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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）是一種心臟電生理異常，主要表現(xiàn)為竇房結(jié)功能異常，包括竇房結(jié)功能低下或竇房結(jié)傳導(dǎo)功能異常。該綜合征可導(dǎo)致心率不齊、心動過緩或心動過速等一系列心臟節(jié)律紊亂。2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的癥狀多樣，包括心悸、頭暈、乏力、胸悶、呼吸困難等。有些患者可能出現(xiàn)暈厥或突然昏迷的情況。病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見于年齡較大的人群，但也可發(fā)生在任何年齡段。3.治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的方法包括藥物治療和手術(shù)干預(yù)。藥物治療主要是通過給予抗心律失常藥物來控制心律紊亂。對于嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可能需要進(jìn)行心臟起搏器植入術(shù)，以幫助維持正常的心率和節(jié)律。4.對于病竇綜合征，中醫(yī)認(rèn)為是陽虛血瘀，或者氣虛血瘀，可以用溫陽益氣活血的藥物治療，如心寶丸，振源膠囊，血塞通，冠心丹參滴丸，黃芪顆粒，桂附地黃丸等，都可以選用。2023年11月25日
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劉麟副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一定義病態(tài)竇房結(jié)綜合征，是竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致竇房結(jié)的起搏節(jié)律過緩甚至缺失的臨床綜合征。可表現(xiàn)為多種類型，如竇性心動過緩，竇性停搏或靜止，也可表現(xiàn)為心臟變時性功能不全，即活動時心率反應(yīng)不能滿足生理需求；在快-慢綜合征或慢-快綜合征中還可伴有房性快速性心律失常與緩慢性心律失常交替出現(xiàn)。此外病態(tài)竇房結(jié)綜合征還可伴有房室結(jié)功能障礙。二癥狀病態(tài)竇房結(jié)綜合征主要通過心電圖異常(如，心動過緩、竇性停搏)伴隨臨床癥狀和體征來診斷。大部分患者表現(xiàn)為以下一種或多種非特異性癥狀：乏力、頭暈?zāi)垦?、心悸、暈厥前兆、暈厥、勞力性呼吸困難或胸部不適。癥狀通常呈間歇性，發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度逐漸加重，但部分患者可能在初診時就表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的癥狀。偶爾，病態(tài)竇房結(jié)綜合征可能無癥狀，但常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖等心電圖監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)。三心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)?—?包括：●竇性心動過緩●竇性暫停(＜2秒)●竇性停搏(≥2秒)●竇房結(jié)傳出阻滯●心臟變時性功能不全：心率變化不能滿足活動期間的生理需求●慢-快綜合征：病態(tài)竇房結(jié)綜合征一種類型，心動過緩與心動過速交替發(fā)作●快-慢綜合征：一部分的室上性心動過速(房顫、房撲和房性心動過速)恢復(fù)竇性心律之前出現(xiàn)了一個長間歇的竇性停搏。四流行病學(xué)發(fā)病率為0.8例/1000人年，主要發(fā)病年齡為73歲至76歲，偶爾也見于兒童和年輕成人。五病因病態(tài)竇房結(jié)綜合征可能同時存在“外源性”因素與固有的“內(nèi)源性”因素。最常見的外源性因素是藥物，包括：β腎上腺素能阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和抗心律失常藥，這些藥物都可能加劇任何潛在的竇房結(jié)功能障礙。識別外因非常重要，因為外因往往可以干預(yù)。如藥物因素（外因）對竇房結(jié)的抑制是短暫、可治療；而浸潤性心肌病、手術(shù)或竇房結(jié)相關(guān)基因的突變等內(nèi)因?qū)е碌牟B(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)不可逆轉(zhuǎn)，治療除起搏器以外別無他法。1竇房結(jié)纖維化?—?最常見的病因是竇房結(jié)組織被纖維組織所取代，可能還伴有傳導(dǎo)系統(tǒng)其他部分(包括房室結(jié))的變性和纖維化2藥物和毒物?—?