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟使心肌發(fā)生局限性或彌漫性炎性病變，臨床主要以心臟擴(kuò)大、心律失常，甚至心力衰竭或心源性休克為特征的一種感染性心肌疾病。近年來，病毒性心肌炎在我國發(fā)病率有明顯增高趨勢，已經(jīng)超過風(fēng)濕性心臟病，占小兒后天性心臟病首位，各年齡均發(fā)病，但以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見，好發(fā)于夏秋季，小兒病毒性心肌炎以“上呼吸道感染”，即常說的“感冒”引起最多見。目前已證實(shí)能引起病毒性心肌炎的病毒有柯薩奇、?？?、脊髓灰質(zhì)炎、流感、副流感、腮腺炎、麻疹、風(fēng)疹、皰疹病毒等，引起嬰幼兒秋季腹瀉的輪狀病毒也可以引起心肌炎。多數(shù)病例在起病前１～２周或同時有上呼吸道感染或消化道感染的前驅(qū)病史。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅似“感冒”樣表現(xiàn)，重者很快出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克甚至猝死。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療很重要。二、病毒性心肌炎有哪些癥狀？怎樣發(fā)現(xiàn)你的孩子有可能得了病毒性心肌炎呢？也就是說哪些表現(xiàn)可能提示孩子可能患了病毒性心肌炎？ 病毒性心肌炎患兒的臨床癥狀輕重度差別很大，輕的可能無明顯表現(xiàn)，特別是對哪些語言上不能表達(dá)的嬰幼兒，重者可出現(xiàn)急性心力衰竭、心源性休克，或猝死。提醒家長以下幾點(diǎn)應(yīng)特別注意：嬰幼兒如果出現(xiàn)吃奶差、煩躁不安、易哭鬧、精神差，稍大的孩子述說胸悶、頭昏、心慌，平時頑皮的孩子突然說累了、想睡覺、不愿走路或跑步等，同時這些孩子出現(xiàn)面色蒼白、多汗、氣急、食欲不振，有些孩子出現(xiàn)“長嘆息”、“大喘氣”等，而且?guī)滋旎驇字芮埃歼^“感冒”或“腹瀉”，家長應(yīng)考慮到孩子是否得了病毒性心肌炎。宜及時去醫(yī)院檢查治療。臨床實(shí)際工作中，常分為以下三型：輕型：癥狀輕，乏力為主，其次有多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神及食欲不振等。常伴有面色蒼白、口周青、心尖部第一心音低鈍，可聞及輕柔的吹風(fēng)樣收縮期雜音，可有期前收縮。中型：起病較急，除前述癥狀外，乏力突出，年長兒常訴心前區(qū)痛?；純簾┰?、口周發(fā)紺、手足涼、出冷汗、血壓低、脈壓差小，心臟可略大，心音鈍、心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音，可有奔馬律和（或）各種心律失常。肝增大，可有肺部啰音。重型：呈暴發(fā)型，起病急驟，1～2d內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克?；純簶O度乏力、煩躁、拒食、皮膚濕冷，呼吸困難，脈弱或摸不到、血壓低或測不到。心音鈍、心尖部第一心音幾乎聽不到，常有奔馬律、心動過速、心動過緩或嚴(yán)重心律失常。肺部有啰音，肝可迅速增大。有的發(fā)生急性左心衰竭、肺水腫及心-腦綜合征。病情發(fā)展迅速，如搶救不及時，有生命危險。三、病毒性心肌炎應(yīng)該做哪些檢查？兒科醫(yī)生可以通過心臟聽診發(fā)現(xiàn)孩子有無心音低鈍、心率快慢、心律失常。可能會讓孩子做心電圖檢查（不可缺少的指標(biāo)，少數(shù)患兒早期無明顯心電圖改變）、抽血做血清酶譜（其中肌酸磷酸激酶心肌同功酶，即化驗(yàn)單上的CK-MB最常用）和肌鈣蛋白（近幾年應(yīng)用的較特異指標(biāo)）、胸部X線片、心臟彩色超聲檢查，如普通ECG正常，必要時做24小時動態(tài)心電圖檢查。醫(yī)生會根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行判斷孩子是否得了心肌炎？是輕度還是重癥？心電圖檢查：急性期多有心動過速、心律失常、不同程度的傳導(dǎo)阻滯、Ｔ波平坦或倒置及QRS波低電壓、S-T段壓低或抬高、Q-T延長等。病毒性心肌炎急性期和慢性期心電圖改變常具多樣性、多變性和易變性特點(diǎn)，恢復(fù)期和后遺癥期變化小，程度輕。心電圖長期不恢復(fù)可以是慢性期或后遺癥期心肌炎的存在形式。胸部X線檢查：急性期中重癥可見左心室擴(kuò)大；病史較長者心影可輕至重度增大，呈普大型，右室為主。心衰時可見肺水腫或肺淤血。心臟彩色超聲：可觀察心臟房室大小及心臟功能。輕者可正常，如有心衰，左室舒張末期或收縮末期內(nèi)徑增大，射血分?jǐn)?shù)減低，超聲檢查受手法和操作者經(jīng)驗(yàn)影響，不同操作者可有不同結(jié)果。