多種藥物和毒物能夠可逆性抑制竇房結(jié)功能，導(dǎo)致病態(tài)竇房結(jié)綜合征相關(guān)的癥狀和心電圖改變?？筛淖冃募鲗?dǎo)并有可能造成病態(tài)竇房結(jié)綜合征的最常用藥包括：●β受體阻滯劑●非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑●地高辛●抗心律失常藥●抗阿爾茨海默病的乙酰膽堿酯酶抑制劑3兒童和家族性遺傳性疾病?—?病態(tài)竇房結(jié)綜合征在兒童中罕見，通常見于先天性或獲得性心臟病患兒，尤其在心臟矯正手術(shù)。家族性遺傳性病態(tài)竇房結(jié)綜合征罕見，部分家族性病例是由心臟鈉通道基因SCN5A和HCN4基因(認(rèn)為其促成竇房結(jié)起搏電流)突變導(dǎo)致。SCN5A突變除外病態(tài)竇房結(jié)綜合征外還可導(dǎo)致與其他心臟異常，包括Brugada綜合征、先天性長QT綜合征3型、家族性房室傳導(dǎo)阻滯、家族性擴(kuò)張型心肌病伴傳導(dǎo)缺陷和房顫。4其他?—?病態(tài)竇房結(jié)綜合征還有多種其他少見病因：●浸潤性疾病—諸如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、硬皮病、血色病和腫瘤(較罕見)的浸潤性病灶可累及竇房結(jié)?！裱仔约膊 L(fēng)濕熱、心包炎、白喉、Chagas病和其他疾病均可能抑制竇房結(jié)功能?！窀]房結(jié)動脈疾病–55%-60%的竇房結(jié)由右冠狀動脈的分支供血，其余40%-45%則由左冠狀動脈回旋支供血。動脈粥樣硬化、炎癥病變甚至栓子均可能導(dǎo)致竇房結(jié)動脈狹窄●創(chuàng)傷—手術(shù)過程中的心臟創(chuàng)傷可能會直接影響竇房結(jié)或影響其血供?！衿渌渌烧T發(fā)SND的因素包括：甲狀腺功能減退、低體溫、缺氧和肌營養(yǎng)不良?六自然病程病態(tài)竇房結(jié)綜合征的自然病程通常包括間歇性、進(jìn)行性心臟節(jié)律障礙，這會增高其他心血管事件的發(fā)生率和死亡率。病態(tài)竇房結(jié)綜合征相關(guān)節(jié)律障礙往往會隨時間演變，同時會增加血栓栓塞事件和其他心血管事件的幾率。節(jié)律?—?許多患者會有竇房結(jié)功能正常的時段，持續(xù)時間不一，通常較長。然而，病態(tài)竇房結(jié)綜合征一旦出現(xiàn)，大多最終會進(jìn)展，同時房性快速性心律失常發(fā)生的可能性增高。但很難預(yù)測疾病進(jìn)展的時程，因此，大多數(shù)有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者都應(yīng)較早接受治療以減輕癥狀。●竇房結(jié)功能異常會隨時間而進(jìn)展。一項研究納入了52例表現(xiàn)為竇性心動過緩伴竇房阻滯或竇房結(jié)停搏的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，發(fā)現(xiàn)其進(jìn)展至完全性竇房結(jié)停搏和逸搏心律的平均時間為13年(范圍7-29年)?！耠S著時間的推移，房性心律失常和傳導(dǎo)障礙變得更為常見，這可能是由一種累及整個心房和心臟其他部位的進(jìn)行性病理過程所致。心血管事件?—?病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，特別是心動過緩和心動過速交替發(fā)作者，發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險仍較高。一項前瞻性隨訪研究納入了35例表現(xiàn)為靜息時平均竇性心率≤50次/分且/或存在間歇性竇房阻滯的癥狀性病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，未對其立即進(jìn)行治療，而是進(jìn)行了平均17個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)57%的患者發(fā)生了需要治療的心血管事件，包括暈厥(23%)、顯性心力衰竭(17%)、慢性房顫(11%)或難以耐受的房性心律失常(6%)。此研究中心血管事件的獨立預(yù)測因素為年齡、左室舒張末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)。七治療治療旨在改善癥狀，可能包括頭暈?zāi)垦?、暈厥前兆、暈厥，少?shù)情況下還會出現(xiàn)勞力性呼吸困難或心絞痛惡化。此外，快-慢綜合征患者或慢快綜合征患者可能表現(xiàn)為心悸和心動過快的其他癥狀?？刂瓢Y狀性病態(tài)竇房結(jié)綜合征的特定治療通常是植入心臟起搏器。而藥物干預(yù)對癥狀性和/或血流動力學(xué)不穩(wěn)定竇房結(jié)功能障礙的作用有限。不可逆性竇房結(jié)功能障礙的根治性治療需要植入永久起搏器。癥狀性患者?—?對于癥狀性病態(tài)竇房結(jié)綜合征及證實存在癥狀性心動過緩的患者，我們推薦植入永久起搏器，而不是單純內(nèi)科治療或觀察。幾乎所有患者在植入起搏器后暈厥和頭暈?zāi)垦５陌Y狀會消失。藥物治療?—?目前沒有針對癥狀性病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者推薦藥物治療；但停用可能加劇病態(tài)竇房結(jié)綜合征的藥物通常能有幫助?？鼓委?—?需要起搏器治療的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者房顫發(fā)生率高，50%以上的患者存在心動過速-心動過緩綜合征，血栓栓塞最有可能與伴隨的房顫相關(guān)或竇性靜止有關(guān)。永久性起搏?—?患者選擇起搏器類型以及恰當(dāng)程控取決于有無房室傳導(dǎo)異常、有無房性心律失常，是否期望維持房室同步以及是否需要頻率適應(yīng)功能?！裥枰谛姆績?nèi)起搏，采用單腔心房起搏(AAI)或雙腔起搏(DDD)。房室傳導(dǎo)正常以及當(dāng)預(yù)期出現(xiàn)房室傳導(dǎo)受損的機(jī)率極小時，可使用心房單腔起搏(AAI)。●盡管起搏器使用最少的電極導(dǎo)線(AAIvsDDD)具有優(yōu)勢，但由于擔(dān)心將來出現(xiàn)房室傳導(dǎo)疾病或其進(jìn)展，DDD比AAI應(yīng)用更廣泛。對于沒有束支傳導(dǎo)阻滯的患者，需要心室起搏的高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率估計為每年0.6%-1.8%。然而，在就診時有完全束支傳導(dǎo)阻滯或雙分支傳導(dǎo)阻滯的患者中，發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險更大(每年7%)。因此指南推薦對存在傳導(dǎo)阻滯的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者采用雙腔起搏DDD模式治療。2022年12月19日551
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張宏主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 正常人在清醒平靜情況下，心臟每分鐘跳動60~100次。當(dāng)清醒狀態(tài)下心跳每分鐘低于60次時，就說明心跳慢（心動過緩）了。心跳慢發(fā)病初期一般不會感到不舒服，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的心跳減慢或停跳時，心臟將無法泵出足夠的血液以滿足機(jī)體的需要，因此可出現(xiàn)心慌、記憶力減退、乏力和容易疲乏等，繼續(xù)加重則會出現(xiàn)頭暈、黑矇、胸悶、暈厥等癥狀；長期的心動過緩可引起全身性不適，如疲乏、體力下降和心力衰竭等，甚至發(fā)生猝死（心臟停搏或繼發(fā)于心臟停搏導(dǎo)致的心室顫動等）。如心率慢于60次／分，醫(yī)學(xué)上通常稱之為緩慢型心律失常。它主要包括兩種類型，病因分別為心臟激動形成障礙和激動在心臟中的傳導(dǎo)受阻，前者稱為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，而后者主要是指房室傳導(dǎo)阻滯，即心房到心室之間激動下傳的通路出現(xiàn)了阻塞。·病態(tài)竇房結(jié)綜合證包括：（1)持續(xù)的竇性心動過緩，多數(shù)情況下指心跳慢于60次／分，體力活動、情緒激動后通常也不超過90次／分。（2)竇性停搏，即竇房結(jié)在短時間內(nèi)不發(fā)放任何沖動，導(dǎo)致心臟會突然停跳數(shù)秒甚至更長。③慢快綜合征，指患者平素心跳很慢，但有時候會突然變得很快，后者不是正常的心跳增快（如活動或情緒激動后的心跳加速），而是突然的非生理性的心動過速，主要是指房性快速心律失常，例如大家熟知的心房顫動。因患者在心跳慢的基礎(chǔ)上間歇性、發(fā)作性出現(xiàn)心跳快的現(xiàn)象，故稱之為慢快綜合征?！し渴覀鲗?dǎo)阻滯：是指發(fā)放心臟跳動指令的竇房結(jié)功能多正常，只是在下傳到心室的路徑上受到阻礙。根據(jù)阻滯發(fā)生的部位分為房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)分支的傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的程度可分為完全阻滯（III度房室傳導(dǎo)阻滯，即所有竇房結(jié)發(fā)出的激動都不能通過房室交界區(qū)下傳到心室）和不完全阻滯，后者又分為II度（部分竇房結(jié)沖動不能通過房室交界區(qū)下傳）和I度（所有竇房結(jié)沖動都能通過房室交界區(qū)下傳，只是傳導(dǎo)得比正常的緩慢而已）房室傳導(dǎo)阻滯。很顯然，II度及皿I度房室傳導(dǎo)阻滯同樣會導(dǎo)致患者心率的下降。通常臨床上認(rèn)為房室傳導(dǎo)阻滯比病態(tài)竇房結(jié)綜合征出現(xiàn)危險的機(jī)會更多，更需要引起重視。2020年09月21日2502