目前國家兒科學(xué)界有診斷小兒病毒性心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過幾次修訂，如果孩子的檢查結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以確診，當(dāng)然結(jié)果要進(jìn)行分析，還需要進(jìn)行鑒別診斷。因?yàn)橛行┖⒆硬〕桃呀?jīng)過了急性期，當(dāng)時癥狀輕，或按照“感冒”治療，沒有及時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)癥狀明顯或一次偶然機(jī)會發(fā)現(xiàn)心電圖有問題，或心臟超聲報告心臟擴(kuò)大等（這樣的例子很多，應(yīng)特別注意），此時血清酶譜檢查可以完全正常，診斷時應(yīng)詳細(xì)分析。四、目前我們采用什么辦法治療病毒性心肌炎？急性期應(yīng)注意休息，必要時鎮(zhèn)靜，有的家長認(rèn)為孩子已不發(fā)熱，便過早地讓其上學(xué)或活動，常會誘發(fā)病情驟變，輕型一般需休息2周，中型至少完全臥床8周，待心影恢復(fù)正常、心電圖改變明顯好轉(zhuǎn)后，開始輕微活動。家長要特別注意不要讓孩子太累，也不可一點(diǎn)不活動，這對孩子恢復(fù)和痊愈也不利。同時家長應(yīng)密切注意患兒的變化，如有心慌、憋氣、煩躁不安等應(yīng)立即送孩子到醫(yī)院就診。每天為孩子數(shù)4次脈搏，注意頻率、強(qiáng)弱的變化，如果頻率超過正常50%以上，有心律不齊，也應(yīng)及早看醫(yī)生。重癥心肌炎需住院治療，絕對臥床休息。由于活動后病情會反復(fù)甚而加重，有時需要休學(xué)。心臟增大者臥床半年以上，至心臟明顯縮小。有心力衰竭者嚴(yán)格臥床至心衰控制，心臟檢查明顯好轉(zhuǎn)，再開始輕微活動。同時，心肌炎引起的早搏需持續(xù)幾年才會消失，此癥狀無特殊的治療，注意休息和勞逸結(jié)合就顯得尤為重要。同是要消除患兒不必要的顧慮，定期去醫(yī)院隨訪。一是改善心肌營養(yǎng)及代謝，促進(jìn)心肌修復(fù)常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、磷酸肌酸鈉、細(xì)胞色素C、輔酶Q10、維生素E、肌苷、大劑量維生索C、1，6-二磷酸果糖等，療程要足夠長。二是增加全身抵抗力，補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫功能飲食宜給富有維生素和蛋白質(zhì)而易于消化的食物，應(yīng)少食多餐，忌暴飲暴食，以免增加心臟的負(fù)荷。三抗病毒藥物有病毒唑、干擾素、阿昔洛韋、更昔洛韋 對于暴發(fā)性心肌炎、心源性休克、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等重癥患者如可用激素。對影響心功能或威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如陣發(fā)性心動過速、Ⅱ度或Ⅲ度房傳導(dǎo)阻滯等，則應(yīng)立即給予抗心律失常藥物及時糾正。過早搏動是小兒病毒性心肌炎最常見的心律失常，一般認(rèn)為若早搏次數(shù)不多，無自覺癥狀，或早搏雖頻發(fā)呈聯(lián)律性，但形態(tài)一致，活動后減少或消失，無需用藥治療。有些患兒早搏可持續(xù)多年，但最終自行消退。對成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行早搏需要進(jìn)行抗心律失常治療。五、病毒性心肌炎的治療效果如何？病毒性心肌炎的預(yù)后和心肌病變的輕重、治療是否及時、是否足夠休息有關(guān)。大多數(shù)病毒性心肌炎患兒經(jīng)過休息、藥物治療均可以痊愈，重癥、嚴(yán)重心律失常和心臟明顯擴(kuò)大的患兒預(yù)后較差。2010年07月29日12527
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邢永生主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一·概述：心肌炎是反映心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎性病變。心肌炎常為各種全身性疾病的一部份。輕度心肌炎的臨床表現(xiàn)較少，診斷較難，故病理診斷遠(yuǎn)比臨床發(fā)病率為高。近年來，由于對心肌炎的病原學(xué)進(jìn)一步了解和診斷方法的改進(jìn)，心肌炎已成為常見的心臟病之一，日益受到重視。 從醫(yī)學(xué)上來說，病毒性心肌炎是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥。該炎癥可呈局限性或彌漫性；病程可以是急性、亞急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死，一些慢性發(fā)展的病毒性心肌炎可以演變?yōu)樾募〔 ?二· 臨床表現(xiàn)：取決于病變的廣泛程度與部位。重者可至猝死，輕者幾無癥狀。老幼均可發(fā)病，但以年輕人較易發(fā)病。男多于女。 （一）癥狀 心肌炎的癥狀可能出現(xiàn)于原發(fā)病的癥狀期或恢復(fù)期。如在原發(fā)病的癥狀期出現(xiàn)，其表現(xiàn)可被原發(fā)病掩蓋。多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，須仔細(xì)追問方被注意到，而心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。 （二）體征1.心臟擴(kuò)大 輕者心臟不擴(kuò)大，一般有暫時性擴(kuò)大，不久即恢復(fù)。心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。 2.心率改變 心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心肌炎的可疑征象。 3.心音改變 心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。 4.雜音 心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左室擴(kuò)大造成的相對性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過三級。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。 5.心律失常 極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，此外，心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。 6.心力衰竭 重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時發(fā)生衰竭，引起心排血量過低，故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。 三·病因 ：各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、?？桑‥CHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見；腺病毒也時有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和埃可病毒引起。柯薩奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體，按其分型以2、4二組最多見，5、3、1型次之；A組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。 按病因心肌炎可分為以下三類： （一）感染性疾病病程中發(fā)生的心肌炎 其致病病原體可為細(xì)菌、病毒、霉菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲。細(xì)菌感染以白喉為著，成為該病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一；傷寒時心肌炎不少見；細(xì)菌感染時心肌受細(xì)菌毒素的損害。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心肌炎可以延及心肌，伴發(fā)心肌炎，致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為主，腦膜炎球菌菌血癥、膿毒血癥等偶爾可侵犯心肌而引起炎癥。多種霉菌如放線菌、白色念珠菌、曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等都可引起心肌炎癥，但均少見。原蟲性心肌炎主要見于南美洲錐蟲病與弓青工體病。立克次體病如斑疹傷寒也可有心肌炎癥。螺旋體感染中鉤端螺旋體病的心肌炎不少見，梅毒時心肌中可發(fā)生樹膠樣腫。近年來，病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，受到高度重視，是當(dāng)前我國最常見的心肌炎，霉菌、寄生蟲、立克次體或螺旋體引起的心肌炎則遠(yuǎn)比病毒和細(xì)菌性心肌炎少見。 （二）過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎 就目前所知，風(fēng)濕熱的發(fā)病以變態(tài)反應(yīng)可能最大，風(fēng)濕性心肌炎屬于此類。 （三）化學(xué)、物理或藥物所致的心肌炎 化學(xué)品或藥物如吐根素、三價銻、阿霉素等，或電解質(zhì)平衡失調(diào)如缺鉀或鉀過多時，均可造成心肌損害，病理上有炎性變化；心臟區(qū)過度放射，也可引起類似的炎性變化。 四·發(fā)病機(jī)理：從動物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下二種機(jī)理： （一）病毒直接作用 實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎。以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽性，或在電鏡檢查時發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。 （二）免疫反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時間以后方出現(xiàn)；有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。實(shí)驗(yàn)中小鼠心肌細(xì)胞感染少量柯薩奇病毒，測得其細(xì)胞毒性不顯著；如加用同種免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增強(qiáng)；如預(yù)先用抗胸脾抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性不增強(qiáng)；若預(yù)先以柯薩奇B抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加；實(shí)驗(yàn)說明病毒性心肌炎有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高，說明病毒性心肌炎時免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時自然殺傷細(xì)胞的活力與α干擾素也顯著低于正常，γ干擾素則高于正常，亦反映有細(xì)胞免疫失控。小鼠實(shí)驗(yàn)性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后給藥則使死亡率降低。 以上資料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。 五·病理改變：病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。隨病程發(fā)展可為急性或慢性。病變較重者肉眼見心肌非常松弛，呈灰色或黃色，心腔擴(kuò)大。病變較輕者在大體檢查時無發(fā)現(xiàn)，僅在顯微鏡下有所發(fā)現(xiàn)而賴以診斷，而病理學(xué)檢查必須在多個部位切片，方使病變免于遺漏。在顯微鏡下，心肌纖維之間與血管四周的結(jié)締組織中可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞浸潤，以單核細(xì)胞為主。心肌細(xì)胞可有變性、溶解或壞死。病變?nèi)缭谛陌聟^(qū)則可合并心包炎，成為病毒性心包心肌炎。病變可涉及心肌與間質(zhì)，也可涉及心臟的起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支，成為心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)。病毒的毒力越強(qiáng)，病變范圍越廣。在實(shí)驗(yàn)性心肌炎中，可見到心肌坯煞費(fèi)苦心之后由纖維組織替代。 六·診斷：病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎的證據(jù)和病毒感染的證據(jù)基礎(chǔ)上。胸悶、心悸?？商崾拘呐K波及，心臟擴(kuò)大、心律失?；蛐牧λソ邽樾呐K明顯受損的表現(xiàn)，心電圖上ST-T改變與異位心律或傳導(dǎo)障礙反映心肌病變的存在。病毒感染的證據(jù)有以下各點(diǎn)[3]：①有發(fā)熱、腹瀉或流感癥狀，發(fā)生后不久出現(xiàn)心臟癥狀或心電圖變化。②血清病毒中和抗體測定陽性結(jié)果，由于柯薩奇B病毒最為常見，通常檢測此組病毒的中和抗體，在起病早期和2～4周各取血標(biāo)本一次，如二次抗體效價示4倍上升或其中一次≥1∶640，可作為近期感染該病毒的依據(jù)。③咽、肛拭病毒分離，如陽性有輔助意義，有些正常人也可陽性，其意義須與陽性中和抗體測定結(jié)果相結(jié)合。④用聚合酶鏈反應(yīng)法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒RNA。⑤心肌活檢：從取得的活組織作病毒檢測，病毒學(xué)檢查對心肌炎的診斷有幫助。 （一）在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如嚴(yán)重乏力（心排血量降低）、第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性盡力衰竭或阿-斯綜合征等。 （二）上述感染后1～3周內(nèi)或與發(fā)病同時新出現(xiàn)的各種心律失常和（或）心電圖異常而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)下列心電圖改變者： 1.房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。 2.2個以上導(dǎo)聯(lián)S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多個導(dǎo)聯(lián)S-T段異常抬高或有異常Q波。 3.多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速、持續(xù)或非持續(xù)陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動、顫動。 4.2個以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10。 5.頻發(fā)房性早搏或室性早搏。 注：具有1～3任何一項即可診斷；具有4或5，以及無明顯病毒感染史者必須具有以下指標(biāo)之一，以助診斷： 1.有下列病原學(xué)依據(jù)之一： ⑴第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑（如以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。 ⑵病毒特異性IgM≥1∶320者為陽性（按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，但需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。上述⑴、⑵如同時有同種病毒基因陽性者更支持有近期病毒感染。 ⑶單有血中腸道病毒核酸陽性，可能為其它腸道病毒感染。 ⑷從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出腸道病毒或其他病毒基因片段。 2.左室收縮功能減弱（經(jīng)無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實(shí)）。 3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期中有動態(tài)變化。如有條件可進(jìn)行血清心臟肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌凝蛋白輕鏈或重鏈測定。 （三）對尚難明確診斷者可長期隨訪。在有條件時可作心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測及病理學(xué)檢查。] 在考慮病毒性心肌炎診斷時，應(yīng)除外甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等。如有條件必需進(jìn)行上述任何一項病原學(xué)檢查。 七·治療：少數(shù)病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通過預(yù)防接種而達(dá)到預(yù)防的目的。 心肌炎的治療針對兩方面：病毒感染和心肌炎癥。 對原發(fā)病毒感染，近年來提出用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療心肌炎。一些中草藥如板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖等初步實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為可能對病毒感染有效。 心肌炎患者應(yīng)臥床休息，進(jìn)易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。心力衰竭應(yīng)及時控制，但應(yīng)用洋地黃類藥時須謹(jǐn)慎，從小劑量開始，擴(kuò)血管藥和利尿藥也可應(yīng)用。早搏頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律或竇房結(jié)損害而引起昏厥或低血壓，則需用電起搏或電復(fù)律，多數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者借起搏器渡過急性期后得到恢復(fù)。 