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome，SSS)簡稱病竇綜合征，又稱竇房結(jié)功能不全。由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀。主要特點是竇房結(jié)的功能衰竭，可合并心房、房室交接處及心臟全傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理改變。大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。有明確癥狀患者的年齡40～50和60～70歲最多見。常見病因為心肌病、冠心病、心肌炎，亦見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤性疾患，不少病例病因不明。除竇房結(jié)及其鄰近組織外，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)其余部分，也可能受累，引起多處潛在起搏和傳導(dǎo)功能障礙。合并房室交接處起搏或傳導(dǎo)功能不全的，又稱雙結(jié)病變；同時累及左、右束支的稱為全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。病竇綜合征的病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴(yán)重可長達(dá)5～10年或更長。少數(shù)急性發(fā)作，見于急性心肌梗塞和急性心肌炎。二、臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。2.輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動等，易被誤診為神經(jīng)官能癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。3.嚴(yán)重者可引起短暫黑矇、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征?？焖傩穆墒С０l(fā)作時，心率可突然加速達(dá)100/min以上，持續(xù)時間長短不一，心動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。4.嚴(yán)重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排出量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良。慢快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。三、醫(yī)技檢查下列檢查有助于評估竇房結(jié)功能。動態(tài)心電圖有可能在24小時內(nèi)記錄到病竇綜合征的多種特征性心電圖表現(xiàn)，結(jié)果陰性時可于短期內(nèi)重復(fù)檢查。為排除自主神經(jīng)張力改變的影響，可做阿托品試驗（靜脈注射阿托品1～2mg）和異丙腎上腺素試驗（靜脈推注或滴注1～2μg），若注后心率不能增快達(dá)90次/min者提示竇房結(jié)功能低下。但陰性結(jié)果（注后心率增快到90次/min或以上）不能排除本征。也可用心房調(diào)搏方法測定竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRI）和竇房傳導(dǎo)時間（SACT），病竇綜合征患者的SNRT和SACT常顯著超過正常高限。對以上述電生理指標(biāo)評估竇房結(jié)功能的評價不一，一般認(rèn)為測定結(jié)果在正常范圍不能否定診斷，結(jié)果顯著超過正常高限（如SNRT超過2000ms）者有參考價值。不少人認(rèn)為其診斷價值不如動態(tài)心電圖。四、診斷依據(jù)（一）可有器質(zhì)性心臟病史，部分有家族史。也有原因不明者。（二）發(fā)病隱匿，病程緩慢。病情輕者可無癥狀，重者可有腦、心、腎供血不足的臨床表現(xiàn)，甚至因竇性停搏發(fā)生阿-斯綜合征及猝死。（三）竇房結(jié)的功能衰竭應(yīng)除外藥物、神經(jīng)或代謝紊亂等誘發(fā)因素，表現(xiàn)有以下各項中的一項或多項。1.竇房傳導(dǎo)阻滯。2.竇性停搏。3.持續(xù)或間歇的嚴(yán)重竇性心動過緩，心率＜40/min，且不因運動、發(fā)熱而相應(yīng)增加。常伴有房室交界處性逸搏、竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。4.單獨竇性心動過緩者需具有下列試驗一項陽性⑴激發(fā)試驗：①做運動或運動試驗；②靜脈注射阿托品；③靜脈注射異丙腎上腺素。在運動或藥物注射后30min內(nèi)竇性心率小于90/min和(或)出現(xiàn)竇房阻滯、房室交界處性逸搏心律，或原有房室交界處性心律持續(xù)存在為陽性。⑵檢測竇房結(jié)功能的電生理試驗：①竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)測定：采用人工心房內(nèi)、或食管內(nèi)心房快速起搏法。SNRT正常值為小于l400ms，60歲以上可達(dá)1500ms，大于l500ms提示竇房結(jié)功能低下。②校正竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)：即對竇房結(jié)恢復(fù)時間做心率方面的校正，等于SNRT減去基礎(chǔ)竇性周期長度。正常值應(yīng)小于450ms，超過此值說明竇房結(jié)功能異常。③竇房傳導(dǎo)時間(SACT)測定：采用人工心房內(nèi)或食管內(nèi)心房程序起搏。一般認(rèn)為SACT最高限度為120ms，大于150ms提示有竇房傳導(dǎo)障礙。④竇房結(jié)固有心率測定：竇房結(jié)固有心率低于80/min者提示竇房結(jié)功能低下。阻滯自主神經(jīng)后重復(fù)測定SNRT及SACT，可提高診斷的敏感性及準(zhǔn)確性。（四）病竇綜合征尚可表現(xiàn)為下述三種類型1.心動過速-心動過緩綜合征(快-慢綜合征)：在陣發(fā)性心房顫動或撲動、陣發(fā)性房性或房室交界處性心動過速發(fā)作終止時，出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏，故稱為心動過速-心動過緩綜合征。2.雙結(jié)病變：竇房結(jié)與房室交界處功能均不正常，表現(xiàn)有房室交界處性逸搏、逸搏心律和(或)Ⅱ度、Ⅲ度AVB。3.全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙：竇房結(jié)及其以下的傳導(dǎo)系統(tǒng)均有不同程度的改變，表現(xiàn)有竇房、房內(nèi)、房室交界處及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。五、容易誤診的疾病1.主要基于竇房結(jié)功能障礙的心電圖表現(xiàn)，應(yīng)排除迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或藥物影響。2.早期或不典型病例的竇房結(jié)功能障礙可能呈間歇性發(fā)作，或以竇性心動過緩為主要或唯一表現(xiàn)，常難以確診為本癥，六、治療原則1.治療應(yīng)針對病因，無癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。2.心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。雙結(jié)病變、慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VVI更符合生理要求。3.合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作。近來尚有用程控自動掃描復(fù)律器治療慢快綜合征，心動過緩時按VVI起搏，心動過速發(fā)作時則由VVI轉(zhuǎn)為VVT，發(fā)放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動過速發(fā)作。4.病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如降壓藥，抗心律失常藥，強(qiáng)心藥，β-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等。5.心房顫動或心房撲動發(fā)作時，不宜進(jìn)行電復(fù)律。2019年04月23日3382
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潘俊杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 心跳慢的需要安裝起搏器，最為常見的病叫“病竇”，那什么是“病竇”呢？今天潘醫(yī)生就和大家一起來聊聊這個需要安裝起搏器的“病竇”到底是怎么回事？ “病竇”即“病竇綜合征”，全稱是“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。有的醫(yī)生會寫它的英文縮寫“SSS”，其實是英文Sick Sinus Syndrome三個單詞的首字母。我們先來看看醫(yī)學(xué)上對于“病竇綜合征”的定義：是由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征。 哪些疾病容易導(dǎo)致“病竇”？研究資料顯示，病竇”比較常見的病因是心肌?。ㄈ绶屎裥托募〔?、擴(kuò)張型心肌病等）、冠心病、心肌炎（其實是炎癥累及了心臟電路系統(tǒng)）。但有非常多的病例病因往往不能明確，目前國內(nèi)外專家一般認(rèn)為這些不能明確的患者是心臟電路老化（退行性變）……2018年07月20日3431