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使嚴(yán)重心肌炎的心力衰竭好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重心律失常（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）減輕或消除，其作用可能是通過抑制心肌炎的炎癥和水腫、消除變態(tài)反應(yīng)、減輕毒素的作用。實(shí)驗(yàn)中激素抑制干擾素的合成和釋放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前認(rèn)為一般患者不必應(yīng)用，尤其是發(fā)病最初10天內(nèi)。但臨床實(shí)踐證明，對重癥患者，激素仍宜應(yīng)用，以渡過危重時期。對經(jīng)其他方法治療效果不佳者、或免疫反應(yīng)強(qiáng)烈者，在發(fā)病后10天至1月內(nèi)，也可考慮應(yīng)用激素。對一般心肌炎患者，應(yīng)用激素，環(huán)孢素等作免疫抑制治療未證明有益。 促進(jìn)心肌代謝的藥物，如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細(xì)胞色素C等在治療中可能有輔助作用，一般可選用三磷酸腺苷10～20mg，或輔酶A50u，或肌苷200～400mg，或環(huán)化腺苷酸20～40mg，或細(xì)胞色素C15mg肌肉注射，2～3次/d。近年來輔酶Q10也用于治療心肌炎，口服20～60mg3次/d。提高免疫功能的藥，近年來發(fā)現(xiàn)黃芪對提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每周皮注射6mg或胸腺素10mg，每天一次肌注，也可用轉(zhuǎn)移因子、干擾素治療。 八·預(yù)后：大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨地穩(wěn)定，但有一定程度的心臟擴(kuò)大、心動能減退、心律失?；蛐碾妶D變化，此種情況歷久不變，大致為急性期后心肌疤痕形成，成為后遺癥。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。各階段的時間劃分比較難定，一般可以6個月以內(nèi)為急性期，6月至1年為恢復(fù)期，1年以上為慢性期。急性期不明確的慢性患者與心肌病難區(qū)分，據(jù)當(dāng)前認(rèn)識與已有證據(jù)，有一部分心肌病是由心肌炎演變而來。 九·預(yù)防：增強(qiáng)身體素質(zhì)，防治病毒性消化道和呼吸道感染是預(yù)防本病的關(guān)鍵。如在感冒或腹瀉的急性期或起病1-3周內(nèi)出現(xiàn)心慌、氣促、心前區(qū)不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。發(fā)病的急性期應(yīng)臥床休息，避免精神緊張。大部分患者可以完全康復(fù)。如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，平臥時加重，大汗淋漓，可能為嚴(yán)重心功能不全，應(yīng)讓病人取坐位或半坐臥位，向醫(yī)療急救中心打電話求助或以最安全、平穩(wěn)、快速的交通工具送往附近醫(yī)院?；謴?fù)期可適當(dāng)活動，以不引起癥狀為度，但應(yīng)避免妊娠、較劇烈運(yùn)動、飲酒及其他對心臟有害因素，一般應(yīng)休息3-6個月，才可逐漸恢復(fù)工作2009年11月27日5631
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孟自力主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 心臟外科 病毒性心肌炎是心肌受到病毒感染而發(fā)生的局限或彌漫性炎癥，以腸道病毒，尤其是柯薩奇B病毒感染最多見。 其臨床表現(xiàn)為疲乏、發(fā)熱、胸悶、心悸、氣短、頭暈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能不全或心源性休克。查體可見：心率增快，與體溫升高不成比例，心界擴(kuò)大，雜音改變，心律失常。 【治療】 1、 原發(fā)病的治療：可予抗病毒藥，金剛烷胺，每天200mg；瑪啉胍0.1g，口服，每日3次，伴細(xì)菌感染者，可予抗生素。 2、 對癥治療：急性期應(yīng)臥床休息，在癥狀、體征好轉(zhuǎn)，心電圖正常后方可逐步增加活動，予營養(yǎng)豐富，易消化飲食。出現(xiàn)心功能不全、心律失常、休克時應(yīng)積極糾正。 3、 促進(jìn)心肌代謝 （1） 維生素C：4～5g加入250ml液中靜脈滴注，每日1次，10～15天為1個療程，可重復(fù)。 （2） 能量合劑：ATP20mg＋輔酶A100u＋細(xì)胞色素C30mg加入5％葡萄糖500ml靜脈滴注，每日1次，10～15天為1個療程，可重復(fù)。 （3） 肌苷：200～400mg口服或肌肉注射，每日2次。 （4） 環(huán)化腺苷酸（CAMP）：20～40mg，肌肉注射，每日2次。 （5） 極化液：10％葡萄糖500ml加普通胰島素8u，15％氯化鉀10ml靜脈滴注，7～10天為1療程。 （6） 免疫抑制劑：用于慢性、遷延型病例。糖皮質(zhì)激素：一般發(fā)病10～14天內(nèi)不主張應(yīng)用，但如有高熱、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常，心源性休克者可使用，可予強(qiáng)地松40～60mg，每日頓服，或氫化考的松400～600mg/日，靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，月26周后停藥。 【預(yù)防】 加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體抗病能力，避免勞累以預(yù)防病毒、細(xì)菌感染。發(fā)病后注意休息，進(jìn)營養(yǎng)豐富之飲食，以利心臟恢復(fù)。 春天要防心肌炎：近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，因鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱逐漸減少，風(fēng)濕性心肌炎發(fā)病明顯減少，而病毒性心肌炎發(fā)病卻日益增多。病毒性心肌炎可由多種病毒感染引起，其中以柯薩基病毒B最常見，水痘、EB病毒也可引起。據(jù)研究，約有5%病毒感染者感染后可累及心臟心臟發(fā)生心肌炎?？蔀椴《靖腥竞蟮闹苯忧忠u心肌，也可為病毒感染后的自身免疫反應(yīng)所致。前者以兒童多見，后者以青少年多見。而春季又是病毒性心肌炎的高發(fā)季節(jié)，應(yīng)引起人們的警惕。 病初與上呼吸道感染或腸道感染癥狀，7-10天后出現(xiàn)胸悶、心悸、極度乏力、易出汗等癥狀。此時，如做心電圖，可能發(fā)現(xiàn)有早搏等心率失常和心肌損害表現(xiàn)。作血沉、心肌酶測定可能升高。2-4周后查柯薩基病毒抗體、抗心肌抗體可為陽性。 病毒性心肌炎的病變輕重不一，所以癥狀也千差萬別。輕度、局限性病變者可毫無癥狀，心電圖無異常表現(xiàn)，血沉、心肌酶也無升高。有些人是因?yàn)橐馔馐鹿适w解剖時才發(fā)現(xiàn)曾有心肌炎病變。重者則有明顯癥狀，出現(xiàn)心臟彌漫性擴(kuò)大，心力衰竭，以致有顯著氣急，不能平臥；有的嚴(yán)重心率失常，以致發(fā)生反復(fù)暈厥，甚至猝死。 研究表明，病毒感染后仍持續(xù)緊張、過度勞累、從事重體力勞動與劇烈運(yùn)動，易發(fā)生病毒性心肌炎。此外，營養(yǎng)不良也是誘因。發(fā)生病毒性心肌炎后，必須絕對臥床休息，否則可使病情加重，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 患病毒性心肌炎后，一般應(yīng)休息3個月。以后如無癥狀，可逐步恢復(fù)工作與正常學(xué)習(xí)，但仍應(yīng)注意不要勞累，1年內(nèi)不能從事體力勞動與運(yùn)動。此外，要注意合理飲食，多食新鮮蔬菜、水果，保證營養(yǎng)平衡。要保證有足夠的睡眠與休息，避免感冒，否則易復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕募⊙?、心肌病、危害終身。 心肌炎及心肌病的治療：目前西醫(yī)學(xué)對心肌炎及心肌病的治療效果還不理想.對病毒性心肌炎患者來說,沒有特效的抗病毒藥物.對慢性心肌炎患者的心律失常療效欠佳.心肌病的病因至今未明,也沒有什么好的治療辦法.心肌炎和心肌病是一種危害人民健康且不易治療的疾病.從這些年來中醫(yī)治療這類心肌疾病的療效來看,形勢是喜人的.我們中醫(yī)中藥治療這類疾病可以提高有效率.降低死亡率.減少后遺癥.提高病人生活質(zhì)量有著明顯的優(yōu)勢. 心腦血管疾病最有效的輔助治療：增健口服液+海豹油膠囊 對于病毒性心肌炎目前尚無特殊的治療方法，主要采取綜合治療措施。作為患兒的家長，應(yīng)積極配合大夫的治療，并注意生活上的護(hù)理。 對于任何疾病來說，預(yù)防重于治療。預(yù)防病毒性心肌炎，應(yīng)當(dāng)首先預(yù)防感冒、腸道病毒性感染，經(jīng)常參加體育鍛煉，提高身體抗病能力，住室經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。在感冒發(fā)生季節(jié)，要盡量少去人多擁擠的場所，注意防止各種病毒感染。一旦發(fā)現(xiàn)病毒感染后要注意充分休息，避免過度疲勞。2009年11月01日16723
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