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丁春華主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 前言電視上常常聽聞的著名幫派包括山口組、竹聯(lián)幫、洪興會……那你又知不知道病竇綜合征有多少種？竇房結(jié)是心臟節(jié)律起源的老大，病竇綜合征顧名思義就是竇房結(jié)生病了，可這個病也分派別。根據(jù)心電圖與臨床特點，對病態(tài)竇房結(jié)綜合征進(jìn)行分型，以便于臨床診斷及選擇治療方案。一、緩慢型(經(jīng)典型病竇綜合征)這是一個完全衰退的幫派，從老大到手下全部都人心渙散，個個都想著退休了，整個一“樹倒猢猻散”的氣象。1.病變部位病變局限于竇房結(jié)本身，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏或(及)傳導(dǎo)功能障礙所致竇性節(jié)律紊亂。2.心電圖表現(xiàn)（1）竇性心動過緩(竇緩) : 24 h多數(shù)時間心率＜50次/ min，動態(tài)心電圖總心搏數(shù)＜8萬次/24 h。（2）原發(fā)性竇性停搏(竇停) :停搏時間常＞2 s。（3）竇房傳導(dǎo)阻滯(竇房阻滯) :二度竇房阻滯多見。3.臨床表現(xiàn)輕重不一，差異較大。輕者可無癥狀或癥狀含糊;重者可出現(xiàn)心腦腎供血不足的表現(xiàn)。腦缺血不足常表現(xiàn)為一過性頭昏、黑矇，甚至出現(xiàn)暈厥(阿-斯綜合征)或猝死。4.治療（1）藥物:可口服茶堿、山莨菪堿或阿托品等。急性病例應(yīng)靜注阿托品（1~2mg iv）或泵入異丙腎上腺素（0.5mg加入500ml 5%GS，滴定調(diào)節(jié)，可用泵調(diào)節(jié) 1~2μg/min開始）。（2）心臟起搏器:有癥狀的慢性患者，原則上均應(yīng)置入AAI起搏器，但考慮到未來可能出現(xiàn)房顫和房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險，因此植入DDD起搏器更合適。如果置入DDD起搏器，應(yīng)將AV間期延長或程控為AAI或DDI模式。對伴變時功能不全者，應(yīng)置入AAIR或DDDR起搏器。對急性心肌梗死、急性心肌炎或抗心律失常藥物中毒等患者，應(yīng)臨時VVI起搏。二、慢-快型(慢-快綜合征)老大有心無力，手下篡權(quán)奪位，是個隨時造反的幫派。1.病變部位病變不僅在竇房結(jié)本身，還波及竇房結(jié)周區(qū)、心房肌或心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)。2.心電圖及臨床表現(xiàn)在竇緩、竇?；蚋]房阻滯的基礎(chǔ)上伴有各種房性快速性心律失常，如陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性心房撲動或陣發(fā)性心房顫動?？焖傩穆墒С＝K止時常發(fā)生緩慢性心律失常，如較長時間的竇?；驀?yán)重的竇緩。因心律失常種類不同，可有不同的臨床癥狀。3.治療（1）置入心臟起搏器基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物。（2）置入心臟起搏器基礎(chǔ)上行導(dǎo)管消融術(shù):對于快速心律失常藥物治療無效或出現(xiàn)負(fù)作用者，應(yīng)行導(dǎo)管消融。三、快-慢型(快-慢綜合征)這個老大外強(qiáng)中干，幫派平時看似一片祥和，暴亂起來老大無力鎮(zhèn)壓。1.心電圖及臨床表現(xiàn)（1）平時為正常竇性心律，無原發(fā)性竇停和竇房阻滯證據(jù)。（2）有陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速房性心律失常，均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上。（3）快速房性心律失常(尤其陣發(fā)性房顫)終止時出現(xiàn)一過性竇房結(jié)抑制的表現(xiàn)，如嚴(yán)重的竇?；蚋]緩，可出現(xiàn)頭昏、胸悶、黑矇，甚至出現(xiàn)暈厥等。2.發(fā)生機(jī)制（1）快速房性心律失常:心電生理標(biāo)測證實房性心律失常多與起源于肺靜脈或上腔靜脈內(nèi)肌袖的電活動驅(qū)動和觸發(fā)心房相關(guān)。（2）竇房結(jié)抑制:尚不清楚，可能是房顫發(fā)作時快速的心房率引起心房肌局部釋放乙酰膽堿，并在局部蓄積，增加竇房結(jié)起搏細(xì)胞的K+外流，使細(xì)胞外K+濃度增加，舒張期電位負(fù)值增大，動作電位4相坡度降低，竇房結(jié)細(xì)胞自律性下降。3.治療（1）導(dǎo)管消融:對陣發(fā)性快速心律失常首選導(dǎo)管消融，總成功率大于90%，目前已成為主要治療手段。消融成功后大多數(shù)不需置入起搏器，對極少數(shù)消融后仍然有癥狀性緩慢性心律失常者，可行起搏器置入。（2）心臟起搏器及抗心律失常藥物:對于存在導(dǎo)管消融禁忌證或?qū)Ч芟诤蠓款潖?fù)發(fā)后不愿接受再次消融者，可在起搏器置入后加用抗心律失常藥物維持竇性心律。參考文獻(xiàn)：1.崔俊玉.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的分型與治療[J].心電圖雜志(電子版) 2013年5月第2卷第2期2.Shirley A.Jones. ECG Notes Interpretationand Management Guide[M]. F.A.Davis Company Philadelphia3.郭繼鴻，張萍.動態(tài)心電圖學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.2003.2015年10月25日4497
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）又簡稱為“病竇綜合征”或“病竇”。竇房結(jié)位于心臟右心房的上部。通俗地講，人的心臟的主要功能是像水泵一樣，以一定的頻率不斷地進(jìn)行收縮和舒張，從而將血液泵向全身的重要血管和器官。心臟的這個工作頻率就是心率（即每分鐘心跳的次數(shù)），正常安靜的情況下，心率一般在60~100次/min之間。竇房結(jié)就像是掌控心率的“司令部”，它發(fā)出“指令”以后，還要一級一級地下傳，經(jīng)過心房、房室結(jié)，再到達(dá)心室。換言之，竇房結(jié)掌管著心臟的節(jié)律，即正常的“竇性心律”。如果竇房結(jié)及其鄰近組織出現(xiàn)了病變導(dǎo)致功能減退，那么它就不能正常地產(chǎn)生“指令”，或者發(fā)出的“指令”在傳遞過程中出現(xiàn)障礙，結(jié)果就引起一系列的問題，導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。病竇的病因頗為復(fù)雜，既可以是竇房結(jié)本身的病變引起，也可以是竇房結(jié)以外因素的影響所致。臨床上常見的病因如下。（1）冠心病：冠狀動脈粥樣硬化引起竇房結(jié)的供血不足；（2）退行性病變：隨著年齡的增長，竇房結(jié)可以發(fā)生退行性病變，引起功能減退，因此病竇的患者以老年人多見；（3）炎癥：各種原因?qū)е碌男募⊙椎?，有的炎癥治愈后竇房結(jié)功能可以恢復(fù)，但有部分病例的功能障礙會持續(xù)存在；（4）其他原因：例如嚴(yán)重的迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、應(yīng)用某些抗心律失常藥物可以抑制竇房結(jié)功能。病竇患者的臨床表現(xiàn)，主要是出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，輕者可有頭昏、乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黑矇、暈厥，甚至猝死。如果伴有早搏或心動過速發(fā)作，可以出現(xiàn)心悸、胸痛等癥狀。病竇的診斷主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖以及竇房結(jié)功能評定等。病竇的病程較長，有時候進(jìn)展比較緩慢，癥狀輕重不一，心電圖的表現(xiàn)也常多種多樣，因此在診斷時要進(jìn)行全面的綜合分析。除常規(guī)心電圖以外，往往還需要單次或多次的動態(tài)心電圖（Holter）跟蹤。必要時，還需阿托品試驗、經(jīng)食道心房調(diào)搏或電生理檢查等來幫助評價竇房結(jié)功能。分析患者的資料時，關(guān)鍵是要確定臨床癥狀與心電圖改變之間存在明確的相關(guān)性。從心電圖和動態(tài)心電圖上，病竇常有下列心律失常的表現(xiàn)。（1）持續(xù)而顯著的竇性心動過緩：心率常<50次/min，且并非是由藥物引起，患者在運動時心率也難以相應(yīng)地加快（變時性功能不全），常常<90次/min；（2）竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏；（3）竇房傳導(dǎo)阻滯合并房室傳導(dǎo)阻滯；（4）緩慢性心律失常與快速性心律失常交替出現(xiàn)：后者主要是指心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）和房性心動過速（房速）。病竇的治療原則包括：（1）病因治療；（2）藥物治療：對于病情較輕者可應(yīng)用一些提高心率的藥物來改善臨床癥狀，或短期應(yīng)用藥物做為起搏器治療前的過渡，例如抗膽堿能藥物（阿托品等）以及擬腎上腺素能藥物；（3）起搏器治療：緊急情況下可以進(jìn)行臨時起搏，有指征的患者則擇期植入永久起搏器。永久起搏器是治療緩慢性心律失常的重要措施。病竇患者是否需要植入永久起搏器，關(guān)鍵要看是否有心動過緩的癥狀，而且該癥狀是否與竇房結(jié)功能障礙（包括變時性功能不全）有關(guān)。如果確實存在上述情況，就應(yīng)該考慮起搏器治療。至于植入何種類型的起搏器，可根據(jù)患者的具體病情，向?qū)I(yè)的臨床醫(yī)師咨詢。部分病竇患者合并反復(fù)發(fā)生的房撲、房顫、房速等快速性心律失常，這給臨床上究竟是否應(yīng)用抗快速性心律失常藥物帶來了極大困擾（因為此類藥物可以影響竇房結(jié)）。這種情形下，植入永久起搏器以后，才能較為安全地應(yīng)用抗心律失常藥物。臨床上，有幾種情況應(yīng)引起關(guān)注。一是，有少數(shù)本應(yīng)該接受永久起搏器治療的患者，因為存有“主觀感覺還可以”或“年事已高，裝起搏器不值得”或“年齡偏輕，裝起搏器心有不甘”等心理的影響，而拖延起搏器的植入，這種做法是不可取的。二是，有少數(shù)患者（年齡往往<70歲）是在快速性心律失常（房速、陣發(fā)性房撲或房顫等）發(fā)作終止時，出現(xiàn)短暫的竇房結(jié)功能明顯受抑，導(dǎo)致一過性的竇性停搏等緩慢性心律失常。對于此類患者，有條件的可以先進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常（成功率可能在80%左右），消融術(shù)后再根據(jù)隨訪的情況，決定是否植入永久起搏器。但具體的處理方案，還是要根據(jù)病情與專業(yè)醫(yī)師咨詢。三是，臨床上有不少患者在常規(guī)體檢時心電圖發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩，大多在55~59次/min，患者無癥狀。此時，可根據(jù)患者的具體情況，酌情做進(jìn)一步的檢查，例如動態(tài)心電圖等。這些患者絕大多數(shù)不屬于病竇的范疇，通常也不需特殊的處理。本文系程寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月27日13458
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趙永主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心律失常中心 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome)是指竇房結(jié)本身及其周圍組織的病變造成激動形成和/或傳導(dǎo)障礙而引起的一系列心律失常和臨床表現(xiàn)。一、病因 病態(tài)竇房結(jié)綜合征最常見的病因為纖維化退行性變，由于原因不明，這種病理改變的病竇又稱特發(fā)性病竇。其次是缺血性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病，其他亦曾報道可由淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布氏桿菌病、傷寒）等引起。二、臨床表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床癥狀主要是由于心律失常所造成的心、腦、腎及胃腸道等主要臟器的供血不足和功能不全而致，如發(fā)作性頭暈、黑矇、乏力等。此外，本病亦可繼發(fā)于高血壓、冠心病、心肌炎、慢性風(fēng)濕性心瓣膜病變、代謝性疾病。所以，除心律失常引起的癥狀外，尚有原發(fā)病的各種臨床表現(xiàn)。三、心電圖檢查心電圖主要表現(xiàn)：(1)持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下），且并非由于藥物引起；(2)竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏；（3）竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存；(4)心動過緩－心動過速綜合征(亦稱慢－快綜合征)，指心動過緩與房性快速心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發(fā)作。四、竇房結(jié)功能檢查1．電生理檢查 是診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)。通過無創(chuàng)性食管法或有創(chuàng)性心內(nèi)法進(jìn)行調(diào)搏以達(dá)到明確診斷的目的，兩者檢查結(jié)果大致相同。因竇房結(jié)功能檢查影響因素較多且評價不一，其中具有代表性的幾種方法：(1)竇房結(jié)恢復(fù)時間(sinus node recovery time，SNRT)：正常值2011年08月25日5753
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